REPUBLIQUE TUNISIENNE CERTIFICAT DE RETENUE D’IMPOT

MINISTERE DU PLAN ET DES FINANCES

DIRECTION GENERALE SUR LE REVENU
DU CONTROLE FISCAL OU D’IMPOT SUR LES SOCIETES
Retenue effectuée
ou pendant (1) ................................................................................................

A- PERSONNE OU ORGANISME PAYEUR IDENTIFIANT

Code Code N° Etab.
Matricule Fiscal (2)
T.V.A. Catégorie secondaire

1 4 9 0 2 7 4 J A M 000

Dénomination de la personne ou de l’organisme payeur :

Société Dermabio Laboratoires

B- RETENUES EFFECTUEES SUR : MONTANT BRUT RETENUE MONTANT

NET

- Honoraires 3%.........................................................................

- Honoraires, commissions, courtages, vacations et loyers 10%

- Retenue à la source au titre des paiements >1000DT 1%....... 4969,183 DT 49,691 DT 4919,492 DT

- Redevances .................................................................................

- Revenus des comptes spéciaux d’épargne ouverts auprès des banques

- Revenus des capitaux mobiliers .....................................................

- Revenus des bons de caisse ou porteur ............................................

Total Général ......... 4969,183 DT 49,691 DT 4919,492 DT

C- BENEFICIAIRE IDENTIFIANT
Code Code N° Etab.
Matricule Fiscal (2)
T.V.A. Catégorie secondaire
N° de la carte d’identité
Ou de séjour pour les
étrangers 1 1 8 5 1 7 5 D A M 000

Nom, Prénom ou raison sociale : FARMOL TUNISIE SARL

Adresse professionnelle : Route de Gabes Km 9, cité Tyna, Rue Kerkenah 3084 Sfax.
Adresse de résidence :

Je soussigné, certifie exacts les renseignements figurant sur le

présent certificat et m’expose aux sanctions prévues par la loi pour
toutes inexactitude.
A Sfax, le …../…../………..
Cachet et signature du payeur

(1)
Le certificat est délivré à l’occasion de chaque paiement. Toutefois, pour des opérations répétitives, le certificat peut être délivré trimestriellement.
(2)
Code catégorie : M. personnes morales - C. personnes physiques, industrie et commerce - P. professions libérales - N. employeurs non soumis à l’impôt sur le
revenu ou sur les sociétés (administrations et établissements publics) - E. établissements secondaires.