TIER Mobility - Formulaire obligatoire de déclaration d’accident - À remplir par le demandeur Veuillez

télécharger le formulaire et taper dans les champs vides pour écrire les informations demandées.
*Ajouter en pièces jointes.

Date + Heure 04/08/2023 15h25

Localisation Rue de l’hermitage sainte Catherine Lormont

(Numéro de rue/adresse/code postal/ville)

Modèle : G3-KS-OM-EU-P
Numéro d’identification / Plaque Le scan unlock : 412367
d’immatriculation du véhicule TIER

Molina
Utilisateur TIER 07/03/2002
Nom 06.95.75.82.97
Date de naissance Molinakatia973@gmail.com
Numéro de téléphone 79 quai des Queyries 33100 bordeaux
Adresse e-mail Adresse App 311 hall j
du domicile

Inconnu car delit de fuite.

Non-utilisateur TIER / Tiers
Nom
Date de naissance
Numéro de téléphone
Adresse e-mail Adresse
du domicile

Description de l'accident
Qui, selon vous, est responsable de cet
incident?
Je roulais donc sur la route ( j’avais ni écouteurs, ni mon téléphone dans les mains ) quand l’incisent
s’est produit. La personne véhiculée derrière moi était très pressée, elle m’a donc collée pour me faire
accélérer. Étant donné que je ne pouvais pas accélérer la personne m’a tamponné et je suis tombée
par terre. Actuellement enceinte de 11 semaines, je suis tombée sur le ventre. La personne a pris la
fuite immédiatement.

Blessures au niveau du bras et quand à mon bébé c’est en attente de consultation.

Détails des blessures / dommages

L’accident a-t-il été signalé à l’une des autorités ci-dessous ?

Police (Rapport de police*/ Numéro de dossier : 1e5c34b7ef

N° de Procès-Verbal de la police)

Médecin En cours d’expertise à l’hôpital.

(Rapport du médecin*)

Assurance(Nom de la société Pas de numéro de sinistre délit de fuite

d'assurance / Numéro de sinistre)

✔
J'autorise Tier à utiliser les données relatives à ma santé que je lui ai transmises (p. ex. rapports médicaux) pour le traitement des
dossiers et l'examen des demandes. S'il s'agit de données de tiers (p. ex. de membres de la famille), je donne ce consentement par
procuration. Ce consentement peut être révoqué à tout moment.
Informations sur la protection des données - Rapport d'accident

Le responsable du traitement des données dans le cadre de ce rapport d'accident est TIER
Mobility SE ("TIER", "nous"), c/o WeWork Eichhornstr. 3, 10785 Berlin, Allemagne, contact :
support@tier.app.

Vous pouvez contacter notre responsable de la protection des données à l'adresse

dpo@tier.app ou à l'adresse postale susmentionnée ("à l'attention du responsable de la
protection des données").

Nous traitons vos données en rapport avec les rapports d'accident et de sinistre sur la base de
votre intérêt légitime et du nôtre à un traitement efficace de votre déclaration et au
règlement de votre réclamation ou de votre sinistre conformément à l'article 6, paragraphe 1,
point f) du RGPD. Pour ce faire, nous utilisons les informations que vous nous fournissez, par
exemple par e-mail, par téléphone ou via le formulaire de signalement. Nous transmettons
les données à votre assurance et/ou à la nôtre, ainsi que, le cas échéant, à la police ou aux
services de l'ordre, pour un traitement efficace et le règlement du sinistre, si nécessaire. Dans
la mesure où vous nous avez fourni des données relatives à la santé (par exemple des
rapports médicaux) et que vous avez consenti au traitement de ces données aux fins
susmentionnées, le traitement des données est fondé sur l'article 9, paragraphe 2, point a), du
RGPD. Vous pouvez révoquer ce consentement à tout moment avec effet pour l'avenir.

Nous supprimons vos données au plus tard trois ans après la clôture et le règlement définitif
du dossier, à moins qu'elles ne soient encore conservées dans un autre contexte (par
exemple, conservation dans le cadre des délais de conservation fiscaux).

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tenant à votre situation particulière, au traitement de vos données à caractère personnel
effectué sur la base de l'article 6, paragraphe 1, point f), du RGPD (article 21, paragraphe 1, du
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