Coordonnées du salarié (nom et prénom, adresse complète, numéro de téléphone)

Coordonnées du destinataire (nom et prénom, fonction occupée dans l’entreprise, nom de

l’entreprise, adresse de l’entreprise)

À [date et lieu]

Objet : demande de rupture conventionnelle

Madame, Monsieur,

Je suis salarié(e) en CDI au sein de la société [nom de la société] depuis le [date d’entrée en
poste]. J’occupe actuellement le poste de [fonctions occupées].

Toutefois, je souhaite désormais me consacrer à d’autres projets. Je sollicite donc la rupture

de mon contrat de travail à la date du [date de départ souhaitée].

Je me permets de vous suggérer la mise en œuvre d’une procédure de rupture

conventionnelle de contrat, conformément aux articles L.1237-11 et suivants du Code du
travail.

Je reste à votre disposition afin de fixer un rendez-vous pour vous exposer mes motivations et
discuter des modalités de cette rupture. Lors de cet entretien, je serai assisté(e) de [nom et
prénom du représentant du personnel, si vous sollicitez une assistance].

Je vous remercie par avance de l’attention que vous porterez à ma requête et vous prie
d’agréer, [Madame/Monsieur], mes respectueuses salutations.

[Nom et prénom du salarié].

Signature.