Travail Et Santé Publique Codex

SFML 2019 - Drs C HERMELET et R BOUVET (faculté de médecine de Rennes) Révision 27/04/2020
ITEM 7 : DROITS COLLECTIFS ET INDIVIDUELS DES PATIENTS
Loi du 4 mars 2002 (Kouchner) : reconnaissance des droits collectifs et individuels des usagers du système de santé
- Droit à la protection de la santé
- Droit au respect de la dignité
- Droit à ne pas subir de discrimination dans l’accès à la prévention ou aux soins
- Droit de recevoir les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité
est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au
regard des connaissances médicales avérées
- Droit de ne pas subir des actes témoignant d’une obstination déraisonnable
- Droit à une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès
- Droit de recevoir des traitements et des soins visant à soulager la souffrance
- Droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement
- Droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement
Droits des patients
- Droit au respect de la vie privée et au secret des informations

- Droit d’être informé sur son état de santé :
. Information loyale, claire et appropriée
. ! Renversement de la charge de la preuve : il appartient au professionnel d’apporter la preuve de l’information
donnée au patient
- Droit à une information sur les frais auxquels l’usager pourrait être exposé à l’occasion d’activités de prévention, de
diagnostic et de soins
- Droit à l’information et au consentement dans toutes les pratiques en santé (prévention, dépistage, soin, recherche) :
. Consentement libre et éclairé (le patient est acteur de sa prise en charge)
. Consentement écrit nécessaire dans différentes situations (cf infra)
- Droit d’accès à son dossier médical
- Droit d’associer un proche de son choix dans son parcours de soin (désignation de la personne de confiance)
- Droit d’exercer un contrôle sur ses données de santé
Commission des Anciennement Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en
Usagers (CDU) charge (CRUQPC) : veille au respect des droits des usagers
1) Nécessité médicale pour la personne ou (à titre exceptionnel) nécessité thérapeutique pour autrui
2) Recueil préalable du consentement :
Information loyale, claire, appropriée (sauf refus du patient d’être informé (hors exceptions prévues
par la loi))
Situations avec nécessité de consentement écrit
Conditions de licéité de l'acte médical
. IVG . Don et utilisation d’éléments et de produits

Consentement
. Recherche impliquant la personne humaine (RIPH) du corps humain (ex : prélèvement de moelle
recevable
. Prélèvement d’organe sur donneur vivant osseuse sur mineur ou personne sous tutelle,
. Prélèvement de sang ou de ses composants en vue don de gamète)
d’une utilisation thérapeutique pour autrui ou de . Procréation médicalement assistée (PMA)
l’étude des caractéristiques génétiques (ex : . Stérilisation à visée contraceptive
diagnostic prénatal sur cellules embryonnaires) . Identification par empreinte génétique
Pour cause d’incapacité physique ou psychique :
˗ Cas de l’urgence vitale
˗ Patient inconscient ou atteint de démence avancée
˗ Personne mineure ou majeure sous tutelle :
. Consentement des représentants légaux obligatoire (sauf IVG et contraception)
Consentement ˗ Actes usuels : d’au moins 1 des deux représentants légaux
non recevable ˗ Actes non usuels : des 2 représentants légaux
. Intérêt supérieur du mineur ou du majeur sous tutelle : en cas de mise en danger de la vie par la
décision des représentants légaux :
˗ Délivrance des soins jugés nécessaires par le médecin
˗ Possible saisie du Procureur de la République par le médecin (ordonnance de placement
provisoire OPP chez le mineur)
CODEX.:, S-ECN.COM
DOSSIER MEDICAL
- Contient toutes les informations concernant le patient
- Confidentiel : règles de sécurité à appliquer pour la conservation du dossier
- Assurer la continuité et la qualité des soins
- Partager des informations entre les différents acteurs de soins (coordination entre soignants)
- Garantir le droit d’accès aux informations de santé par le patient
But
- Servir de preuve en cas de litige avec recherche de responsabilité médicale (pièce médico-légale pour assurer la
défense du médecin et/ou de l’établissement de santé)
- Evaluation et accréditation
- Recherche et enseignement
- Identification du patient (nom, prénom, date de naissance), informations administratives (coordonnées)
- Données d’alerte (allergies médicamenteuses)
- Identification du professionnel produisant les informations et date de production
- Toutes les informations à visée diagnostique et thérapeutique : antécédents, données cliniques et paracliniques…
- Formulaire de désignation d’une personne de confiance
- Directives personnelles anticipées (DPA)
- Feuille de recueil de consentement ou d’information
Informations formalisées recueillies lors des consultations externes, de l’accueil au service des urgences,
Contenu
de l’admission et au cours du séjour hospitalier : fiche d’identification du patient, lettres de médecins,

motifs d’hospitalisation, antécédents et facteurs de risque, examens cliniques, comptes-rendus
Partie 1
d’examens complémentaires, fiches de consultations préanesthésiques et feuilles de surveillance
anesthésique, comptes-rendus opératoires ou d’accouchement, prescriptions thérapeutiques, dossier de
soins infirmiers, dossier transfusionnel, directives anticipées et coordonnées de la personne de confiance
Informations formalisées établies à la fin du séjour : comptes-rendus d’hospitalisation, ordonnances de
Partie 2
sortie, fiches de liaison infirmière
Informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou
Partie 3 concernant de tels tiers
 Non transmissible au patient
Loi du 4 mars 2002 : le dossier peut être consulté directement ou par l’intermédiaire d’un médecin, par :
- Le patient lui-même
- Les ayants-droits, concubin ou partenaire de PACS après le décès du patient (sauf volonté contraire du patient) :
. Pour connaître la cause de la mort
. Pour défendre la mémoire du défunt
. Pour faire valoir leurs droits
- Représentants légaux
! Droit d’opposition :
Patient . Total : si le mineur a préalablement obtenu du médecin le secret des soins
Cas particuliers
mineur . Partiel : le mineur peut imposer l’accès par l’intermédiaire d’un médecin choisi par lui-
Accès au dossier
même, et décider qu’un seul de ses représentants légaux y ait accès

- Cas particulier des mineurs émancipés : cf. accès du patient majeur
Soins - Le médecin prenant en charge le patient peut demander que l’accès au dossier soit
psychiatriques subordonné à la présence d’un médecin désigné par le patient
sous - En cas de refus, la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) doit se
contrainte prononcer dans un délai de 2 mois : son avis s’impose au patient et à l’établissement
- Par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au directeur de l’établissement

- L’établissement doit permettre l’accès après un délai minimum de réflexion de 48h :
. Si le dossier date de ≤ 5 ans : dans les 8 jours
Modalités . Si le dossier date de > 5 ans : dans les 2 mois
d’accès - Présence d’un médecin obligatoirement proposée pour la consultation (le patient peut refuser)
- Consultation sur place ou envoi de copies (à la charge du patient)
!! Le patient n’a pas accès à la partie des informations recueillies auprès des tiers ou relevant de
notes personnelles du professionnel de santé
CODEX.:, S-ECN.COM
Dans les établissements de santé : 20 ans à compter de la dernière prise en charge (consultation
externe ou séjour hospitalier)
Exceptions et cas particuliers :
Durée de ˗ Mineur : jusqu’à l’âge de 28 ans
conservation ˗ Décès dans les 10 ans suivant le dernier passage : 10 ans après la date de décès
˗ Mise en cause de la responsabilité (médicale, hospitalière) : jusqu’à clôture de la procédure
˗ Dossier transfusionnel : 30 ans
˗ Génétique (comptes-rendus des caractéristiques ou identification à fins médicales) : 30 ans
- Refus ou non réponse de l’établissement ou du professionnel de santé dans les délais légaux : mise
en relation avec un médiateur-médecin avant présentation à la CDU, ou saisie de la Commission
d’accès aux documents administratifs (CADA)
En cas de litige
 Formulation d’un avis à l’établissement ou au professionnel de santé : délai de 1 mois
 Réponse de l’établissement ou du professionnel : délai de 1 mois
- En cas de refus réitéré : saisie du tribunal administratif (2 mois après la saisie de la CADA)
CODEX.:, S-ECN.COM
INFORMATION ET CONSENTEMENT DU PATIENT

- Information : - Loyale, claire et appropriée : explicite, adaptée, compréhensible
- Orale, délivrée lors d’un entretien individuel (ou en présence de la personne de confiance)
- Concerne :
• L’état de santé du patient et son pronostic ;
• Tout type de traitements et d’investigations proposés : utilité, degré d’urgence, risques fréquents ou graves
normalement prévisibles ;
• Les alternatives possibles ;
• Les risques pris en cas de refus ;
• Les conditions financières de prise en charge des soins proposés.
- La preuve de l’information doit être apportée par le médecin en cas de litige (à apporter « par tout moyen » ; écrite mais pas
seulement : traces d’un entretien, schéma explicatif conservé dans le dossier, nombre de consultations avant l’acte,
témoignage d’un membre de l’équipe soignante…) : si défaut, les responsabilités civile et disciplinaire du médecin peuvent
être mises en jeu (aussi pénale dans cas rares, par ex. IVG ou RIPH 1 hors consentement)
- Délai de prescription = 10 ans
- En cas de refus de traitement mettant la vie du patient en danger : refus réitéré par le patient, après information des
conséquences de ce choix et de leur gravité par le médecin
- Respecter le refus du patient d’être informé sur le diagnostic ou pronostic de sa maladie, sauf en cas de risque de
transmission à un tiers
- Mineur et majeur sous tutelle : informer le représentant légal et le patient qui peut participer à la décision selon ses
facultés de compréhension (hors droit d’opposition du patient mineur)
Cas particuliers
- Obligation d’information renforcée (exhaustive) :

• Chirurgie esthétique
• IVG
• Don (prélèvement) d’organes sur personne vivante
• Recherche impliquant la personne humaine (RIPH) 1
• Stérilisation à visée contraceptive
• Procréation médicalement assistée (PMA)
• Prélèvement de sang ou de ses composants pour utilisation thérapeutique
• Étude des caractéristiques génétiques
• Don et utilisation d’éléments et de produits du corps humain
- Libre, éclairé et révocable à tout moment
- Tacite dans la majorité des cas
- Situations particulières : recueilli par écrit, après information sur le rapport bénéfice/risque (cf Obligation
Consentement
d’information renforcée)
- Personne hors d’état d’exprimer sa volonté (inconsciente) : le consentement aux soins nécessaires
n’est pas recherché (cas de « consentement non recevable », cf supra)
Cas - Mineur/majeur sous tutelle : consentement du patient systématiquement recherché
particuliers - Acte visant à sauvegarder la santé d’un mineur s’opposant formellement à la divulgation de son état
de santé aux représentants légaux : mettre tout en œuvre pour le convaincre d’informer au moins un
de ses représentants légaux ; sinon doit être accompagné d’une personne majeure de son choix
Instituée par la loi du 4 mars 2002 :
- Non obligatoire (obligation de proposition par le professionnel de santé, mais pas de désignation pour le
patient)
PERSONNE DE - Tout proche possible (membre de famille, ami, membre d’association, médecin…)
CONFIANCE - Rôles :
• Assister le patient dans ses démarches de soins (consultations, décisions)
• Témoigner de la volonté de la personne qui n’est plus en mesure de l’exprimer
- Désignation par un formulaire spécifique à chaque hospitalisation, valide sur la durée de l’hospitalisation
Concernent une situation de fin de vie, dans le cas où le patient ne serait plus en mesure d’exprimer sa
volonté, à propos de l’arrêt ou de la limitation des traitements en cours.
- Possibles par toute personne majeure
DIRECTIVES
- Écrites, datées et signées
ANTICIPÉES
- Sans limite de validité dans le temps
- Révocables ou révisable à tout moment
- Opposables au médecin (hiérarchie : directives anticipées > personne de confiance > autre proche)
CODEX.:, S-ECN.COM
SECRET PROFESSIONNEL
Concerne « tout ce qui est venu à la connaissance du professionnel de santé durant son exercice professionnel, non
seulement ce qui lui a été confié mais aussi ce qu’il a vu, entendu et compris » (Code de déontologie médicale)
- S’applique à toute personne au contact du patient ou impliquée dans sa prise en charge : personnel médical (médecin,
dentiste, sage-femme, pharmacien), paramédical (infirmier, aide-soignant,…), administratif (secrétaire, assistante sociale,…)
ou autres (agents d’entretien, informaticiens, éducateurs…), titulaires ou en formation (étudiants)
- Non opposable au patient, le médecin en est dépositaire
- Respect du secret professionnel (document, personnel…) sous la responsabilité du médecin
- Persiste après le décès du patient
- Médecin du travail : ne transmettre à l’employeur que les conclusions concernant l’aptitude au poste (sans justification
médicale)
- Médecin-conseil d’une compagnie d’assurance : accès aux éléments médicaux communiqués uniquement par le
Cas
patient
- Médecin-conseil de la Sécurité sociale, médecin DIM, médecin inspecteur de Santé publique, médecin de l’ARS,
médecin membre de l’IGAS et de la CNIL ou expert HAS : accès aux seuls éléments nécessaires à l’exercice de leurs
missions
- Responsabilité pénale : jusqu’à 15 000€ d’amende et 1 an de prison
Violation
- Responsabilité disciplinaire : de l’avertissement à la radiation de l’Ordre

- Responsabilité civile (préjudice à un tiers)
- Responsabilité administrative
- Certificat de naissance
- Certificat de décès
- Déclaration obligatoire de maladies infectieuses (liste restrictive)
- Certificats de soins psychiatriques sous contrainte
Déclaration - Certificat médical circonstancié pour mesure de protection (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle)
obligatoire - Déclaration des IVG
- Déclaration d’accident du travail et de maladie professionnelle
- Certificats de santé obligatoires de l’enfant
- Certificats des vaccinations obligatoires
- Dopage
Dérogation
- Sévices sur mineurs et majeurs vulnérables

Dérogation - Sévices sur majeur (avec son accord)
autorisée - Dénonciation du caractère dangereux pour lui-même ou pour autrui d’un patient (agir pour empêcher
par la loi un crime ou un délit ; ex : détenteur d’une arme ou ayant l’intention d’en acquérir une et de s’en servir)
- Certificat médical initial descriptif (« certificat de coups et blessures ») sous réquisition
- Médecin expert judiciaire (donne un avis technique à la justice pour les informations demandées par
écrit (mission) par l’autorité judiciaire) : pas de dérogation légale au secret ; dossier médical
communiqué soit directement par le patient ou ses ayant-droits (civil), soit par saisie du dossier (pénal)
- Médecin requis (demande d’informations par écrit (mission) par l’autorité judiciaire) : secret
Dérogation
professionnel levé uniquement pour les informations demandées
judiciaire - Médecin témoin : application du secret professionnel, le médecin peut l’invoquer pour ne pas
répondre aux questions de la justice ou décider de répondre
- Médecin accusé : possible levée partielle du secret professionnel (seules informations lui servant à
assurer sa défense)
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 8 : ETHIQUE ET DEONTOLOGIE MEDICALE
Déontologie médicale = ensemble des règles de pratique professionnelle qui incombent au médecin dans l’exercice de
sa profession, vis-à-vis de ses patients, de ses confrères, de ses auxiliaires et de la société en général
- Exposée dans le Code de déontologie intégré au Code de la Santé publique, rédigé par l’Ordre des médecins, et
publié sous forme de décret
- Imposée à tout médecin inscrit au tableau de l’Ordre
- Respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité
- Principes de moralité, probité et dévouement
- Respect du secret professionnel
- Indépendance professionnelle
- Respect de la liberté du patient dans le choix de son médecin
Devoirs - Non-discrimination dans la délivrance des soins
généraux des - Liberté de prescriptions (nécessaires à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des
Code de déontologie médicale
médecins soins)
- Devoir d’assistance aux personnes en péril
- Devoir de participation à une formation continue et à l’évaluation des pratiques
professionnelles
- Interdiction de publicité
- Respect des dispositions légales dans le cadre des soins et de la recherche
Principes - Information (loyale, claire, appropriée) du patient, recueil de son consentement
(libre et éclairé)
- Soins conformes aux connaissances médicales avérées (données acquises de la
science), interdiction du charlatanisme
- Soulagement de la souffrance
Devoirs envers - Soins palliatifs : prodiguer des soins appropriés et éviter l’obstination déraisonnable,
les patients accompagner le patient et sa famille y compris moralement, préserver une qualité de
vie et le respect de la dignité du patient
- Protection contre les sévices et privations
- Tenue du dossier médical
- Continuité des soins
- Honoraires déterminés avec tact et mesure
- Devoir de confraternité (rapports avec les autres professions de santé)
- Règles d’exercice (activité salariée, médecine de contrôle, expertise, médecine du travail)
= Démarche réflexive sur les comportements et décisions du médecin dans sa pratique professionnelle,
dans le but de la préservation de la vie humaine, de la personne et de sa dignité
- Bienfaisance : faire ce qui est avantageux pour le patient
- Non-malfaisance : « Primum non nocere » (Hippocrate), avant tout ne pas nuire (au patient)
Principes - Autonomie : codécision médicale, association du patient, de ses interrogations, désirs et valeurs dans
éthiques la construction de la décision (contre le « paternalisme ») suite à une information loyale, claire et
appropriée ; non absolue (cas des patients en perte de capacités cognitives, ou revendications non
conciliables avec le système de santé ou la société)
- Justice (équité) : non-discrimination, universalité et accès aux soins pour tous ; à relativiser (limitation
des indications pour certains soins onéreux, « universalisme proportionné »)
Ethique
= Comité Consultatif National d’Ethique pour les sciences de la vie et de la santé

- Créé en 1983, inscrit dans la loi de 1994 relative au don et à l’utilisation des éléments et
produits du corps humain, à l’assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal
- Missions : donner un avis sur les problèmes éthiques soulevés par les progrès de la science
dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé ; publier des recommandations
Instances de éthiques
réflexion CCNE - Composé de 39 membres :
éthique . Personnes appartenant aux familles spirituelles et philosophiques
. Personnes compétentes en problèmes d’éthique
. Chercheurs en science de la vie et de la santé
- Rôle uniquement consultatif
- Peut être saisi par l’Etat, par un établissement public ou par une fondation, ou se prononcer
spontanément sur des questions
CODEX.:, S-ECN.COM
- Académie nationale de médecine

- Espaces de réflexion éthique régionaux (ERER)
- Comités d’éthique mis en place dans la plupart des structures hospitalières
Situations - Refus de soins
complexes - Fin de vie
sujets - Soins sous contrainte
récurrents de - Médecine de la reproduction : interruption de grossesse (IVG, IMG), PMA, GPA
démarches - Tests génétiques : DPN, identification génétique, médecine prédictive
en réflexion
éthique
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 9 : CERTIFICAT MEDICAL – REQUISITION
CERTIFICATS MEDICAUX
« L'exercice de la médecine comporte normalement l'établissement par le médecin, conformément aux constatations
médicales qu'il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes
législatifs et réglementaires. (…) » (art. 76 du Code de déontologie médicale)
Le certificat médical doit comporter :
- Identité du patient (« déclarant se nommer… ») et celle du médecin rédacteur thésé,
- Date de l’examen et date de rédaction (possible différentes)
- Description objective (sans interprétation), précise et détaillée de l’état du patient ; éléments positifs et négatifs, avec
utilisation d’un mode déclaratif pour les faits relatés (déclarations au conditionnel ou avec guillemets (« déclare… »))
- Date et signature
- Mention « Remis en main propre à la demande du patient, pour faire valoir ce que de droit »
Le certificat doit être :
- Rédigé lisiblement en langue française
Principes de rédaction
- Établi après examen du patient

- Apprécié sur son fondement par le médecin (légitimité de la demande de certificat par le patient) : il peut refuser la
rédaction s’il estime la demande abusive (hors certificat obligatoire ou réquisition), et est libre du contenu du certificat
sous réserve de l’accord du patient
- Remis en main propre au patient (hors cas prévus par la loi), transmission du certificat à un tiers par le médecin
interdite
Faux certificat ou certificat Engage la responsabilité civile, pénale et ordinale du rédacteur
de complaisance - Au pénal : jusqu’à 15 000 € d’amende et 1 an de prison
- Réquisition : remise à l’autorité requérante (± copie à la victime avec accord de l’autorité requérante ;
Exception à pas un certificat médical mais un « rapport de réquisition » ou « d’expertise »)
la remise en - Mineur ou majeur sous tutelle : remise au représentant légal (sauf s’il est impliqué dans les faits)
mains ! Mineur : remise au mineur si ne souhaite pas que les informations contenues soient dévoilées
propres à son représentant légal
- Impossibilité pour le patient de recevoir le certificat (ex : coma)
Encadrés par la loi, sur formulaire CERFA ou selon un modèle précis
- Certificat de protection des majeurs protégés
Judiciaire - Certificat de coups et blessures
- Certificat de compatibilité au maintien en garde à vue
- Certificat d’IVG ou ITG
Principaux certificats
- Certificat de naissance
Certificats - Certificat de santé jusqu’à l’âge de 6 ans
obligatoires Santé publique
- Certificat de vaccinations obligatoires
- Certificat de soins psychiatriques sous contrainte
- Certificat de décès
- Certificat de déclaration de grossesse
Destiné aux
- Certificat d’arrêt de travail
organismes
- Certificat d’accident de travail
sociaux
- Certificat de maladie professionnelle
Certificats = Tous les autres certificats : certificat de non-contre-indication à une activité sportive (obligatoire
facultatifs pour la population concernée), certificat de non-contagion…
CODEX.:, S-ECN.COM
CERTIFICAT MEDICAL INITIAL

