VersC_Juil2021

VersB_Dec2019

FICHE PREALABLE A L’ENTREE EN FORMATION

Formation suivie : BP JEPS Activités Physiques pour
FORMATION Tous
SUIVIE :

L’EMPLOYEUR : (à renseigner obligatoirement)

Raison Sociale : Convention collective appliquée :
Code NAF/APE : Trouver mon code APE

Statut juridique de l’entreprise : N° SIRET :

Adresse :
CP : Ville : Ville :
Tel : Email :
Nom du responsable de l’entreprise : Tel :
Activité principale de l’entreprise : Nombre de Salariés :
OPCO: Trouver mon OPCO Entreprise assujettie à la taxe d’apprentissage : ● ⬜OUI ⬜NON

L’ENTREPRISE D’ACCUEIL : lieu du stage (à renseigner obligatoirement si différent de l’employeur)

Raison Sociale : Convention collective appliquée :
Code NAF/APE : Trouver mon code APE

Statut juridique de l’entreprise : N° SIRET :

Adresse :
CP : Ville : Ville :
Tel : Email :
Nom du responsable de l’entreprise : Tel :
Activité principale de l’entreprise : Nombre de Salariés :

Nom et Prénom du TUTEUR 1 : Nom et Prénom du TUTEUR 2 :

Tel : Tel :
Email : Email :
Diplôme du tuteur : Diplôme du tuteur :
Numéro Carte Professionnelle : Numéro Carte Professionnelle :
Expérience professionnelle dans le métier préparé Expérience professionnelle dans le métier préparé
par le stagiaire : ans. par le stagiaire : ans.

LE CONTRAT : (à renseigner obligatoirement)

Contrat d’apprentissage Contrat de professionnalisation Pro A Pro A Stage * Stage*
Ne sais pas Autre (précisez)
Date de début de contrat : Date de fin de contrat : Horaire Hebdomadaire du Stagiaire : 35
35heures
h

LE STAGIAIRE : (à renseigner obligatoirement)

Nom : Prénom : ● M F
Date de naissance : Commune :
Lieu de naissance : DéptDépt
de naissance : :
de naissance Nationalité :
Adresse :
CP : Commune : Ville :
Tel : Email :
Situation avant la formation : Scolarisé Apprenti Etudiant Employé (CDD ou CDI) Demandeur d’emploi
Autre :
Fait à le
Signature et cachet de l’entreprise Signature du Stagiaire
Signer et tamponner ce document sans l'imprimer?

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ANNEXE

Nom Stagiaire : Prénom Stagiaire :

*Si vous êtes en stage, merci d’indiquer les HORAIRES DE STAGE validés avec votre structure d’accueil:

Horaires pour les semaines mixtes (centre de formation + stage en entreprise) :

Merci d’indiquer uniquement vos horaires en entreprise

JOUR MATIN APRES-MIDI NOMBRE D’HEURES

LUNDI De……h…… à ……h…… De……h…… à ……h……

MARDI De……h…… à ……h…… De……h…… à ……h……

MERCREDI De……h…… à ……h…… De……h…… à ……h……

JEUDI De……h…… à ……h…… De……h…… à ……h……

VENDREDI De……h…… à ……h…… De……h…… à ……h……

SAMEDI De……h…… à ……h…… De……h…… à ……h……

TOTAL :

Horaires pour les semaines complètes en stage pratique :

JOUR MATIN APRES-MIDI NOMBRE D’HEURES

LUNDI De……h…… à ……h…… De……h…… à ……h……

MARDI De……h…… à ……h…… De……h…… à ……h……

MERCREDI De……h…… à ……h…… De……h…… à ……h……

JEUDI De……h…… à ……h…… De……h…… à ……h……

VENDREDI De……h…… à ……h…… De……h…… à ……h……

SAMEDI De……h…… à ……h…… De……h…… à ……h……

TOTAL :

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