‫الضمان اإلجتماعي‬ DÉSTINATAIRE :

C.N.A.S
Agence de :

#REF!

N° C.C.P :
N° COMPTE TRESOR :
N° TELEPHONE : ###
###
###

Code agence Date de rèception Période de cotisation Numéro cotisant Classe cotisant

Classe :
#REF! Statut :
NAP :

DÉCLARATION DE COTISATIONS

A
À fournir au plus tard le : même avec la mention « NÉANT »
MOUVEMENT DU
DÉCOMPTE DES COTISATIONS
CODE NATURE DES COTISATIONS PERSONNEL (*)
ASSIETTE TAUX MONTANT ENTRÉE SORTIE
R22 REGIME GENERAL 34.50%

R98 FNPOS 0.50%

EFFECTIF TOTAL EN
EXERCICE

TOTAL DES COTISATIONS DUES -

(*) ENTRÉE : Nombre de travailleurs embauchés durant la période de cotisation

SORTIE : Nombre de travailleurs débauchés durant la période de cotisation
EFFECTIF TOTAL : Nombre de travailleurs en exercice à la fin de la période de cotisation

JOURNÉE CANAL PÉRIODE Montant versé à déduire……………

Montant du versement……………… -
IDENTIFICATION COTISANT
Montant en lettres :

RÈGLEMENT PAR :
Chèque bancaire N° :
Chèque postal N° :
Caisse reçu N° :

DAC 01

Cachet et signature du cotisant,

Certifiée exact, à : Le :