Demander le Formulaire PD U1

Pourquoi ce formulaire ? UWV

À l’aide de de formulaire, vous demandez le ‘Formulaire PD U1’ à
l’UWV. Sur le ‘Formulaire PD U1’, les périodes sont indiquées durant
lesquelles vous avez travaillé aux Pays-Bas en tant que travailleur
assuré. Ce formulaire est nécessaire pour demander une allocation
de chômage. Vous pouvez envoyer ce formulaire de demande 4
semaines avant la fin de votre emploi.
Ce que vous envoyez avec la demande
Envoyez autant de justificatifs que possible de vos emplois avec
votre demande (voir la question 2.4). Nous pouvons ensuite traiter
votre demande plus rapidement.
Envoi
Après avoir rempli le formulaire, vous pouvez l’imprimer et
l’envoyez avec les justificatifs (voir la question 2.4) par courrier à :
Afdeling WW Internationaal
Postbus 20724
1001 NS AMSTERDAM
Pays-Bas
Lorsque le formulaire a été envoyé
Vous recevrez chez vous le ‘Formulaire PD U1’ au bout de 6 à
8 semaines.
Plus d’informations
Vous trouverez plus d’informations sur uwv.nl/internationaal.
Vous pouvez également téléphoner à l’UWV Telefoon
Werknemers au 088 898 92 94. Depuis l'étranger, au numéro
+31 88 898 20 01 (les frais d'appel dépendent de votre
opérateur téléphonique). L'employé de l’UWV parlera
néerlandais avec vous. Lorsque vous appelez, gardez votre
numéro BSN à portée de main. Nous pouvons alors mieux
vous aider.

Pourquoi je signe

Déclaration d’intention Je donne dans ce formulaire des informations correctes et complètes sur moi-même et ma

situation.
1.1 Achternaam 1 Informations personnelles

1.1 Nom de famille Si vous portez le nom de votre partenaire, entrez votre nom de naissance.

      Homme Femme

1.2 Prénom/prénoms      

1.3 Adresse à laquelle le ‘Formulaire PD Adresse et numéro      

U1’ doit être envoyé
Code postal et localité            

Pays      

1.4 Numéro personnel (BSN)      

1.5 Date de naissance      

1.6 Lieu de naissance      

1.7 Nationalité      

1.8 Numéro de téléphone      

1.9 Adresse e-mail      

2 Concernant votre situation

2.1 Avez-vous déjà demandé le Oui

‘Formulaire PD U1’ Non

2.2 Dans quel pays demandez-vous une      

allocation de chômage ?

2.3 Combien de temps avez-vous Pour répondre à cette question, remplissez ’Annexe 1 Indication du passé professionnel
travaillé aux Pays-Bas ? par pays’.

      années

AG140 15516 02-22 W Frans 1 de 6

2.4 Envoyez autant de justificatifs que
possible de tous les emplois que vous
aviez dans cette période.
3 Dernier employeur
3.1 Nom de l’entreprise
3.2 Adresse d’établissement
3.3 Profession ou type d'activités
3.4 Période où vous avez travaillé
4 Raison de la terminaison de l’emploi
4.1 Pourquoi a-t-on mis fin à l’emploi ?
4.2 L’emploi a-t-il été résilié par le
tribunal d’instance ?
4.3 L’emploi a-t-il été résilié avec une
autorisation de licenciement de
l’UWV ?
4.4 L’emploi a-t-il été résilié avec un
contrat de résiliation /de règlement ?
5 Autres employeurs
5.1 Avez-vous eu plus d’1 employeur
dans votre passé professionnel
selon ‘Annexe 1 Indication du passé
professionnel par pays’ ?
6 Informations supplémentaires éventuelles
6.1 Voulez-vous ajouter d’autres
d'informations ? Vous pouvez le faire
dans cette case.
7 Signature
Date et signature
AG140 15516 02-22 W Frans
Précisez quels justificatifs vous envoyez.
Copie de votre contrat de travail
Copie de votre(vos) déclaration(s ) d’employeur (période(s ) travaillée(s ) et raison du
licenciement)
Copie de votre lettre de licenciement (le cas échéant)
Copie de la décision du tribunal mettant fin à votre contrat (le cas échéant)
Copie de l’autorisation de licenciement de l’UWV et du préavis (le cas échéant)
Copie du contrat de résiliation /de règlement (le cas échéant). Celui-ci doit être signé par
les deux parties
     
Adresse et numéro      
Code postal et localité            
Pays      
     
Du       Jusqu’au      
Licenciement
Démission de l’employé
Fin du contrat de travail
Terminaison de l’emploi par consentement mutuel
Renvoi immédiat/licenciement sans préavis
Licenciement pour raisons économiques
Fin des activités (intérimaires)
Autre raison      
Non
OuiJoindre une copie de la décision.
Non
Oui Joindre une copie de l’autorisation de licenciement et du préavis.
Non
Oui Copie du contrat de résiliation /de règlement (le cas échéant). Celui-ci doit être
signé par les deux parties.
NonPassez à la question 6.1.
Oui Avez-vous eu plus de 2 emplois durant cette période? Remplissez alors le 3e et les
autres employeurs dans 'Annexe 2 Autres employeurs’. S’il n’y a pas assez d'espace,
vous pouvez ajouter une feuille de papier séparée.
Nom de l’entreprise      
Adresse      
Code postal/localité            
Pays      
Période pendant laquelle vous y avez travaillé
Du       Jusqu’au      
     
