CAISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE DU BURKINA

01 BP 562 01 BP 215 01 BP 12 01 BP 103 01 BP 40

OUAGADOUGOU 10 BOBO- DIOULASSO 10 OUAHIGOUYA 10 FADA N’GOURMA 10 DEDOUGOU10
Tél. : 50 30 60 78/81 Tél. : 20 97 11 62/63 Tél. : 40 55 04 91 Tél. : 40 77 00 27 Tél. : 20 52 01 85
40 55 04 91 40 77 01 66 20 52 01 85

DECLARATION RECAPITULATIVE DES SALAIRES

Période du : _____________ au ________________
RAPPEL IMPORTANT Nom ou Raison Sociale : _ ________________________________
Cette déclaration doit être obliga-
toirement envoyée à la caisse à
___________________________
l'appui des cotisations et même en
l'absence de versement et cela
Adresse : _________________________________________
dans les 15 jours pour les cotisa-
tions mensuelles ou dans les 30 E-mail : _________________________
jours pour les cotisants trimes-
triels qui suivent la période /______________/ /____/
indiquée ci-contre, sous peine des Matricule de l’employeur
sanctions visées à l'article 18 de
la Loi N° 015/2006/AN

DECOMPTE DES COTISATIONS (Voir informations au verso)

NOMBRE DE TRAVAILLEURS SALARIES

Permanents X Temporaires Journaliers Apprentis

Occasionnels Expatriés Stagiaires Elèves

BRANCHE NOMBRE DE SALAIRES

TOTAL DES REMUNERATIONS
Temp. Appren. Elèves Taux % Cotisations dues
Perm. SOUMISES A COTISATION
Jour, Occ. Stagiaires

Assurances
Vieillesse… 14%
Risques
Professionnels… 1,5%
Prestations
Familiales............... 6%

Certifié exact ________________
À _________________________
Cotisations principales :
Majoration de retard** :
Majoration pour non production** :
Total des cotisations dues** :
Nom & prénom (s)
Signature et cachet

__________________________________ ________________________________
N.B : pour tous vos règlements ** Cases à remplir par la caisse
Prière rappeler votre N° employeur
 INFORMATIONS
IMPORTANT

Le règlement des cotisations doit être effectué en même temps que l'envoi de la déclaration dans les
délais prescrits. Tout retard engage la responsabilité de l'employeur et entraîne une majoration. Tout
défaut de déclaration constitue une infraction à la réglementation et peut entraîner des poursuites.
* Si vous employez 20 travailleurs salariés ou plus, cette déclaration doit être adressée à la C.N.S.S
mensuellement au plus tard le 15 de chaque mois pour les salaires dus au cours du mois précédent.
Exemple : le 15 mars pour une déclaration relative à février.
* Si vous employez moins 20 travailleurs salariés, cette déclaration doit être adressée à la C.N.S.S
trimestriellement au plus tard le dernier jour du mois suivant le trimestre auquel elle se rapporte.
Exemple : le 30 avril pour une déclaration relative au 1er trimestre.

DEFINITION

* Travailleurs permanents - travailleurs embauchés à durée indéterminée ou à durée renouvelable par

tacite reconduction ; ils cotisent pour les branches des pensions, des risques professionnels et des
prestations familiales
* Travailleurs temporaires - travailleurs embauchés à durée déterminée supérieure ou égale à un mois ; ils
cotisent pour les branches identiques à celles des travailleurs permanents.
" Travailleurs journaliers (occasionnels) - travailleurs embauchés à durée inférieure à un mois ; ils cotisent
pour les branches identiques à celles des travailleurs permanents.
* Apprentis / stagiaires - travailleurs munis d'un contrat d’apprentissage ; ils cotisent pour les branches des
risques professionnels et des pensions.
* Elèves/Etudiants des écoles professionnelles : ils cotisent uniquement pour les branches des risques
professionnels.