= Certificat de coups et blessures (le plus souvent aux urgences)
- Identité du médecin, fonction, n° ADELI
- Identité complète du patient (ou « déclare se nommer » en l’absence de pièce d’identité)
- Commémoratifs : citer les faits rapportés par le patient au conditionnel ou entre guillemets
Règles de - Examen clinique sémiologique, uniquement descriptif (sans interprétation), avec photos et schémas si
rédaction nécessaire, et résultats des examens paracliniques
! Ne jamais se prononcer sur la réalité des faits, ni affirmer la responsabilité d’un tiers, et ne pas conclure
sur le caractère volontaire ou involontaire de violences
- Conclusion : estimation de l’Incapacité Totale de Travail (ITT)
= Incapacité Totale de Travail (sens du Code pénal) = durée de la gêne fonctionnelle, physique ou
psychique, entraînant une perturbation majeure dans les actes de la vie courante, estimée la plupart du
temps « sous réserve de complications »
Actes de la vie courante :
. S’habiller, se déshabiller
. Faire sa toilette
. Aller aux toilettes
. Préparer son repas
. S’alimenter (se servir de ses mains, couper sa viande, mastiquer)
Particularités
. Faire des courses

. Faire le ménage
 Conditionne les suites pénales, mais ne s’impose pas au magistrat
 ITT = notion juridique pénale, distincte de la durée d’arrêt de travail (= durée durant laquelle la
personne n’est pas apte à exercer son activité professionnelle rémunératrice : peut être supérieure à l’ITT
pénal, mais jamais inférieure)
ITT
- Selon la durée de l’ITT :
. ≤ 8 jours = contravention, sous la juridiction du tribunal de police  amende
. > 8 jours = délit, sous la juridiction du tribunal correctionnel  amende et prison
- ! Crimes (viol, meurtre…) : qualification indépendante de l’ITT
Coups et - Circonstances aggravantes (tribunal correctionnel d’emblée) :
blessures . Qualité de la victime : mineur, ascendant biologique ou adoptif, personne vulnérable
volontaires (âgé, handicap physique ou mental apparent, état de grossesse apparent ou connu),
personne dépositaire de l’autorité publique (magistrat, juré, officier public ou ministériel)
. Qualité de l’auteur / circonstances de l’agression : partenaire ou ex-partenaire intime,
par plusieurs personnes, avec préméditation, usage ou menace d’une arme, en état
d’ivresse ou sous stupéfiants, personne dissimulant son visage…
Seuil d’ITT de 3 mois
Involontaire ! Sauf autre infraction délictuelle (à la législation routière, mise en danger…) : délit
d’emblée
CODEX.:, S-ECN.COM
REQUISITION
Réquisition = injonction faite à un médecin par une autorité compétente d’effectuer un acte médico-légal
- Obligatoire, s’impose à tout médecin (art 4163-7 du Code de la Santé publique) : amende de 3750 € si refus
- Dérogation possible : - Cas de force majeure
- Incompétence technique du médecin dans le domaine visé par la réquisition
- Indications fréquences : conduite sous l’empire de l’alcool ou stupéfiants, coups et blessures, sujet en garde à vue…
- Médecin collaborateur occasionnel du service public (COSP) de la justice, tenu au secret de l’enquête et de l’instruction
judiciaire
- Judiciaire : - Officier de police judiciaire
Autorité
- Magistrat (majoritairement Procureur ou substitut)
requérante - Administrative : Maire, Préfet (santé publique)
- Par écrit
- Nominative (si médecin hospitalier : réquisition du Directeur général de l’établissement puis
délégation au médecin)
Réquisition
- Contenu : - Identité du requérant, date, signature
- Référence légale (article du code de lois) autorisant la réquisition
- Mission demandée
- Le secret professionnel est levé (sauf pour les informations recueillies ou comprises par le médecin sortant du cadre de
la mission)
- Le médecin doit :
. Se limiter à la mission demandée
CAT
. Informer le patient du cadre légal de l’exercice

. Examiner (examen clinique et paraclinique si nécessaire) le patient
. Rédiger un rapport de façon prudente, précise, et répondant à la mission demandée ; avec la mention « prête serment
d’apporter mon concours à la justice en mon honneur et ma conscience »
. Remettre le certificat à l’autorité requérante ou son représentant
= Vérifier l’aptitude au maintien d’un sujet en garde à vue dans les locaux de police ou
de gendarmerie
Certificat d’aptitude à la - A la demande des enquêteurs, du Procureur de la République, de la personne en garde à
garde à vue vue, de sa famille (patient mineur++) ou de manière obligatoire
- Possibilité de demande d’avis complémentaire et de prescription de soins
- Remise à l’autorité requérante
= Vérifier la compatibilité de l’état de santé d’une personne en état d’ivresse publique et
Certificat de non-
manifeste (IPM) avec son maintien dans les locaux de police ou gendarmerie jusqu’à son
hospitalisation dégrisement
- Délictuelle si :
Exemples
. Alcoolémie > 0,5 g/L (> 0,2 g/L si probatoire ou conducteur de transports en commun)
. Taux d’alcool dans l’air expiré > 0,25 mg/L d’air expiré (>0,1 cf supra)
Conduite en état
- Dépistage obligatoire si accident avec dommage corporel ou infraction au Code de la
d’ivresse route ; autrement : à l’initiative du Procureur de la République
- En cas de positivité de l’éthylotest : examen clinique par un médecin avec remplissage
de la fiche B, 2 prélèvements sanguins avec le consentement de la personne
- Dépistage obligatoire chez tout conducteur impliqué dans un accident corporel ou
mortel de la circulation ; autrement : à l’initiative du fonctionnaire ou du Procureur de la
République
Dépistage de stupéfiants
- Dépistage salivaire ou urinaire du THC, amphétamines, cocaïniques et opiacés :
. Si dépistage positif, impossible ou refusé : examen clinique, 2 prélèvements sanguins
ou salivaires avec consentement de la personne
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 9 : DECES ET PRELEVEMENT D’ORGANES
DÉCÈS
- Enfants nés vivants mais non viables et décédés, enfants mort-nés : certificat médical d’accouchement pour délivrance
d’acte d’enfant sans vie
- Enfants nés vivants et viables, décédés avant déclaration à l’état civil : certificat médical avec jour et heure de
naissance et de décès pour délivrance d’acte de naissance et acte de décès
- Nouveau-né < 28 jours de vie : certificat de décès néonatal
- Décès ≥ 28 jours de vie : certificat de décès « standard »
 Certificat sur formulaire spécifique ou réalisé par internet
= Administrative, nominative : 3 feuillets destinés à l’officier d’état civil de la mairie du lieu de décès, la mairie de
la chambre funéraire, et la chambre funéraire (entreprise de pompes funèbres)
Partie supérieure
- Identité du défunt
- Date et heure du décès (à défaut : du constat de décès) ; commune de décès et commune de résidence
- Certification du caractère réel et constant de la mort : clinique (ne nécessite pas d’examens complémentaires)
- Conditions d’inhumation particulières (Oui/Non) : obstacle médico-légal, nécessité de mise en bière immédiate
(cercueil simple ou hermétique), obstacle aux soins de conservation ou au don du corps, prélèvement en vue de
rechercher la cause du décès, présence d’un élément à enlever avant inhumation (pacemaker…)
- Commune et date d’établissement du certificat, signature et tampon du médecin
= Épidémiologique, anonyme : cacheté par le médecin, adressé in fine à l’INSERM (CépiDC)
- Renseignements sur le défunt : sexe, date de naissance, lieu de domicile, date (réelle ou de constat) et lieu de
décès
- Evénements morbides hiérarchisés ayant conduit/concouru au décès avec un délai estimé de survenue entre
Partie inférieure
chacun d’eux, ainsi que les autres événements morbides ou pathologiques ayant conduit au décès
CERTIFICAT DE DECES
- Informations complémentaires : - Lieu de décès : hôpital, domicile, voie publique…

- Décès évocateur de mort subite (Oui/Non/NSP)
- Lieu de survenue en cas de mort violente : domicile, voie publique…
- Circonstances apparentes (mort naturelle, accident, suicide…)
- Décès lié à l’activité professionnelle (Oui/Non/NSP)
- Décès survenue durant une grossesse ou 1 an après (Oui/Non/NSP)
- Recherche de la cause du décès (autopsie médico-légale ou scientifique)
- Indication : décès dans des conditions suspectes, violentes ou inconnues, notamment :
. Suspicion d’atteinte à la vie d’autrui
. Suicide, mort subite, overdose
Obstacle
. Éventuelle responsabilité d’un tiers engagée (accident de la route, du travail, responsabilité
médico-légal
médicale…)
(OML)
. Corps non identifié
 Si la case « obstacle médico-légal » est cochée, les opérations de soins du corps et crémation sont
suspendues
- Variole, autre orthopoxvirose - Peste
En cercueil
- Choléra - Fièvres hémorragiques virales
Obligation de hermétique - Charbon
mise en bière
immédiate - Mauvais état du corps
En cercueil
- Rage
simple - Maladie infectieuse transmissible émergente (sur avis du HCSP)
Présence d’un élément à = Prothèse fonctionnant au moyen d’une pile (principalement les pacemakers) : doit
enlever être enlevé avant l’inhumation ou avant la crémation
Prélèvements en vue de - Uniquement à des fins médicales ou scientifiques (et non légales)
rechercher la cause du décès - Interdit en cas d’obstacle médico-légal
- Certificat de décès remis à la famille (ou à la personne gestionnaire du décès) par le médecin
Législation
- A réception du certificat du décès : l’officier d’état civil établit le permis d’inhumer et l’acte de décès
! En cas d’obstacle médico-légal ou d’accident du travail, le permis d’inhumer est délivré par l’autorité judiciaire
- Transport du corps = dans les 24h suivant le décès (ou 48h si soins de conservation)
- Délai d’inhumation = dans les 24h à 6 jours ouvrés après constat du décès
CODEX.:, S-ECN.COM
PRELEVEMENT D’ORGANES
- Abolition des réflexes du tronc cérébral
C - Absence de ventilation spontanée
- Absence d’activité motrice spontanée
ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE
- Épreuve d’hypercapnie (vérifiant l’absence de ventilation spontanée) : en cas de ventilation mécanique,

absence de mouvements inspiratoires malgré augmentation de la capnie
ET
- Absence d’activité cérébrale :
PC
. Soit 2 EEG nuls et aréactifs pendant 30 minutes à amplification maximale à 4 heures d’intervalle, en dehors de
toute hypothermie ou drogue sédative
. Angiographie des 4 axes cérébraux ou angioscanner cérébral : absence de circulation artérielle et veineuse
encéphalique
DD Hypothermie, intoxication aux drogues sédatives, traitement curarisant
- Constat et procès-verbal de décès : signé par 2 médecins (≠ de ceux d’éventuelles équipes préleveuses /
transplanteuses)
- Avec accord du magistrat en cas d’obstacle médico-légal
- Evolution : dysrégulation du système nerveux autonome rendant parfois difficile le maintien des fonctions vitales
= Arrêt cardio-respiratoire (ACR) :
- Maastricht I : ACR hors tout contexte de PEC médicalisée, décès déclaré à la PEC (! massage cardiaque
Arrêt
externe dans un délai < 30 min (rein) voire 15 min (foie) !)
circulatoire
- Maastricht II : ACR avec massage cardiaque externe et ventilation mécanique efficaces, sans récupération
persistant
- Maastricht III : décision de LATA (limitation ou arrêt des thérapeutiques actives) en réanimation
- Maastricht IV : ACR irréversible chez sujet en état de mort encéphalique
= Instituée par la loi de bioéthique du 6 aout 2004 (en substitution de l’Etablissement français des greffes) ; 4
domaines :
AGENCE DE BIOMEDECINE
- Prélèvement et greffe d’organes et tissus

- Prélèvement et greffe de cellules souches hématopoïétiques
- Assistance médicale à la procréation
- Embryologie et génétique humaine
 Autorité médicale, scientifique et éthique dans ses champs de compétence
- Gestion de la liste nationale d’attente de greffe et du registre national des refus ;
- Coordination des prélèvements d’organes, de la répartition et l’attribution des greffons ;
- Responsabilité de l’attribution des greffons prélevés aux patients en attente de greffe dans le
Missions
respect des critères médicaux et des principes d’équité ;
- Évaluation des activités médicales qu’elle encadre ;
- Promotion et développement de l’information sur le don, le prélèvement et la greffe
- Réalisé dans les établissements de santé habilités (évaluation tous les 5 ans)
- Inviolabilité du corps en l’absence de consentement : absence de refus formulé de son vivant
- Anonyme
Principes
- Gratuit (les frais de prélèvement sont à la charge de l’établissement effectuant la greffe)
fondamentaux
- Sécurité sanitaire : antécédents du donneur et bilan sérologique complet avant prélèvement
Don, prélèvement et greffe d'organes
- Intégrité du corps humain : « s’assurer de la meilleure restauration possible du corps » après

prélèvement
- Principe de consentement présumé : chaque individu est donneur potentiel, sauf s’il est inscrit sur
Consentement
le registre national du refus
Suite au diagnostic d’état de mort encéphalique :
- Consulter le registre national du refus
- Envisager le prélèvement d’organe avec la famille
- Avertir le médecin régulateur régional du Service de Régulation et d’Appui (SRA)
CAT face à un - Constituer le dossier : - Age, sexe, caractéristiques anthropologiques
donneur - Antécédents médicaux et circonstances du décès
potentiel - Groupage ABO-Rhésus
- Sérologies virales : CMV, VIH, hépatites, EBV…
- Groupe HLA
 Le médecin régulateur consulte la liste nationale d’attente et contacte les équipes chirurgicales
impliquées en respectant les règles d’attribution des greffons
CODEX.:, S-ECN.COM
- Exclusivement dans un but thérapeutique direct pour le receveur

- Lien nécessaire (sous réserve de compatibilité biologique) avec le receveur, et sous réserve de l’autorisation par le
Don par une personne vivante
comité d’experts : père/mère, frère/sœur, fils/fille, ou par dérogation : conjoint/beaux-parents, grands-parents,

oncle/tante, neveu/nièce, cousin/cousine germain(e), ou toute personne apportant la preuve d’un lien affectif, étroit
et stable d’au moins 2 ans avec le receveur
- Consentement : - Après information sur le bénéfice/risque par le comité d’experts
- Recueilli par le président du tribunal judiciaire (ou le procureur en cas d’urgence vitale)
- Révocable à tout moment
- Interdit aux mineurs et majeurs sous tutelle, sauf : don de cellules hématopoïétiques dans certains cas, avec
consentement du donneur et de chacun des représentants légaux, autorisé par le comité d’experts
Membres : 2 médecins + 1 personne qualifiée dans les sciences humaines et sociales
Comité
- Cas d’une personne majeure : + 1 médecin + 1 psychologue
d’experts - Cas d’une personne mineure : + 1 pédiatre + 1 pédopsychiatre ou psychologue
CODEX.:, S-ECN.COM
EXAMEN DU CADAVRE
= Examen du cadavre sur le lieu de sa découverte
Objectifs :
- Identification du défunt (dans la mesure du possible)
- Datation du décès (cf. « signes positifs de mort »)
- Cause et circonstances du décès (examen externe, recherche de lésions)
Signes - Arrêt des fonctions cérébrales (conscience et activité motrice spontanée, réflexes du tronc cérébral)
négatifs - Arrêt de l’activité respiratoire (ventilation spontanée)
de vie - Arrêt de l’activité cardiovasculaire (pouls)
- Refroidissement : plateau initial de 2h puis -1°C/h jusqu’à équilibre avec le milieu ambiant
Levée de corps
(! Facteurs de variation nombreux : poids, température corporelle initiale, température

ambiante, épaisseur des couches vestimentaires…)
Précoces - Lividités (transsudation sanguine  taches cutanées rouge-violacé apparaissant sur les
zones déclives, respectant les points d’appui) : débutent à 45 minutes ± 30 minutes, intensité
maximale à 9h30 ± 4h30
- Rigidité : débute à 3h ± 30 minutes, complète en 8h ± 1h, résolution à 76h ± 32h
Signes
positifs de - Tache verte (pullulation microbienne) : à 24-48h
mort - Circulation posthume (circulation veineuse superficielle) : à 1 semaine
Tardifs - Phlyctènes (production gazeuse) : à 1-2 semaines
- Désintégration des tissus mous et des organes : en quelques mois
- Squelettisation : en 12 à 18 mois
- Momification : personne mince ; milieu sec et aéré
Cas
- Adipocire (saponification des graisses sous-cutanées avec aspect blanchâtre à la peau) :
particuliers
environnement humide voire aqueux
= Recherche d’une cause de décès idem OML
Autopsie
- Demandée par un Magistrat, sans opposition possible
médico-légale
Autopsie
- Réalisée par un médecin légiste

= Recherche de la cause de la mort du patient
Autopsie
- Demandée par le médecin
scientifique - Réalisée par un médecin anatomo-pathologiste
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 10 : VIOLENCES SEXUELLES

Agression sexuelle : toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise (art. 222-22 Code pénal)
- Viol : « tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui ou sur la
personne de l’auteur par violence, contrainte, menace ou surprise » (= contre la volonté de la personne)
 Crime jugé par la cour d’Assises
- Autres agressions sexuelles :
. Avec contact : attouchements (baisers, caresses…)
. Sans contact : harcèlement sexuel, exhibitionnisme
 Délits jugés par le tribunal correctionnel
Législation
- Victime :
. Vulnérabilité apparente ou connue de l’agresseur (déficience physique ou psychique, grossesse)
. Âge (mineur, personne âgée)
. Conséquences graves : décès, mutilation ou infirmité permanente (physique ou psychique)
Circonstances - Auteur :
aggravantes . Lien : partenaire intime, ascendant ou personne ayant autorité (professionnel de santé…)
. Agression en bande
. Usage d’arme
. Torture, acte de barbarie
. Agresseur en état d’ivresse ou sous l’emprise de produits stupéfiants
- Dérogation légale au secret professionnel : signalement judiciaire au Procureur de la République
autorisé chez les mineurs et les personnes vulnérables (impossibilité de se protéger en raison de l’âge
Signalement
Principe de PEC
ou d’une déficience psychique ou physique), ne nécessitant pas le consentement de la victime

- Consentement du patient nécessaire chez les majeurs non vulnérables
- Pluridisciplinaire : médicale, judiciaire, psychologique et sociale, dans l’idéal en unité médico-judiciaire
- Relation médecin-patient : - Empathie, écoute ; rassurer, déculpabiliser
- Information loyale, claire et appropriée
- Recueil du consentement pour l’examen clinique
- ATCDs :
. Vulnérabilité (antécédents psychiatriques, déficience physique ou psychique)
. État antérieur : ATCDs médicaux, chirurgicaux, gynécologiques
. Soins (vaccinations (VHB), traitements ; contraception, DDR)
- Récit des faits :
. Date-heure-lieu des faits
Int
. Nature de l’auteur
. Type d’agression : avec/sans pénétration
! Si avec : vaginale/anale/buccale (victime), pénienne/digitale/autre (objet) (auteur) ; éjaculation ; port d’un
préservatif
Examen médical
. Date du dernier rapport sexuel consenti (avant +/- après les faits)
. Toilette intime réalisée depuis les faits (Oui/Non)
- Etat cutané (plaie, hématome, contusion, ecchymose) : description des lésions (couleur, forme, taille,
localisation), réalisation de photos ; zones de défense ou de prise++
- Examen génital, anal et ORL ! urgent si agression récente !
. Inspection (vulve, lèvres, fourchette, clitoris ; marge anale ; sphère orale)
. Traction des lèvres +/- examen au spéculum ou à la sonde à ballonnet : description de l’hymen (surtout chez la
femme vierge)
C
 Recherche de défloration médico-légale = déchirure hyménale complète, atteignant la paroi vaginale ;
ancienne ou récente
 Si intact : mesure du diamètre maximal de l’orifice hyménal (sonde à ballonnet ; hymen « compliant »
n’excluant pas une pénétration)
. TV ± TR
- Prélèvements (à visée médicale ou médico-légale, cf infra)
CODEX.:, S-ECN.COM
- Examen des vêtements (sac papier) : empreintes, liquide séminal, sang, cheveux…
- Prélèvements
A visée . Par écouvillonnage (vaginal (spéculum non lubrifié), anal, buccal, cutané) en double exemplaire
médico- (contre-expertise) : recherche de spermatozoïdes, identification génétique de l’auteur, au mieux
légale dans les 72 heures
. Par curage sous-unguéal : identification génétique de l’auteur
. Par prise de sang et/ou recueil urinaire : suspicion de soumission chimique (toxicologie)
PC
- Bilan d’IST : sérologies et prélèvements locaux
. TPHA-VDRL, VHB-VHC, HSV1 – 2, Chlamydiae trachomatis, mycoplasme : à J0, et M+1 si faits
récents
A visée
. HIV 1 – 2 : à J01, M+1 et M+3
médicale
- β-hCG chez la femme en âge de procréer : à J0 et J+15
- Bilan pré-thérapeutique avant éventuelle trithérapie antirétrovirale : NFS, iono, créatininémie, bilan
hépatique
- Contenu :
. Anamnèse : récit des faits, au conditionnel et/ou en utilisant des guillemets ; sans citer l’auteur désigné par la victime
. Stade pubertaire (surtout chez le mineur)
Certificat médical
. Examen clinique : description objective (sans interprétation), avec éléments négatifs et positifs
. Prélèvements effectués, résultats des examens paracliniques
. Évaluation de l’ITT (voir item 9 CERTIFICAT MEDICAL – REQUISITION)
! Ne pas employer le terme de viol (qualification juridique)
! Ne pas conclure à l’absence de violences sexuelles si l’examen est normal
- Remis en main propre
. A la victime ou son représentant légal à l’issue de la consultation
. A l’officier de police judiciaire si examen sur réquisition
Indication - Victime mineure : indication d’hospitalisation large
d’hospitalisation - Victime majeure : décidée en fonction des besoins sur les plans physique et psychique
Selon le risque évalué :
- Trithérapie anti-VIH préventive
TTT médical - Ig anti-VHB et 1 dose de vaccin
PEC
- Contraception d’urgence
- Antibiothérapie présomptive : doxycycline 2 comprimés/jour pendant 8 jours
Prise en charge psychologique ou psychiatrique à court, moyen et long terme
PEC psychologique
 Risques : ESPT, dépression, troubles anxieux, décompensation d’un état antérieur
PEC sociale Associée à la PEC judiciaire, surtout en cas de conflit familial et de risque de marginalisation
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 12 : RESPONSABILITE MEDICALE

