REPUBLIQUE TOGOLAISE DECLARATION ANNUELLE MODELE D.A.S.

2016

MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES DES REMUNERATIONS VERSEES A DES TIERS

OFFICE TOGOLAIS DES RECETTES
PENDANT L'ANNEE ..................
COMMISSARIAT DES IMPOTS (PERIODE DU 01-01-20..... AU 31-12-20......)
TRAITEMENTS, SALAIRES, RETRIBUTIONS DIVERES ET ACCESSOIRES, PENSIONS ET RENTES VIAGERES, COMMISSIONS, COURTAGES, VACATIONS,
HONORAIRES, DROITS D'AUTEUR OU D'INVENTEUR ETC… A L'EXCLUSION DES REVENUS DE VALEURS ET CAPITAUX MOBILERS

LA PRESENTE DECLARATION DOIT PARVENIR AU SERVICE D'ASSIETTE DES IMPÔTS ACCOMPAGNEE DES BULLETINS INDIVIDUELS AU PLUS TARD LE 31
JANVIER DE CHAQUE ANNEE

COMPTE CONTRIBUABLE : NIF

I- / IDENTITE DE LA PARTIE VERSANTE N° DE COMPTE
Responsable
NOM
Raison Sociale
FORME
Profession
CODE ACTIVITE

Adresse
TELEPHONE BOITE POSTALE
N° MATRICULE EMPLOYEUR A LA CAISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE

HOMMES }
FEMMES TOTAL

II- / TABLEAU RECAPITULATIF DES VERSEMENTS EFFECTUES AU TITRE DES DIVERS IMPOTS ET TAXES RETENUS A LA
SOURCE OU A LA CHARGE EXCLUSIVE DE L'ENTREPRISE A RAISON DES REMUNERATIONS VERSEES

DETAIL DES VERSEMENTS EFFECTUES

IMPOT/REVENU

DATE DES MONTANT GLOBAL

MOIS VERSEMENTS DES VERSEMENTS TAXE OBERVATION
EFFECTUES EFFECTUES TAXES/
COMPLEMEN
SALAIRES
TAIRE

Janvier
TRES QUE CELLES VERSEES A DES CONTRIBUABLES AYANT LA QUALITE DE SALARIES DE L'ENTREPRISE
IDENTITE DES PERSONNES RETRIBUEES REMUNERATIONS
Qualité NIF Nationalité Adresse Nature Montant
 OFFICE TOGOLAIS Impôt sur le Revenu des Personnes Physiques République Togolaise
DES RECETTES
BULLETIN INDIVIDUEL Travail - Liberté - Patrie
COMMISSARIAT DES IMPOTS
de renseignements concernant les sommes payées
ou des avantages attribués pendant l'année 2019………( ou la période du …01…JAN…2019 au 31…DEC…2019)
I - Identité _______________________________________________________________
Mr - Mme - Mlle *NIF Employeur …………
Nom, Prénoms NIF Employé …………
Profession ou Qualité N° CNSS
Adresse
Quartier B.P.
Ville LOME e-mail:
Tél.
II - Situation Familiale au 1er Janvier 20_________________________________
Célibataire - Marié(e) - Veuf (ve) - Divorcé(e) - Sépare (e) (entourer la mention utile)_________________________
Nom et Prénoms du (des) conjoint (s) ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Le (les) conjoints (s) exerce (nt)-t-il une profession ? Oui - Non laquelle ? _________________________________
Nom, adresse, n° Immatriculation de (s) du (des) conjoint(s) ________________________________________
___________________________________________________________________________________
Nombre d'enfants à charge /___/___/ Bénéficiaire d'une pension d'invalidité ? Oui - Non - Nature ______________ Taux /__/__/ %

III - Rémunérations _________________________________________________________________________

1- Salaire Catégoriel, Sursalaire, Prime d'Ancienneté……………………
Gratification - interressements
Indemnités d'Expatriement, de Dépaysement, d'Eloignement
de Départ à la retraite, (après déduction de 50 % du montant alloué)
Autres indemnités, Primes et rétributions, imposables -

Logement
Avantages en nature Eau
Electricité
Autres Avantages : Véhicule, Personnel Domestique
Autres indemnités, Primes et rétributions non imposables
Total A -
2 - Déductions
Retenues pour la constitution de pension de retraite (CNSS) …………………………………………………. -
Avantages en nature concédés ………………………………………………………………………………………..

Total B -
Différence (Total A - Total B) ……………………………………………… Total C -
Forfait au titre des frais professionnels (28 % *10 000 000) …………… Total D -
Total Semi Net (Total C-Total D) ………………………………. -
Charges de famille ………………………………………………. 2 240,000
(avant déduction a, b, c, d) Net taxable - 240,000
a) Retrait complémentaire (limité à 6 % du net taxable) …………………………………………………………..
b) Intérêts sur prêts immobiliers (habitation principale) …………………………………………………
c) Pension ou Rente viagère …………………… …………………………………………………………..
d) Assurance - vie …………………… …………………………………………………………..
Net Imposable - 240,000
3 - Retenues fiscales effectuées
INSERER NOUVEAU
Impôts sur le revenu des Personnes Physiques (IRPP) …………………………………… BAREME
Taxe Complémentaire sur Salaires TCS ……………………………………………………… -
Total Retenus #VALUE!
* Biffer la mention inutile
*NIF : Numéro d'Identification Fiscale