Contrat d’apprentissage

(art. L6211-1 et suivants du code du travail)

(Lire ATTENTIVEMENT la notice Cerfa avant de remplir ce document) N° 10103*10

Mode contractuel de l’apprentissage l1l

L’EMPLOYEUR [X] employeur privé [_] employeur « public »*
Nom et prénom ou dénomination : N°SIRET de l’établissement d’exécution du contrat :
LE BOUCHER DE FLERS 80070260700014
Adresse de l’établissement d’exécution du contrat : Type d’employeur : 11
8 RUE GENERAL LECLERC Employeur spécifique : 0
Complément : Code activité de l’entreprise (NAF) : 4722Z
Code postal : 59493 Effectif total salariés de l’entreprise :
Commune : VILLENEUVE D ASCQ 1
Téléphone : 03 20 59 61 86 Code IDCC de la convention collective applicable :
Courriel : 0992
ndugardin59@live.fr
*Pour les employeurs du secteur public, adhésion de l’apprenti au régime spécifique d’assurance chômage : [_]
L’APPRENTI(E)
Nom de naissance de l’apprenti(e) : VANDENDRIESSCHE
Nom d’usage : VANDENDRIESSCHE
Le premier prénom de l’apprenti(e) selon l’état civil : Andrei
NIR de l’apprenti(e) : 1001199114089 Date de naissance : 21/11/2000
Adresse de l’apprenti(e) : Sexe : [X] M [_] F
18 BD DU MARECHAL
Complément : APPT 7 ETAGE 2 Département de naissance : 99
Code postal : 59000 Commune de naissance :
ROUMANIE
Commune : LILLE
Nationalité : 1 Régime social : 2
Téléphone : 06 13 30 00 30 Déclare être inscrit sur la liste des sportifs de haut
Courriel : niveau : [_] oui [X] non
vddandrei59@gmail.com Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur
Représentant légal (renseigner si l’apprenti est mineur non handicapé : [_] oui [X] non
émancipé)
Situation avant ce contrat : 4
Nom de naissance et prénom :
Dernier diplôme ou titre préparé : 33
Adresse du représentant légal : Dernière classe / année suivie : 11
Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé :
CAP BOUCHER
Complément :
Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : 25
Code postal :
Commune : Déclare avoir un projet de création ou de
Courriel : reprise d’entreprise : [_] oui [X] non

LE MAÎTRE D’APPRENTISSAGE
Maître d’apprentissage n°1 Maître d’apprentissage n°2 :
Nom de naissance : Nom de naissance :
DUGARDIN
Prénom : Noel Prénom :
Date de naissance : 20/12/1967 Date de naissance :
NIR : 1671259350477 NIR :
Courriel : Courriel :
ndugardin59@live.fr
Emploi occupé : Emploi occupé :
GERANT BOUCHER
Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : Diplôme ou titre le plus élevé obtenu :
CAP BOUCHER
Niveau de diplôme ou titre le plus élevé obtenu : 3 Niveau de diplôme ou titre le plus élevé obtenu :
[X] L’employeur atteste sur l’honneur que le maître d’apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction.

LE CONTRAT
Type de contrat ou d’avenant : 23 Type de dérogation : __ à renseigner si une dérogation
existe pour ce contrat
Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte l’avenant : 059202211029801
Date de conclusion : Date de début d’exécution du Date de début de formation pratique
(Date de signature du présent contrat). contrat : chez l’employeur :
20/06/2023 01/07/2023 01/07/2023
Si avenant, date d’effet :
Date de fin du contrat ou de la période Durée hebdomadaire du travail :
d’apprentissage : 31/08/2024 35 heures 00 minutes
Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers : [_] oui [X] non
Rémunération * Indiquer SMIC ou SMC (salaire minimum conventionnel)
1re année, du 01/07/2023 au 30/09/2023 : 53 % du SMIC * ; du 01/10/2023 au 31/08/2024 : 61 % du SMIC *
2e année, du __/__/____ au __/__/____ : ___ % du ____ * ; du __/__/____ au __/__/____ : ___ % du ____ *
3e année, du __/__/____ au __/__/____ : ___ % du ____ * ; du __/__/____ au __/__/____ : ___ % du ____ *
4e année, du __/__/____ au __/__/____ : ___ % du ____ * ; du __/__/____ au __/__/____ : ___ % du ____ *

Salaire brut mensuel à l’embauche : Caisse de retraite complémentaire :

926,02 € AG2R
Avantages en nature, le cas échéant : Nourriture : ____,__ € / repas Logement : ____,__ € / mois Autre : [_]
LA FORMATION
CFA d’entreprise : [_] oui [X] non Diplôme ou titre visé par l’apprenti : 33
Dénomination du CFA responsable : Intitulé précis :
CMA Région Hauts-de-France CAP - Boucher
N° UAI du CFA : 0593321P Code du diplôme : 50022135
N° SIRET du CFA : 13002374000439 Code RNCP : 6993
Adresse du CFA responsable : Organisation de la formation en CFA :
PLACE DES ARTISANS Date de début de formation en CFA:
Complément : RUE ABELARD 01/09/2023
Code postal : 59011 Date prévue de fin des épreuves ou examens :
01/07/2024
Commune : LILLE CEDEX Durée de la formation : 400 heures
[_] Si le CFA responsable est le lieu de formation
principal cochez la case ci-contre Lieu principal de réalisation de la formation si
différent du CFA responsable :
Dénomination du lieu de formation principal :
Visa du CFA (cachet et signature du directeur) ANTENNE FORMATION TOURCOING CEFMA
N° UAI : 0594663Y
N° SIRET : 13002374000033
Adresse du lieu de formation principal :
171 CHAUSSEE DENIS PAPIN
Complément :
Code postal : 59200
Commune : TOURCOING
[X] L’employeur atteste disposer de l’ensemble des pièces justificatives nécessaires au dépôt du contrat
Fait à VILLENEUVE D ASCQ Signature du représentant légal de
Signature de l’employeur Signature de l’apprenti(e) l’apprenti(e) mineur(e)

CADRE RÉSERVÉ À L’ORGANISME EN CHARGE DU DÉPÔT DU CONTRAT

Nom de l’organisme : N° SIRET de l’organisme :
OPCO EP
Date de réception du dossier complet : Date de la décision :

N° de dépôt : Numéro d’avenant :

Pour remplir le contrat et pour plus d’informations sur le traitement des données reportez-vous à la notice FA 14