Déclaration Sociale

Déclaration concerne le secteur du BTPH - CNAS . CACOBATPH -

Accueil 2/11/2013

Nom ou raison sociale :

Activité :

Adresse :

N° adhérent :

Classe : Statut : NAP :

Exercice : Période du : Au

La CNAS La CACOBATPH

1- La déclaration de cotisations CNAS 1- La déclaration de cotisations CACOBATPH

2- État récapitulatif des déclarations CNAS 2- État récapitulatif des déclarations CACOBATPH

3- Autres imprimés de la CNAS 3- Autres imprimés de la CACOBATPH

Attestation et Certificat de travail

 La déclaration d'assiette de cotisations CNAS
La DAC
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BASE DE DONNÉES État des mouvements

Exercice :

1- L'agence :

Agence de : Code :

Adresse de l'agence :

N° CCP : N° compte trésor : N° téléphone :

2- La déclaration :
Période :

A fournir au plus tard le :

Assiette des cotisations :

Montant versé à déduire : Montant des cotisations : -

Certifiée exact à : Le :

Règlement par : Chèque bancaire n° : Chèque postal n° : Caisse reçu :

3- Mouvement du personnel ( les assurés) :

Nombre de la dernière déclaration : À rappeler obligatoirement Voir l'état récapitulatif

Mouvement du période :
Entrée : Sortie :
N° immatriculation SC Nom et Prénom Date de naissance E/S Date de E/ S Observation
SÉCURITÉ SOCIALE ‫الضمان اإلجتماعي‬ DÉSTINATAIRE :
C.N.A.S
Agence de :

N° C.C.P :
N° COMPTE TRESOR :
N° TELEPHONE :

Code agence Date de rèception Période de cotisation Numéro cotisant Classe cotisant

Classe :
Statut :
NAP :

SNMG Fixé À 15 000,00 DA mois A/C de janvier 2010 Décret 09-416 du 16/12/2009
Du

DÉCLARATION DE COTISATIONS
Accompagne de l'état des mouvements

À fournir au plus tard le : même avec la mention « NÉANT »

MOUVEMENT DU
DÉCOMPTE DES COTISATIONS
CODE NATURE DES COTISATIONS PERSONNEL (*)
ASSIETTE TAUX MONTANT ENTRÉE SORTIE
R 38 O.PRE.BA 0.13%
/ /
R 22 RÉGIME GÉNÉRAL 34.50%
EFFECTIF TOTAL EN
R 98 FNPOS RÉGIME GÉNÉRAL 0.50% EXERCICE

00

TOTAL DES COTISATIONS DUES -

(*) ENTRÉE : Nombre de travailleurs embauchés durant la période de cotisation
SORTIE : Nombre de travailleurs débauchés durant la période de cotisation
EFFECTIF TOTAL : Nombre de travailleurs en exercice à la fin de la période de cotisation

JOURNÉE CANAL PÉRIODE Montant versé à déduire…………… -

Montant du versement……………… -
IDENTIFICATION COTISANT
Montant en lettres : #NAME?

RÈGLEMENT PAR :
Chèque bancaire N° :
Chèque postal N° :
Caisse reçu N° :

DAC 01
Cachet et signature du cotisant,
Certifiée exact, à : Le :
 ‫مصلحة الترقيم‬ ‫نيابة مديرية التحصيل و المنازعات‬ C N A S
‫وضعية حركية األجراء‬
AGENCE DE : ‫وكالة‬
ETAT DES MOUVEMENTS DES SALARIES

‫رقم المستخدم‬ )‫الفترة (الشهر أو الفصل‬

Numéro Employeur Période (Mois ou Trimestre)

‫إسم أو طبيعة نشاط المؤسسة‬

Nom ou Raison Sociale

‫رقم الضمان اإلجتماعي‬ ‫تاريخ اإلزدياد‬ ‫تاريخ‬

‫اإلسم و اللقب‬ E/S ‫مالحظـــات‬
‫الخروج‬/‫الدخول‬
N° IMMATRICULATION DATE DE
DATE
NOM ET PRENOM (1) OBSERVATION (2)
SECURITE SOCIALE NAISSANCE ENTREE/SORTIE
Imp CNAS 04/200 - DAC02

(1) Mettre "E" pour Embauche et "S" pour Départ ‫ للرحيل‬S ‫ للتوظيف و‬E ‫( وضع‬1)