     
2 de 6
 Annexe 1 Indication du passé professionnel par pays
Pour les rubriques 2 et 5

Pays dans lequel vous demandez Le passé professionnel dont nous avons besoin
une allocation de chômage (WW)

Belgique indiquer votre passé professionnel des 3 dernières années aux Pays-Bas

Bulgarie indiquer votre passé professionnel total aux Pays-Bas

Chypre indiquer votre passé professionnel des 3 dernières années aux Pays-Bas

Danemark indiquer votre passé professionnel des 3 dernières années aux Pays-Bas

Allemagne indiquer votre passé professionnel des 5 dernières années aux Pays-Bas

Estonie indiquer votre passé professionnel total aux Pays-Bas

Finlande indiquer votre passé professionnel total aux Pays-Bas

France indiquer votre passé professionnel des 3 dernières années aux Pays-Bas

Grèce indiquer votre passé professionnel des 3 dernières années aux Pays-Bas

Hongrie indiquer votre passé professionnel des 4 dernières années aux Pays-Bas

Irlande indiquer votre passé professionnel des 3 dernières années aux Pays-Bas

Islande indiquer votre passé professionnel des 2 dernières années aux Pays-Bas

Italie indiquer votre passé professionnel des 2 dernières années aux Pays-Bas

Croatie indiquer votre passé professionnel total aux Pays-Bas

Lettonie indiquer votre passé professionnel total aux Pays-Bas

Liechtenstein indiquer votre passé professionnel des 2 dernières années aux Pays-Bas

Luxembourg indiquer votre passé professionnel de la dernière année aux Pays-Bas

Malte indiquer votre passé professionnel total aux Pays-Bas

Norvège indiquer votre passé professionnel des 3 dernières années aux Pays-Bas

Autriche indiquer votre passé professionnel total aux Pays-Bas

Pologne indiquer votre passé professionnel total aux Pays-Bas

Portugal indiquer votre passé professionnel des 3 dernières années aux Pays-Bas

Roumanie indiquer votre passé professionnel total aux Pays-Bas

Slovénie indiquer votre passé professionnel total aux Pays-Bas

Slovaquie indiquer votre passé professionnel des 4 dernières années aux Pays-Bas

Espagne indiquer votre passé professionnel des 6 dernières années aux Pays-Bas

Tchéquie indiquer votre passé professionnel des 3 dernières années aux Pays-Bas

Royaume-Uni indiquer votre passé professionnel des 3 dernières années aux Pays-Bas

Suède indiquer votre passé professionnel des 8 dernières années aux Pays-Bas

Suisse indiquer votre passé professionnel des 2 dernières années aux Pays-Bas

AG140 15516 02-22 W Frans 3 de 6

 Annexe 2 Autres employeurs
Suite de la rubrique 5

3 Nom de l’entreprise      

Adresse d’établissement Adresse et numéro      

Code postal et localité            

Pays      

Période où vous y avez travaillé Du       Jusqu’au      

4 Nom de l’entreprise      

Adresse d’établissement Adresse et numéro      

Code postal et localité            

Pays      

Période où vous y avez travaillé Du       Jusqu’au      

5 Nom de l’entreprise      

Adresse d’établissement Adresse et numéro      

Code postal et localité            

Pays      

Période où vous y avez travaillé Du       Jusqu’au      

6 Nom de l’entreprise      

Adresse d’établissement Adresse et numéro      

Code postal et localité            

Pays      

Période où vous y avez travaillé Du       Jusqu’au      

7 Nom de l’entreprise      

Adresse d’établissement Adresse et numéro      

Code postal et localité            

Pays      

Période où vous y avez travaillé Du       Jusqu’au      

8 Nom de l’entreprise      

Adresse d’établissement Adresse et numéro      

Code postal et localité            

Pays      

Période où vous y avez travaillé Du       Jusqu’au      

9 Nom de l’entreprise      

AG140 15516 02-22 W Frans 5 de 6

 Adresse d’établissement Adresse et numéro      

Code postal et localité            

Pays      

Période où vous y avez travaillé Du       Jusqu’au      

10 Nom de l’entreprise      

Adresse d’établissement Adresse et numéro      

Code postal et localité            

Pays      

Période où vous y avez travaillé Du       Jusqu’au      

11 Nom de l’entreprise      

Adresse d’établissement Adresse et numéro      

Code postal et localité            

Pays      

Période où vous y avez travaillé Du       Jusqu’au      

12 Nom de l’entreprise      

Adresse d’établissement Adresse et numéro      

Code postal et localité            

Pays      

Période où vous y avez travaillé Du       Jusqu’au      

AG140 15516 02-22 W Frans 6 de 6