FICHE DE RENSEIGNEMENTS A NOUS RETOURNER POUR NOUVELLE EMBAUCHE

EMPLOYEUR Etablissement concerné si différent du siège :

………………………………………..
Téléphone : E-mail :
A REMPLIR PAR LE SALARIE
IDENTIFICATION DU SALARIE
Civilité : N° Sécurité Sociale :
Nom de Naissance : Date de naissance / /
Nom Marital /d'usage : Lieu de naissance : (Département : )
Nature du titre de séjour : Pays de naissance : Pays de nationalité :
Prénom : N° du titre de séjour :
Situation familiale : Nombre d'enfants à charge :
Diplôme ou titre professionnel : Nature du titre ou diplôme :
Permis de conduire : Oui  Non  Année obtention :
Situation avant embauche : Travailleur handicapé : Oui  Non 
Autres :
ADRESSE
Nom de la voie : Tél :
Complément 1 : E-mail :
Code Postal : Ville : Pays :
A REMPLIR PAR L'EMPLOYEUR
CONTRAT DE TRAVAIL
Date du début / / Heure et lieu d'embauche :
Type de contrat : CDI  CDD  Apprentissage  Professionnalisation  Autre 
Si CDD motif DETAILLE : Si CDD Date de fin / /

Emploi : Qualification : Statut :

REMUNERATIONS
Salaire mensuel brut : Primes contractuelles :
Avantage en nature :  Véhicule Natures des primes :
 Repas  tél/ordi…  Logement Autre :
TEMPS DE TRAVAIL
Durée de travail contractuelle
HEBDO du salarié : Durée Hebdomadaire si temps partiel :
Planning de travail : 24h minimum sauf demande écrite du salarié à nous transmettre
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche
mat ap mat ap mat ap mat ap mat ap mat ap mat ap
Semaine 1
Semaine 2
Semaine 3
Semaine 4
Semaine 5
CONTRAT MUTUELLE oui  non 

si oui nous fournir le bulletin d'affiliation

si non nous fournir la dispense et les justificatifs correspondants

DATE ET SIGNATURE DE L'EMPLOYEUR DATE ET SIGNATURE DU SALARIE

La DUE doit être établie au préalable, 48h avant l'embauche ou l'entreprise sera passible d'une amende de 3700€ par l'URSSAF.