Œuvres de Mutualité des Fonctionnaires

OMFAM ~ r l~)
~ '

c0Jjy~ rff ~~\,jj C/Yj

et Agents Assimilés du Maroc
JllJg "

ÇIj.J\J. ~~j ~Wj)

B.P. 9010 ..Casablanca
,~jJJ)j - 9010 'ÇI'(/
BULLETIN D'ADHESION
~I~~I o :Q)9

(*)~Lè~1 ~9~.9 l2~lsüJ\ ('Lhi11

SECTEUR MUTUALISTE.. CAISSE DECES(*)

~~L :i.Jl...,i~Li ë jLi

Cadre reservé à la Mutuelle

W d'affiliation m m ,.bI~;l1 ~J
Date d'affiliation nmmm.nnmmm..n.n.n m : .b1~;l1 t:=)..:; N° IMMATRICULATION mm...mm J.:~ ... ~1I~J

Je soussigné(e) , ill 1~~I \..:,1

~~~~~~;~'~~~~i
Situation de famille: Célibataire marié(e) Divorcé(e)Veuf(ve) ~ mt-=JlJ.,. (:>) Jo) (:»~ (:>k."Y-o (:>)":,,jlc: ~WI4Jl::.J1
Numéro Carte d'identité nationale: nn m nnn"""",,"",'n',","'n'n"""""'" m ,~yJl ~jÜll tiLb.,>~J
Situation administrative: activité.. retraité: '(:»..I.Cl.:i.i.o
-~ (:»f'ü, "-=)u;lI4Jl::.J1
Ministère ou organisme : m"""""""""""""""""",""," n..."""""""""""""""""""""""""""",,' m m m ,~yJl.,,1 :>JljyJl
Service: """""'n..n""" , ""'m.n.m'n...n..n... .n.nn. .n nn"""""""".n",'"","'.nn.n..n.nn'"..nn"n"'n.", mn n n.m n , ,~I
Grade: Echelle : nnnnmn.nnn, Echelon : nnn..nn.nnn '~J..JI n..nnn.: ~I """"n,m","n,,,".m"nn ,4.,.:;)1
Numéro 1Vlatricule : n n.n.nn.n nn..nn.n..' n n"'n n'"""""""""""""""",'"""""""""""""""""""" ' ~luyi ~J
Date de recrutement : .n.n n.m.n...n..n n n...n.nnn...n.m...n.n n"""""""""...n".nm.nn"","'..n'",""""'",'nm".m'n"",.n.n m...n"..n.. , ~.fiJ1 t-=}.3
Adresse personnelle : n"""""""""""",...n..n n n ""'..n , n..n.nn nn.n ""'",' n"""""'n"",",,,' ,~I 0I~ 1
Relevé d'identité bancaire (RIB) : nm..m...nm n..nn n..n n """""',""""""""'n""""""'n.." , ~1 ~jÜll 0~
Lwyl L-h:JL '," 11
Je déclare souscrire aux statuts et règlement intérieur de ~ \ ;.. I-.WI b
.oL..,.;,J1." ~ f' . f'.)-' ' ~ . 'L, . C">--=1
la Mutuelle "OMFAM" et demande mon adhésion ~ ~1.w.:1.b~1 01 ~1." "f'LL,1" ~u...oG..:J
à compter du: :................... """""""""""""""""""""""""""",""m""...n" m..n nn............................

J'accepte que les cotisations auxquelles je suis ~~." ~J-" ~ ~~ ~I~I y::..1."~ 01 ~ J.-91.,,1
assujetti(e) soient précomptées mensuellement sur mes .. .. "'f'LL,i" ~u...oL.ùJ
émoluments.

A ...n le """""""""' n..............................

~ """'""""",.n"""""'",n""""" ~
Signature du postulant "bl ..P-'.
. ';lI~Lb ~~"..

~ 9).1\~ ..:.JI.&.~
Renseignements sur le conjoint
Prénom : m n n n n..nn.n..n n n""""""""""""'n"",'n","" ~I ('-""YI
Nom :nn..n...n mnm.n.m.nn n. Nationalité : m m...m...mm ~1 nm.n n m m : ~WI ('-"";II
N é( e) 1e m à nm.mn..n n:n nmm... '~ n ~...(:»u 1uj.oJl
Profession : n"" n n n...n.n..~.m m m m m m ~I
Mari é(e) 1e : ..nnn.n n n.nn.n n.n.n ".n .nnm"""',"'nn'n.n n m m nn.m m , t:=Jl..3.,> (::"'j..3..e
Numéro Carte d'identité nationale :nmn..n mnn..n.n mnmnnnn n m...mmnmnnnnnnm.n...nn...n""nnnn" : ~~I ~jÜll tiLb.,>~J
