ATTESTATION ANNUELLE D’ACTIVITE SALARIEE CAISSE GENERALE

DE
(Art. R 313.2 du Code de la Sécurité Sociale) SECURITE SOCIALE
No 11173*02

VOLET VERT A remettre immédiatement à votre caisse.

VOLET BLANC A conserver et à présenter en cas d’hospitalisation,
tiers-payant...
Madame, Monsieur,
A compter du 1er Janvier suivant l’année de référence et pendant 24 mois, LE SALARIE
si vous avez accompli plus de 1200 heures de travail dans l’année, ou
DUREE DU TRAVAIL EFFECTUE AU COURS DE L’ANNEE DE REFERENCE
si vous avez cotisé sur un salaire annuel au moins égal à 2030 fois le
S.M.I.C. horaire, Case à cocher PLUS DE 1200 HEURES MOINS DE 1200 HEURES (1)
cette attestation vous dispensera de la présentation de vos bulletins de
salaire en vue du remboursement de vos frais de maladie et de maternité. Montant en euros de la part salariale des cotisations
(1)
REMARQUE : *Cette attestation ne vous permettra pas de bénéficier d’Assurance Maladie, Maternité, Invalidité, Décès
Dans ce cas,
d’indemnités journalières, du au :
compléter
*Si vous avez travaillé chez plusieurs employeurs pendant du au :
cette même année, les différentes attestations pourront être cumulées. ci-contre du au :

POUR TOUT AUTRE RENSEIGNEMENT,

Numéro d’immatriculation Sécurité Sociale
ADRESSEZ-VOUS A VOTRE CAISSE
Nom (suivi s’il y a lieu, du nom de l’époux), prénom et adresse

L’EMPLOYEUR Ce modèle est communiqué à titre

Nom, prénom ou raison sociale et adresse d'information afin que vous
puissiez en prendre connaissance.
GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33

Pour votre démarche, le formulaire

original vous sera remis
FOC0090080.1

La loi rend passible d’amende et/ou d’emprissonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(articles L377-1 du Code de la Sécurité Sociale, 441-1 du Code Pénal) S 3207b