Mandat de représentation et d’assistance

ET
Autorisation de réception, de consultation et de transmission des documents
médicaux

Protection des données personnelles

(loi n°78-17 du 6 janvier 1978 Informatique et Libertés et secret professionnel/médical modifiée par
la loi n°2018-493 du 20 juin 2018 Informatique et Libertés et secret professionnel/médical)

Par la signature du présent document, je confie la défense de mes intérêts à la SCP DELBEZ-
JOLY & ASSOCIES, Avocats au Barreau de Montpellier, dans le cadre de l'affaire qui l’oppose
à la MAAF (accident en date du 3 mai 2023).

Je lui donne mandat pour accomplir, en mon nom, tous les actes et diligences utiles à l’exercice
du recours en indemnisation de mes préjudices ce, dans un cadre amiable comme judiciaire,
ainsi que pour recevoir tous actes, correspondances, règlements afférents à cette action, à
l’exception de la réception de l’offre d’indemnisation prévue aux articles L 211-9 et suivants
du code des assurances.

J’autorise les avocats de la SCP DELBEZ-JOLY & ASSOCIES dûment mandatée, dans le strict
respect du secret professionnel :

• A prendre connaissance de l’ensemble des pièces et rapports médicaux nécessaires à

l’appréciation de mon préjudice,

• A se faire communiquer directement les rapports d’expertise par les médecins experts
amenés à évaluer mon préjudice,

• A communiquer aux seules personnes concernées par la gestion de ce dossier corporel,

les informations à caractère médical me concernant.

Ces données seront transmises pour les besoins de mon indemnisation aux seuls intervenants
(assureurs, médecins et organismes sociaux ou autres) concernés par le règlement de ladite
indemnisation.

Nom et prénom du signataire : Monsieur Abdelhamid CHRAMTI et Madame Assia

CHRAMTI, en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur, Youssef CHRAMTI

Adresse : 721, rue du Pré aux Clercs à MONTPELLIER (34090)

Fait à ………………………….
Le ……………………….

Signature (s) :