DOCUMENT DE RENSEIGNEMENT POUR PMSMP

(À remettre au DE et à remplir par le DE et par l’entreprise)

PARTIE DEMANDEUR D’EMPLOI

NOM et Prénom du DE :

Adresse :

Personne à prévenir en cas de problème :

Intitulé du métier à découvrir ou à confirmer :

 à découvrir
□ à confirmer
□ à évaluer

PARTIE ENTREPRISE

Raison Sociale (Nom de l’entreprise) :

Adresse :

N° SIRET :

N° téléphone :

Adresse mail :

Nom du responsable (personne à joindre pour négocier la PMSMP) :

Nom du tuteur :

Dates prévisionnelles (nous laisser 10 jours pour traiter le dossier) du

Horaires de travail :

Lundi :
Mardi :
Mercredi :
Jeudi :
Vendredi :

Conseiller Référent (réservé Pôle Emploi) :

Pôle Emploi Nancy Saint Thiébaut, 15 boulevard Joffre 54000 NANCY