FONDS DE SOLIDARITÉ – AIDE COMPLÉMENTAIRE CCRV

Ce formulaire a pour objet la sollicitation auprès de la Communauté de communes Retz-en-Valois d’une

aide com plém entaire pour les entreprises éligibles au volet 1 du Fonds de solidarité m is en place par le
Gouvernement pour les aider à faire face à la crise économique provoquée par la pandémie du COVID-19.

Cette aide forfaitaire de 1 000 € couvre la totalité de la période d’urgence sanitaire.

E lle traduit l’engagem ent de l’intercom m unalité aux côtés d’entreprises qui font la richesse de son
territoire.

Elle est accordée dans le cadre de la Convention portant délégation exceptionnelle de compétence de la
Région Hauts-de-France en matière d’aide aux entreprises que la CCRV a signée, à sa demande, avec cette
dernière.

Nom de l’entreprise Johann Mombongo

Statut juridique Entrepreneur Individuel

Numéro de SIRET 853 588 994 00014
Adresse du siège social
15 Allée Aramis, 02600 Villers-Cotterêts
A ctivité (s) e xe rcé e (s)
Poste et Courrier
D a te d e cré a tio n /re p rise
12/07/2019
Effectif
0
Nom et prénom du dirigeant
Johann Mombongo
Téléphone
06 56 78 81 96
Mail
Brazza94s@gmail.com
P ièces à joindre au dossier :

- Justificatif de l’éligibilité au volet 1 du Fonds de solidarité ;

- Extrait Kbis ou extrait d’immatriculation au Répertoire des métiers de moins de 3 mois ;
- Relevé d’identité bancaire.

Je so u ssig n é (e ), Jo h a n n M o m b o n g o ce rtifie l’e xa ctitu d e d e s in fo rm a tio n s co n te n u e s d a n s

le présent formulaire et déclare sur l’honneur avoir sollicité le volet 1 du Fonds de solidarité de l’État.

Lieu et date Villers-Cotterêts, le 25/09/2020

Signature et cachet de l’entreprise Le P résident de la C C R V

Alexandre de MONTESQUIOU