Bulletin d’adhésion

Adhérent
Numéro d’adhérent : 000139631 Porteur de risque : MEP
Nom : DINU N° contrat provisoire :
DV202308183183
Prénom : PERREIN Date d’effet(1) : 14/09/2023
Date de naissance : 27/09/1998 Date de fin : 13/10/2023
Produit souscrit : World Pass + Garanties composant le produit :
Frais de santé à l'international
Responsabilité Civile et Assistances à
l'international - étudiant.EA
Individuelle accident et décès

Personne(s) couverte(s)

Type de personne couverte Nom & prénom Né(e) le

Principal M. DINU PERREIN 27/09/1998

Coordonnées
Adresse : 24 RUE BÉCHEVEL 50000 SAINT-LÔ FRANCE
Téléphone :
Téléphone autre : 0040733889139
Email : perrein.dinu@gmail.com

Règlement
Montant de la cotisation : 43,20 €
Mode de règlement : Paybox

Recueil de besoin
Pour déterminer vos besoins en matière d’assurance santé à l’étranger, vous avez
communiqué les réponses suivantes à notre questionnaire en ligne :

1. Vous souhaitez pouvoir être rapatrié en France en cas de ;

Problème grave de santé
1. Il est important pour vous de ne pas avancer d’argent ;
En cas d’hospitalisation sans franchise et sans limitation et en cas de dépenses de santé
d’un montant supérieur à 500€
1. Côté dépenses de santé sur place, quel niveau de couverture souhaitez-vous ?
En cas d’imprévus et en cas d’hospitalisation

Destination : États-Unis

Consentement
Vous déclarez avoir pris connaissance et être en possession des statuts, du règlement mutualiste de la MEP et des notices d’informations
afférentes au produit d’assurance souscrit.
Vous êtes également informé que vous disposez de la faculté de renoncer à votre adhésion, dans un délai de quatorze jours calendaires
révolus, à compter de la date d’effet de l'adhésion conformément à l’article L.221-18 du Code la Mutualité.

Informations légales
Les informations recueillies par HEYME LUTECEA, en tant que responsable de traitement, font l’objet d’un traitement informatique destiné
à la gestion de vos demandes d’adhésion.

Heyme Lutecea, sas au capital de 10 000 €, dont le siège social est sis 10 rue Léon Paulet - 13008 Marseille,
immatriculée au RCS de Marseille sous le numéro 845 181 379 et inscrite à l’Orias sous le numéro 19 002 840.
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Bulletin d’adhésion
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Politique de confidentialité ».
Conformément aux dispositions de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée et du Règlement Général sur la
Protection des Données du 27 avril 2016, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression, de limitation, de portabilité
(lorsqu’il s’applique) et d’opposition pour motif légitime au traitement des données vous concernant, ainsi que d’un droit d’opposition à la
prospection notamment commerciale. Ces droits peuvent être exercés en adressant un courriel à dpo@heyme.care.

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Vous êtes informé que pour toute signature du bulletin d’adhésion intervenant à une date postérieure à la date d’effet
choisie, le contrat débutera au lendemain de sa signature, sous réserve de l’encaissement de la première cotisation.

Heyme Lutecea, sas au capital de 10 000 €, dont le siège social est sis 10 rue Léon Paulet - 13008 Marseille,
immatriculée au RCS de Marseille sous le numéro 845 181 379 et inscrite à l’Orias sous le numéro 19 002 840.
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