(2) Indiquer le motif du départ (Dmission, Retraite, Compression, … etc.) ... ‫ إلخ‬،‫ تقليص العمال‬،‫ تقاعد‬،‫ و فاة‬،‫( تعيين سبب الرحيل ) إستقالة‬2)

‫في‬
‫إمضاء و ختم المستخدم‬

* A JOINDRE A LA DECLARATION DES COTISATIONS (DAC)

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Agence de :

Période :
 ‫اٌصٕذوق اٌىطٕي ٌٍعطً اٌّذفىعح األجز و اٌثطاٌح إٌاجّح‬
‫عٓ سىء األحىاي اٌجىيح ٌمطاعاخ اٌثٕاء و األشغاي اٌعّىِيح‬
‫و اٌزي‬
‫االسُ االجتّاعي و اٌعٕىاْ‬
‫اٌىواٌح اٌجهىيح‬

‫رلُ اٌّستخذَ‬ ‫تاريخ االستمثاي‬ ‫اٌفتزج‬ ‫لـ‬

‫تصريح باالشتراكات‬
‫حتى مع ذكر مالحظة ال شئ‬ ‫تسٍُ في أجً ألصاٖ‬

‫حساب االشتزان‬
‫عذد اٌّؤِٕيٓ‬ ‫طثيعح االشتزاواخ‬ ‫اٌزِز‬
‫اٌّثٍغ‬ ‫إٌسة‬ ‫اٌىعاء‬

‫‪12,21%‬‬ ‫اٌعطً اٌّذفىعح االجز‬ ‫‪01‬‬

‫اٌثطاٌح إٌاجّح عٓ سىء االحىاي‬
‫‪0,75%‬‬ ‫‪02‬‬
‫اٌجىيح‬

‫‪-‬‬ ‫مجموع االشتراكات‬

‫جذوي دفع االشتزاواخ‬

‫‪-‬‬ ‫ب‪.ْ.‬ع‪.‬س‪.‬ا‪.‬ج اٌّذفىعح و اٌىاجة خصّها‬ ‫فتزج‬ ‫لٕاج‬ ‫يىَ‬

‫‪-‬‬ ‫مبلغ المدفوعات ‪........................‬‬

‫اٌّثٍغ ياالحزف‬ ‫تعزيف اٌّشتزن‬
‫?‪#NAME‬‬

‫رلُ اٌصه‬ ‫اٌتسذيذ عٓ طزيك‬

‫ختُ و اِضاء اٌّشتزن‬ ‫ِصادق عٍيٗ تذلح‬

‫في‬ ‫تـ‬
 Type de déclaration Édition du : 2/11/2013
Trimestrielle
État récapitulatif des déclarations sociales CNAS Exercice :
Effectif total N-1 : Période du : Au :

Base cotisable OPREBAT Régime général FNPOS Mouvement des salariés

Mois Total du mois Fait le Par
Salaire de poste 0.13% 34.50% 0.50% total M-1 Entrée Sortie Total effectif
Janvier
Février
Mars
1er Tri. 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 00 00
Avril
Mai
Juin
2ème Tri. 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 00 00
Juillet
Août
Septembre
3ème Tri. 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 00 00
Octobre
Novembre
Décembre
4ème Tri. 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 00 00
Total géné. 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 00 00

Tableau annuel comparatif des déclarations

Suivant déclarations Suivant comptabilité Écart

Base cotisable - Salaire de poste 0.00
OPRIBAT - Part patronale 0.00
Régime général - Part ouvriére 0.00
FNPOS - 0.00
TOTAL COTI. - TOTAL COTI. - 0.00
 Cell: T36
Comment: Part patronale =
- 26 % régime général
- 0,13 % OPRIBAT
Total = 26,13 %

Cell: T37
Comment: Part ouvrière =
- 09 % régime général
- 0 % FNPOS
Total = 09 %
 Type de déclaration Édition du : 2/11/2013

Mensuelle État récapitulatif des déclaration sociale CACOBATPH Exercice :

Période du : Au :

Base cotisable Congé payé Chomage d'intemp. Nombre ass.