- Deux finalités différentes :
. Sanction d’un comportement que la société ou la profession réprouve : responsabilités pénale et disciplinaire
. Indemnisation de la victime d’un dommage causé par un tiers : responsabilités civile et administrative
! Plusieurs responsabilités peuvent être engagées pour un même comportement
- Obligation de moyens (soins conformes aux données acquises de la science) et devoir d’information ; aucune obligation de
résultats (exception : chirurgie esthétique)
Conditions d’engagement :
˗ Fait générateur de responsabilité = faute (sauf exceptions : accident médical non fautif (AMNF), infections nosocomiales
(IN)) :
. Faute technique
. Violation d’un devoir d’humanisme : défaut d’information, violation du secret professionnel, faux certificats, non
recueil du consentement
˗ Dommage : atteinte à un droit, atteinte à l’intégrité physique et/ou psychique, perte de chance ou impréparation (cas
du défaut d’information++) ; preuve du dommage à la charge du patient (sauf pour le défaut d’information)
˗ Lien de causalité entre fait générateur et dommage : doit être certain
Délai de prescription = 10 ans après la date de consolidation
Deux voies d’indemnisation possibles :
Commission de conciliation et d’indemnisation des Accidents Médicaux des Affections Iatrogènes et des
Infections Nosocomiales (CCI)
- Peut être saisie quel que soit le statut du professionnel ou de l’établissement de santé
- Conditions de recevabilité :
. Acte cause du dommage = acte de prévention, de diagnostic ou de soin
Voie amiable
. Date de survenue du dommage = ultérieure au 04 septembre 2001

. Dommage atteignant un seuil de gravité
RESPONSABILITÉ MÉDICALE INDEMNITAIRE
- Avis rendus par la CCI :

. Si faute  avis transmis à l’assureur (du professionnel ou de l’établissement)
˗ Soit offre jugée suffisante  indemnisation par l’assureur
˗ Soit pas d’offre ou offre jugée insuffisante  indemnisation par l’Office national d’indemnisation des accidents
médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), qui peut se retourner contre
l’assureur
. Si pas de faute  pas d’indemnisation sauf en cas d’anormalité du dommage ( ONIAM)
En fonction de la compétence juridictionnelle :
Pour les médecins exerçant dans un établissement public de santé : administration de l’hôpital engagée vis-à-vis
des usagers  compétence du juge administratif
- Responsabilité ADMINISTRATIVE :
. En cas de :
˗ Faute de service : commise par un agent pendant son service
˗ Faute dans l’organisation et le fonctionnement du service : défaut de coordination des praticiens, mauvais
entretien des locaux et du matériel,…
. 1er degré : tribunal administratif ; 2è degré : Cour administrative d’appel ; pourvoi en cassation : Conseil d’État
Voie contentieuse
. Peine encourue : dommages et intérêts versés à l’usager (ou ses ayant-droits si décédé) par l’assureur de
l’établissement
- Responsabilité CIVILE : en cas de faute détachable du service = soit faute commise en dehors du service, soit
faute intentionnelle ou d’une particulière gravité
Pour les professionnels de santé libéraux et les établissements de santé privés → compétence du juge judiciaire =
responsabilité CIVILE
˗ Cas particuliers :
. Médecin salarié d’un établissement privé : responsabilité de l’établissement si n’a pas outrepassé sa mission ;
autrement → responsabilité CIVILE personnelle du praticien
. Consultations hospitalières dans le cadre d’une activité privée : responsabilité CIVILE personnelle du praticien
˗ 1er degré : tribunal judiciaire ; 2e degré : chambre civile de la cour d’Appel ; pourvoi en cassation : chambre civile
de la cour de Cassation
˗ Peine encourue : dommages et intérêts versés à l’usager (ou ses ayant-droits si décédé) par l’assureur du
praticien
! Assurance responsabilité civile professionnelle obligatoire pour tous praticiens
CODEX.:, S-ECN.COM
Deux types de responsabilité :

1) Responsabilité ordinale :
- Pour tout médecin inscrit au tableau de l’Ordre, encourue devant l’Ordre des médecins, en référence au Code de
déontologie médicale
- Conditions d’engagement : manquement au Code engendrant une violation d’une de ses dispositions
- Procédure (pour une plainte émanant d’un patient) :
DISCIPLINAIRE
. Saisine du Conseil départemental : tentative de conciliation (pas de pouvoir disciplinaire)

. Si échec  poursuite de la plainte : transmission à la chambre disciplinaire de 1ère instance du Conseil régional
- 2è degré : chambre disciplinaire du Conseil national ; pourvoi en cassation : Conseil d’État
Autres plaignants possibles : directeur d’ARS, préfet, Procureur de la République, ministre de la Santé, un autre
médecin ou l’Ordre lui-même
- Peine encourue : avertissement < blâme < interdiction temporaire d’exercer des fonctions rémunérées par l’État
ou collectivités publiques < interdiction temporaire d’exercice de la médecine (3 ans maximum) < radiation du
tableau de l’Ordre (interdiction permanente d’exercer)
- Non assurable, sans délai de prescription
2) Responsabilité statutaire : dépendante du statut du médecin poursuivi (agent du service public hospitalier, etc…)
Responsabilité de tout médecin, attaqué par l’Etat (ministère public représenté par le procureur de la République)
RESPONSABILITÉ MÉDICALE « SANCTION »
- Conditions d’engagement :
. Élément légal (principe de légalité) : comportement constitutif d’une infraction prévue par un texte législatif ou
réglementaire (ici : le Code pénal)
- Peu d’infractions sont spécifiques à l’exercice médical : non-respect des conditions de licéité d’actes médicaux
encadrés par des lois spécifiques (interruption de grossesse hors délais, infraction aux lois de bioéthique,
infraction en RIPH…)
- Principales infractions :
Homicide et blessures volontaires (euthanasie, acte réalisé hors consentement du patient) ou involontaires
Violation d’un devoir d’humanisme : rédaction de faux certificats, violation du secret professionnel, non-
assistance à personne en péril
. Élément moral : l’auteur de l’infraction a conscience d’enfreindre la loi
. Élément matériel : infraction « consommée », ou tentative d’infraction
- Procédure :
 Saisie du Procureur par lettre simple
 Enquête
PENALE
 Soit classement sans suite

Soit renvoi vers la juridiction appropriée
Soit ouverture d’une information judiciaire par un juge d’instruction (cas le plus fréquent en
cas de responsabilité médicale car situations complexes, avec nécessité d’expertises)
 Soit ordonnance de non-lieu
Soit ordonnance de renvoi (vers la juridiction appropriée) pour jugement, en fonction
de la qualification pénale retenue
- Juridictions pénales (1er degré) :
. Contraventions : tribunal de police
. Délits : tribunal correctionnel
. Crimes (rarement) : cour d’Assises
 2e degré (« appel », jugement sur le fond) : cour d’Appel (contravention et délit) ou cour d’Assise d’Appel
(crime)
 Pourvoi en cassation (jugement sur la forme) : cour de Cassation  renvoi vers la juridiction appropriée
- Peines encourues : amendes versées à l’Etat par le médecin (non couvertes par une assurance), et peine
d’emprisonnement (délit) ou de réclusion criminelle (crime)
! La victime ou ses ayant-droits peuvent se constituer partie civile : responsabilité civile mise en jeu parallèlement
pour indemnisation
CODEX.:, S-ECN.COM
CEHUMT 2019
ITEM 176 : RADIOPROTECTION

3 modes :
- Irradiation = exposition externe sans contact cutané
- Contamination externe = exposition externe par contact cutané
Exposition aux - Contamination interne : Pénétration de substances radioactives par :
rayonnements . Inhalation
ionisants . Ingestion de substance radioactive
. Voie oculaire
. Voie percutanée
La majorité des expositions d’origine professionnelle sont des expositions externes
- Obligatoire : certitude d’apparition au-dessus d’un seuil > 200 mGy, gravité proportionnelle à la dose
- Survenue rapide après l’exposition, avec une phase de latence, liés à la mort cellulaire par effet
toxique direct sur l’ADN (radiolyse de l’eau avec formation de radicaux libres oxydants)
- Traduction clinique spécifique pour des doses élevées (accidentelles ou en radiothérapie)
- Dépendent de la radiosensibilité des cellules ( par un nombre de mitoses élevées ou une faible
différenciation) : moelle osseuse, muqueuses digestives et ORL, peau et gonades ++
- Hématologie : insuffisance médullaire
- Muqueuses digestives : diarrhées, vomissements, rectite, anite,
Risques œsophagite…
Risques biologiques
déterministes - Cutanée : radiodermite

- ORL : mucite, ostéonécrose mandibulaire, syndrome sec buccal
Pathologie post- - Ophtalmo : cataracte ++, syndrome sec
radique - Gonades : stérilité
- Neuro : œdème cérébral avec HTIC
- Thorax : pneumopathie radique, coronarite
- Fœtus : microcéphalie, retard mental, cataracte, MFIU
- Décès : - DL50 (dose létale dans 50% des cas) corps entier = 4 à 5 Gy
- DL100 (dose létale dans 100% des cas) corps entier = 6 Gy
- Aléatoire ou stochastique : sans dose seuil, probabilité de survenue proportionnelle à la dose
- Irréversible, non spécifiques, d’apparition retardée
Risques
- Survenue à distance de l’exposition, liée à l’altération cellulaire par mauvaise réparation de l’ADN
probabilistes - Exposition en Sievert (Sv) : risque démontré pour des doses > 100 mSv, inconnu en dessous
- Pathologie : leucémie, tumeur solide (osseuse, bronchique, thyroïde…)
Rayonnements
- Alpha α : faible pénétration (cm) (protection : couche cornée de la peau, feuille de papier)
ionisants
- Béta β : pénétration limitée (mètres) (protection : feuille d’aluminium, plexiglas)

- Gamma γ : pénétration importante (centaines de mètres) (protection : béton, acier, plomb)
- X : pénétration importante (centaines de mètres) (protection : béton, acier, plomb)
- Neutronique : pénétration importante (centaines de mètres) (protection : écrans de paraffine)
= Mesure de l’énergie absorbée par le milieu pour les effets déterministes : 1 Gy = 1 Joule/kg
Gray - En radiodiagnostic : rapporté à une surface (produit dose x surface PDS en mGy/cm2), ou à une
Mesure de la dose
longueur (produit dose x longueur PDL en mGy/cm), ou index de dose scannographique (IDS)
= Mesure estimée de l’irradiation d’un tissu biologique pour les effets stochastiques
- Dose équivalente = pondérée selon un facteur WR lié au pouvoir irradiant du rayonnement : rayons
Sievert α (les plus irradiants) > neutrons et protons > rayons X et γ (= facteur 1)
- Dose efficace : somme des doses équivalentes pondérées par un facteur tissulaire WT, pour estimer
les vraies conséquences biologiques, avec sommes de WT (irradiation corps entiers) = 1
Becquerel = Mesure de l’activité d’une source radioactive : 1 Bq = 1 désintégration d’atome/seconde
- Activité : émission de rayonnements par une substance radioactive
- Période radioactive : durée au bout de laquelle le nombre de noyaux instables dans un échantillon radioactif décroît
Définition
de moitié
- Exemples :
. 8 jours pour l’iode 131
. 5737 ans pour le carbone 14
. 4 milliards d’années pour l’uranium 238
CODEX.:, S-ECN.COM
CEHUMT 2019
= 3,7 mSv/an en moyenne : 2/3 d’origine naturelle et 1/3 d’origine artificielle

= 1 à 3 mSv/an en moyenne : variable selon les lieux d’habitation
Naturelle
- Origine : cosmique, tellurique, liée au radon (1/3 de l’exposition), aliments et boissons, isotope 40K,
(2/3)
Origine
uranium
= 1 mSv/an en moyenne : nombreuses disparités selon les individus
Artificielle - Origine : 90% médical (radiodiagnostic, interventionnel, radiothérapie, médecine nucléaire), ou accidentelle
(1/3) (Tchernobyl…), essais nucléaires (ex : plutonium), industrie nucléaire (< 1%)…
- Exemple : RP = 0,05 mSv, mammographie = 0,5 mSv, PET-scan = 15 mSv, scanner corps entier = 20 mSv
 Secteur médical : radiothérapie, radiodiagnostic, médecine nucléaire
Secteurs
 Industrie nucléaire : traitements des déchets, combustible
d’activités
 Secteurs industriels : conservation des aliments, contrôle de soudure
concernés  Laboratoires de recherche et d’analyse
= Chargé de couvrir les risques liés aux rayonnements ionisants :
Institut de Radio- - Sûreté de l’ensemble des installations nucléaires
protection et de - Protection de l’homme et de l’environnement
Sûreté Nucléaire - Sûreté des transports de matières radioactives
Radioprotection
(IRSN) - Protection et contrôle des matières nucléaires

- Recherche dans le cadre de programmes européens ou internationaux
= Di ctés par les directives EURATOM (communauté européenne de l’énergie atomique)
- Justification : bonne indication des procédés utilisant les rayons ionisants (bénéfice > risque radiologique
Principes de
- Optimisation : des paramètres à dose optimale nécessaire (principe ALARA : as low as reasonably
radio-
achievable)
protection
- Limitation des doses : peu applicable en médecine (niveaux de référence diagnostique…), éviter les
effets déterministes, réduire les effets stochastiques
- Personne compétente en radioprotection (sur chaque site à risque), médecin du travail, CHSCT
- Organismes : - Commission internationale de protection radiologique (CIPR)
Acteurs - Autorité de sûreté nucléaire (ASN)
- Agence européenne pour la santé et la sécurité au travail
- Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN)
Pour le public : 1 mSv/an
Pour les travailleurs (classement du personnel par l’employeur après avis du médecin du travail) :
- Catégorie B (possiblement exposé à un rayonnement) et étudiants : < 6 mSv/an, mesuré par dosifilm
Limites
 Permet l’accès aux zones surveillées
d’exposition
- Catégorie A (exposition direct aux rayonnements) : < 20 mSv/an et 1 Sv/vie entière mesuré par dosifilm
artificielle
et dosimètre électronique (débit de dose, surtout en radio-interventionnelle et radiothérapie)
 Permet l’accès aux zones contrôlées
 Reclassement temporaire jusqu’à la fin de l’année si la dose dépasse 20 mSv avant 12 mois
- Autorisation d’installation et d’utilisation des sources
Mesures - Contrôles réguliers
Radioprotection
collectives - Protection des sources (blindage, écran, personnels à distance…)

(INRSN) - Filières sécurisées de transport et de traitement des déchets
- Information concernant la source à l’inspection du travail
- Attention avec les femmes enceintes
- En cas d’allaitement : retrait du poste si risque de contamination interne
- Privilégier les examens non ou moins irradiants
- Respect des principes de radioprotection : limitation, justification, optimisation
- Mesures de diminution de l’exposition :  la distance par rapport à la source,  le temps d’exposition,
diaphragmer les faisceaux, protections plombées (écrans, tabliers, gants, cache thyroïde, lunettes)
Application - Surveillance du personnel par dosimétrie (porté sous la protection plombée)
- Fiche d’exposition en médecine du travail
- Surveillance des locaux, signalisation des zones surveillées ou contrôlées
- Rédaction de protocoles d’examen
- Information des maladies, notification systématique des doses reçues
- Nomination de la personne compétente en radioprotection
- Formation continue du personnel, évaluation régulière et contrôle qualité
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= Par le médecin du travail et la personne compétente en radioprotection

- Antécédents : cancer (leucémie), dysmyélopoïèse, traitement par radiothérapie ou curiethérapie,
troubles neuropsychiatriques, cataracte, dysthyroïdie, autres expositions
- Pour les femmes : grossesse, moyen de contraception, ménopause
Visite de
- Information des risques et des moyens de radioprotection
pré-
Surveillance du personnel exposé
- Bilan biologique : NFS

embauche
- Classement selon l’exposition en catégorie A ou B après rédaction de la fiche de poste
- Fiche d’exposition : type de travail, nature du rayonnement, période d’exposition, présence de risques
associés (biologiques, chimiques ou physiques)
- Remise de la carte de personne exposée
- Remise du dosifilm passif nominatif (de poitrine, d’extrémité) si catégorie B
- Remise du dosifilm passif nominatif et de dosimètre opérationnel si catégorie A
- Changement mensuel ou trimestriel du dosifilm passif
- Suivi annuel si catégorie A
Suivi
- Fonds d’œil réguliers : cataracte post-radique (risque important en radio-interventionnel)
- Maladie post-exposition = cataracte, leucémie, trouble hématologique chronique : tableau n°6 des
maladies professionnelles du Régime général de la Sécurité Sociale et tableau n°20 des maladies
professionnelles du Régime agricole
- Continuer la surveillance après le départ de l’entreprise
Dossier médical - Conservé pour une durée de 50 ans
spécial - Contient : fiche de poste, dosimétrie, certificat d’aptitude (remis à chaque visite), fiche d’exposition
 Limiter l’irradiation du fœtus à 1 mSv (valeur de l’irradiation naturelle)
- Irradiation < 100 mSv : aucun risque démontré
- Irradiation > 200 mSv : risque tératogène prouvé  proposer une interruption thérapeutique de grossesse
Femmes enceintes
- J0 à J9 = loi du tout ou rien : fausse couche spontanée ou absence de toxicité

Risque - J9 à S9 : majoration du risque malformatif
- S9 à M9 : majoration du risque de cancer de l’enfant et de retard mental
Examen - Limiter l’usage des examens diagnostiques irradiants, préférer l’échographie ou l’IRM
irradiant - Application d’un tablier plombé sur le pelvis (discuté)
- Etude de poste : risque avéré (préparation de PET-scanner, radiologie interventionnelle) ou absent (T99m)
Poste à - Aucune éviction systématique (à discuter selon le poste) : changement de poste à la demande
risque - Aucune tâche exposant à un risque de contamination interne (sources non scellées)
- Interdiction de travailler en catégorie A
- Contacter le personnel compétent en radioprotection et l’IRSN
- Isoler la zone contaminée et évacuer les personnes exposées (par les personnels de catégorie A, habilités
et formés)
Arrêter - Différencier : - Irradiation externe : le patient a été exposé mais n’est plus radioactif
l’exposition - Contamination interne : la source d’irradiation se déplace avec le patient
- Décontamination si nécessaire (si contamination cutanée, aérienne…)
 La décontamination doit précéder l’entrée du patient dans le système de soin (sauf urgence vitale)
- 0,25 à 1 Gy : nausées, légère chute des leucocytes
- 1 à 2,5 Gy : vomissements, modification nette de la NFS
Exposition
 2,5 à 5 Gy : dose mortelle dans 50% des cas
corps entier
- 5 à 10 Gy : aplasie médullaire
Effets - > 10 Gy : fibrose pulmonaire, lésions intestinales et neurologiques
- 1 à 10 Gy : érythème, desquamation cutanée, alopécie transitoire
Accident
Exposition - 10 à 20 Gy : brûlure cutanée avec épidermite exsudative, fibrose tardive

localisée - > 20 Gy : brûlure profonde, nécrose hyperalgique sans tendance à la cicatrisation,
réactivation cyclique des lésions
= Surveillance cinétique de longue durée, clinique et biologique (NFS), si besoin en milieu hospitalier
spécialisé (chambre plombée)
- Evaluation de la dose reçue et du type de rayonnement
- Phase prodromique : troubles digestifs
- Phase de latence
Victimes - Phase critique : pancytopénie, lyse cellulaire avec défaillance multiviscérale
- Discuter l’administration de chélateur ou antagonistes des radioéléments (iode stable, bleu
PEC de Prusse (pour le césium 137)…)
- Filière spécifiques d’évacuation des selles et des urines
± Déclaration de l’accident de travail avec certificat médical initial descriptif
Dans un - Décontamination de la zone par un personnel spécialisé
2nd temps - Reconstitution de l’accident (prévention des récidives)
 Déclaration obligatoire des événements significatifs de radioprotection (ESR) : à l’ARS et à l’ASN
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ITEM 178 : ENVIRONNEMENT PROFESSIONNEL, SANTE AU TRAVAIL
Objectifs pédagogiques : - Evaluer l’impact du travail sur la santé et rapporter une pathologie aux contraintes professionnelles
- Evaluer l’impact d’une pathologie chronique sur les capacités de travail
- Donner des informations sur les conséquences médico-sociales d’une inaptitude au travail et les
principes généraux de l’orientation et du reclassement
Risques professionnels : - Chimique : cancérogène, mutagène, reprotoxique… - Biologique : AES, bactérie…
- Physique : manutention manuelle, bruit… - Risques psychosociaux
- Radiations ionisantes
- Valeur Limite d’Exposition (VLE) : dose maximale toxique en cas d’exposition pendant 15 minutes/jour  effets aigus
- Valeur Moyenne d’Exposition (VME) : dose maximale d’exposition à un toxique pendant 8h/jour  effets chroniques
= Toxicité par contact cutané ou inhalation : usage très fréquent, tableau 84 du régime général
- Effets aigus communs à tous les solvants : dermite irritative, syndrome ébrio-narcotique, troubles
de conscience, pneumopathie d’inhalation
- Effets chroniques communs à tous les solvants : dermite chronique, troubles de l’attention,
asthénie, insomnie, démence, foetotoxique, neuropathie périphérique
- Effets spécifiques au benzène : hypoplasie médullaire, leucémie aiguë myéloblastique
Solvants - Ventilation, aspiration des vapeurs à la source, signalisation, éviter les mélanges,
organiques remplacement du toxique si possible, gants et masques adaptés lors de l’utilisation
Prévention - Interdiction de vente de produits contenant > 0,1% de benzène
- Femme enceinte : changement de poste
- Suivi de la concentration atmosphérique par des capteurs