Est-il (elle) affilié à une mutuelle ? ..n nnnnnn""...nnnn.n""""""'mn m mmm mm...mn nnm n"'" ~ Le d ,;u...olL; ~,b~
Si oui, N° d'imatriculation..: n..n.n nmnn n...mn m...mn n..o : J.: ~ \1 ~J 'F ù~ ùl

(*) N.B. , Ce bulletin tient lieu d'acceptation de précompte de cotisations .b1y..:,))1..:.41.,9~IJ~~~Y)"Jlo,;", :~ (*)
au Secteur Mutualiste et à la Caisse de décès .~"JI JJ..G o.,9\ff"-",,L..:JItlbJJl ~
 JU1.~~It'"'""~1 ~.J~."JI 6;j\.:; JU1.~~1
. ~I
t'"'"" ~.J~."JI6;j\.:;
PRENOMDESENFANTS DATE DE NAISSANCE PRENOM DES ENFANTS DATE DE NAISSANCE

, + m +..mm m m..m m...m.'.mm m....................

+ + ,......................................................

+ + , m...........

+ + ,......................................................

, + + ,......................................................

+ ,......................................................

ATTESTATION POUR LES AGENTS EN ACTIVITE ~ ~.JIj.J1 ùl~Y~ J.1.ü; O..l~

Je soussigné(e) (1) """""""""""""""""""""""""""""""""" : (1) ~I tSI~\ L.:.1

Atteste que (nom et prénom) : (~I..3 ~WI f"-'""~I) 01~I
Est bien employé( e) dans mon service depuis le : , : ::L , l> ~ ...l '~..' ~
Est qu'il (elle)occupeactuellementle grade de : , : ~JJ L:JL;. J3..=..::
(lA:,) <i..J1..3
Son traitement mensuel est versé par (2) : : (2)...:,g.,r-b ü-c~.J: <.?~I (L.t. )"'-;ÜJ-"..3
N° matricule : , """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" : '"1..1
':Î\ rs J
Le comptable payeur à qui l'acceptation de précompte J~ <L,;Jl J-..u.>:: 01 ~ <5jJ\ '7-"'~1
Doit être envoyé est (3) : : (3).JÂ ~\

A le .........................
, ~ -7

Signature et cachet du chef de service ~I ~JçüG...3 ~y

4...,.w..:.
.. lüI L.VO G. ~ . ...:,gydL,.yo':ÎL,.voG. ~
PARTIE RESERVEE A LA MUTUELLE PARTIE RESERVEE A L'ORDONNATEUR

A précompter à compter du: : ü-c '"I~\ ~ Date de prise en charge: , : ~I è:=J.:;

N° matricule : ",IJ':Î\rsJ
Date d'affiliation: : .b I~ 'Y1è:=Jl:;
N° d'affiliation: : .b I~ 'YIrs J Taux de précompte ~L c,J1~
. Secteur Mutualiste 1,80 % t Lh1J 1
N° d'immatriculation: : ~I rsJ -CAAD 1,00 %
<.?w..:. lL;j 1

..3w("vo

Renvoyé à la mutuelle L.:.w..:.LüJI ~l ë--".J

Transmis le t:--;Ju,,~..3
Le C-=Ju"
..
~.w..:.lüIl.>::~ çüG...3 ~y ...:,g~L,.j-O':Îl
~~J~Y
Signatureet cachetdu Directeurde la Mutuelle Signature du chef du bureau d'ordonnancement

Pièces à fournir: : 4-:' ",'YJ~I~1.,JI3>G.,J1

" Copie du demier Etat d'engagement ou du Bulletin de paye ..r.o.YI~J..J..JI rlj:J'i1 ùl+.>?ï u.a ~ *

(1) - Nom et qualité du chef de service ~1~J~..J('-"'I..(I)

-
(2) Préciser le nom de l'ordonnateur, service central, sous-ordonnateur, ,...;,~t.,. jo4YI..>-cL ,~jSj04 h.L.o.. ,...;,~t.,.j04YII"-:"")'1 ù~_(2)
services municipaux, Régie comptable. .~L.: JI h.L.o.. ,~~ CJLo..o
(3) - Préciser le nom et l'adresse exacte C~I ùly...,ll..J ('-"')'1 ùl+.>-(3)