Mois Total du mois Fait le Par
Salaire de poste 12.21% 0.75% Congé Inte.
Janvier
Février
Mars
1er Tri. 0.00 0.00 0.00 0.00 00 00
Avril
Mai
Juin
2ème Tri. 0.00 0.00 0.00 0.00 00 00
Juillet
Août
Septembre
3ème Tri. 0.00 0.00 0.00 0.00 00 00
Octobre
Novembre
Décembre
4ème Tri. 0.00 0.00 0.00 0.00 00 00
Total général 0.00 0.00 0.00 0.00

Tableau annuel comparatif des déclarations

Suivant déclarations Suivant comptabilité Écart

Base cotisable - Salaire de poste 0.00
Congé payé - Part patronal 0.00
Chômage intempé. - Part ouvriére 0.00
TOTAL COTI. - TOTAL COTI. - 0.00
 Cell: R39
Comment: Part patronale =
- 12,21 % congé payé
- 0,375 % chômage int.
Total = 12,585

Cell: R40
Comment: Part ouvrière =
- 0 % congé payé
- 0,375 % chômage int.
Total = 0,375 %
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Autres Imprimés de la CNAS

Exercice :

Déclaration d'activité

Déclaration et demande d'affiliation d'un assuré social

Liste nominative du personnels

Attestation de travail et de salaire - ATS -

 DECLARATION D'ACTIVITE
Sécurité Sociale

RÉSERVÉ À LA CAISSE
A remplire obligatoirement au début de toute
activité qu'elle implique ou non une création d'emploi

loi 83 . 14 du 02 . 07 . 83

(Cachet de l'agence) N° D'IMMATRICULATION ATTRIBUÉ

RENSEIGNEMENT D'INDENTIFICATION CONCERNANTS (1)

1- LE DECLARANT :

(Nom, Prénom, qualité)

2- L'ETABLISSEMENT :

(Dénomination et riason sociale)

(Adresse exacte, code postal, N° Téléphone, Télex)

(N° de comptes : Bancaire - C.C.P)

Date début d'avcivité

(Nature du ou des documents légalisant l'activité « N° et date registres de commerce ou des métiers, statut, décret, etc... »)

(pour les administrations et collectivités locales dire si elle bénéficient d'un budget autonome)

ORIGINE DE L'ETABLISSEMENT (2)

Création Achat d'un fond existan Donation / Héritage Location Gérance

Autre (3) : ………………………………………………………………………………………………………………….

SECTEUR D'AFFELIATION (2)

Non-Salariés Economique Administration Congés Payés Catégories particuliéres

RENSEIGNEMENTS PORTANT SUR LES SALARIES

Date de recrutement salarié Effectif prévu Existant

DOCUMENTS A FOURNIR A L'APPUI

Certifiée sincère,
1- Fiche Detat - civil
2- Copie du registre : LE : À:
- du commerce
- des métiers Le Déclarant
Ou
Copie statut ou décision de création,
3- Copie d'agrément,
4- Déclaration d'existence
NOTA
1- Ecrire en lettre d'imprimerie
2- Mettre une croix dans la case concernée
3- si vous n'ètes concerné par aucune des case, indique en toutes lettre l'origine de votre activité
4- A remplir en quatre(4) exemplaires.
Sécurité Sociale ‫الضمان اإلجتماعي‬

DECLARATION ET DEMANDE D'AFFILIATION D'UN ASSURE SOCIAL

NUMERO D'IMMATRICULATION

Numéro à recopier à partir de la carte nationale d'immatriculation

pour tout assuré déjà immatriculé à la Sécurité Sociale

DECLARATION DE L'EMPLOYEUR OU DE L'ORGANISME ASSIMILE

Numéro Employeur

L'employeur ou l'organisme assimilé soussigné (Nom, Prénom ou raison sociale)

Déclare que l'assuré désigné ci-desssous est embauché à compter du (date de recrutement)
En qualité de (profession ou situation de l'assuré)

Fait à : le :
Signature et Cachet

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE

Nom (1)
Prénom

Nom de l'epoux

Date de naissance
Jour Mois Année
Lieu de naissance

Commune de naissance

Wilaya de naissance (2)

Prénom du pére

Nom de la Mére

Prénom de la mére

Sex Masculin - Feminin (3)

Situation de la famille Célibataire - Marié﴾e﴿ - Veuf(ve) - Séparé﴾e﴿ - Divorcé﴾e﴿ (3)

Nationalité

Aderesse Compléte

Code postal

1- Nom de jeune fille pour les femmes mariée. Imp. CNAS 06/2001-SECU 01
2- Si l'assuré est né à l'étranger, indiquez le pays de naissance.
3- Rayer la ou les mention(s) inutile(s).
RENSEIGNEMENT CONCERNANT LES ENFANTS AYANTS DROIT CADRE RESERVE
 AU SERVICE AFFILIATION

R
A DATE DE NAISSANCE
N NOM PRENOM Sex. P. Sit. Date blocage
G Jour Mois Année

01

01

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

REMARQUE

 Inscrire ci-dessus, les enfants (légitimes ou recueillis) à la charges de l'assuré ou de son conjoint.