Suivi - Imprégnation des salariés : dosage biologique (indice biologique d’exposition (IBE))
- Suivi médical : clinique ± NFS si besoin
= Toxicité par inhalation ou ingestion de microparticules (peintures…)
- Pathologies insidieuses et variées (tableau n°1) : anémie, douleur abdominale, constipation,
néphropathie tubulo-interstitielle, tératogène, neuropathie périphérique, encéphalopathie
- Signes d’imprégnation : liseré de Burton, semis de Sonkin
Plomb - Captage des poussières à la source, travail en vase clos avec vestiaires séparés et
(saturnisme) Prévention douches, protection individuelle (gants, masque, chaussures…)
- Femme enceinte, travailleur jeune ou atcd hématologique : changement de poste
- Contrôle de l’exposition atmosphérique
Risque chimique
Suivi - Suivi des salariés : dosage de la plombémie et PPZ plasmatique, NFS, créatininémie
- Fiche d’exposition, conservé 50 ans
= Utilisation dans l’extraction, la construction BTP, la construction navale et le textile : toxicité par
inhalation des fibres (VME = 0,01 f/mL), après un délai de 10 à 40 ans, tableau n°30 et 30 bis
 Non exposé : conjointe de travailleurs exposé, bricolage/rénovation de maison sur son temps
libre, habiter à proximité d’un gisement amiantifère naturel…
- Asbestose : PID résultant d’une exposition intense prolongée, d’apparition retardée, d’évolution
lente sans amélioration, non favorisée par le tabagisme
- Plaque pleurale : plaque fibro-hyaline de la paroi thoracique, du diaphragme, parfois du péricarde,
d’apparition retardée, asymptomatique
- Pleurésie : séro-fibrineuse, évoluant vers des épaississements pleuraux diffus
- Atélectasie ronde : secondaire aux atteintes pleurales, surtout au niveau des bases
- Cancer broncho-pulmonaire (RR = 5) : risque multiplicatif avec le tabagisme
- Mésothéliome pleural (parfois péritonéal) : pleurésie, douleurs d’apparition retardées, de
traitement difficile, non favorisé par le tabagisme
Amiante - Cancer extra-thoracique (hors tableau) : cancer du larynx, cancer de l’ovaire
- Changement de tenue civile, protection respiratoire efficace, sur-blouses
Prévention
imperméables et jetables, contrôle du chantier par le médecin du travail
- RP et EFR réguliers (tous les 2 ans), fiche d’exposition
Suivi - Surveillance post-professionnelle : TDM tous les 5-10 ans, à débuter 20-30 ans
après
Fond = FIVA : pour les patients atteints de maladies causées par l’amiante, reconnues
d’origine professionnelle, ou ayant subi un préjudice relevant directement
d’Indemnisation
d’une exposition à l’amiante sur le territoire français (ou leurs ayant-droits) :
des Victimes de - Réparation financière : intégralité des frais de soins, salaires et revenus perçus
l’Amiante - Réparation personnelle : souffrance psychique et physique, autres préjudices
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= Allocation de cessation anticipée de l’activité des travailleurs de l’amiante :

ACAATA pour toute personne ayant une maladie professionnelle liée à l’amiante ou une
exposition sans pathologie dans certaines entreprises
 Bruit nocif : à partir de > 80 dB tous les jours ou pression acoustique de crêtes de 135 dB
 Les bruits inhabituels et discontinus sont plus gênant ( la protection par le réflexe stapédien)
- Effet masque : couverture d’autres bruits  majoration du risque d’accident du travail
- Fatigue auditive : baisse temporaire de l’audition (mesurée 2 minutes après la fin de l’exposition)
- Hypoacousie bilatérale irréversible (tableau n°42) : surdité de perception d’origine cochléaire,
touchant préférentiellement les fréquences aiguës (4000 Hz), peut s’accompagner d’acouphènes
Prévention - Casque ou bouchon anti-bruit, seuils réglementaires d’exposition, insonorisation
Bruit
- > 80 dB : mise à disposition des protections individuelles
Selon
- > 85 dB : l’employeur doit s’assurer que les protections individuelles sont portées
l’intensité
- > 87 dB : fiche d’exposition, dossier conservé pendant 10 ans
- Suivi : - Sonomètre (mesure instantanée) = dBC : pression acoustique de crête
Risque physique
- Dosimètre (sur 8h) = dBA : exposition quotidienne

Suivi
- Audiométrie après cessation de l’exposition depuis 3 jours (évite la fatigue auditive)
 Diagnostic : déficit ≥ 35 dB sur la meilleure oreille (seuil réglementaire)
= Pathologie de l’épaule, du coude ou du poignet : tendinite, syndrome du canal carpien,
Troubles épicondylite, arthrose, cervicalgie, rupture de coiffe…  tableau n°57
musculo-  Pathologie professionnelle la plus fréquente (75%)
squelettiques - Nocivité de certains gestes et postures de travail : mouvements répétés ou forcés, travail statique,
du membre position articulaire en dehors des zones de confort, vibrations, froid
supérieur - FdR psychosociaux = stress au travail : modèle de Karasek (forte charge de travail, faible marge de
(TMS-MS) manœuvre, faible soutien social), modèle de Siegriest
- Diagnostic : protocole SALTSA
= 3ème maladie professionnelle (3000 victimes/an), coûts sociaux important (130 millions d’€/an)
- Lombalgies aiguë ou chronique : 1ère cause d’accident du travail pour la manutention de charges
Lombo- lourdes (1/3)  non reconnu en maladie professionnelle en l’absence de hernie discale
radiculalgie - Radiculalgie (sciatique ou cruralgie) par hernie discale lombaire = par manutention manuelle de
charges lourdes (tableau 98) ou exposition aux vibrations à basse/moyenne fréquence (tableau 97) :
hernie discale prouvée à l’imagerie, délai de prise en charge = 6 mois et durée d’exposition = 5 ans
CIRC = Centre International de Recherche contre le Cancer (OMS) : classification des cancérogènes
- Groupe 1 = agent cancérogène pour l’homme : 114 agents, dont amiante, aflatoxine, amino-4-biphényle, arsenic,
azathioprine, benzène, béryllium, contraceptifs oraux combinés, formaldéhyde
- Groupe 2A = agents probablement cancérigènes pour l’homme : 69 agents
- Groupe 2B = agent possiblement cancérigènes pour l’homme : 283 agents
- Groupe 3 = agent inclassable
- Groupe 4 = absence de cancérogénicité chez l’homme
Union Européenne : classification des cancérigènes 1 (= 1 ou 2A), 2 (=2B) ou 3, seulement pour le domaine industriel
- Suie : cancer du scrotum chez les ramoneurs (anciennement)
- Amiante : cancer bronchopulmonaire, mésothéliome
- Benzène (interdit depuis 1986) : hémopathie maligne
- Rayonnements ionisants : sarcome osseux, cancer cutané
Cancérogènes
- Chrome, acide chromique, chromate : cancer de la vessie

Cancers liés au - Arsenic : cancer pulmonaire, cutané ou hépatique (hémangiosarcome)
travail - Nickel : cancer pulmonaire
- Monochlorure de vinyle : cancer hépatique (hémangiosarcome)
- Poussière de bois : adénocarcinome de l’éthmoïde
- Amines aromatiques : cancer de la vessie
 Si le cancer est inscrit en tableau de MP, les facteurs extra-professionnels ne sont pas pris en
compte
= Suite à l’exposition à certains risques, dont des cancérigènes (amiante…)
- Ne concerne que des sujets inactifs (retraités, chômeur…) exposés à des substances définies
- Nécessite :
. Demande de suivi post-professionnel (sur formulaire spécifique) par le patient
Suivi post-
. Attestation d’exposition par l’employeur et le médecin du travail (fourni au salarié à son départ de
professionnel
l’entreprise)
- Nécessité d’accord préalable : examen de la demande par un médecin-conseil de la CPAM
- Suivi défini par décret selon les agents impliqués, par tout médecin, sous la responsabilité du
médecin traitant, pris en charge par l’Assurance Maladie
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- Maladie de Parkinson liée à une exposition aux pesticides (Régime Agricole uniquement) : pour un délai de prise en
Autres charge de 1 an et une durée d’exposition > 10 ans
- Cancer de vessie d’origine professionnelle : cytologie urinaire tous les 6 mois, à débuter 20 ans après exposition, chez
les professionnels à risque très élevé exposés au moins 1 an (industrie du caoutchouc, manufacture de colorants)
- Professions de la santé, des secours et de l’incendie, professions sociales et
BCG Obligatoire médico-sociales, personnel au contact des enfants, des établissements
pénitentiaires, des services de probation et de la protection judiciaire de la jeunesse
- Professions de la santé, des secours et de l’incendie, des pompes funèbres, du
DTP Obligatoire social et du médico-social, des blanchisseries en lien avec les établissements de
soins
Coqueluche Recommandé - Toute professions de santé et professionnels en contact avec de jeunes enfants
Grippe Recommandé - Professions de santé, médico-sociales, tourisme (guides et personnels navigants)
- Professions médico-sociales, en contact avec les jeunes enfants n’ayant pas acquis
Hépatite A Recommandé
la propreté, restauration collective, traitement des eaux, égoutiers
- Professions de santé (personnel exposé et étudiants), entreprises de pompe
funèbres, secours et incendie, médico-social et blanchisseries
Obligatoire - Dosage des Ac anti-HBs : > 100 UI/L ou 10 à 100 UI/L sans anti-HBc
Vérification
Vaccinations
- Jusqu’à 6 doses de vaccin pour essayer d’obtenir une réponse

Hépatite B du titre des
- L’absence de réponse ou la présence d’une hépatite B ne sont pas
Ac anti-HBs
des causes automatiques d’inaptitude
- Secouristes, tatoueurs, égoutiers, éboueurs, policiers, blanchisseries
Recommandé
professionnelles des établissements pénitentiaires, professionnels libéraux de santé
- Personnel de traitement des eaux usées, personnel vétérinaire, équarisseurs,
Leptospirose Recommandé
abattoirs…
- Professions de santé en contact avec les malades, personnel médico-social de la
Rougeole Recommandé
petite enfance, professions de l’éducation nationale en contact avec les enfants
Typhoïde Obligatoire - Personnel de laboratoire exposés
= Si aucun antécédent, séronégatif : professions de santé au contact des malades,
Varicelle Recommandé
médico-social de la petite enfance
Fièvre jaune Recommandé - Personnel de laboratoire exposé
Méningocoque Recommandé - Personne de laboratoire exposé
 Les vaccinations obligatoires sont prises en charge par l’employeur
 Une vaccination obligatoire non réalisée peut être à l’origine d’une inaptitude
- Ensemble des entreprises dans lesquelles l’employé a travaillé
Carrière
- Parcours professionnel : curriculum laboris
professionnelle
- Identification des postes et des tâches réalisés
Exposition aux - Inventaire des nuisances auxquelles le patient a été exposé
nuisances - Identification des dangers et des mesures de protection collective
Interrogatoire professionnel
Facteurs extra- - Recherche d’un facteur extra-professionnel

professionnels - Possible potentialisation : exemple : tabac et amiante
- Recherche d’un caractère rythmique des symptômes en fonction de l’activité professionnelle :
rythme professionnel
Rythmicité des - Identification de la chronologie d’exposition et celle d’apparition des signes
signes - Exemple :
. Effets liés à la suppression des expositions (vacances, week-end)
. Effets liés à la réexposition (retour au poste)
- Lien entre la maladie et l’exposition
- Temps de latence : délai entre le début de l’exposition et la survenue de la maladie
- Recherche d’autres pathologies professionnelles associées
Imputabilité - Données collectives des entreprises :
. Expositions au poste de travail
. Salariés souffrant de la même pathologie
 Centres de consultations de pathologies professionnelles des CHU pour les cas difficiles
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Path. chronique et travail

Chômage - Deux fois plus de risque de se retrouver sans emploi
- Possible obstacle à la progression professionnelle
- Incertitude inhérente à l’évolution de la maladie
Travail en - Contre-indications possibles :
entreprise . Postes de sécurité (poste de travail où il existe un risque d’accident grave en cas de défaillance
subite de l’opérateur)
. Exemple : pertes de connaissance brutales (épilepsie, diabète)
. Efforts physiques et certaines pathologies cardiaques
- Travail à horaires fixes parfois nécessaire (diabète, épilepsie)
- Le médecin du travail prescrit la périodicité et les modalités du suivi santé au travail
- Aidé par : l’équipe de santé au travail pluridisciplinaire (infirmier, ergonome, psychologue…), les
Acteurs organismes de placement spécialisés dans chaque département (OPS remplacent les anciens Cap
Emploi et SAMETH)
- Peut être demandée par : le salarié, son médecin traitant, le médecin conseil de la sécurité sociale
- Si arrêt de travail >3 mois
Visite de
- Ne donne pas lieu à la prononciation de l’aptitude au poste
pré-reprise
- Objectif : préparation au retour au travail et anticipation des difficultés éventuelles par la
formulation de préconisations par le médecin du travail
- Accord du salarié nécessaire pour transmettre les préconisations à l’employeur
- Demandée par l’employeur
Visite de
- Dans les 8 jours à compter de la reprise du travail par le salarié
reprise
- Permet au médecin du travail de se prononcer sur l’aptitude au poste de travail
- Délivrées par le médecin du travail à l’employeur
- Aménagement ou adaptation du poste de travail (ex : aménagement ergonomique du poste) : le
salarié conserve son emploi et sa qualification
- Changement de poste de travail (ex : poste adapté aux capacités restantes du salarié) : peut
Préconisations impliquer une diminution de salaire
- Formations professionnelles pour faciliter le reclassement ou la réorientation professionnelle du
salarié
- L’employeur doit prendre en considération les propositions du médecin du travail
- Si refus de l’employeur : il doit faire connaître les motifs de son refus
Maintien dans l'emploi
- Après une étude de poste, des conditions de travail et un échange avec l’employeur
- Obligation de recherche de poste de reclassement par l’employeur sauf exceptions
- Peut conduire à un licenciement si impossibilité de reclassement dans l’entreprise
Inaptitude
- Cas particulier : protection renforcée du maintien dans l’emploi pour les salariés victimes d’un
médicale
accident de travail ou d’une maladie professionnelle :
 Doublement des indemnités de licenciement
 Statut de travailleur handicapé si taux d’IP ≥10%
- Arrêt de travail à temps partiel permettant la poursuite des soins et un retour progressif au travail
- Le temps de travail ne correspond pas forcément à un mi-temps (ex : 50%, 80%...)
- Peut être progressif jusqu’à la reprise à temps complet
Temps partiel - Rémunération : indemnités journalières versées par l’Assurance maladie + partie du salaire pour le
thérapeutique temps travaillé versée par l’employeur
- Prescrit par le médecin traitant
- Avec accord du médecin conseil de l’Assurance maladie, du médecin du travail et de l’employeur
- Pour 12 mois maximum
- Reconnaissance en qualité de travailleur handicapé
- Demandée si difficultés au poste de travail du fait de l’état de santé du salarié
- Dossier en 3 parties complétées par le médecin traitant, le médecin du travail et le patient
- Adressé à la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées)
- Reconnaissance du statut pour une durée déterminée (5 ans généralement, à renouveler)
- Intérêts :
 Le salarié peut bénéficier de l’accompagnement d’organismes de placement spécialisés (OPS) dans
le maintien ou retour à l’emploi des personnes en situation de handicap
RQTH  Le salarié peut bénéficier d’aides pour le bilan de compétence ou pour une formation si
changement de poste de travail nécessaire
 L’entreprise peut bénéficier d’aides financières de la part des organismes de gestion des fonds pour
l’insertion professionnelle des personnes handicapées (AGEFIPH dans le secteur privé, FIPHFP dans le
secteur public) si aménagement de poste nécessaire
 Obligation pour les entreprises d’au moins 20 salariés d’employer des travailleurs en situation de
handicap pour 6% de leur personnel (sinon pénalités financières)
- Le salarié est libre d’informer ou non son employeur sur son statut de travailleur handicapé
- Discrimination : un employeur ne peut pas refuser d’embaucher quelqu’un à cause de son handicap
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- Invalidité accordée par le médecin conseil de l’Assurance maladie (branche maladie)

- Lorsque le patient a perdu > 2/3 de ses capacités de travail
- 3 catégories :
Réduction ou  1ère catégorie : le patient peut effectuer un travail. Rémunération : 30% de son salaire
cessation  2e catégorie : le patient ne peut effectuer aucun travail. Rémunération : 50% de son salaire
d’activité  3e catégorie : le patient ne peut effectuer aucun travail et nécessite l’assistance d’une tierce
personne. Rémunération : 50% de son salaire + majoration pour tierce personne
- Pour une même pathologie : l’invalidité ne peut pas être cumulée avec une reconnaissance en
maladie professionnelle
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ITEM 179 : MISSIONS ET FONCTIONNEMENT DES SERVICES DE

SANTE AU TRAVAIL
Médecine du travail = rôle de prévention de toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail
- Sous la régie du Code du travail, s’applique à tous les salariés indépendamment de leur régime de sécurité sociale
- Action uniquement préventive : ne dispense pas de soins, ne prescrit pas de traitement ou d’arrêt de travail
- Activité : visites médicales (2/3 du temps) et actions en milieu de travail (1/3 du temps)
- Tout employeur ayant au moins un salarié doit organiser ou adhérer à un service de santé au travail (SST)
- Les SST sont organisés au choix de l’employeur sous la forme de :
. Service autonome (1 service de médecine du travail pour une entreprise) : possible si ≥ 500 salariés
. Service inter-entreprises (1 service pour plusieurs entreprises) : si < 500 salariés
- Médecin du travail :
. Médecin spécialiste du lien santé travail
. Indépendance dans l’exercice de son activité
. Salarié de l’établissement ou rattaché à un service interentreprises
. Statut protecteur de « salarié privilégié » : licenciement possible qu’après autorisation de l’inspecteur du travail et avis du médecin
inspecteur du travail
- Soumis au secret médical et au secret industriel (= secret de fabrication)
- Le médecin du travail ne doit formuler une aptitude au travail que pour les salariés exposés à des risques particuliers
Le travailleur ne choisit pas son médecin du travail, et inversement
 Organisation différente dans les autres branches de régime : médecine préventive professionnelle (fonction territoriale ou
d’état), médecin du travail du personnel hospitalier (fonction hospitalière), Mutualité Sociale Agricole (régime agricole)…
- Prescription d’examens complémentaires de surveillance ou de dépistage d’une pathologie professionnelle
- Orientation vers le médecin adapté (généraliste ou spécialiste) en cas de dépistage d’une affection
- Remplit le dossier médical de santé au travail : données socio-administratives, médicales et risques professionnels
= Vérification de l’aptitude médicale du travailleur pour un poste si risques particuliers, proposition
d’éventuel aménagement de poste, recherche d’affection dangereuse pour le travailleur ou les
autres
- Visite d’embauche (avant l’embauche en cas de poste avec Surveillance Médicale Renforcée
(SMR))
- Visite périodique :
Visites . Pour les travailleurs non exposés à des risques particuliers : tous les 5 ans maximum
obligatoires . Travailleurs handicapés, travailleurs titulaires d’une pension d’invalidité, travailleurs de nuit :
tous les 3 ans maximum
- SMR : - Travailleurs exposés : tous les 4 ans maximum par le médecin du travail, visites
intermédiaires possibles tous les 2 ans par un professionnel de santé (ex : infirmière)
Visites médicales
- Travailleurs < 18 ans : tous les ans

