Cont rat souscrit par l'Associat ion Globe Part ner auprès de :

AWP H ealt h & L ife S.A. Société Anonyme au capital de 65 190 446 €, dont le
siège social est situé Eurosquare 2, 7 rue Dora Maar, 93400 SAINT OUEN, FRANCE
– immatriculation 401 154 679 RCS BOBIGNY - Contrat numéro 080225/502 .
AWP P&C , Société Anonyme au capital de 17 287 285 €, dont le siège social est
situé 7, rue Dora Maar - 93400 SAINT-OUEN, FRANCE - Immatriculation 519 490
080 RCS BOBIGNY - Contrat numéro 602 797 .

Entreprise(s) régie(s) par le Code des assurances et soumise(s) au contrôle de

l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4 place de Budapest, CS
92459, 75436 PARIS CEDEX 09, FRANCE.

Cert ificat d'assurance numéro EP7810848 Europax

Civ ilit é/Nom/Prénom : M . ASSEM I AN AH OM AN Dat e d'effet : 22/07/2022
Dat e de naissance : 17/06/1984 Dat e d'expirat ion : 06/08/2022
Pay s de nat ionalit é : Côt e d'I v oire Prime t ot ale : 15 087,01 F CF A
Adresse de prov enance : BP V 103 ABI DJAN ANGRE COCODT CH U 225 ABI DJAN Côt e d'I v oire
Adresse de dest inat ion : 6 AV ENUE F RANS V AN KAL KEN 1070 BRUX EL L E, Belgique

TA BLEA U DES M ONTA NTS DE GA RA NTIE

F RAI S M EDI CAUX (Y Compris Cov id-19)
Frais médicaux, chirugicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation
30 000 € / Franchise 30 €
en Europe
Soins dentaires 92 €
ASSI STANCE / RAPATRI EM ENT
Rapatriement ou transport sanitaire 100% des frais réels
Accompagnement lors du rapatriement ou du transport sanitaire Titre de transport
Rapatriement du corps en cas de décès 100% des frais réels
Frais funéraires nécessaires au transport 1 500 €
1 500 € par personne et
Paiement des frais de recherche ou de secours
4 000 € par évènement
RESPONSABI L I TE CI V I L E
Dommages corporels matériels et immatériels confondus 4 575 000 €
Dommages matériels et immatériels seuls 76 000 €
Objets confiés dans le cadre de stages 11 500 €
Franchise 100 € par dossier

L imit es t errit oriales : L es pay s de l’Espace Schengen :

Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Islande, Italie, Lettonie, Lituanie,
Luxembourg, Malte, Norvège, Pays Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Slovaquie, Slovénie, Suède, Suisse.

Nous v ous rappelons que les frais médicaux résult ant de maladies et d'affect ions ant érieures sont exclus.

En cas de demande d'assist ance cont act ez Allianz Assist ance :

PAR TÉL ÉPH ONE • +33 (0)1 42 99 02 46

Le soussigné peut exercer ses droits en matière de protection des données personnelles relativement à ce contrat tel que cela est indiqué dans la notice
d’information.

Je cert i e sur l'honneur que les renseignement s ci-dessus sont exact s et av oir reçu la document at ion précont ract uelle ( che d’informat ion
et de conseil et document d’informat ion sur le produit d’assurance) ainsi qu’un exemplaire de la not ice d’informat ion dont j’accept e les
t ermes, et déclare adhérer à l’Associat ion Globe Part ner afin de bénéficier des garant ies d’assurance décrit es ci-dessus.

ACS pour le compte de l’Association Globe Partner Fait à : le :

L’Adhérent

Le certificat d'assurance doit être signé par l’Adhérent et cette signature doit être précédée des mots « Lu et approuvé ».

1 - Europax - VP2 - EP7810848 - VM:20201216

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