► Enfants agés de moins de 18.

► Enfants agés de 18 à 20 ans, lorsqu'ils sont en apprentissage ou scolarisés.
► Sans limitation d'âge, lorsque l'enfant est infirme ou attient de maladie incurable.
► Sans limitation d'âge, lorsque l'enfant de sexe féminin n'a pas de ressources et vit sous le toit de l'assuré.

 Pour l'assuré de sexe féminin, ses enfants doivent étre inscrits dans le cas ou le pére n'ouvre pas doit à
l'ensemble ou à une partie des prestations.

RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE(S) CONJOINT(S) AYANTS DROIT CADRE RESERVE

AU SERVICE AFFILIATION
 A DATE DE NAISSANCE
N N O M (1) PRENOM Sex. P. Sit. Date blocage
G Jour Mois Année
80
81
82
83
1- Nom de jeune fille pour les femmes mariées.
REMARQUE
 Inscrire ci-dessus, le conjoint lorsqu'il n'est pas lui méme assuré social, et il y a lieu de fournir dans
ce cas pour chaque conjoint, une attestation sur l'honneur de non activité professionnelle.

RENSEIGNEMENT CONCERNANT LES ASCENDANTS AYANTS DROIT CADRE RESERVE

AU SERVICE AFFILIATION
R
A DATE DE NAISSANCE
N N O M (1) PRENOM Sex. P. Sit. Date blocage
G Jour Mois Année
80
81
82
83

DECLARATION DE L'ASSURE

L'assuré soussigné (Nom et Prénom de l'assuré).

Déclare que les informations figurent sur la présente demande d'affiliation sont exactes et complétes.
En outre, je m'engage à informer immédiatement la caisse de tout changement pouvant intervenir dans ma situation
familiale ou dans la situation socio-professionnelle de l'un de mes ayants droit.. .

A: LE :
Signature de l'assuré

CADRE RESERVE A LA CAISSE

VISA SERVICE IMMATRICULATION

Numéro acte de naissance
 Assuré immatriculé provisoirement sous le numéro:
Sex

Situation de famille
et / ou affecté au :
Statut centre payeur
Date et signature,
Position

Nationalité

Numéro employeur
VISA SERVICE IMMATRICULATION
Date recrutement Immatriculation provisoir confirmée

Numéro subsistant Date et signature,

Caisse étrangére

Mode de paiement

Code banque ou C.C.P

VISA SERVICE IMMATRICULATION

Numéro de compte

Code mutuelle Assuré affilié le :

signature,
Numéro mutuelle

NOTICE EXPLICATIVE ACCUSE DE RECEPTION D'UNE

A) - Cette demande d'affiliation doit étre obligatoirement DEMANDE D'AFFILIATION

accompagnée des piéces justificatives suivantes :

1. Une photocopie de la carte nationale d'immatriculation pour SECURITE SOCIALE

tout assuré déjà immatriculé à la sécurité sociale.

2. Un extrait d'acte de naissance délivré par la commune de Déposée par

naissance pour tout assuré non immatriculé à la sécurité sociale.

3. Unes fiche familiale ou individuelle d'état civil selon que Nom :

l'assuré est marié ou célibataire .

4. Une piéce justifiant la qualité d'ayant droit (kafala, Prénom :

attestation sur l'honneur légalisée par la Mairie,…)
pour toute personne à charge ne figurent pas sur la fiche d'état civil. Né( e) le :
B) - Joindre un formulaire de chaque barré pour le virement bancaire ou N° Immat :
postale des prestations.

AVERTISSEMENT Auprés de
A) - L'employeur ou l'organisme remplissant les obligations de l'employeur
doit, sous peine de sanctions prévues par la loi, adresser sous sa Cachet et signature
propre responsabilité et au plus tard dans les dix jours suivant le
recrutement, cette déclaration et demande d'affiliation dument visé à la Agence :
caisse de sécurité sociale dont il reléve. Service :
B) - La loi puni quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse Date :
déclarations.
‫الضمان ا‬

‫)‪(2‬‬

‫‪01-SECU 01‬‬
blocage
blocage

blocage
C . N . A . S AGENCE DE LA WILAYA DE : M.