- Visite de reprise : à la fin d’un arrêt de travail > 30 jours (maladie ordinaire ou accident de travail)
ou après un congé maternité, ou après un arrêt pour cause de maladie professionnelle
- Visite à la demande du salarié, de l’employeur ou du médecin du travail
Visites non
- Visite de pré-reprise (en cas d’arrêt de travail > 3 mois) à la demande du salarié, du médecin
obligatoires
traitant ou du médecin-conseil
= Capacité d’une personne donnée, à un moment donné, d’effectuer un travail donné sans risque
pour sa santé : rôle exclusif du médecin du travail
- Etabli lors de toutes les visites (sauf les visites de pré-reprise et certaines visites à la demande)
- Fiche d’aptitude : exemplaires remis au salarié et à l’employeur, un exemplaire versé dans le
Aptitude
dossier médical de santé au travail
- Restriction d’aptitude (temporaire ou définitive) : notifié à l’employeur, doit s’imposer à
l’employeur
 Respecte le secret médical (aucune mention des données médicales)
- Expositions professionnelles passées consignées dans le dossier médical
Traçabilité des - Suivi post-exposition : surveillance de la survenue d’une pathologie liée à une exposition passée
expositions et lors de toute la carrière du salarié, financée par le service de santé au travail
suivi - Suivi post-professionnel : surveillance après cessation de l’activité professionnelle, financée par la
CPAM après demande du salarié, assuré par les médecins spécialistes rémunérés par la CPAM
- Etudes de postes et des conditions de travail, avec analyse des risques professionnels : niveau sonore, mesures
atmosphériques de composés chimiques, indicateurs biologiques d’exposition (IBE), études ergonomiques (amplitude
articulaire, temps de cycle de travail, vibrations…)…
Actions
- Aménagements de postes et des rythmes de travail : adaptés à la physiologie humaine, pour les travailleurs
handicapés, ou quand l’aptitude du salarié est réduite
- Proposition de reclassement en cas d’inaptitude
- Recommandations sur les équipements de protection collective (aspiration si poussière ou produits chimiques,
isolation acoustique…) et de protection individuelle (gants, masques respiratoires, lunettes, casque anti-bruit…)
CODEX.:, S-ECN.COM
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- Participe :
. Formation à la sécurité et à la prévention des risques professionnels
. Education sanitaire en rapport avec l’activité professionnelle
. Tenu à jour du DUER (Document Unique d’Evaluation des Risques) : rédigé par l’employeur
. Comité social et économique (CSE) : obligatoire si >11 salariés (remplace le Comité d’Hygiène et de Sécurité
Actions
et des Conditions de Travail, les délégués du personnel et le Comité d’entreprise)

- Rédaction d’une fiche entreprise pour chaque entreprise : synthèse des risques et effectifs des salariés exposés,
transmise à l’employeur et au CSE
- Rapport annuel d’activité : synthèse des risques professionnels et des constatations sur l’état de santé des travailleurs
- Collaboration avec les IPRP (Intervenants en Prévention des Risques Professionnels : ergonomes, psychologues,
toxicologues, ingénieurs etc.) et les organismes de prévention
- Libre de réaliser tout examen complémentaire qu’il juge utile (aux frais de l’employeur)
- Libre d’adresser un salarié à une consultation de pathologie professionnelle ou une consultation
médicale spécialisée ou non
Droits
Médecin du
- Libre d’adresse le travailleur à son médecin traitant s’il dépiste un problème de santé
travail
- Soumis au secret professionnel : correspondance avec d’autres médecins seulement par
l’intermédiaire du salarié avec son accord, ne peut transmettre ou recevoir des informations
médicales directement avec le médecin traitant
Médecin de - Peut demander un avis du médecin du travail
soins - Peut conseiller au salarié de consulter son médecin du travail (même en période d’arrêt)
Droits
= Médecin Inspecteur Régional du Travail et de la Main d’Œuvre

- Sollicité en cas de litige sur une constatation d’aptitude ou d’inaptitude
MIRTMO
- Donne l’agrément au service de médecine du travail
- Appui technique auprès du médecin et de l’inspecteur du travail
- Proposée ou demandée uniquement par : le salarié, le médecin traitant ou un médecin conseil
 L’employeur ou le médecin traitant ne peuvent pas demander de visite de pré-reprise
- Systématiquement demandée par le médecin conseil en cas d’arrêt de travail > 3 mois
- Plusieurs semaines avant la reprise du travail (le plus tôt possible)
- Gratuit pour le salarié, peut se renouveler autant de fois que nécessaire
Visite de pré-
- Information de l’employeur non nécessaire
reprise
- Objectif : anticiper les conditions de reprise du travail et mettre en œuvre des moyens de la
faciliter (aménagement de poste, changement de poste, reprise à temps partiel…)
- Le médecin du travail peut faire diverses recommandations, dont il informe l’employeur et le
médecin conseil, sauf si le salarié s’y oppose.
 Aucun avis d’aptitude ou d’inaptitude
- Obligatoire : - Retour de congé maternité
- Absence pour cause de maladie professionnelle (quelle que soit la durée)
- Absence pour arrêt de travail > 30 jours (maladie ordinaire ou accident de travail)
Outils de maintien de l'emploi
Visite de reprise - Dans les 8 jours suivant la reprise

- Objectif : vérifier que le poste de travail que doit reprendre le travailleur est compatible avec son
état de santé ou préconisation d’un aménagement ou d’un reclassement
On ne parle d’aptitude que pour les postes présentant un risque particulier.
= Réduction variable du temps de travail avant reprise à temps complète
Reprise à temps - Heures travaillées payées par l’employeur, complété par l’assurance maladie
partiel - Prescrit par le médecin traitant avec accord de l’employeur, médecin du travail et médecin conseil
thérapeutique  Dans la fonction publique : limité à 1 an dans toute la carrière pour un même motif (même en
cas de rechute)
= Avis d’aptitude avec aménagement temporaire ou non du poste de travail
Proposition
- Possible à l’issue de toute visite médicale (sauf visite de pré-reprise si refus du salarié)
d’aménagement - L’employeur doit prendre en compte les propositions du médecin en vue d’adapter le travail pour
de poste
favoriser le maintien dans l’emploi
= Etat de santé incompatible avec le maintien au poste occupé
- Décision prise à l’issue de :
. Au moins un examen médical de l’intéressé
. Si un 2e examen médical est nécessaire : délai de 15 jours maximum après le 1er examen
. Une étude de poste
Inaptitude
. Une étude des conditions de travail dans l’établissement (en indiquant la date à laquelle la fiche
d’entreprise a été actualisée)
. Avoir procédé à un échange par tout moyen avec l’employeur
- Exception : - Danger immédiat pour la santé ou la sécurité du salarié
- En cas de désaccord du salarié ou de l’employeur : recours devant les Prud’hommes
CODEX.:, S-ECN.COM
CEHUMT 2019
= Dans un délai de 1 mois : non rémunéré par l’employeur

- Proposition de reclassement au salarié
Obligation de  Le salarié peut refuser : licenciement sans être privé de ses indemnités
l’employeur - Licenciement avec indemnités pour impossibilité de reclassement
- Poursuite d’une recherche de solution de reclassement (avec rétablissement
du salaire antérieur par l’employeur dans l’attente de la proposition de poste)
= Toute personne dont les possibilités d’obtenir ou de conserver un emploi sont effectivement
réduites par la suite de l’altération d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales
ou psychiques : demande déposée par le patient auprès de la MDPH, étudié par la CDAPH
- Financements pour l’aménagement du poste du travail reversé à l’employeur par l’AGEFIPH
(secteur privé) ou la FIPHFP (secteur public) : aide à la mobilité (transport) ou à l’accessibilité,
compensation d’un handicap sensoriel (appareillage auditif, visuel…), aménagement
ergonomique…
Par la MDPH
Reconnaissance - Bénéfice de l’obligation d’emploi (quota de 6% de travailleurs en RQTH si entreprise ≥ 20 salariés)

de la qualité de
- Accès à la fonction publique par concours aménagé ou non, ou recrutement contractuel
travailleur
spécifique
handicapé - Orientation par la CDAPH vers un établissement ou service d’aide par le travail (ESAT) ou en
entreprise adaptée (EA), vers le marché du travail, ou vers un centre de rééducation
professionnelle
- Soutien du réseau de placement spécialisé Cap emploi
- Doublement de la durée de préavis en cas de licenciement…
 Le travailleur n’a aucune obligation de divulguer son statut de travailleur handicapé s’il n’a pas
besoin de bénéficier des avantages
= Pension d’invalidité : rente de 30% (catégorie 1) ou 50% (catégorie 2 ou 3) du salaire antérieur
Par la SS
- Demande auprès de la Sécurité sociale, sur avis du médecin conseil de l’assurance maladie
Invalidité
- A la suite d’une maladie ou d’un accident d’origine non professionnelle
- Ayant entraîné une réduction de la capacité de travail ≥ 2/3
- La visite d’embauche est remplacée par une visite individuelle d’information et de prévention :
Poste sans risque par un médecin du travail, infirmier ou interne, dans les 3 mois suivant la prise de poste (sauf pour
particulier les apprentis : 2 mois maximum)
- Périodicité maximale de 5 ans
= 3 types :
- Risque particulier : amiante, plomb, agent cancérogène…
- Salarié avec suivi médical adapté : travailleur de nuit, handicapé, titulaires d’une pension
Loi travail 2016
d’invalidité, < 18 ans, grossesse

- Postes listés par l’employeur
- Visite d’embauche par un médecin du travail avec avis d’aptitude
Poste à risque
Risque particulier - Périodicité maximale de 4 ans, avec une visite intermédiaire à 2 ans par un
médecin, infirmier ou interne
- Visite individuelle d’information et de prévention par un médecin, infirmier
Salarié avec suivi ou interne avant la prise de poste
médical adapté - Périodicité maximale de 3 ans : travailleurs de nuit, travailleurs handicapés,
titulaires d’une pension d’invalidité
 Aucun changement pour les visites de reprise et pré-reprise et la possibilité de visite à la demande
CODEX.:, S-ECN.COM
CEHUMT 2019 Révision 26/05/2020
ITEM 180 : ACCIDENT DE TRAVAIL – MALADIE PROFESSIONNELLE
ACCIDENT DU TRAVAIL
= « Qu’elle qu’en soit la cause, accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à
quelque titre que ce soit pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise » (article L.411 du Code de la Sécurité
sociale) : 600 000 accidents du travail/an, dont > 500 décès/an imputés aux AT, en baisse depuis 30 ans
- Pour qu’il y ait accident du travail, il faut : - Un fait extérieur brutal et soudain (date certaine)
- L’apparition soudaine d’une lésion corporelle ou psychique en rapport avec ce
fait
 Présomption d’imputabilité : tout accident survenu dans le cadre du travail est présumé causé par celui-ci (lien de
causalité). La CPAM ou l’employeur doit apporter la preuve si litige.
- Doit être extérieur à la personne (≠ affection interne : IDM, AVC…) sauf cas particulier (lié directement au travail : stress…)
- Jurisprudence : tout accident survenu chez un travailleur alors qu’il est soumis à l’autorité ou à la surveillance de son
employeur
- Cas particulier des accidents de trajet : accident survenant sur le parcours normal aller-retour effectué par le salarié :
. Entre le lieu de travail et sa résidence principale
. Résidence secondaire en cas de stabilité de celle-ci (week-end)
. Lieu de travail et celui où il prend habituellement ses repas
. Tout autre lieu où le travailleur se rend de façon habituelle pour des motifs d’ordre familial
. Pendant les horaires habituels du salarié
. Les détours sont compris dans le parcours normal si nécessité de la vie courante : acheter du pain, accompagner un enfant,
nécessité de l’emploi
- Pas de présomption d’imputabilité pour les accidents de trajet
- Informer son employeur sous 24h par voie orale ou lettre recommandée
- Faire constater les lésions par un médecin (possiblement le médecin du travail), qui rédige un certificat
De la victime médical initial en 4 volets, à adresser à la CPAM (volets 1 et 2) et à l’employeur (volet 4 si arrêt de
travail) par courrier simple
- En cas de carence de l’employeur : la victime a 2 ans pour déclarer l’accident
- Remettre à la victime une feuille d’accident du travail pour la prise en charge des soins à 100% et tiers
payant
- Déclarer l’accident du travail à la CPAM sous 48h, sur un formulaire CERFA en 4 exemplaires (1 pour
De
l’employeur, 3 pour la CPAM) envoyé par lettre recommandée avec AR ou par échange informatique
l’employeur
Obligations
- En cas d’accident bénin n’entraînant pas de soins ni d’arrêt de travail : notification dans un registre
sans déclaration obligatoire à la CPAM
- Remet à la victime une attestation de salaire si arrêt de travail
- Etablit le certificat médical initial descriptif sur un formulaire CERFA ou en ligne (site internet AMELI) :
doit être objectif, dater l’AT, bien décrire toutes les lésions observées, signé par le praticien
Du praticien
- Durée de l’incapacité temporaire de travail et durée des soins
- Un arrêt de travail en AT-MP peut être prescrit sur le CMI
- Délai de 30 jours pour instruire le dossier
- Peut recourir à un délai complémentaire de 2 mois en informant la victime et l’employeur par lettre
De la CPAM recommandée avec accusé de réception
- Service administratif : vérifie la matérialité de l’accident
- Médecin conseil : vérifie la réalité des lésions physiques imputables à l’AT
= Pour tous les soins : - Exonération du ticket modérateur jusqu’au plafond de la Sécurité sociale
Prestations - Tiers payant : absence d’avance des frais
en nature - Prise en charge à 100% (par la branche AT-MP du RGSS)
- Non licenciement pendant l’arrêt de travail
Conséquences
 Le jour de l’accident est payé intégralement par l’employeur

= En cas d’arrêt de travail suivant l’accident de travail : par la Sécurité sociale jusqu’à
Prestations un plafond ± complété par l’assurance ou l’employeur
en espèces Indemnités - 60% du salaire journalier pendant les 28 premiers jours
journalières - 80% du salaire journalier à partir du 29e jour
IJ plus importantes que dans l’arrêt de travail simple pour maladie ordinaire
Imposables pour 50% de leur montant
CODEX.:, S-ECN.COM
= Après consolidation : évaluation de l’incapacité partielle (IP) par le médecin-

conseil de la sécurité sociale selon les séquelles (barème) et le préjudice
professionnel
Indemnisation - Capital forfaitaire si IP < 10% = salaire x 50% x IP (maximum 4000€)
des séquelles - Rente trimestrielle à vie si IP ≥ 10%, exonérée d’impôt
Prestations - Si décès de l’assuré : rente de réversion partielle pour les ayants droit
en espèces
Calcul de la - IPP entre 10 et 50% : rente = salaire x IP/2
rente - IPP > 50% : rente = salaire x (50%/2 + (IP – 50%) x 1,5)
En cas de
- Majoration des indemnités de licenciement en cas d’inaptitude médicale : x2
licenciement
= Rédigé par le médecin traitant qui indique « guérison » ou « consolidation »
- Guérison = retour à l’état initial sans séquelles indemnisables
- Consolidation = l’état clinique ne peut plus s’améliorer et il persiste des séquelles : l’incapacité
partielle est évaluée, la victime est indemnisée (en rente ou capital) et les soins en rapport avec les
Certificat
Suites
séquelles sont pris en charge à 100% (soins post-consolidation)

médical final
 La victime adresse 2 volets à la CPAM (1 au service administratif et 1 au médecin conseil), en
descriptif conserve un, et en cas de reprise en adresse un à l’employeur pour lui indiquer la date de la reprise
 Le médecin-conseil se prononce sur la guérison et la consolidation, et dans ce dernier cas évalue l’IP
 L’IP est révisable à la demande de la victime ou de la CPAM tous les 3 mois pendant 2 ans puis 1/an
- Soins non terminés : certificat de prolongation
Rechute = aggravation de l’état clinique ou nouveaux soins en lien avec l’accident de travail initial, sans
Certificat de cause extérieure
rechute - Possiblement à distance de l’accident de travail, après la consolidation ou la guérison
- Sans présomption d’imputabilité
- Enquête par l’Inspection du travail en cas d’accident grave
- Autopsie en cas de décès
Suites - Sécurité de l’emploi pendant la période de l’arrêt de travail
administratives - Visite de reprise par le médecin du travail si arrêt de travail > 30 jours ± visite de pré-reprise
- Soins post-consolidations : prescrit sur une ordonnance spécifique, ou à défaut sur une ordonnance
avec mention « accident de travail »
CODEX.:, S-ECN.COM
MALADIE PROFESSIONNELLE
= Conséquence directe de l’exposition d’un travailleur à une risque pathogène (physique, chimique ou biologique) ou
résultant des conditions dans lesquelles il exerce son activité professionnelle : 50 000/an dont 50% avec IPP et 400 décès
- Etat pathologique d’apparition progressive et insidieuse dû au travail, résultant de l’exposition habituelle à un risque
déterminé dans le cadre de l’exercice d’une profession
- Dans le régime général et le régime agricole de la Sécurité sociale, est présumée d’origine professionnelle, toute maladie
inscrite dans l’un des tableaux des maladies professionnelles et contractées dans les conditions mentionnées dans le tableau
concerné
- Inscrites dans des tableaux : - Code de la Sécurité Sociale (pour le régime général) = 112 tableaux numérotés de 1 à 98
(avec des bis et des ter parfois)
- Code Rural (pour le régime agricole) = 65 tableaux
- Principalement : troubles musculo-squelettiques (75%), sciatique/cruralgie, atteinte auditive due au bruit, amiante (10%)
 En cas de maladie à caractère professionnelle non reconnue en MP : déclaration à but épidémiologique
- Un tableau par risque professionnel : amiante, hydrocarbure…
- Plusieurs catégories de maladies :
. Intoxications professionnelles
. Maladies infectieuses
. Cancers
. Maladies relatives à l’ambiance de travail, gestes et postures
. Pathologies allergiques
- Intitulé : maladie ou agent responsable
Tableaux 1 à 98 - 3 colonnes :
- Désignation limitative des maladies (colonne de gauche)
de maladie
- Conditions médico-administratives permettant d’établir le lien entre la maladie et le
professionnelle
travail (colonne du milieu) : - Délai de prise en charge = délai maximum entre la fin de l’exposition
et la date de 1ère constatation médicale
± Durée minimale d’exposition = durée minimale au contact du risque
- Liste, limitative ou indicative, des travaux responsables (colonne de droite)
Principes
 Présomption d’origine : affection présumée d’origine professionnelle, sans qu’il soit nécessaire
d’en établir la preuve, et sans tenir compte d’éventuels facteurs extra-professionnels, si les critères
des 3 colonnes sont respectés.
- Tableaux régulièrement actualisés par des décrets en Conseil d’Etat après avis du Conseil
supérieur de la prévention des risques professionnels.
- Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles : reconnaissance de maladie
- Indemnisation en MP après avis du CRRMP dans 2 cas :
. Article L.461-1 Alinéa 6 (anciennement 3) : maladie inscrite dans un tableau de MP mais une ou
plusieurs conditions non remplies (colonne du milieu ou colonne de droite). Lien direct
nécessaire entre la maladie et le travail de la victime.
Système
. Article L.461-1 Alinéa 7 (anciennement 4) : maladie non inscrite dans un tableau de MP et décès
complémentaire
ou taux d’IP ≥ 25%. Lien direct et essentiel nécessaire entre la maladie et le travail de la victime.
- Composé de 3 membres : 1 PH ou PUPH particulièrement qualifié en matière de pathologie
professionnelle, 1 médecin conseil et 1 médecin inspecteur du travail
 Absence de présomption d’origine : décision selon l’ensemble des causes étiologiques
- Recherche du lien de causalité
= Par le patient, de son initiative, auprès de son organisme couvrant le risque AT/MP : CPAM
- Documents:
. Formulaire de déclaration CERFA avec 4 volets, précisant ses employeurs et postes de travail
. Certificat médical initial : 4 volets (volets 1 et 2 pour la CPAM, volet 3 pour la victime, volet 4 pour
l’employeur si arrêt de travail)
Reconnaissance
Déclaration
. Eléments permettant le calcul de la rente ou du capital : attestation de salaire fournie par
de MP
l’employeur, si arrêt de travail
- Idéalement délai de 15 jours après le CMI pour effectuer la déclaration, ou 15 jours après l’arrêt de
travail
- En pratique : délai de 2 ans pour faire valoir ses droits
 La CPAM adresse une copie de la déclaration de MP à l’employeur et à l’inspection du travail
Certificat - Peut être rédigé par tout médecin (médecin traitant, spécialiste…) en 4 feuillets
médical - Doit certifier l’existence de la maladie et la date du 1er symptôme ou du 1er examen anormal
initial - La certitude de l’origine professionnelle n’est pas nécessaire
CODEX.:, S-ECN.COM
- Délai de 3 mois pour instruire le dossier : enquête administrative et examen de la situation médicale
de la victime par un médecin-conseil
Réponse de
- Délai complémentaire de 3 mois possible en informant la victime et l’employeur par LRAR
la CPAM
- En cas de défaut de réponse dans les délais établis : caractère professionnel considéré comme établi
- Remet au patient la feuille de maladie professionnelle pour les soins
Fonction = Reconnaissance déterminée par la Commission de Réforme : se prononce sur
publique l’imputabilité en se référant aux tableaux des MP
Autres
régimes de = Aucune reconnaissance en MP indemnisable par leur régime de couverture sociale
Sécurité (aucune cotisation pour le risque de MP dans le Régime Social des Indépendants)
Travailleurs
sociale - Exception : - Souscription à une assurance complémentaire couvrant le risque AT/MP
indépendants
- Maladie résultant d’une exposition survenue lors d’un emploi salarié
- Maladie secondaire à l’inhalation de fibres d’amiante  FIVA
- PEC à 100% des frais médicaux liés à la MP : exonération du ticket modérateur, tiers payant
- Indemnités journalières (en cas d’arrêt de travail): indemnité journalière versée pendant la période
d’incapacité de travail précédant la consolidation, sans délai de carence, correspondant à 60% du salaire
Indemnités
pour les 28 premiers jours et 80% à partir du 29e jour
- Indemnisation des séquelles : seulement après rédaction d’un certificat médical final
 Augmente les cotisations pour l’employeur
= Evaluation des séquelles exprimé en taux d’incapacité permanente (IP) selon des barèmes
Taux
- IP < 10% : indemnité en capitale (salaire x 0,5 x IP)
d’incapacité
- IP ≥ 10% : indemnité par rente mensuelle ou trimestrielle, non imposable
permanente
Indemnités débutent à la date de la 1ère constatation médicale de la pathologie
- IP ≥ 40% : - Part supplémentaire de quotient familial
- Exonération de redevance audiovisuelle et de taxe d’habitation
Prestations
- IP ≥ 66,6% (selon le régime d’affiliation, notamment régime des mines) : logement, chauffage
- Circuit de reclassement professionnel privilégié
- Doublement des indemnités de licenciement
- Maladies liées à l’amiante :
. FIVA : Fonds d’indemnisation des victimes de l’aimante
Autres Ne concerne que les expositions subies sur le territoire français
prestations Si reconnaissance en MP : répare les autres préjudices (dont extra-patrimoniaux) non indemnisés par
la sécurité sociale
Si pas de reconnaissance en MP : indemnise la victime intégralement
. Cessation anticipée d’activité :
Possible en cas de maladie professionnelle liée à l’amiante reconnue par la sécurité sociale
Possible aussi si travail antérieur dans une entreprise exposant à l’amiante (liste limitative publiée au
Journal Officiel) en dehors de toute reconnaissance en MP
Si > 50 ans : allocation égale à 66% du dernier salaire jusqu’à l’âge de la retraite
En cas de - Conjoint : rente viagère de 40% du salaire annuel de l’assuré
décès - Enfant : rente de 20 à 30% du salaire annuel de l’assuré jusqu’à leur 20 ans
D’un avis d’inaptitude ou
- Conseil de Prud’hommes
d’aptitude
- Commission médicale de recours amiable (CRA) de la CPAM
D’un taux d’IP
- Pôle social du tribunal de grande instance (TGI)
Contestation
Du diagnostic médical d’une - Expertise médicale déclenchée par la CPAM, par un expert choisi par le médecin de
maladie professionnelle la victime et le médecin-conseil
- Commission de recours à l’amiable (CRA)

