QUESTIONNAIRE ASSURÉ AT

Fait en ligne le 15/06/2023

Information sur le dossier

Numéro(s) de sinistre(s) 230504698

Vos informations personnelles

Numéro de sécurité sociale 188114220701397

Nom SAADALI
Prénom KRIM
Voie de l'adresse 6 RUE D AQUITAINE
Complément d'adresse
Code postal 42800 Ville Rive-de-Gier

Information sur votre employeur

Raison Sociale ABRISUD

Siret 39790993800144
Voie de l'adresse ROUTE DE GIVORS
Complément d'adresse
Code postal 69360 Ville TERNAY

Personne à contacter pour ce dossier

Numéro de téléphone
0629675177

Email
Saviola.karim@laposte.net

Service de Santé au Travail ou Médecin du travail

Avez-vous les coordonnées de votre service de santé au travail ou médecin du travail ?

non

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Quel fait ou événement précis survenu le 04/05/2023 à 10H00 a occasionné votre cervicalgie ?
Alors que nous portions les éléments d'abri de piscine (à la main), il a fallu rederesser (mettre debout)
l'élement afin de passer par la porte car la largeur de l'élement etait bien plus importante que la largeur du
passage. Au moment de redresser l'élement, une violente douleur soudaine est apparue. J'ai dû m'arreter
car la douleur était elle que je n'arrivais plus a lever mon bras.

En l’absence de fait accidentel précis, l’activité réalisée ce jour-là correspondait-elle à votre activité habituelle ? Si
non, veuillez préciser :
oui.

En l’absence de fait accidentel précis, quel lien faites-vous entre votre travail et la douleur décrite sur votre
certificat initial ?
le moment où j'ai du redresser l'élément

Avez-vous des témoins directs de votre accident ? (sachant qu’il vous appartient d’apporter la preuve de votre
accident autrement que par vos propres affirmations).
oui

Dans l’affirmative, veuillez impérativement leur faire compléter une attestation et la joindre à votre questionnaire
(un modèle est disponible en téléchargement dans votre espace QRP).
Attestation pdf ci joint

En l’absence de témoins directs, des personnes peuvent-elles décrire votre état de santé CE JOUR LA : avant et
après l'accident ? Ce peut être une seule personne ou deux personnes différentes, une première personne vous
ayant vu AVANT les faits et une seconde personne vous ayant vu APRES l'accident.
non

Dans l'affirmative, veuillez impérativement leur faire compléter une attestation de témoignage. Cette attestation
devra obligatoirement mentionner la date et l'heure auxquelles ils vous ont vu et ce qu'ils ont pu constater
concernant votre état de santé.
non

Attention, pour qu’un témoignage soit recevable, le témoin (direct ou indirect) doit impérativement joindre une
copie de sa carte d’identité à son attestation de témoignage. Afin de faciliter le rapprochement du témoignage il
conviendra également que celui-ci mentionne bien vos nom et prénom (victime concernée par l’accident).
JOINDRE VOS ATTESTATIONS ICI.

Au cas où nous aurions besoin de vous recontacter, merci de nous préciser vos coordonnées téléphoniques
kim saadali 0629675177

Vous pouvez joindre tout document jugé nécessaire pour justifier de vos réponses (photo ou PDF) (réponse
optionnelle)
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Autre pièce jointe (réponse optionnelle)

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Autre pièce jointe (réponse optionnelle)

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