LISTE NOMINATIVE DU PERSONNEL

N° NOM PRENOM DATE DE NAISSENCE DATE D'EMBAUCHE

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

LE :
CACHET ET SIGNATURE
 ‫الضمـان االجتمـاعي‬
SECURITÉ SOCIALE
‫شهـادة العـمـل و االجــر‬
ATTESTATION
Agence : : ‫وكالة‬ DU TRAVAIL ET DE SALAIRE
Centre de paiement : : ‫مركز الدفع‬

‫هويـة رب الـعـمـل‬
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR

Nom et prénom : : ‫االسم و اللقب‬

ou n° de l'adhérent ‫رقـم الـمنخـرط‬ ‫أو‬

Raison sociale : : ‫الطبٌعة االجتماعٌة‬

Adresse : : ‫العنوان‬

‫هويــة األجـيــــــر‬
IDENTIFICATION DU SALARIÉ

Nom: : ‫االسم‬

n° d'immatriculation ‫رقـم التسجٌـل‬

Prénom : : ‫اللقب‬
Né(e) le : à: : ‫بــ‬ : ‫تارٌخ االزدٌاد‬
Adresse : : ‫العنوان‬
Profession : : ‫المهنة‬

‫المعلومات الضرورية لدراسة الحقوق‬

RENSEIGNEMENTS NÉCESSAIRES POUR L'ÉTUDE DES DROITS

Date de recrutement : : ‫تارٌخ التوظٌف‬

Date du dernier jour de travail : : ‫تارٌخ اَخر ٌوم عمل‬
Date de reprise de travail : : ‫تارٌخ استئناف العمل‬
L'intéressé(e) n'a pas repris son travail à ce jour : : ‫المعنً(ة) باالمر لم ٌستأنف العمل الى ٌومنا هذا‬

‫ أشهر أو في حالة األمومة‬6 ‫في حالة التوقف عن العمل لمدة تقل عن‬
EN CAS D'ARRET DE TRAVAIL
D'UNE DURÉE INFERIEUR À 06 MOIS ET EN CAS DE MATERNITÉ

L'assuré(e) a travaillé pendant : jours heures ‫ساعة‬ ‫ٌوما‬ : ‫المؤمن اشتغل لمدة‬
du : au : : ‫الى‬ : ‫من‬
au cours des 03 mois ou des 12 mois de date à date précédant ‫) عشر شهرا من التارٌخ‬12( ً‫) الثالثة أشهر أو اثن‬3( ‫خالل‬
la constatation de la maladie ou de la grossesse. .‫الى التارٌخ الذي سبق معاٌنة المرض أو الحمل‬

‫ أشهر أو في حالة العجز‬6 ‫في حالة التوقف عن العمل أكثر من‬

EN CAS D'ARRET DE TRAVAIL
DÉPASSANT 06 MOIS OU EN CAS D'INVALIDITÉ

L'assuré(e) a travaillé pendant : jours heures ‫ساعة‬ ‫ٌوما‬ : ‫المؤمن اشتغل لمدة‬
du : au : : ‫الى‬ : ‫من‬

au cours des 12 mois ou des 03 années précédant ‫) الثالث سنوات التى‬3( ‫) شهرا أو‬12( ‫خالل الثنً عشر‬
la constatation de la maladie. .‫سبقت معاٌنة المرض‬

Imp. CNAS 12/92 - AS 8

 )1( : ً‫طبقا لدفتر الحساب ٌؤخذ مبلغ االجور المقبوضة و الفترات المناسبة فً الجدول التال‬
Conformément au livre de paie, le montant des salaires perçus et les périodes correspondantes sont portés sur le tableau ci-après : (1).
‫اٌشهز و اٌسٕح اٌٍذاْ يؤخذاْ وّزجع‬ ‫عذد االياَ اٌّعّىي تها‬ ‫سثة اٌغياتاخ‬ ‫االجز اٌخاضع ٌالشتزان‬ )ًِ‫ِثٍغ االشتزان (حصح اٌعا‬
Mois et année de référence Nombre de jours travaillés Motif absences Salaire soumis à cotisations (1) Montant de la cotisation (part ouvrière)