De l’origine professionnelle
- Pôle social du tribunal de grande instance
d’une maladie
- Cour d’Appel puis de Cassation en dernière instance
- Commission de recours amiable (CRA)
De l’avis rendu par le CRRMP - Pôle social du tribunal de grande instance
- Cour d’Appel puis de Cassation en dernière instance
CODEX.:, S-ECN.COM
↑ Méd .
travail
↓ Santé publiq
R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu - Rang C en brun Révision 15/09/2021
ITEM 1 : RELATION MÉDECIN-MALADE
Relation médecin-malade = relation interpersonnelle, mélange d’aide, de pédagogie et d’autorité, en proportions variables.
Relation inégale déséquilibrée avec position de domination potentielle médicale.
- Relation paternalisteou active/passive= confiance totale du patient en son médecin, qui détient le savoir et prend les
décisions en respectant le principe de bienfaisance : modèle européen, ou de certaines spécialités (réanimation, psychiatrie…)
- Relation autonomiste = le patient conserve pleinement sa liberté et son auto-détermination, le médecin a seulement un rôle
consultatif : modèle américain, de plus en plus actuel en Europe
- Relation consensuelle, coopérative et participative = le patient accepte les soins et une coopération (consensuelle :
fractures à plâtrer…), ou doit être convaincu (coopérative : examen gynécologique, soins dentaires…), et est acteur de la
rémission ou de la guérison (participative : compromis réciproque, responsable et acceptable) alliance thérapeutique
- Différents niveaux : préventive, curative (thérapeutique), écoute et soutien psychologique, fin de vie
- Information loyale, claire et appropriée sur l’état, les investigations et les soins proposés au patient
- Si le patient en a émis le souhait, ou dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes
appréciées en conscience par le médecin, il est possible de tenir un malade dans l’ignorance d’un
diagnostic ou pronostic grave, sauf si l’affection expose un tiers à un risque de contamination
Code de
- Un pronostic fatal doit être révélé avec circonspection, proches prévenus sauf exception ou si le
déontologie
malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite
médicale
- Le consentement de la personne doit être recherché dans tous les cas
- Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou traitement proposés,
le médecin doit respecter ce refus, après avoir informé le malade de ses conséquences (sans
obligation pour le médecin de toute mettre en œuvre pour convaincre le patient)
Législation
Charte patient - Information simple, accessible, intelligible et loyale

hospitalisé - Le médecin doit répondre avec tact et de façon adaptée aux questions
- Information claire, loyale et appropriée, conforme aux dernières avancées preuve à la charge du
médecin en cas de litige
- Accès au dossier médical
- Aucun acte médical ou traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclair de la
Loi du 4 mars
personne, et le consentement peut être retiré à tout moment seule l’urgence ou l’impossibilité
2002 relative
d’informer peuvent l’en dispenser
aux droits des
- Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne
malades
peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance ou la famille, à
défaut un proche, n’ait été consulté
- En chirurgie esthétique : réalisation d’un devis, avec obligation d’une évaluation psychologique par
le chirurgien, et respect d’un délai de réflexion
- Transferts : réactions affectives conscientes ou inconscientes du patient envers le médecin
- Contre-transfert : réactions réciproques, permettant le plus souvent une relation positive
Psychanalyse
empathique ; mais parfois négatif (attitude insuffisamment bienveillante) ou au contraire excessif
(hyper-investissement menaçant l’objectivité requise pour des soins appropriés)
Modèle de - Relation d’inégalité, asymétrique : le médecin doit légitimer le statut de malade et restaurer
Parsons l’équilibre social menacé par ce désordre ; en contrepartie il a des devoirs et des droits
(sociologique) - Adéquat dans le cadre de maladies aiguës seulement, mis en défaut pour les maladies chroniques
Perspective - Relation conflictuelle dans laquelle le patient conteste l’asymétrie du pouvoir social dédié au médecin
Cadres conceptuels
interactionniste - Tension permanente de multiples facteurs : confrontation du cadre institutionnel et professionnel du

de Freidson médecin et du cadre personnel du patient, confrontation des savoirs technoscientifiques du médecin
(socio- et des savoirs profanes et expérientiels du patient...
anthropologique) - Négociation perpétuelle remettant en cause la conception de médecine hégémonique
Intégration de plusieurs éclairages : dans le sillage de l’apport psychanalytique de Michaël Balint, de
la perspective bio-psycho-sociale de Engel… centrée sur le malade, alternative à la médecine centrée
Approche
sur la maladie ou sur le patient partenaire.
intégrative
- Perspectives alternatives de la définition de problème de santé : positiviste (conception bioclinique
contemporaine
traditionnelle de la santé), constructiviste (conception bio-psycho-sociale), anthropologique (trois
(médecine
points de vue : nosographique, vécu subjectif, phénomène social).
centrée sur le
- Perspectives alternatives de la relation médecin-malade : modèle paternaliste, centré sur l’auto-
patient
détermination, patient partenaire de soins…
partenaire)
- Perspectives alternatives de la nature de la pratique médicale : médecine comme art, comme
science, comme pratique soignante personnalisée…
CODEX.:, S-ECN.COM
- Ecoute : 1er temps de l’entretien

- Empathie = capacité à comprendre les sentiments et émotions d’une autre personne(≠ sympathie : capacité à ressentir
la même chose qu’autrui)
- Confiance
- Adaptée au type de relation (paternaliste/autonomiste) et au niveau (préventif, curatif, soutien, fin de vie)
- Bienfaisance du médecin, respect de la dignité et non-discrimination
- Globale = prise en compte du patient dans sa globalité
- Rôle éducatif : transmission du savoir
- Secret médical
- Consentement éclairé = après information claire, loyale et appropriée
- Décision thérapeutique personnalisée : selon les attentes du malade, ses capacités et son histoire globale
6 principes directeurs :explorer l’expérience de la maladie vécue par le patient, comprendre la globalité du patient,
élaborer un champ conceptuel partagé (partenariat), viser la promotion de la santé, optimiser la relation médecin-
patient, gérer les contraintes de façon réaliste.
Doit tenir compte à la fois de sa théorie savante (propres représentations concernant la maladie) et
sa théorie profane (représentations et valeurs du patient) au cours des entretiens avec le patient et
l’entourage familial. Techniques d’entretien (processus d’engagement avec le patient) :
- Processus d’empathie : valider les émotions et représentations du patient reformulation,
empathie du médecin. Processus en 5 étapes :
. Expression d’une pensée (représentation) ou émotion par le patient
. Reconnaissance par le médecin : compréhension des représentations et la vision du patient
. Expression de cette reconnaissance par le médecin
. Réception de la reconnaissance par le patient
. Réaction en retour par le patient
- Dépister la résistance (changement de mode de vie…) : induire un sentiment de sécurité en
explorant avec le patient ses représentations et ses valeurs sans jugement
- Insister sur le sentiment de liberté : motiver le patient entretiens motivationnels, style
d’entretien participatif pour renforcer la motivation propre d’une personne et son engagement vers
le changement en explorant avec lui les avantages/inconvénients du comportement problème et du
Principes
comportement de santé alternatif, sans essayer de le convaincre. Cette exploration empathique et

sans jugement permet au patient de développer une motivation intrinsèque. Libre mise en œuvre du
comportement par le patient rôle du médecin de renforcer le sentiment d’efficacité personnelle.
Principes de l’entretien motivationnel « VICTOIRE » :
. Valoriser : valoriser toute action, même mineure, en faveur du changement, afin de favoriser le
sentiment d’efficacité personnelle
. Intéresser : susciter l’intérêt du patient sur la question du changement ou sur son ambivalence, afin
Position du de l’amener à s’interroger sur son comportement problème
. Comprendre : montrer qu’on cherche à comprendre le patient (démarche empathique)
médecin . Tolérer : tolérer les résistances face au changement, avec un jugement positif inconditionnel, voire
en légitimant certains arguments du patient contre le changement, et en tout cas en le laissant
exprimer ses arguments
. Ouvrir : favoriser les questions ouvertes, permettant au patient de ne pas répondre par oui ou non,
mais de répondre de manière personnelle et nuancée, en allant du plus général au plus spécifique
. Insister : insister sur l’ambivalence du patient, c’est-a-dire son positionnement entre des
motivations contraires, sans avoir peur de renforcer des motifs de résistance au changement en les
explorant, et surtout ne pas prendre parti en argumentant contre les représentations du patient (ce
qui pourrait avoir un effet négatif renforçant la résistance)
. Reformuler : reprendre le discours du patient (démarche empathique)
. Ecouter : se laisser informer par le patient sur ses propres représentations (démarche empathique)
- Le modèle du changement selon Prochaska et DiClemente (6 stades) :
1/ pré-contemplation : l’individu n’a pas encore envisagé de changer son comportement qui
présente suivant son point de vue moins d’inconvénients que d’avantages
2/ contemplation : le patient pense que les inconvénients sont aussi importants que les avantages
3/ détermination : le patient pense que les inconvénients sont plus importants que les avantages et
envisage la nécessité du changement
4 /action : le patient est activement engagé dans le changement, il pense qu’il peut avoir une
efficacité personnelle dans le changement, il met en place librement un changement de
comportement
5/ maintien : le patient maintient son changement et trouve une confiance en lui dans cette
possibilité
6/ rechute : le patient abandonne le changement réalisé, mais peut recommencer le cycle
CODEX.:, S-ECN.COM
Maladie = rupture d’équilibre dans un ensemble biologique, psychologique, social. La prise en charge
doit redonner au patient l’ensemble des ressources nécessaires pour réaliser ses aspirations et
satisfaire ses besoins, en tenant compte :
- De ses représentations (théorie profane) : causes, sens de la maladie… dépend de la culture, du
milieu social, de la personnalité, de l’histoire personnelle…
Position du - Des processus de transaction face à la maladie : efforts cognitifs, émotionnels et comportements
patient pour s’ajuster aux situations de stress
. Evaluation : primaire (stress perçu par le sujet), secondaire (contrôle perçu et soutien social perçu).
Influencé par des facteurs bio-psycho-sociaux et la théorie profane du patient.
. Stratégies d’ajustement = coping : si le patient pense pouvoir changer sa situation il adopte des
stratégies centrées sur le problème, sinon centrées dur l’émotion (tendant à se modifier lui-même
pour supporter la situation)
- Médecine personnalisée : biomarqueurs et thérapies ciblées…
Personnalisation de la prise en charge
Perspectives
- Médecine centrée sur la personne : modèles plus autonomistes
Décision thérapeutique complexe tenant compte du patient, son mode de vie, son entourage, du
problème de santé en question, de l’éthique médicale… selon :
- Une démarche bioclinique :
. Identifier un bénéfice explicite : disparition d’un signe fonctionnel, d’un symptôme, disparition ou
réduction d’un risque… objectifs vitaux, fonctionnels, épidémiologiques…
Principes . Clarifier la stratégie pertinente compte tenu du bénéfice visé : étiologique/symptomatique,
directeurs curatif/palliatif/préventif, traitement d’attaque/d’entretien
. Analyser le caractère démontré du bénéfice attendu de la thérapeutique
. Analyser le bénéfice/risque de l’intervention envisagée en tenant compte des co-prescriptions et
automédication, âge et comorbidités, poids, fonction rénale, état nutritionnel et d’hydratation, etc.
. Définir et hiérarchiser les priorités si polypathologie
- La relation médecin-malade : logique de concordance et d’alliance, préférences du patient
Communication
- Avec le patient et son entourage dans une approche globale et non réductrice de la relation médecin-malade, pour
créer les conditions d’une relation satisfaisante, conduite au regard de la perspective médicale et de celle du patient
- La faculté de communiquer résulte de compétences, d’un apprentissage et pas que des dispositions individuelles
- Modèles d’entrevue médicale pour structurer l’entrevue : approche opérationnelle du modèle de Calgary-Cambridge
visant à la fois à structurer l’entrevue et construire la relation(débuter l’entrevue, recueillir l’information, procéder à
l’examen physique, expliquer et planifier, terminer l’entrevue)
= Institué par la loi réformant l’assurance maladie du 13 aout 2004 : coordination et participation à la mise en place du
« dossier médical personnel » du patient, informé de tout acte concernant le patient, assure les procédures de prise en
charge (déclaration d’ALD…)
Médecin traitant
- Obligatoire pour les patients > 16 ans

- Indiqué par le patient après de sa CPAM, après accord du médecin sur formulaire spécial
- Médecin spécialiste ou généraliste
- Montant de la consultation majoré pour les patients n’ayant pas désigné de médecin traitant, ou consultant un autre
médecin sans être adressé par celui-ci
- Toujours consulté en 1er recours, sauf : - Situation d’urgence - Consultation ophtalmologique
- Eloignement géographique - Consultation gynécologique
- Enfant < 16 ans - Suivi de grossesse
- Consultation psychiatrie < 25 ans
= Education thérapeutique : nécessite la réalisation d’un projet pédagogique individuel adapté. Processus
continu intégré dans les soins et centré sur le patient, relation participative
- Contrat moral, avec des objectifs progressifs, visant l’autonomisation du malade
- Nécessite l’adhésion du patient, qui passe par sa compréhension et son niveau de motivation
Formation - Multidisciplinaire : médecin, paramédical (kiné, infirmier, ergothérapeute…), psychologue, sociale
du patient - Différents modèles pédagogiques : transmissif, béhavioriste (comportementaliste), cognitiviste et socio-
atteint de constructiviste… en plusieurs étapes :
maladie . Diagnostic éducatif : dimensions biomédicale, cognitive, affective, socio-professionnelle, d’avenir
. Activités éducatives structurées : de sensibilisation, information, apprentissage, accompagnement…
chronique
. Suivi avec évaluation régulière et adaptation du protocole
- Inclusion dans un réseau de soins autour du médecin traitant
- Soutien par des associations de malades et participation à des sessions éducatives de groupe
- Soutien de la famille
CODEX.:, S-ECN.COM
= Risque vital à court terme ou maladie sévère (altération de qualité de vie, risque de rechute et/ou récidive
grave, retentissement fonctionnel)
- Multidisciplinaire : médecins, infirmiers, psychologues, assistantes sociales
- Conditions nécessaires : prendre le temps, pièce confortableau calme, sans être dérangé, à un moment
propice, seul avec le patient (et la personne de confiance le cas échéant)
- Respect des droits du malade et des principes de la loi du 4 mars 2002
- Respect de la volonté du patient s’il ne veut pas être informé du diagnostic
- Information de la famille après accord du malade uniquement
- Créer un climat adapté : attitude disponible, communication verbale et non verbale, attitude d’écoute
active en demandant ce que le malade a compriset ce qu’il veut savoir, respect des silences, ne pas
interrompre le patient, reformuler les propos et encourager à s’exprimer davantage…
- Annonce proprement dite : s’appuyant sur ce que le malade sait déjà, avec un vocabulaire approprié,
simple, sans jargon ni euphémisme, adapté au rythme du patient, en répondant à ses attentes, et en offrant
la possibilité d’échanger sur le pronostic selon les besoins du patient
- Partage du projet de prise en charge et plan de soins : informations sur les investigations, possibilités
thérapeutiques disponibles et alternatives envisageables, soins de support, bénéfices prévisibles,
inconvénients et pronostic… Proposer aux patients qui le souhaitent d’être associés à la décision, ne pas
réassurer abusivement mais laisser place à une espérance
- Terminer l’entretien : place pour les émotions, manifester son empathie et laisser un espace pour les
questions du patient. Résumer le contenu de l’entrevue, reformuler les grandes lignes du plan de soins et
notamment à court terme, rappeler la possibilité d’un nouvel entretien à brève échéance et les ressources
disponibles (psychologue, assistant de service social, etc.)
- Proposer un suivi et une prochaine date de rencontre : délivrance de l’information progressive
Mouvements psychiques importants, traumatisme confrontant le patient à la perspective de
sa propre mort, générant des réactions émotionnelles profondes (parfois syndrome de
Annonce détresse émotionnelle) et suscitant un sentiment d’insécurité, perte de contrôle et
d’une impuissance (possible sidération et syndrome post-traumatique).
maladie Selon l’image de la maladie et de la mort (culture, croyances, niveau socioéducatif, part
grave affective…), mécanismes inconscients de défense :
- Déni, non acceptation = sidération
Mécanismes
- Isolation : intellectualisation de la maladie pour s’en distancier
de défense
- Déplacement : focalisation sur des soucis plus supportables, parfois mineurs
du patient
- Révolte, refus, projection agressive
- Régression : dépendance disproportionnée à l’entourage
- Tristesse, culpabilité
- Sublimation : mécanisme de défense positif, hyper-investissement dans un projet
personnel souvent chargé symboliquement et mobilisant toute l’énergie
- Maîtrise : attitudes obsessionnelles et fortes exigences pour tout contrôler
- Deuil, acceptation, combativité
Mouvements psychiques importants avec anxiété (possible état de stress), sentiment de
mise en échec, perte de contrôle et culpabilité, émotions liées à une proximité affective avec
le patient, identification au malade…
Mécanismes de défense également :
- Mensonge : à prohiber
- Identification projective : attribution au patient de ses propres représentations, sentiments,
Mécanismes réactions, émotions, donnant l’illusion de savoir ce qui est bon pour lui
de défense - Rationalisation : médecin réfugié derrière un discours technoscientifique
du soignant - Fausse réassurance : entraîne un espoir disproportionné du patient
- Fuite en avant : informations délivrées à « marche forcée », surestimant les capacités du
patient à les accueillir
- Mécanismes d’adaptation positive (coping) : stratégies centrées sur l’annonce
(préparation des conditions, contenu, déroulement…), sur la relation avec le patient
(empathie mais distance professionnelle adaptée), sur la gestion de ses émotions par le
médecin (identification, expression, régulation, réévaluation cognitive)…
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 2 : VALEURS PROFESSIONNELLES

