ENREGISTREMENT Réf.

: EN-GDREC-11
Version : 03
DECLARATION INDIVIDUELLE DES SALAIRES ANNUELS (D.I.S.A)
POUR L’EXERCICE : Page : 1/1

Raison sociale N ° C.N.P.S ____/_____/_____/_____/_____/____/ EXCERCICE

Ce document est à remplir très soigneusement et à retourner sans délai à la C.N.P.S avec la régulation ci-jointe dument complétée.
LIRE TRES ATTENTIVEMENT la notice qui l’accompagne avant la rédaction, il doit parvenir à la C.N.P.S avant le 31 mars de l‘année qui suit l’exercice écoulé.
SALAIRES
NOMBRE SALAIRES ANNUELS SOUMIS
D’HEURES, BRUTS A
TYPE DE SALAIRES ANNUELS L’ENTREPRISE
JOURS OU ANNUELS COTISATIONS AU
SALARIES SOUMIS A COTISE POUR
MOIS NON TITRE DES
NUMERO ANNEE DE DATE DATE DE HORAIRES (H), COTISATIONS AU LE SALARIE AU
D’ORDRE
NOM PRENOMS N° C.N.P.S TRAVAILLES PLAFONNES ASSURANCES OBSERVATIONS
NAISSANCE D’EMBAUCHE DEPART JOURNALIERS TITRE DU TITRE DE:
Y Y MATERNITE, DES
(J) OU REGIME DE LA 1=PF 2=AT 3=AV
COMPRIS LE COMPRIS PRESTATIONS
MENSUELS (M) RETRAITE 4= AM
CONGE TOUT FAMILIALES, DES
ANNUEL AVANTAGE ACCIDENTS DU
TRAVAIL

TOTAL DE LA PAGE : TOTAL DE LA PAGE : :

EFFECTIF DE
L’EMPLOYEUR :

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