Demande d'inscription à Partenamut (1)

Bureau/Section : 79301
Numéro d'agent : ......................

Mes données personnelles

Nom :

Prénom :

NISS (2) : Date de naissance :

Sexe : Nationalité : langue : F N E

Etat civil : célibataire marié(e) veuf(ve) divorcé(e) séparé(e)

Adresse : N° : Bte :
Partenamut (N° Entreprise 411.815.280), agent d'assurances (n° OCM 5003c) pour "MLOZ Insurance", la SMA des Mutualités Libres

Code Postal : Commune : Pays :

Téléphone : E-mail :

Adresse courrier :
(pour les branches 2 et 18), route de Lennik 788A, 1070 Bruxelles, RPM Bruxelles, (422.189.629. n° OCM 750/01)

Toutes les données ci-dessus sont nécessaires à la bonne gestion de votre dossier.

Je souhaite m’affilier comme :

ouvrier(ière) employé(e) chômeur agent secteur public indépendant(e)

invalide pensionné(e) veuf(ve) autre (à préciser)

Les remboursements de mes soins de santé peuvent être versés sur le compte financier suivant :

IBAN B E

ouvert au nom de
Si votre compte financier n’est pas un compte belge, veuillez joindre une copie du relevé d’identité bancaire.

Je souhaite payer mes cotisations par :

domiciliation mensuelle
virement : annuel semestriel trimestriel

Mutualité précédente / actuelle : Oui (3) Non

Je suis actuellement en incapacité de travail ou en invalidité
Je prends actuellement des médicaments nécessitant l’accord du médecin-conseil attaché à la mutualité
Ces données nous permettent de garantir la bonne continuité de vos paiements en cas d'incapacité de travail et/ou de vos traitements médicaux.

J'étais couvert(e) par un autre organisme (UE, SNCB, Caisse des Marins, ORPSS, SHAPE, OTAN, ...)
l’étranger (pays concerné : ______________________________)
Titulaire d’une carte d’identité spéciale délivrée par la Direction du Protocole (4) Oui Non

(1) Art 118 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 (libre choix de l’organisme assureur) – art 252 de l’A.R. du 3 juillet 1996 (demande d’affiliation à une
mutualité)
(2) Le NISS se trouve au verso de la carte d’identité en haut à gauche et commence par l’année de naissance
(3) Le numéro de votre mutualité se compose de trois chiffres et est mentionné sur vos vignettes d’identification, par exemple 509
(4) Les personnes appartenant au personnel des missions diplomatiques et consulaires accrédités et détentrices d’une carte d’identité spéciale ne
peuvent être inscrites en qualité de ‘personnes inscrites au Registre national’, comme visé à l’article 3, alinéa 1, 15° de la loi relative à l’assurance
obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
 Mes personnes à charge (5)

Je souhaiterais inscrire des personnes à ma charge pour pouvoir bénéficier d’un droit dérivé aux soins de santé.
Peuvent être inscrits comme personnes à charge : mon/ma conjoint(e), mon/ma cohabitant(e) (6), mes enfants ou
mes ascendants. (7)
Toutes les catégories, à l’exception des enfants, doivent satisfaire à des conditions de revenus pour pouvoir entrer en
ligne de compte comme personnes à charge. (8)

Nom : ________________________________________________ Prénom ________________________________________

NISS : ________________________________________________ à défaut date de naissance : ______________________

Lien de parenté : conjoint(e) – cohabitant(e) – enfant – ascendant (*) et sexe __________

Nom : ________________________________________________ Prénom _______________________________________

NISS : ________________________________________________ à défaut date de naissance : ______________________

Lien de parenté : enfant – ascendant (*) et sexe __________

Nom : ________________________________________________ Prénom _______________________________________

NISS : ________________________________________________ à défaut date de naissance : ______________________

Lien de parenté : enfant – ascendant (*) et sexe __________

Nom : ________________________________________________ Prénom _______________________________________

NISS : ________________________________________________ à défaut date de naissance : ______________________

Lien de parenté : enfant – ascendant (*) et sexe __________

Nom : ________________________________________________ Prénom _______________________________________

NISS : ________________________________________________ à défaut date de naissance : ______________________

