REPUBLIQUE TUNISIENNE

MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES

DECLARATION TRIMESTRIELLE DES SALARIES ET DES SALAIRES
CAISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE doit être remise à la Caisse sous peine de pénalités dans les 15 premiers jours qui suivent le trimestre
49. Av. TAIEB MHIRI - TUNIS- Tel : 71. 796. 744

NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR

Code d’exploitation
N° Employeur :

BR : Trimestre :
Matricule fiscal

Page N° : Année :

REMUNERATION MENSUELLE TOTAL GENERAL

MATRICULE DE N° Categ Reports des Montants
N°
IDENTITE DU SALARIE (1) chez
Ordre L’ASSURE Professio
l’Em n nelle 1er mois 2ème mois 3ème mois
clé p D D D

5
I 16

10

11

12

Certifié sincère et conforme à nos documents comptables et arrêté à la somme de : (en toutes lettres) (2)
Total à reporter

(1) l’identité doit être conforme à la carte d’assuré ou à l’extrait de naissance. Fait à …………..………….….. le ……………..………….. 20……….
(2) L’arrêté doit correspondre au total des salaires déclarés pendant le trimestre (à indiquer sur la dernière page). Cachet et signature de l’Entreprise
(sur toutes les pages)