Fait à : : ً‫ ف‬, Le : : ‫حرر بـ‬

Nom, prénom et qualité : ‫إسم و لقب و صفة الموقع‬

du signataire :
Cachet de l'employeur ، ‫ختم صاحب العمل‬
Signataire , ، ‫االمـضــــاء‬

(1) Indiquer les salaires tels qu'ils figurent sur les fiches de paie correspondantes : ‫( أذك ر االج ور كما هً مبٌنة فً بطاقة األج ر الموافقة لـ‬1)
• au mois précédant l'arrêt de travail, en cas de maladie, de maternité, ou de décès, .‫ أو وفاة‬،‫ أمومة‬،‫ فً حالة مرض‬.‫• خالل الشهر الذي ٌلً التوقف عن العمل‬
• aux 12 mois précédant l'arrêt de travail, en cas d'invalidité, .‫ شهرا التً تلً التوقف عن العمل فً حالة العجز‬12 ‫• خالل‬
• aux 12 mois précédant l'accident de travail. .‫ شهرا التً تلً حادث العمل‬12 ‫• خالل‬

IMPORTANT : La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration. .‫ كل شخص يقوم بتزوير أو يدلي بتصريحات غير صحيحة يعاقب من طرف القانون‬: ‫هام‬
 Page d'accueil

Autres Imprimés de la CACOBATPH

Exercice :

Déclaration d'activité

Paiement collectif :
Accord pour paiement collectif
Engagement

Chômage intempéries
Déclaration d'arrêt de travail par suites d'intempéries
Avis de reprise de travail
Bordereau de paiements des indémnités de chômage intempirés
Liste nominative des chômages intempéres
‫اٌصٕذوق اٌىطٕي ٌٍعطً اٌّذفىعح األجز و اٌثطاٌح إٌاجّحعٓ سىء األحىاي اٌجىيح‬
‫ٌمطاعاخ اٌثٕاء و األشغاي اٌعّىِيح و اٌزي‬

‫إطار خاص بالصندوق‬ ‫اٌىواٌح اٌجهىيح‬

‫رلُ اٌتسجيً‬
‫اٌزلُ اٌجثائي‬ ‫ٌـ ‪:‬‬

‫تصريح بالنشاط‬

‫المصرح ‪:‬‬

‫اإلسُ و اٌٍمة ‪:‬‬

‫اٌصفح ‪:‬‬

‫المؤسسة ‪:‬‬

‫االسُ االجتّاعي ‪:‬‬

‫اٌعٕىاْ اٌىاًِ ‪:‬‬

‫اٌزِز اٌثزيذي ‪:‬‬

‫عٕىاْ اٌىواٌح ‪:‬‬ ‫رلُ اٌحساب اٌثٕىي أو اٌثزيذي ‪:‬‬

‫تاريخ تذايح إٌشاط ‪:‬‬

‫عذد اٌعّاي ‪:‬‬

‫المرفقات ‪:‬‬
‫ٔسخح ِٓ اٌسجً اٌتجاري أو تطالح اٌحزفي‬
‫ٔسخح ِٓ اٌمأىْ األساسي‬
‫ٔسخح ِٓ اٌثطالح اٌجثائيح‬
‫شهادج االٔتساب ٌٍصٕذوق اٌىطٕي ٌٍضّاْ االجتّاعي‬
‫ٔسخح اصٍيح ِٓ شهادج ِيالد ِسيزاٌّؤسسح‬
‫صه تزيذي او تٕىي ِشطة‬

‫ختُ و إِضاء اٌّشتزن‬ ‫ِؤوذ تصذق‬

‫في ‪:‬‬ ‫تـ ‪:‬‬

RÉPUBLIQUE ALGÉRIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE L'EMPLOI ET DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Caisse Nationale des Congés payés et

du Chômage Intempéries des Secteurs
du Bâtiment, des Travaux Public et de
l'Hydraulique
-CACOBATPH -
Agence :

ACCORD POUR PAIEMENT COLLECTIF

JE (NOUS) SOUSSIGNÉ (S) :

REPRÉSENTANT LES TRAVAILLEURS DE L'ENTREPRISE :

ADRESSE :

SOUS LE N° :

AUTORISONS PAR LE PRÉSENT ACCORD, CACOBATPH A PAYER LE MONTANT

DE NOS INDEMNITÉS DES CONGÉS PAYÉS AU TITRE DE L'EXERCICE
A NOTRE EMPLOYEUR CITÉ CI-DESSUS.

