R É P U B L I Q U E G A B O N A I S E

UNION – TRAVAIL – JUSTICE

PRÉSIDENCE DE LA RÉPUBLIQUE
FORCE DE POLICE NATIONALE
DIRECTION GÉNÉRALE DE LA
DOCUMENTATION ET DE L’IMMIGRATION
3 PHOTOS
D’IDENTITÉ COULEUR

Demande de Passeport
Première demande Renouvellement

Motif de la demande (joindre pièces justificatives) :

A. IDENTITÉ DE L’INTÉRESSÉ

Nom : M
Sexe :
Prénoms : F
Date de naissance : Lieu de naissance :
Nationalité d’origine : Nationalité actuelle :
Numéro de l’acte d’état civil : Ou décret de nationalité :
Etabli le : Par :
Fils (fille) de : Nationalité :
et de : Nationalité :
Taille : Couleur des yeux : Signes particuliers :
POUR LE RENOUVELLEMENT
N° passeport à renouveler : Délivré par :
Date de délivrance : Date d’expiration :

B. SITUATION FAMILIALE

Situation de famille : Célibataire Marié Divorcé Concubinage Veuf

Nom(s) du conjoint : Prénom(s) :

Né(e) le : à Nationalité du conjoint :
Adresse permanente :

C. SITUATION SOCIALE ET/OU PROFESSIONNELLE

Fonctionnaire Entrepreneur Ouvrier Étudiant Employeur du secteur public

Employé du secteur privé En recherche d’un emploi ou sans emploi

Profession libérale (préciser) : ......................................................... Autres (préciser) : .....................................................................................

Nom et adresse de l’établissement ou de l’employeur :

D. ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e), certifie, sous peine de poursuites judiciaires et administratives y compris le refus du bénéfice du
passeport :

• Que je ne suis pas déjà en possession d’un passeport en cours de validité,

• Que toutes les informations figurant ci-dessus sont exactes.

Fait à : Le :
E. CADRE RESSERVÉ A L’ADMINISTRATION

Résultats consultations archives :

Agent vérificateur :

Signature

PIECES A FOURNIR
• Un formulaire de demande de passeport DGDI
• 2 photos couleur avec fond blanc, récentes, du même tirage
• Acte de naissance original ou décret/certificat de nationalité pour les naturalisés
• Une copie légalisée de l’acte de naissance ou décret/certificat pour les naturalisés
• Certificat d’authenticité du décret de nationalité pour les naturalisés
• Un certificat de résidence DGDI
• La copie de l’ancien passeport si renouvellement
• Une autorisation parentale pour les moins de 16 ans
• Une quittance de 40.000 Frs cfa pour adultes et 30.000Frs cfa pour les – de 16 ans
• Une quittance trésor public de 5000 Frs cfa
• Tout autre document justificatif selon le cas (cf Motif de la demande)