ATTESTATION ANNUELLE D’ACTIVITE SALARIEE SECURITE

SOCIALE
(Art. R 313.2 du Code de la Sécurité Sociale)
No 11172*02
SECTEUR PUBLIC - COLLECTIVITES LOCALES
(circulaire ministérielle no 83-1399 du 14 Décembre 1983, B.O. no 84/3)

VOLET A REMETTRE IMMEDIATEMENT A VOTRE CAISSE

Madame, Monsieur,
A compter du 1er Janvier suivant l’année de référence et pendant 24 mois, LE SALARIE
si vous avez accompli plus de 1200 heures de travail dans l’année, ou
DUREE DU TRAVAIL EFFECTUE AU COURS DE L’ANNEE DE REFERENCE
si vous avez cotisé sur un salaire annuel au moins égal à 2030 fois le
S.M.I.C. horaire, Case à cocher PLUS DE 1200 HEURES MOINS DE 1200 HEURES (1)
cette attestation vous dispensera de la présentation de vos bulletins de
salaire en vue du remboursement de vos frais de maladie et de maternité. Montant en euros de la part salariale des cotisations
(1)
REMARQUE : si vous avez travaillé chez plusieurs employeurs pendant d’Assurance Maladie, Maternité, Invalidité, Décès
Dans ce cas,
cette même année, les différentes attestations pourront être cumulées. du au :
compléter
du au :
ci-contre du au :

POUR TOUT AUTRE RENSEIGNEMENT,

Numéro d’immatriculation Sécurité Sociale
ADRESSEZ-VOUS A VOTRE CAISSE
Nom (suivi s’il y a lieu, du nom de l’époux), prénom et adresse

L’EMPLOYEUR Ce modèle est communiqué à titre

Identification et adresse d'information afin que vous puissiez
en prendre connaissance.
GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33

Pour votre démarche, le formulaire

original vous sera remis.
FOC0090081.1

La loi rend passible d’amende et/ou d’emprissonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(articles L377-1 du Code de la Sécurité Sociale, 441-1 du Code Pénal) S 3204h