LE :
CACHET ET SIGNATURE DE
L'EMPLOYEUR
CACHET ET SIGNATURE DES REPRÉSENTANTS DES
TRAVAILLEURS
RÉPUBLIQUE ALGÉRIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE L'EMPLOI ET DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Caisse Nationale des Congés payés et

du Chômage Intempéries des Secteurs
du Bâtiment, des Travaux Public et de
l'Hydraulique
-CACOBATPH -
Agence :

ENGAGEMENT

JE (NOUS) SOUSSIGNÉ (S) :

FONCTION :

REPRÉSENTANT (NOM OU RAISON SOCIALE) :

ADRESSE :

N° COTISANT :

M'ENGAGE PAR LE PRÉSENT ENGAGEMENT DE RÉGLER LES INDEMNITÉS DES

CONGÉS PAYÉS AUX SALARIES DE MON ENTREPRISE PORTES SUR L'ÉTAT DESCRIPTIF
REMIS PAR L'AGENCE DE :

EN CAS DE NON PAIEMENT DE TOUTE INDEMNITÉ A UN SALARIE POUR

N'IMPORTE QUEL MOTIF, JE SUIS TENU DANS L'OBLIGATION DE RESTITUER CETTE SOMME
A LA CACOBATPH.

CET ENGAGEMENT EST FAIT POUR SERVIR ET VALOIR CE QUE DE DROIT.

LE :
CACHET ET SIGNATURE D L'EMPLOYEUR
 CAISSE NATIONALE DES CONGÉS PAYÉS ET DU CHOMAGE INTEMPÉRIES DES SECTEURS DU BATIMENT, DES TRAVAUX PUBLICS ET DE L’HYDRAULIQUE

DÉCLARATION D’ARRÊT DE TRAVAIL PAR SUITES D’INTEMPÉRIES

À adresser à la Caisse dans les 48 heures qui suivent l’arrêt de travail

AGENCE REGIONALE DE :

N° d’Adhérent : Date d’envoi de la déclaration:

L’Entreprise (1) :
HORAIRES HABITUELS DE TRAVAIL
Adresse :
Matin Matin
Chantier (2) : Journée
DE A DE A
Commune: ; Altitude du chantier : mètres Samedi
Désignation du travail interrompu : Dimanche
Effectif total du chantier : ; Nombre de salariés mis au chômage : Lundi
Nous soussignés déclarons que le travail a été rendu dangereux et/ou impossible conformément aux Mardi
conditions prévues par l'article 4 de l'ordonnance n° 97-01 du 11/01/1997 sur le chantier ci-dessus Mercredi
désigné. En conséquence le travail a été suspendu le (3) : à heures Jeudi
Le travail n’a pas été repris le : premier jour
Signature des représentants des travailleurs (5).
Ouvrable suivant l'arrêt du travail, à l'heure habituelle de reprise.
Cachet et signature de l'employeur.

N.B : La reprise du travil doit être déclarée à la caisse 48 heures au plus tard après l'ouverture du chantier.

(1) Raison sociale et adresse complète de l’entreprise;

Cadre réservé à la caisse
(2) Identification et adresse complète du chantier, établir une déclaration séparée par chantier;
Arrêt du Travil N° Observations
(3) Date )JJMMAA( et heure )HHMM( d’arrêt de chantier;
(4) Indiquer la nature de l’intempérie )gel, neige, verglas, pluie, inondation, tempête, grand vent(;
(5) Si le chantier n’a pas de représentants des travailleurs, faire signer deux travailleurs présents sur les lieux
au moment de l’arrêt du chantier;

CHOM-INTEMP N°1
 CAISSE NATIONALE DES CONGÉS PAYÉS ET DU CHOMAGE INTEMPÉRIES DES SECTEURS DU BATIMENT, DES TRAVAUX PUBLICS ET DE L’HYDRAULIQUE

AVIS DE REPRISE DE TRAVAIL

À adresser à la Caisse 48 heures au plus tard après l’ouverture du chantier

AGENCE REGIONALE DE :

N° d’Adhérent :
L’Entreprise (1) :
Adresse :
Chantier (1) :
Date d’envoi de la déclaration d’arrêt (1):

Je soussigné (2):
déclare que le travail suspendu sur le chantier ci-dessus désigné a été repris par l’ensemble du personnel / une partie du personnel (3)
Le (4) : à heures.