La pratique médicale est une activité technique qui répond par des connaissances et compétences spécifiques aux besoins de
santé des personnes. Elle suppose une relation qui a une signification éthique : souci de l’autre, sollicitude, responsabilité.
- Ce qui est précieux, valorisé (idéaux à poursuivre) = le Beau, le Bon, le Vrai, le Juste
Valeurs
- Valeurs d’une pratique : digne d’estime, souhaitable et recommandé pour soigner, traiter, guérir
- Principes et règles énonçant des devoirs, des obligations à suivre les normes morales concernent
la conduite humaine (morale commune : respecter les droits d’autrui, etc.)
Normes
- Composantes normatives qui traduisent une valeur
- Énoncées sous forme : de principe (universel) ou règle (spécifié/actualisé pour une réalité concrète)
- Mélange de valeurs et normes, qui indiquent ce qui est estimable dans l’exercice de la profession.
Sont formulées comme des préceptes ou devoirs : les médecins placent la santé et les intérêts de
leurs patients au-dessus de toute autre considération lorsqu’il s’agit de prendre une décision.
- Ne sont pas inconditionnelles mais articulées aux circonstances de chaque situation :
. Le respect de la vie est celui de la vie de chaque personne singulière et non en général
Définitions
Valeurs
. Faire le bien du malade n’est pas faire le Bien (moralement) mais agir médicalement à son égard
professionnelles
. L’altruisme, qui rassemble des valeurs traditionnelles, est spécifiquement orienté vers les malades
- Possibles conflits de valeurs :
. Non hiérarchisées entre elles: la justice passe-t-elle avant ou après les libertés individuelles ?
. Autres défis : consumérisme, limitation d’autonomie, conflits d’intérêts, limitation étatique des
moyens…
- La profession transforme une pratique en une activité codifiée et régulée :
. Les professionnels ont un statut garanti par l’Etat, défini par des lois
. Ils prêtent serment : le médecin est censé respecter les valeurs de sa profession
. Leur formation spécialisée leur confère une aptitude certifiée
Profession
- En contrepartie la société garantit une certaine autonome/indépendance (auto-régulation) :
élaboration des règles de la pratique, jugement de la compétence professionnelle, liberté de
prescription et décision
2 rôles : thérapeute et professionnel. A la fois relation avec le malade et contrat social.
- Préceptes hippocratiques : le savoir-faire médical n’est pas qu’empirisme mais une pratique raisonnée
. Recherche de l’équilibre, du refus de tout mal et de toute injustice
. Par un lien avec le malade innocent, discret, respectant son espace de liberté
- Activité libre de toute autre influence que la science, entièrement polarisée par l’intérêt du malade.
Valeurs ancrées dans la pratique responsable = jugement qui débouche sur des actions finalisées au
Valeurs sein d’une relation singulière protégée de toute intrusion. Tout ce qui permet d’en réaliser les
historiques meilleures conditions est une valeur :maximes (primum non nocere), serment d’Hippocrate, Code de
déontologie
- Compétence, discrétion, pudeur, probité, loyauté, neutralité, courage, persévérance, bienveillance,
fidélité, sollicitude, dévouement, attention, empathie, altruisme…
- Encore aujourd’hui pour l’Association Médicale Mondiale : indépendance et responsabilité
professionnelle (compassion et compétence au service premier des intérêts du malade)
- Scientificité, validation des thérapies, actualisation des connaissances…
- L’Evidence BasedMedicine doit être complétée par une Values-BasedMedicine
Médecine plus
(valeurs) : davantage centrée sur le patient, la responsabilité et l’expérience du
efficace
médecin
Historique
- Démocratie sanitaire : partenariat, loi du 04/03/2002

- 1927 = charte de la médecine libérale : libertés d’installation, prescription, du
montant des honoraires… et indépendance, sans hiérarchie
Organisation - Depuis, restriction de l’autonomie et de la liberté du médecin :
sociale et . Régulation étatique de la santé, coûts des traitements, recommandations…
politique de la .Au profit d’autres valeurs/normes : qualité des soins, évaluation de leur
Des valeurs profession efficience, certification des compétences et obligation de mise à jour continue des
évolutives connaissances, équilibre entre santé individuelle et santé publique… HAS :
recommandations, DPC
- Confrères (cabinets de groupe, RCP), autres professionnels(maisons de santé,
Exercice moins
hôpital)
solitaire
Valeurs pro-coopération/collaboration : loyauté, tact, confraternité, respect
- Conception plus contractuelle du pacte de soins : la santé tend à être considérée
Evolution comme un bien marchand, la liberté individuelle une valeur supérieure, et les
sociétale et compétences prennent le pas sur les connaissances théoriques et pratiques
culturelle - La valeur-santé ne cesse d’évoluer, possibles conflits entre valeurs traditionnelles
et nouvelles attentes : AMP, soins palliatifs de fin de vie, médecine améliorative…
CODEX.:, S-ECN.COM
- La compétence devient la valeur la plus valorisée, et se transforme en référentiel de compétences

évaluables par des performances standardisées : 7 compétences génériques du programme DFASM
(clinicien, communicateur, coopérateur, acteur de santé publique, scientifique, responsable,
réflexif)
- L’autonomie professionnelle est devenue fonctionnellement impossible à l’hôpital, déchirée entre
le soin et la gestion : la logique gestionnaire de l’efficience (productivité, rendement) entrave la
Historique
Evolution liberté de jugement du clinicien, les protocoles relationnels (annonce de cancer, de dommage lié aux
récente en soins) menacent la liberté et réduisent les relations médecin-malade à une interaction sociale
France - L’orientation managériale des réformes et la pénétration du secteur par l’industrie transforment la
relation vers un contrat prestataire de services/consommateur
- Le recours à des systèmes administratifs sophistiqués et l’obligation croissante de rendre des
comptes entravent la capacité des médecins à respecter leur engagement envers les patients
La compassion est mise à mal par l’efficience, la compétence personnelle par l’obéissance servile
aux recommandations, l’autonomie professionnelle est contestée et limitée par le droit et l’aliénation
à des intérêts privés… Risque de souffrance et épuisement au travail
- Professions de santé :
. Professions médicales (organisées en Ordres) : médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes
. Auxiliaires médicaux à exercice réglementé (diplômes définis et liste d’actes autorisés par le conseil de santé
publique) : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes,
ergothérapeutes, psychomotriciens, audioprothésistes, opticiens-lunetiers, manipulateurs d’électro-radiologie,
diététiciens… et depuis 2009 aides-soignants, ambulanciers, auxiliaires de puériculture, depuis 2014 ostéopathes
- Sont organisées en Ordres professionnels les professions médicales, infirmiers, masseurs-kiné, pédicures-podologues
- Valeur commune : intérêt du patient prévalant sur l’intérêt individuel du professionnel
Interactions entre professions de santé
- Code de déontologie (article 68) : « dans l’intérêt des malades, les médecins doivent entretenir de bons rapports avec
les membres des professions de santé. Ils doivent respecter l’indépendance professionnelle de ceux-ci et le libre choix
du patient ». Tout compérage est interdit (article 23) et les patients ne doivent pas souffrir de rivalités professionnelles
- Sont devenus légaux des expérimentations de coopérations, des transferts de compétences et actes médicaux
délégués, pour optimiser les prises en charge, surveillances, et pallier aux carences de la démographie médicale
- Loi 2011-940 du 10/08/2011 : possible constitution de société interprofessionnelle de soins
ambulatoires (SISA) = maisons de santé interprofessionnelles
. Personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux, pharmaciens
Maisons de . La présence de psychologues et assistantes sociales est autorisée
santé - Le partage des informations médicales est régi par l’article L.1110-4 du CSP, limité : aux
professionnels ayant adhéré au projet, pour la prise en charge effective du patient et continuité des
soins, sous réserve de son consentement exprès
(≠ hôpitaux : consentement présumé acquis)
- Exigences morales: respect de la vie, responsabilité au service d’autrui, relation personnelle avec
malades
Equipes de
- Règles professionnelles en vigueur depuis la loi de 1993 remplacées par un code de déontologie
soins à
(2016) élaboré par l’Ordre National des Infirmiers (créé en 2007), d’autant que cette loi n’est parfois
l’hôpital :
pas compatible avec les lois relatives aux droits du patient : l’obligation déontologique de recueil du
profession
consentement de la loi du 04/03/2002 n’existe pas dans ces textes de 1993
infirmière
- Identité infirmière débattue : spécialisation des services hospitaliers, parcellisation des tâches, forte
technicisation, recherche de performance et productivité, dévalorisation des espaces de parole…
Autonomie médicale limitée :
- Médecine imprégnée du libéralisme politique (autonomie, liberté individuelle, souveraineté du sujet
sain d’esprit sur son corps, régulation des relations entre individus par des contrats)
- Droits inscrits dans la loi : choix de son traitement (années 1980), directives avancées, testaments de
Valeurs professionnelles à l'étranger
vie, désignation de mandataires, plus récemment décisions ultimes d’hydratation ou nutrition

USA artificielle…
- Autonomie médicale limitée : procédures, recommandations, juristes et bioéthiciens, logique
marchande
Prestation de service qui implique information et consentement négocié. L’individu est
propriétaire de son corps (≠ France : l’Etat garantit la protection du corps parfois contre sa volonté :
vaccins obligatoires)
- General Medical Council GMC, équivalent du Conseil National de l’Ordre des Médecins : gère la
profession, garantit la sécurité des patients, en faveur du professionnalisme comme au Canada
- Autonomie professionnelle reposant sur trois piliers : expertise, éthique, service
- Nécessité de bons médecins, dignes de confiance, priorisant le patient : ils doivent être compétents,
Grande- mettre à jour leurs connaissances et compétences pratiques, établir et maintenir de bonnes relations
Bretagne avec les malades et leurs collègues, être honnêtes et dignes de confiance, agir avec intégrité et dans
le respect des lois… Ils doivent traiter leurs malades comme des partenaires, respecter leur droit à
l’intimité et la dignité, les traiter comme des êtres particuliers. Ils font de leur mieux pour assurer que
tous les patients reçoivent les bons soins et traitements les aidant à vivre le mieux possible. Ils sont
responsables de leur jugement, devant pouvoir justifier leurs décisions et actions.
CODEX.:, S-ECN.COM
Politique du professionnalisme médical :

- Trois principales valeurs du professionnalisme médical (Association Médicale Canadienne AMC) :
. Ethique du service : compassion, bienveillance, non-malfaisance, respect de l’individu, justice
. Autonomie clinique : droit des patients de décider des soins, mais le médecin est censé
recommander les traitements et n’est pas moralement tenu de dispenser des services indus à la
demande des patients
. Autoréglementation : contrôle de l’admission dans la profession, autorisation d’exercice, examen
continu des normes de pratiques… en contrepartie surveillance mutuelle du comportement des
médecins
Canada - Valeurs mises sous pression :
. Contraintes en termes de ressources : manque de médecins, accès au perfectionnement
professionnel continu, apparente incapacité des gouvernements à corriger le financement insuffisant
des soins…
. Défis administratifs : perte d’autonomie (strates administratives et directives stratégiques),
transfert de la distribution des ressources rares aux gestionnaires mettant à mal le devoir de soins de
qualité
. Commercialisme : risques croissants de conflits d’intérêts avec l’industrie des soins de santé
. Industrialisation : division et spécialisation accrues du travail à risque de fragmenter les prestations
de soins, de par les pressions pour améliorer l’efficience et réduire les coûts
ORDRE DES MEDECINS

= Instance de régulation, garant du respect de la déontologie médicale :
- Veille au respect des principes de moralité, de probité et dévouement, et compétence indispensables à l’exercice
- Veille au maintien du principe de compétence professionnelle : auto-évaluation des médecins
- Veille à l’observation des droits, devoirs et obligations professionnels
- Défend l’honneur de la profession médicale
- Œuvre à l’entraide pour ses membres, veille aux relations confraternelles
- 5 rôles : moral, administratif, juridictionnel, d’entraide professionnelle et de conciliation, consultatif
Sans rôle représentatif (syndicat) ni régulateur
- Conçoit et rédige le Code de déontologie Conseil d’Etat Parlement (vote) publié au JO,
Rôle moral inséré au Code de Santé publique
- Défend les intérêts des malades et de la profession
- Pouvoir réglementaire
Rôle administratif - Inscription au tableau (obligatoire pour exercer en France) : recense les docteurs en médecine
remplissant les conditions légales et de moralité
- Conseils régionaux de 1ère instance
- Conseils nationauxd’appel
Instances
Rôles
- Conseil d’Etat pour le pourvoi en cassation

Conseils départementaux : règlement à l’amiable, sans pouvoir juridictionnel
Rôle juridictionnel = Par ordre croissant de gravité :
- Avertissement
- Blâme
Sanctions
- Interdiction temporaire ou permanented’exercer certaines fonctions officielles
- Interdiction temporaire d’exercer la médecine
- Radiation du tableau de l’Ordre
- Professionnelle : dans un intérêt de santé publique
Rôle d’entraide
- Individuelle : aides financières, soutien social et moral aux médecins en difficulté…
- Avis sur des projets soumis par les Pouvoirs publics
Rôle consultatif
- Défendre les intérêts des malades et de la profession
- Rôle administratif
Conseil - Rôle de conciliation et d’entraide
Départemental - Exécution des sanctions (sans rôle disciplinaire)
- Surveillance du respect de l’obligation de Développement Professionnel Continu (loi HPST)
Structure
- Rôle disciplinaire : Chambre Disciplinaire de 1ère instance (CDPI)

Conseil régional
- Rôle administratif : instance d’appel des décisions administratives
- Rôle moral
Conseil national - Rôle consultatif
- Rôle disciplinaire : instance d’appel des décisions juridictionnelles
CODEX.:, S-ECN.COM
DEVOIRS DU MÉDECIN
Trépied de la pratique médicale : - Ethique : principes d’autonomie, de bienfaisance, de non-malfaisance, de justice…
- Déontologie : ensemble des règles et devoirs régissant la profession
- Loi : ensemble des règles de la société
Principaux textes régissant les devoirs du médecin :
- Lois de la République : Code Civil, Code Pénal, Code de la Santé Publique, Code de la Sécurité Sociale
- Code de Déontologie Médicale
- Autres : recommandations du Conseil de l’Europe, Déclaration de Lisbonne sur les droits des patients, Promotion du
droit des patients en Europe, Charte du patient hospitalisé, Déclaration d’Ottawa sur la santé des enfants…
- Devoir de respect de la vie humaine, de sa personne et de sa dignité
- Atteinte à l’intégrité du corps humain ou à l’intimité justifiée par l’intérêt thérapeutique
Dans l’acte de
- Respect des principes de moralité, de probité et de dévouement
soin
- Délivrance des soins sans discrimination, respect du principe de justice
- Possibilité de refus de soins (hors urgences) pour raisons professionnelles ou personnelles
- Interdiction de toute publicité directe ou indirecte : locaux d’apparence non commerciale…
- Interdiction de tout usage de son nom ou de son activité professionnelle à des fins publicitaires
Dans les
- Interdiction d’exercer dans des locaux commerciaux ou dans tout lieu où sont vendus des
conditions
médicaments ou produits susceptibles d’être prescrits
d’exercice de
- Locaux convenables et adéquats, permettant le respect du secret professionnel
l’acte médical
- Honoraires fixés dans le respect de la réglementation en vigueur, avec tact et mesure
- Obligation de Développement Professionnel Continu et Evaluation des Pratiques Professionnelles
- Soins consciencieux, attentifs et conforme aux données de la science, dans l’intérêt du patient
Devoirs
- Obligation de moyens dans l’élaboration du diagnostic et du traitement

- Liberté de prescription
Dans l’exercice
- Interdiction de prescription de traitement non autorisé ni de traitement dont l’efficacité est
de l’acte médical
insuffisamment prouvée
- Information préalable du patient et recueil de son consentement pour tous soins
- Fiche d’observation personnelle et confidentielle pour chaque patient
- Personne en péril : assistance au blessé ou au malade en urgence (sauf cas exceptionnel)
Punition lourde en cas de non-assistance à une personne en danger
- Personne victime de violence : signalement des victimes de maltraitances, de sévices physiques
Devoir ou psychologiques ou de privation, aux autorités médicales judiciaires ou administratives si patient
d’assistance mineur, ou par d’autres moyens d’assistance si majeur
- Personne en fin de vie : soulager la douleur, accompagnement par des soins appropriés, dans le
respect de la dignité et du confort, sans se livrer à une obstination déraisonnable, selon une
procédure collégiale et dans le respect de la volonté du patient (directives anticipées)
Infraction pénale en cas de non-respect
- Imposé à tout médecin dans l’intérêt du malade, même après le décès du patient
- Ne peut être opposé au patient, sauf en cas de diagnostic ou pronostic grave sans risque de
Respect du secret
contamination de tiers
médical
- Opposable aux tiers et proches du patient
- Peu d’exceptions : - Sévices à des mineurs ou des personnes vulnérables
- Sévices à des majeurs avec leur accord
= De 1945, dernière révision en 2012
- Titre I : devoirs généraux des médecins
- Titre II : devoirs envers les patients
Législation
- Titre III : rapports des médecins entre eux et avec les membres des autres professions de santé
Code de
- Titre IV : de l’exercice de la profession
Déontologie
- Titre V : dispositions diverses
Médicale
Valeurs : liberté/indépendance du médecin, responsabilité, justice, responsabilité/dévouement/
compassion/loyauté, protection des faibles, fidélité, respect de la personne, liberté du patient,
discrétion, compétence, jugement perspicace, confraternité/solidarité/probité…
CODEX.:, S-ECN.COM
R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu - Rang C en brun Révision 14/092021
ITEM 3 : RAISONNEMENT ET DÉCISION EN MÉDECINE

- Raisonnement médical : processus cognitif consistant à résoudre un problème clinique en vue de
décider de l’action la plus appropriée. Nécessite de synthétiser les informations obtenues dans une
Définitions situation, les confronter aux connaissances médicales collectives (physiopathologie, épidémiologie
clinique) ou individuelles (expérience personnelle) et les utiliser pour prendre une décision
- Décision médicale : acte intellectuel résultant du raisonnement consistant à choisir entre des options
- Mode de raisonnement analytique : génération d’hypothèses diagnostiques
orientant l’interrogatoire et l’examen clinique, évaluation de chaque hypothèse et
Raisonnement vérification par des examens complémentaires
hypothético- - Utilisé par tous les médecins indépendamment de leur compétence diagnostique :
déductif le niveau d’expertise relève surtout de la validité des hypothèses, de la pertinence
des informations recueillies et de la justesse de leur interprétation
Mode de Compétence diagnostique variable d’un patient à l’autre
raisonnement
- Mode de raisonnement non analytique par analogie, fondé sur la mémoire à
long terme (progressant avec l’expérience, variable selon le domaine d’expertise)
Reconnaissance
ou des aphorismes (tout souffle cardiaque fébrile évoque une endocardite…)
immédiate
- Inconscient et automatique donc non auto-critiqué, et sensible au phénomène
d’attraction (connaissances d’acquisition récente, diagnostic impressionnant)
Mixte - Association de reconnaissance immédiate et processus hypothético-déductif
Raisonnement en médecine
= S’appuie sur le théorème de Bayes : probabilité post-test en fonction des résultats d’un test
diagnostique (clinique ou paraclinique) et de la probabilité pré-test
= Prévalence du diagnostic dans la population du patient :
- De manière implicite par l’impression subjective du médecin
Probabilité - De manière explicite par un modèle de prédiction clinique : modèle validé par des
pré-test études épidémiologiques cliniques afin de déterminer la probabilité d’un diagnostic,
d’une réponse à un traitement ou d’un pronostic. Combine typiquement ≥ 3
prédicteurs : démographie, antécédents/comorbidités, clinique, biologie, imagerie
= Probabilité révisée du diagnostic selon le résultat du test
- Dépend de la probabilité pré-test et des caractéristiques informationnelles
Approche intrinsèques du test, quantifiées par les rapports de vraisemblance = risque relatif
bayesienne que le test chez un sujet malade, par comparaison à un sujet sain, soit :
. Positif : 𝑅𝑉+=
. Négatif: 𝑅𝑉−=
Probabilité
post-test - Probabilité post-test : calcul (théorème de Bayes) :
𝑝 é ×𝑆
𝑝 =
𝑝 é ×𝑆 + 1−𝑝 é × 1−𝑆
ou nomogramme de Fagan
Un test est considéré comme informatif si RV+ > 10 ou RV- < 0,10
Un test sensible exclut le diagnostic de maladie (SNOUT : Sensitivity Negative
rule OUT), un test spécifique l’affirme (SPIN : Specificity Positive rule IN)
= Basée sur le calcul de l’utilité moyenne de stratégies concurrentes (représentant la somme des
utilités respectives des issues potentielles d’une stratégie pondérées par leur probabilité de survenue)
Analyse
- Tient compte des performances d’un test diagnostique ou de l’efficacité d’un traitement, mais aussi
décisionnelle
de l’utilité mesurée (impact sur la qualité de vie…) Arbre de décision possible
- Possible analyse médico-économique coût-utilité : mêmes principes intégrant en plus le coût
Evidence based medecine = EBM = utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleurs données scientifiques actuelles
dans la prise en charge personnalisée de chaque patient : concept développé au Canada dans les années 1980. La
EBM
décision médicale intègre ainsi l’expérience clinique du médecin, les données les plus récentes d’épidémiologie
clinique, les préférences du patient
CODEX.:, S-ECN.COM
15/09/2021
- Formuler une question clinique claire et précise à partir de la situation clinique : selon les éléments
PICOT (patient, intervention, comparator, outcome, time)
- Identifier les publications pertinentes : selon des moteurs de recherche (interface PubMed® de la base
Medline®), bases de connaissances, des essais, revues systématiques et méta-analyse (Cochrane…) et
des recommandations pour la pratique clinique (HAS, sociétés savantes…)
4 étapes
- Evaluer la méthodologie et les résultats des publications identifiées : validité (niveau de preuve
scientifique), impact (importance de l’effet), utilité pratique (grade de recommandation)
- Déduire une conduite à tenir personnalisée pour le patient : selon les possibilités d’extrapolation des
résultats issus de la littérature, la pertinence de l’intervention, la balance bénéfice/risque et les
préférences du patient (attentes et objectifs personnels)
- Capacité d’une étude ou d’un ensemble d’études de répondre à la question posée selon : le schéma de
l’étude, son adéquation avec la question posée, sa qualité méthodologique
Niveau de Niveau de preuve a
recommendations assessment,
development and evaluation)
Type d’étude Soustraire si Ajouter si

preuve a priori posteriori
GRADE (grading of
- Risque de biais - Intensité

Niveau de Elevé = 4 (++++)
- Hétérogénéité de l’effet
preuve Essai randomisé Elevé
des résultats - Relation
- Défaut dose-effet Modéré = 3 (+++-)
d’applicabilité - Facteur de
- Imprécision confusion Faible = 2 (++--)
Etude
observationnelle
Faible - Biais de résiduel ↓
publication Très faible = 1 (+---)
l’effet
- Compromis impliquant un jugement de valeur selon les bénéfices/risques d’une intervention, ses coûts,
Evidence-Based Medicine
les moyens disponibles pour la mettre en œuvre, la valeur qui en est donnée par les patients
Niveau de Grade des
Type d’étude
preuve recommandations
- Essais comparatifs randomisés de forte puissance
Grade A
Niveau 1 - Méta-analyses d’essais comparatifs randomisés
Preuve scientifique établie
- Analyse de décision fondée sur des études bien menées
Grade selon
la HAS - Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Grade B
Niveau 2 - Etudes comparatives non randomisées bien menées
Présomption
- Etudes de cohorte
Niveau 3 - Etudes cas-témoins
- Etudes comparatives avec des biais importants Grade C
- Etudes rétrospectives Faible niveau de preuve
Niveau 4 scientifique
- Etudes épidémiologiques descriptives
- Séries de cas
- Données limitées ou inexistantes pour certaines questions cliniques ou, au contraire, multitude et
discordance des recommandations disponibles pour la pratique clinique
- Recherche clinique orientée par les intérêts des compagnes pharmaceutiques, qualité méthodologique
Limites
et transparence des études financées par l’industrie parfois mises en défaut
- Données rarement applicable aux patients polypathologiques
- Chronophage : interfère avec le temps dédié à l’examen clinique lors de la consultation
- Echange bilatéral d’information sur des éléments de preuve scientifique du médecin et sur les valeurs et
préférences du patient : délibération en vue de la prise de décision acceptée d’un commun accord
Décision médicale partagée
Modèle Paternaliste Décision partagée Informatif

