Fiche de renseignements préalables à l'embauche

Identification

Nom : Prénom : Nationalité :

Nom de jeune fille : Nom d'usage :

Pour les étrangers
Date de naissance : Qualité :
Type de carte/ID :
Ville de naissance : Département de naissance :
N° carte séjour/travail :
Pays de naissance : Tel personnel :
Date d'émission :
Adresse domicile : Tel mobile :
Date d'expiration :
Complément adresse :

Ville : Travailleur
Pensionné
handicapé Catégorie CDAPH :
CP :
Accidenté
de guerre Taux d'invalidité :
Pays :
du travail
Situation familiale

Situation de famille : Date de mariage :

Nombre d'enfants :
Conjoint :
Nom Prénom Date de naissance Lien de parenté Charge M/F Nom Prénom Profession

Personne à prévenir en cas d'accident :

Nom Prénom Téléphone fixe

Mobile

Sécurité sociale & Références bancaires

Références bancaires : Références bancaires Frais professionnels (si différentes) :
Pays Banque : Pays Banque :

Code banque / code guichet : Code banque / code guichet :

Clé R.I.B : Clé R.I.B :

Compte bancaire : Compte bancaire :

IBAN : IBAN :

Devise : Devise :

Numéro SS :
A défaut,
Adresse CPAM :
demande
d'immatriculati
Vous devez obligatoirement renseigner votre n° de Sécurité Sociale ou cocher la case demande d'immatriculation

on
Autres informations

Formation Langues Activité professionnelle antérieure

Diplômes ou examens obtenus Année d'obtention Niveau Nom et adresse de l'employeur Date d'entrée Date de sortie
Anglais
Allemand
Espagnol

Possédez-vous le brevet de secourisme ? Possédez-vous le permis de conduire ?

Si oui, date du diplôme : Si oui, date du permis :

Ne concerne que les apprentis

Est-ce votre premier contrat Date de votre premier contrat Si apprentissage N° d'enregistrement de votre ancien contrat (merci de nous adresser une copie)
d'apprentissage ? d'apprentissage :

Votre situation avant ce contrat :

Intitulé de la formation suivie :

Nom et adresse de votre école - Contact :

Nom et adresse du CFA - Contact :

Ne concerne que les Contrats de professionnalisation

Type de contrat :
Intitulé de la qualification préparée :

Nom et adresse de l'organisme de

formation :

Période des examens (mois/année) :

Votre situation avant ce contrat : Si demandeur d'emploi inscrit à Pôle

Emploi, depuis quelle date :

intitulé du dernier emploi occupé :

Je certifie l'exactitude des renseignements fournis. Fait le :

NOM/Prénom Signature

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humaines et sont nécessaires pour l’exécution de votre contrat de travail. Tous les champs sont, de ce fait, obligatoires. Toutes omissions ou inexactitudes pourraient empêcher Atos de respecter ses obligations légales, ou vous fournir l’ensemble
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Vos données sont conservées pendant la durée votre carrière chez Atos, augmentée des délais de prescriptions légales. Elles seront partagées avec le prestataire de paie d’Atos, ADP, afin d’établir et de produire la paie.

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Données à copier pour import sur fi

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