Lien de parenté : enfant – ascendant (*) et sexe __________

En utilisant ce formulaire, vous choisissez de vous affilier auprès de Partenamut. Cette affiliation vous donne droit aux interventions et
indemnités de l’assurance obligatoire si toutes les conditions réglementaires ad hoc sont remplies. Il s’agit toujours des mêmes conditions,
quelle que soit la mutualité de votre choix. L’assurance obligatoire vous donne droit : a) au remboursement de vos dépenses en soins de santé
(médicaments, honoraires de médecins, frais d’hôpital,…) ; b) aux indemnités d’incapacité de travail (pour compenser la perte de revenus
lorsque vous n’êtes plus capable de travailler en raison de votre état de santé) ; c) aux indemnités de maternité (pour compenser la perte de
revenus en cas de repos de naissance) ; d) au congé de paternité et d’adoption (pour compenser la perte de revenus en cas de congé de
paternité ou d’adoption).
Ma signature (ou celle de mon représentant légal)
« Je suis conscient(e) que la signature de cette demande entraîne l’adhésion aux statuts de l’organisme assureur » (9)

Signature

Date de signature : ___ / ___ / _________

(*) biffer ce qui n’est pas d’application

(5) A compléter obligatoirement lorsqu’on souhaite inscrire une personne à charge

(6) Attention : il est impossible d’avoir un(e) conjoint(e) et un(e) cohabitant(e) à charge simultanément. Art. 123 de l’A.R. du 3 juillet 1996.
(7) Les ascendants sont des parents et/ou alliés en ligne ascendante, p.ex. parents, beaux-parents, grands-parents.
(8) Art. 123 et 124 de l’A.R. du 3 juillet 1996
(9) Art 12 § 2 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. Ceux-ci peuvent être demandés à la mutualité ou
à l’union nationale.
Conformément au règlement européen 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère
personnel et à la libre circulation de ces données, nous vous informons que les données à caractère personnel collectées dans cette demande d'affiliation l'ont été
dans le cadre de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités, et plus particulièrement, dans le cadre de notre mission de parti-
cipation à l’exécution de l’assurance obligatoire, sous la responsabilité du responsable du traitement : l’Union Nationale des Mutualités Libres, route de Lennik, 788A
à 1070 Bruxelles. Concernant la gestion de l'assurance complémentaire (également organisée par la loi du 6 août 1990 précitée), Partena - Mutualité Libre, boulevard
Louis Mettewie, 74-76 à 1080 Bruxelles, a collecté vos données à caractère personnel en tant que responsable du traitement.
Vous avez le droit d'accéder gratuitement à vos données, de rectifier les données incomplètes ou erronées, de retirer votre consentement, de limiter ou de vous
opposer à certains traitements, d'effacer les données non pertinentes, ainsi que de ne pas faire l'objet d'une décision fondée exclusivement sur un traitement
automatisé. Vous avez également le droit de nous demander le transfert de certaines données à une autre mutualité.
Pour tous renseignements complémentaires, nous vous invitons à consulter notre Déclaration vie privée ou à contacter notre délégué à la protection des données
via notre site web www.partenamut.be/vie-privée ou par courrier à l'adresse suivante : boulevard Louis Mettewie 74-76 à 1080 Bruxelles.
 Comment compléter valablement le document "Demande d'inscription à Partenamut " ?

Les données obligatoires

Pour satisfaire aux exigences de l'INAMI, complétez obligatoirement chaque donnée de cette liste :

- Nom et prénom
- Sexe
- Nationalité
- Aviez-vous une mutualité précédemment ? Si oui, laquelle ?
- Etes-vous titulaire d'une carte d'identité spéciale ?
- Souhaitez-vous l'inscription de personne(s) à charge ? Si oui, cochez la case et complétez leurs données
- Date de signature
- Signature

Même si une information de cette liste est reprise sur un document annexé, l'INAMI exige qu'elle soit complétée
sur votre demande d'inscription.

Attention ! Si une seule donnée exigée par l'INAMI n'est pas complétée sur votre "demande d'inscription à
Partenamut", votre affiliation ne pourra être réalisée. Votre demande vous sera renvoyée pour vous inviter à
compléter les données réglementairement manquantes.

Les informations utiles

Dans la mesure du possible, complétez ces données utiles à votre inscription :

- N° téléphone, E-mail, adresse courrier éventuelle

- Qualité dans laquelle vous désirez être inscrit
- Compte bancaire pour les remboursements
- Le mode de paiement par lequel vous désirez payer les cotisations

Par ailleurs, celles-ci nous permettront d'assurer un meilleur suivi de votre dossier.