DECOMPTE DES COTISATIONS DUES

Les cotisations sont assises sur l'ensemble des salaires dus (qu’ils soient versés ou non) au personnel
quels que soient le statut juridique et la nationalité des salariés.
Toutes les primes ou indemnités (d'ancienneté de fin d'année, d'éloignement, d'heures supplémentaires, de
préavis, de congés etc. ...) sont soumises à cotisation et doivent être incorporées au montant de la
rémunération.

LES AVANTAGES EN NATURE

Ils sont soumis à cotisation selon l'évaluation de l’employeur ; si les avantages en nature ont fait l'objet
de retenues sur salaires, calculer les cotisations sur le montant du salaire avant retenue.
Les salaires à prendre en considération ne peuvent en aucun cas être inférieurs, addition faite de tous les
éléments indiqués ci-dessus, au montant du salaire minimum interprofessionnel garanti. Si les salaires versés à
un travailleur ont été inférieurs (ce qui est d'ailleurs interdit par la loi), il convient de déclarer à la caisse le
montant du salaire minimum pour chaque heure de travail.
En revanche, la portion de salaire supérieure à 600.000 francs par mois n'est pas comptée. Si un
salarié perçoit 670.000 francs par mois, les cotisations sont calculées sur 600.000 francs.

La présente déclaration doit être accompagnée trimestriellement d'un bordereau nominatif sur un imprimé
fourni par la Caisse mentionnant pour chaque salarié le montant total de la rémunération qui lui est due pour le
trimestre considéré.
 Période de déclaration Bordereau Nominatif des Travailleurs Salariés Folio :
Du ………………………..
224461 E
Au ……………………….. De l’employeur _ _ PRIZ 2 VUE ____________ N°
(VOIR INSTRUCTIONS AU VERSO)
d’ordre

N° D’IMMATRICULATIONS REMUNERATIONS PERIODE

N°

NOM-PRENOMS OBSERVATIONS
C.N.S.S. Soumises à cotisations du…………………..au……………

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

REPORT

Réf. : DR 003 TOTAL ………………

Certifié exact ……………………………….. .. TAUX……21,5% (dans le cas général)
À …Ouagadougou ……………………… COTISATIONS……………..……
Signature et Cachet
 INSTRUCTIONS
COLONNE (1) - indiquer le nom (en majuscule), le prénom (en lettres minuscules) de chaque travailleur occupé pendant le trimestre écoulé. Pour la femme mariée ou veuve, faire
suivre le nom et prénom de jeune fille, exemple: SANOU née TAPSOBA.

COLONNE (2) - indiquer le numéro matricule de 12 chiffres figurant sur la carte d'immatriculation du travailleur délivrée par la caisse, exemple 1-36-01-1105-001A.
A défaut si le travailleur n'est pas encore immatriculé, indiquer l'année, le mois, le jour (si possible) le village ou le canton et la préfecture de naissance, la nationalité.

COLONNE (3) - indiquer le montant des salaires et avantages (brut) perçus pour chaque travailleur au cours de la période concernée. Si ce salaire est supérieur à 1.800.000 frs par
trimestre, retenir cette somme de 1.800.000 frs par trimestre qui constitue le salaire maximum au dessus duquel il n'y a pas lieu de cotiser (plafond trimestriel).

COLONNE (4) et (5) - Si le travailleur a été occupé pendant toute la période concernée, mentionner (période entière).
Dans le cas contraire indiquer la partie de la période pendant laquelle le travailleur a été occupé.
Exemple du 10-1-1967 au 31-3-1967 ; du 01-01-1967 au 28-2-1967.

COLONNE (6) - Lorsque la période n'a pas été travaillée en entier, indiquer dans cette colonne : embauché le………………. Ou bien licencié le……………….
IMPORTANT - Le règlement de la cotisation doit être effectué en même temps que l'envoi de la déclaration. Tout retard entraîne une majoration et engage la responsabilité de
l'employeur. Tout défaut de déclaration constitue une infraction à la réglementation et peut entraîner des poursuites.