Veuillez renvoyer ce formulaire signé dans les 7 jours à Numéro de PV DI.98.C3.

506506/2023
Amendes routières, Boîte postale 30046, 1000 Bruxelles Numéro de système PPDNT 23CB8008
ou par la voie électronique après connexion avec e-ID Date d'impression 23/02/2023

PPDNT-23CB8008-2412865-F-075
FORMULAIRE DE CONTESTATION EN CAS D’INFRACTION ROUTIÈRE
Contestation sur les faits

A. Identité de l'actuel titulaire de la plaque d'immatriculation ou du conducteur habituel du véhicule

Nom : Gym Sana ,
Adresse : Rue Des Patriotes , 30
1000 , Bruxelles
Belgique
Date et temps de l’infraction : 03/02/2023 09:04
Plaque d'immatriculation : 1LAR323
Citoyen ✗ Entreprise

B. Questionnaire
1. Etes-vous propriétaire du véhicule immatriculé 1LAR323 avec lequel l'infraction a été commise? ✗ Oui Non
Si la réponse est non , qui est le ou la propriétaire du véhicule ?
2. Étiez-vous le ou la conducteur/trice du véhicule au moment de l'infraction ? Oui ✗ Non
3. Rouliez-vous au moment de l'infraction pour le compte d'un tiers (employeur)? Oui ✗ Non
Si la réponse est oui , pour qui?

4. Quels facteurs plaident en votre faveur ?

Bonjour, je me permet de constater l'infraction car celle-ci m'a été remise après le délai des 14 jours réglementaire (infraction ayant
été commise le 02/02 reçue le 22/02). De plus celle-ci ne comportait pas la signature de l'autorité verbalisante comme le préconise
la mesure. Suite à ces vices de procédures, je demande l'abandon des charges retenues.

✗ Je comprends que si le Ministère Public n'accepte pas la contestation, la procédure continuera et je pourrais recevoir une amende plus
élevée ou je pourrais être convoqué(e) à comparaître devant le tribunal de police.

Si vous envoyez le formulaire par la poste : ne modifiez plus vos réponses sur le formulaire imprimé.
Nous ne tiendrons pas compte des modifications que vous apporterez ensuite.

Date: . . / . . / . . . .
Nom:
Signature: