PMSMP

POLE EMPLOI Agence de

Fiche d’information préalable à l’instruction d’une immersion professionnelle
(A remplir pour toute demande de convention initiale ou renouvellement et avant le démarrage)
Nom du prestataire : Conseiller référent PE :
Nom du consultant : Mai du conseiller référent PE :
Mail du consultant :
Type de PMSMP : Date de la demande :
OE N° :
Rome :

LA STRUCTURE D ACCUEIL
Dénomination :
N° SIRET :
Adresse :
Mail :
Le CERFA vous sera transmis par mail à l’adresse (merci de préciser votre mail)
(CE MAIL DOIT ETRE ENREGISTRE SOUS DUNE PAR LE CONSEILLER DANS LE CADRE DE LA DEMATERIALISATION)
A défaut adresse postale à laquelle vous souhaitez recevoir le CERFA (si différente de celle mentionnée ci-dessus)

LE BENEFICIAIRE

Mr Mme Nom de naissance Nom marital (d’usage)

Prénom
Date de naissance
Adresse
Code Postal Ville Tél : Courriel :

LA PERIODE DE MISE EN SITUATION EN MILIEU PROFESSIONNEL

Période prévue du au inclus soit h au total
Adresse lieu d’exécution (si différent de l’adresse de la structure d’accueil)
Personne responsable de l’accueil et du suivi du bénéficiaire :
Fonction : Tél : Courriel :
LES ACTIVITES CONFIEES – CONDITIONS DE MISE EN ŒUVRE ET D’EVALUATION
Activités confiées et objectifs associés (détail des activités et condition de mise en œuvre en annexe ):

Organisation de la période dans la structure d’accueil (jours et heures prévues)

Lundi : de à et de à Vendredi : de à et de à
Mardi : de à et de à Samedi : de à et de à
Mercredi : de à et de à Dimanche : de à et de à
Jeudi : de à et de à
Observations/commentaires :
Mise à disposition d’équipement de protection individuelle : Non Oui, préciser
Présence d’autres mesures de prévention : Non Oui, préciser

Aide à la mobilité à prévoir : Non Oui,

Cadre réservé à Pôle emploi

Dossier recevable : Date prévue du bilan :
Oui Non, motif :

Document à retourner par mail au conseiller référent du DE 032prenom.nom@pole-emploi.net et copie boite agence : Tout document
incomplet vous sera
- 10 jours avant le démarrage retourné.