Fait le : À:

cachet et signature de l'employeur

N.B: Le bordereau de paiements et l’état des travailleurs indemnisés doivent parvenir à la Caisse 30 jours
au plus tard après l’arrêt de chantier.
Cadre réservé à la caisse
(1) Les mêmes dénominations que celles portées sur la déclaration d’arrêt de travail, chaque chantier fait l’objet
Arrêt du Travil N° Observations
d’un avis de reprise distinct;
(2) Nom et prénom de l'employeur ou son représentant sur le chantier;
(3) Rayer la mention inutile;
(4) Date (JJMMAA) et heure (HHMM) de la reprise du travail;

CHOM-INTEMP N°2
 CAISSE NATIONALE DES CONGÉS PAYÉS ET DU CHOMAGE INTEMPÉRIES DES SECTEURS DU BATIMENT, DES TRAVAUX PUBLICS ET DE L’HYDRAULIQUE

BORDEREAU DE PAIEMENTS DES INDEMNITÉS DE CHÔMAGE INTEMPÉRIES

À transmettre à la Caisse en double exemplaire, 30 jours au plus tard après la reprise du travail

AGENCE REGIONALE DE :

IMPORTANT (1) N° d’Adhérent: HORAIRES HABITUELS DE TRAVAIL

Je soussigné : L’Entreprise: Matin Soir
Journée DE A DE A
Le Chantier:
déclare sincère et véritable la déclaration Samedi
Nature de l’Intempéries:
ci-contre; je certifie que l’intempérie s’est Dimanche
Arrêt de travail le: à: heures
bien manifesté pendant les jours indiqués, Lundi
que le travail a été repris le : Reprise du travail pour
Une partie du personnel le : à: heures Mardi
à:
que les travailleurs portés sur l’état ci-joint Reprise du travail pour Marcredi
comptent bien 200 heures de travail au L’ensemble du personnel le : à: heures Jeudi
moins au cours des deux derniers mois (2) Total des sommes versées à nos personnels suivant état ci-joint:
dans une entreprise assujettie au chômage
intempéries et ont bénéficié de moins de Cadre réservé à la Caisse
200 heures d’indemnités de chômage Arrêt de Travail N° Observations
Total des sommes versées au titre des charges sociales (26%):
intempéries au cours de l’exercice annuel.

Fait à : le:
L’employeur (cachet et signature) Total des sommes versées au titre du chômage intempéries (0.375%):

ORDONNANCEMENT BON A PAYER

LE DIRECTEUR L’AGENT CHARGE DES
Total des sommes versées au titre du congé payé (12.21%): OPERATIONS FINANCIERES

N.B: Joindre l’état nominatif des travailleurs (1) Les mêmes dénominations que celles portées sur la déclaration d’arrêt de travail;
indemnisés (imprimé CHOM-INTEMP N°3/2). (2) Montant en lettres et en chiffres;

CHOM-INTEMP N°3/1
CAISSE NATIONALE DES CONGÉS PAYÉS ET DU CHOMAGE INTEMPÉRIES DES SECTEURS DU BATIMENT, DES TRAVAUX PUBLICS ET DE L’HYDRAULIQUE

À transmettre à la Caisse en double exemplaire, 30 jours au plus tard après l’arrêt de chantier
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Attestations et Certificat de travail

Exercice :

Attestation de travail

Certificat de travail
avail
 Alger le : 00/00/0000

N° adhérent :

ATTESTATIONS DE TRAVAIL

Nous soussignés M. xxxxxxxxx représentant la société xxxxxxxxx attestons que M.

xxxxxxxxx né(e) le 00/00/0000 à xxxxxxxxx et demeurant à xxxxxxxxx est embouché(e) dans
notre société depuis 00/00/0000 en qualité de xxxxxxxxx.

Nous délivrons cette attestation à M. xxxxxxxxx pour servir et valoir ce que de droit.

Singature
 Alger le : 00/00/0000

N° adhérent :

CERTIFICAT DE TRAVAIL

Nous soussignés M. xxxxxxxxx représentant la société xxxxxxxxx cerftions avoir compté

parmi notre effectif M. xxxxxxxxx né le 00/00/0000 à xxxxxxxxx et demeurant à xxxxxxxxx et
ce du 00/00/000 au 00/00/000 en qualité de xxxxxxxxx.

Nous délivrons ce certificat à M. xxxxxxxxx pour servir et valoir ce que de droit.

Signature