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PRÉSIDENCE DE LA RÉPUBLIQUE
FORCE DE POLICE NATIONALE
DIRECTION GÉNÉRALE DE LA
DOCUMENTATION ET DE L’IMMIGRATION
3 PHOTOS
D’IDENTITÉ COULEUR
Demande de Passeport
Première demande Renouvellement
A. IDENTITÉ DE L’INTÉRESSÉ
Nom : M
Sexe :
Prénoms : F
Date de naissance : Lieu de naissance :
Nationalité d’origine : Nationalité actuelle :
Numéro de l’acte d’état civil : Ou décret de nationalité :
Etabli le : Par :
Fils (fille) de : Nationalité :
et de : Nationalité :
Taille : Couleur des yeux : Signes particuliers :
POUR LE RENOUVELLEMENT
N° passeport à renouveler : Délivré par :
Date de délivrance : Date d’expiration :
B. SITUATION FAMILIALE
Je soussigné(e), certifie, sous peine de poursuites judiciaires et administratives y compris le refus du bénéfice du
passeport :
Fait à : Le :
E. CADRE RESSERVÉ A L’ADMINISTRATION
Agent vérificateur :
Signature
PIECES A FOURNIR
• Un formulaire de demande de passeport DGDI
• 2 photos couleur avec fond blanc, récentes, du même tirage
• Acte de naissance original ou décret/certificat de nationalité pour les naturalisés
• Une copie légalisée de l’acte de naissance ou décret/certificat pour les naturalisés
• Certificat d’authenticité du décret de nationalité pour les naturalisés
• Un certificat de résidence DGDI
• La copie de l’ancien passeport si renouvellement
• Une autorisation parentale pour les moins de 16 ans
• Une quittance de 40.000 Frs cfa pour adultes et 30.000Frs cfa pour les – de 16 ans
• Une quittance trésor public de 5000 Frs cfa
• Tout autre document justificatif selon le cas (cf Motif de la demande)