Version 10/2018

FICHE DE RENSEIGNEMENTS NOUVEAU SALARIE

IDENTIFICATION DU SALARIE*
Nom Nom de jeune fille
Prénom Date de naissance
Tél Lieu naissance / CP
Adresse
CP Ville
Email

Situation familiale : Marié (1) Divorcé(2) Pacsé(3) Vie maritale(4) Célibataire

Enfants à charge : Nom Prénom Date de naissance

NATIONALITE Française Etrangère :

(Si étrangère, préciser la nationalité et joindre la copie de la carte de séjour)

N° SS :

DIPLOMES OBTENUS OU FORMATION

Année d'obtention Nature du diplôme ou de la formation

LANGUES
Langues Lu Parlé Ecrit

APTITUDES DIVERSES
Habilitation électrique Oui Non Catégorie :
Autorisation cariste Oui Non Catégorie :
Brevet de secouriste du travail Oui Non
Permis de conduire Oui Non Catégorie :

MUTUELLE* ATTENTION :
Pas de mutuelle
Isolée Cas (1) (2) (3) (4) Pour ne pas adhérer à la mutuelle, joindre une
Isolée sur-complémentaire attestation employeur du conjoint indiquant "mutuelle de groupe
Famille obligatoire famille couvrant les ayants droits ". Pour adhérer en
Famille sur-complémentaire isolé, produire une attestation employeur du conjoint indiquant
"mutuelle de groupe obligatoire".

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE*

Nom / prénom
Téléphone
Mail
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MAIN D'OEUVRE ETRANGERE

N° carte de séjour Lieu de délivrance
Date de délivrance Date d'expiration
Organisme délivreur

FACULTATIF
Vous bénéficiez d'une RQTH (Reconnaissance Qualité Travailleur Handicapé)
(Document justificatif à joindre)

DOCUMENTS ORIGINAUX A PRESENTER A DOCUMENTS A TRANSMETTRE :

L'EMPLOYEUR LORS DE LA SIGNATURE DU CONTRAT :
Carte d'identité / séjour RIB salaire (+ autre RIB Note de Frais si nécessaire)

Permis de conduire Attestation du conjoint indiquant la mutuelle de groupe

obligatoire famille avec les ayants droits (si applicable)
Diplômes

Attestation sécurité sociale

CACES (si applicable)

Contrôle effectué (case réservée à l'employeur)

LE SALARIE S'ENGAGE A COMMUNIQUER A L'EMPLOYEUR TOUT CHANGEMENT DE SITUATION

Fait à :
Le :
Nom :

Signature

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