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laû. L6211-1 et suivanls du code du travail) @b
ET nË f lN§ERTIÜI* (Lire ATTENTIVEMENT la noticê certa de remplir ce documênl) N" 1r103.09
CT CONCEPT 51880341600057
Adresse de I'établissement d'exécution du contrat : Type d'employeur : 12
984 route de Ia Courtoise Employeur spécifique : 0
Complément : Code activité de l'entreprise (NAF) : 71128
Code postal : 84210 Effectif total salariés de l entreprise :
9
Commune : SAINT-DID|ER
Téléphone : 04.90.34.62.45 Convention collective applicable :
Convention collêctivê nationale applicable au pêrsonnel
Courriel : des bureaux d'études techniques, des câbinets
compta@trotrx.com d'ingénieurs-conseils et des sociétés de conseils(BET,
SYNTEC)
Code IDCC de la convention 1486
*Pour les employêurs du secteur public, adhésion de l'apprenti au régime spécifrque d'assurance chônrage :
ll
L'APPRENTI{E}
Nom de naissance de l'apprenti{e) : DOMERGUE
Prénom de I'apprenti(e) : Brice
NIR de l'apprenti(e)" :1031284031055 Date de naissâncæ : 1011212OO3
'Pour les employaurs de secteur privé dans lê cadre L.6353-10 du Sexe : [X] M U F
code du travail
Adresse de l'apprenti(e) : Département de naissance : 84
46 rue Colbert Commune de naissance : CARPENTRAS
Complément : appartement 823 Nationalité : 1 Réginre social : 2
Code postal : 84200 Déclare être inscrit sur la liste des sportifs,
entraîneurs, arbitres et juges sportifs de haut niveau
Commune : GARPENTRAS
Téléphone : 06.23.06.38.19 fl oui [X] non
Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur
Courriel : handicapé: [_] oui
[X] non
bricedoE4@gmail.com
Situation avanl ce contrat : 4
Représentant lê§Àl çenseigner si t' apprenti
est mineur non éfiancipé)
Dernier diplôme ou titre préparé : 41
Nom de naissance et prénom :
Dernière classe / année suivie : 01
lnlitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé :
Adresse du représentant légal : BAC PRO
Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : 41
Complément :
Code postal :
Commune :
Christian
Date de naissance : 29/08/1970 Date de naissance :
lX) L'employeur alteste sur I'honneur que lê mdître d'apprenrissêge Épond à l'ensembte des crilères d'éligibilité à ce,le lorctlon,
Type de contrat ou d'avenant : 21 Type de dérogation : _ à rensergner si une dérogation
existe pour ce contrat
Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte I'avenant '. O842O22O4O05434
Date de conclusion : Date de début d'exécution du Si avenant, date d'effet:
(Date de signature du présent contrat) contrat :
05t07t2022 01109t2022
Avantages en nature, le cas échéant: Nourriture :-,-€ / repas Logement:-,-€l nrois Autre: LI
CFA d'entreprise : [_] oui Xl non Diplôme ou titre visé par I'apprenti :
54
Dénomination du CFA responsable :
lntitulé précis :
GRETA.CFA VAUCLUSE - ROBERT LACOSTE
BTS MANAGEMENT COMMER,CIAL
N" UAI du CFA: 0840866K
OPERATIONNEL
N' SIRET du CFA : 198 400 053 000 23
Code du diplôme : 32031213
Adresse du CFA responsable : Code RNCP : 34031
{38 Avenue de Tarascon Organisation de la formation en GFA :
Complément : CS 20134 Date de début du cycle de formation :
051ogt2022
Code postal : 84 918
Date prévue de fin des épreuves ou examens :
[X] L'employeur attesre CisposÊf de l'ensembl§, des pièces justificatives nécessaires au dépôt du contat
raita 9\ §r(tu. \I JS o\?\
Signature du teprésentant légal de
trtolatËÉ|,"§ns Signature dê l'apprenti(e) I' a p p renti (e) m in eu r(e)
984 Ro: li, J,. tr Courtoise
84210 ST-DiLjiER - France
él : +33 (0)4 90 3a 6- .:5 . Ima' : rompta@trotrx,com
Cap,ra' 65 00C€. rCS A,,'ercr. 5:È frr;i6 l:Cs7
ATLAS
Date de réception du dossier complet : Date de la décision :