Unidirectionnel : Bidirectionnel : Unidirectionnel :
Modèle de médecin patient médecin  patient médecin patient
Echange
décision Contenu médical Contenu médical et Contenu médical
Comparaison d’info
partagée valeurs du patient
des modèles Info minimale Toute info pertinente Toute info pertinente
Médecin seul Médecin et patient Patient seul
Délibération
(± autres médecins) (± autres acteurs) (± entourage)
Décision Médecin Médecin et patient Patient
CODEX.:, S-ECN.COM
15/09/2021
- Assise dans la loi Kouchner du 04/03/2002

Décision médicale partagée Cadre légal
- Le partage de la décision ne modifie pas la responsabilité médicale
- Atmosphère propice à l’échange : patient perçoit que son opinion est prise en compte
Modèle de - Le médecin recherche les préférences du patient concernant les différentes options
décision Mise en - Le médecin et le patient échangent les informations connues : information sur les
partagée œuvre en 4 options dont l’absence de traitement, les bénéfices et risques, le patient communique les
étapes informations déjà recueillies et ses valeurs, le médecin s’enquiert de ses représentations
personnelles et son intégration de la notion de bénéfices/risques
- Le médecin et le patient trouvent un accord mutuel : décision acceptée par les deux
= Outils permettant au patient et au médecin de prendre une décision partagée : explication de la
décision à prendre, information fondée sur les preuves scientifiques concernant la maladie et les options
disponibles, aide le patient à révéler ses valeurs, explicite le processus décisionnel et de communication
avec les autres personnes impliquées dans la décision (médecin, famille, proches)…
Supports variés : documents écrits, vidéos, multimédias interactifs, etc.
Décision médicale partagée
- Pathologie impliquant le pronostic vital pour laquelle il existe plusieurs options

thérapeutiques et où le patient peut valoriser différemment les notions de durée et de
qualité de vie : cancer, pathologie chronique…
Aides à la - Situation pour laquelle un acte médical ou un traitement peut être proposé pour
Situation
décision améliorer la qualité de vie : contraception, ménopause, pathologie chronique…
pertinente
- Incertitude sur le rapport bénéfice/risque pour un patient donné
- Situation complexe de limitation ou refus de soin : réanimation, fin de vie…
- Recours inapproprié aux soins : mésusage, sur- ou sous-utilisation
- Situation de prévalence élevée : grossesse, accouchement, cancer…
- Urgence vitale
Situation non - Traitement à caractère indispensable
pertinente - Traitement formellement contre-indiqué
- Option thérapeutique dominante en termes de bénéfice et de risque
= Processus décisionnel collectif nécessaire dans les situations complexes (article 37-2 du Code de déontologie
médicale), notamment dans les situations de limitation ou d’arrêt de traitement ou chez les patients inconscients.
- Recours possible du médecin, une décision collégiale étant prise par exemple au cours des RCP
- Pour prévenir l’obstination déraisonnable dans l’intérêt du patient, préserver le patient de décision solitaire arbitraire
= Souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la
limitation ou de l’arrêt du traitement
- Document écrit, daté et signé par l’auteur avec nom/prénom/date et lieu de naissance
- Rédaction à l’initiative du patient, qui les fait connaître lors de sa prise en charge
Directives
- Modifiable/révocable à tout moment par le patient sans formalités
anticipées - Durée de validité illimitée (anciennement 3 ans)
- Original conservé par le patient ou la personne de confiance, avec copie conservée
Décision collégiale
dans le dossier médical en son absence, le médecin doit rechercher son existence
Recherche
auprès de la personne de confiance, de la famille, des proches ou du médecin traitant
des souhaits
du patient = Personne physique désignée librement par le patient, dont le rôle est accepté par la
personne choisie : parent, proche, médecin traitant…
- Désignation par mandat écrit : document signé par le patient et la personne
Personne de
- Conservé dans le dossier
confiance - Valable pour la durée d’hospitalisation, possible de changer en cours d’hospitalisation
- Possible de ne pas en désigner : souhait indiqué explicitement dans le dossier
A différencier de la personne à prévenir (mais peut être la même)
Proche = Famille ou ami : à défaut
= Médecin consultant extérieur au service et sans lien hiérarchique : médecin traitant, spécialiste, équipe
Avis d’un mobile de soins palliatifs, réanimateur… aux connaissances/expérience/capacités suffisantes
médecin - Rôle triple : 1. Avis éclairé fondé sur l’ensemble des informations disponibles
extérieur 2. Discute avec le médecin à charge pour l’aider à mener sa réflexion
3. Rassure les proches par sa présence sur le fait que la décision sera impartiale
CODEX.:, S-ECN.COM
15/09/2021
- Concertation entre le médecin et l’équipe en charge du patient, le médecin consultant pouvant assister
Prise de - Formulation de l’avis du médecin consultant ± 2nd avis en cas de désaccord
décision - Prise de décision finale motivée, inscrite dans le dossier du patient
Information de la personne de confiance, la famille ou à défaut un proche
- Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Définition - Réunion collégiale de professionnels de santé de différentes disciplines dont les compétences sont
indispensables pour prendre une décision conforme aux données actuelles de la science
- Oncologie : tout patient, à visée diagnostique ou thérapeutique. En cas de situation clinique à la prise en
Indications charge standardisée et validée, inscription simple (sans discussion) en RCP
- Toute situation complexe quelle que soit la spécialité
RCP
- Discussion collégiale de chaque dossier sur la base de référentiels et recommandations

- ≥ 3 médecins de spécialités différentes, sinon à représenter avec le spécialiste manquant rapidement
- Présence du médecin traitant sollicitée mais non obligatoire
Mise en - Présentation et discussion du dossier du patient puis définition collective d’une prise en charge
œuvre - Décision tracée : date, proposition, noms et qualifications des médecins et participants
- Rédaction d’un avis de RCP, soumis et expliqué au patient
- Si la prise en charge diffère de la décision RCP, argumentation dans le dossier par le médecin référent
La participation régulière à une RCP peut valider une procédure de DPC
- Efficacité théorique (efficacy) : niveau du résultat produit par une intervention de santé appliquée à un groupe de
sujets sélectionnés dans des conditions optimales de réalisation (expérimentales)
- Efficacité pratique = effectivité (effectiveness) : niveau du résultat d’une intervention de santé appliquée à une
communauté de sujets non sélectionnés et dans des conditions réelles d’utilisation. Presque toujours inférieure à
l’efficacité théorique escomptée, compte tenu de l’acceptabilité de l’intervention, sa mise en œuvre et les interactions
- Efficience (efficiency) = dimension économique de l’efficacité en rapportant le niveau de résultat aux ressources
utilisés, mesurées par un ratio coût/efficacité (ou coût/effectivité) incrémentiel ou décrémentiel comparativement à
une stratégie de référence mesure du rendement d’une intervention. En général une nouvelle stratégie est plus
efficace mais aussi plus coûteuse (coût quantifié par ex en €/an de vie supplémentaire).
- Utilité = perception d’une personne des multiples composantes subjectives liées à son état de santé perçu. Ainsi les
Notion d'efficacité
QALYs (Quality Adjusted Life Years) pondèrent le nombre d’années de vie vécues par la qualité de vie. Par convention
pondération de 0 (mort) à 1 (état de santé parfait), la qualité de vie pouvant être négative si le patient juge la qualité de
vie associée à l’état de santé « pire » que la mort. Plusieurs approches permettent d’estimer l’utilité d’un état de santé :
- Time trade-off : combien d’années de vie dans un état de santé parfait le patient serait prêt à échanger
Arbitrage
contre 10 années dans son état de santé actuel
temporel
S’il répond 5 son état de santé actuel est de 5/10 = 0,5 et on pondère la durée de survie par 0,5
- Standard gamble : le patient choisit entre un traitement avec probabilité p de guérison complète et (1-
Pari ou
p) de décès immédiat, ou rester de façon certaine dans son état de santé actuel. On fait varier la
loterie
probabilité p jusqu’à ce que le patient soit indifférent entre les deux options
standard
Si le sujet est indifférent pour p = 0,6 il s’agit de l’utilité de l’état de santé actuel du sujet
Echelles - Quantifie la qualité de vie ou santé perceptuelle générique ou spécifique de pathologies
standardisée - MOS SF-36 (medical outcome study short form 36) : échelle générique de qualité de vie en 36 items,
s une des plus utilisées au monde
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 4 : SÉCURITÉ DU PATIENT, GESTION DES RISQUES,

ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES
Evénement indésirable associé aux soins (EIAS) = risque iatrogène : événement défavorable pour le patient consécutif aux
stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de prévention ou de réadaptation
- EI grave (EIG) = entrainant : - Hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation ≥ 1 jour
- Handicap ou incapacité à la fin de l’hospitalisation
- Associé à une menace vitale ou au décès
- EI inévitable = aléa thérapeutique : dans les cas où l’action de soins a été indiquée et réalisée correctement
- EI évitable = qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante
- Evénement porteur de risque (EPR) = défaillance ou non-conformité du processus de soin, n’ayant pas entraîné de
conséquence pour le patient mais ayant constitué une situation de risque (« presque accident » ou near-miss)
= Etude nationale des événements indésirables associés aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009
- EIG : 350 000 à 450 000/an dans les établissements de santé, soit 6,6/1000 jours d’hospitalisation, dont 1/3 évitables
Un EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits
- Incidence d’événements indésirables survenus au cours d’une hospitalisation = 9 cas/100 patients, dont 45% évitables
- 4% des hospitalisations dues à des événements indésirables, dont 45% d’évitables 175-250 000 hospitalisations/an
- Origine : > 50% après une intervention chirurgicale, 35% médicaments, 5% procédures diagnostiques
Epidémiologie
= Complication liée à la technique chirurgicale employée, hémorragie/hématome post-opératoire,

infection du site opératoire, désunion de plaie, thrombose veineuse ou EP, erreurs diagnostiques,
Chirurgicale erreurs de côté ou de patient
- Spécialités chirurgicales les plus concernées : chirurgie générale, orthopédie et gynécologie-obstétrique
= Erreur de dose, de fréquence ou de voie d’administration, allergie médicamenteuse connue non
respectée, médicament inapproprié, omission ou duplication, interaction médicamenteuse
Médica-
- Cause : - Erreur de prescription par le médecin dans la majorité des cas (60%)
menteuse - Erreur d’administration du médicament par les infirmiers (35%)
- Erreurs de dispensation par le pharmacien (5%)
Erreur = indissociable de l’activité humaine les systèmes doivent se protéger de cette erreur par la mise en place de
défenses ou de barrières de sécurité. Modèle du « fromage suisse » de Reason (la trajectoire d'un événement
indésirable passe par la conjonction de multiples défaillances humaines) : causes latentes (structurelles/
organisationnelles, 90%) et patentes (humaines, 10%)
- Ex de facteurs humains : moyens mnémotechniques anglo-saxons pour vérifier si on est apte à travailler en sécurité́ :
. HALT : Hungry, Angry, Late, Tired
. IM SAFE : Illness, Medication, Stress, Alcohol, Fatigue, Emotion
- Objectif : réduire l’incidence et la gravité des EIAS. Gestion proactive (a priori) ou réactive (a posteriori)
Différencier : - Erreur : à l’origine de l’événement, mais sans faute du responsable
- Faute : manquement à l’obligation de moyens, peut conduire à une sanction
Méthode et outils de gestions des risques
- Dispositif de signalement : fiche, structure réceptrice, culture de sécurité…

- Plaintes et réclamations des patients
Identification
- Indicateurs de recensements d’événements « sentinelles »
- Revue systématique de dossiers dans le cadre d’études ad hoc ou de réunions (RMM…)
Prévention a posteriori
Méthode ALARM (association of litigation and risk management) ou méthode analogue :

- Reconstitution des faits, de la chronologie
- Identification de ou des erreur(s) commise(s)
Analyse
- Identification des facteurs ayant contribués à l’erreur : dans l’environnement de travail,
l’organisation du service et de l’établissement, le fonctionnement de l’équipe et les
caractéristiques et le comportement du patient
= Solutions permettant de réduire le risque de récidive
Actions de - Correction des causes latentes : formation continue des professionnels sur les lacunes
prévention identifiées, rédaction de procédures ou protocoles, modification du matériel ou des locaux…
- Mise en place de barrières de sécurité : détrompeurs, points de vérification (check-list)…
= Examen méthodique d’un processus : visite de risque, méthode AMDEC (analyse des
Prévention a priori
modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) ou HACCP (Hazard Analysis Critical
Control Point = Analyse des dangers - points critiques pour leur maîtrise)…
Analyse des - Décomposition du processus en étapes et en tâches élémentaires
processus - Recherche des dysfonctionnements possibles à chaque étape
- Classement des risques en « acceptables » et « inacceptables » selon la fréquence et/ou la
gravité potentielle du risque priorité, à surveiller, acceptable en l’état
- Proposition de solutions permettant de réduire ces défaillances potentielles
CODEX.:, S-ECN.COM
15/09/2021
Contrôle de = Respect des normes réglementaires et professionnelles, généralement fondées sur des
conformité expériences passées ou des connaissances a priori des risques
aux normes - Inspection par les autorités compétentes, évaluation des pratiques professionnelles…
= Dispositifs organisés en triple boucle (service, établissement, nation…), génériques ou spécifique d’un risque
= Groupe de différents professionnels d’une structure de soins (médecins,
paramédicaux, cadres…) se réunissant périodiquement (en général mensuellement)
pour analyser les EIAS survenus dans l’équipe ou le service
- Désignation d’un membre pilote
Comité de
Chargé d’investiguer un événement prioritaire suivant une méthode formelle
retour - Méthode Orion® en France : 6 étapes : collecte des données (entretiens semi-
d’expérience
directifs des personnes présentes au moment de l'événement, dossiers et autre
(CREX)
pièce permettant de comprendre les faits), reconstitution de la chronologie de
l'événement, identification des écarts par rapport aux pratiques recommandées,
Au niveau du identification des facteurs contributifs (immédiats et profonds ou causes racines),
service proposition d'actions à mettre en œuvre, rédaction du rapport d'analyse
Revue de = Revue collective rétrospective des dossiers des patients dont l’évolution a été
mortalité- marqué par un événement indésirable (décès ou complication)
morbidité - Examen de la prise en charge réalisée pour discuter sa pertinence et identifier les
(RMM) éventuelles défaillances ayant pu contribuer à la survenue de l’événement
= Enregistrement systématique de toutes les occurrences d’un événements
Indicateurs
permettant de suivre et maitriser la fréquence de certains événements indésirables
sentinelles
- Taux d’infection opératoire, d’extubation accidentelle, de chutes, d’escarre…
Dispositifs de gestion de la sécurité des soins
Coordinateur de la gestion des risques : responsable de la sécurité des soins, chargé de coordonner
tous les acteurs impliqués dans la gestion des risques
- Au sein d’une cellule ou unité de gestion des risques cliniques, variable selon la taille de
l’établissement, comprenant des professionnels formés à l’analyse des risques
- Destinataire des signalements d’EIAS, afin de réaliser une investigation et un suivi des actions
d’amélioration
Au niveau
- Destinataire des alertes sanitaires et des rapports d’inspection
d’un
- Utilisation de méthode de prévention a priori : visites de risque, cartographie des risques, analyse
établissement
préliminaire des risques
- Proche de la direction et la Commission Médicale d’Etablissement (CME) car les actions d’amélioration
peuvent relever de décisions institutionnelles ou nécessiter une mobilisation de ressources
Correspondants des vigilances sanitaires : gestion de risques particuliers (infectio-vigilance, pharmaco-

vigilance, hémovigilance, matériovigilance, réactovigilance, biovigilance…)
= Prévention des risques liés aux médicaments, produits sanguins, dispositifs
médicaux, réactifs et logiciels d’automates de diagnostic in vitro
- En amont de la mise sur le marché : vérification de l’utilité et de la dangerosité des
nouveaux produits
ANSM
- En aval : destinataire des signalements des événements indésirables liés aux
médicaments via les Centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV)
- Proposition de mesures nationales selon les risques identifiés : suspension d’AMM,
retraits de lots, interaction avec le fabriquant pour modifier certaines caractéristiques
- Évalue le service médical rendu des médicaments et dispositifs médicaux
Au niveau - Destinataire des événements déclarés par les médecins engagés dans le processus
national HAS d’accréditation de spécialité à risque
- Certification des établissements de santé
- Destinataire des signalements des événements indésirables graves
ARS
- Inspection des structures de soins
ASN - Autorité de Sûreté Nucléaire : gestion du risque lié aux radiations ionisantes
- Réception des informations sur les risques associés aux soins par l’intermédiaire des
Ministère de différentes agences régionales et nationales
la Santé
- Mesures de prévention par voie législative, réglementaire ou budgétaire
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 5 : GESTIONS DES ERREURS ET DES PLAINTES
ONIAM : Office national d’indemnisation des accidents médicaux

Responsabilité d’un professionnel de santé peut être recherchée à des fins de sanction ou/et à des fins d’indemnisation.
Sanction peut être de nature pénale ou disciplinaire. L’indemnisation incombe :
- Au responsable en cas d’exercice libéral.
- A l’employeur si le professionnel est un agent du service public (ou salarié).
Un usager peut engager différents types de responsabilité. Tout professionnel se doit de souscrire à une assurance de
responsabilité civile professionnelle.
- Fonction répressive : sanctionner des individus dont le comportement est réprouvé dans notre société.
- Toujours personnelle, quel que soit le type d’exercice, à l’identique entre tous les médecins (internes y compris).
- Peut concerner les établissement de santé publics ou privés en qualité de personnes morales.
- Classées en trois catégories par ordre de gravité : contraventions, délits et crimes.
- Peu spécifiques à l’acte médical mais peuvent se distinguer en trois types dans nos pratiques.
- Rédaction de faux certificats. (Art 441-7)
- Violation du secret professionnel (Art 226-13)
- Non-assistance à personne en péril (Art 226-3).
La violation = situation créant l’obligation d’assistance : péril encouru par une personne
d’un devoir (menace pour la vie ou pour la santé d’une personne) + possibilité
d’humanisme d’assistance (personnelle par le médecin ou par appel des secours) + absence
de risque pour l’intervenant ou pour les tiers
= Éléments constitutifs de l’infraction : un élément matériel (= une
abstention) + un élément intentionnel (= le refus d’agir)
= Majeure partie des infractions reprochées à un médecin.
Médecin mis en cause n’a pas respecté les données acquises de la science
Responsabilité pénale
(peut résulter d’une faute par maladresse, imprudence, inattention,

Les infractions négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence
imposée par la loi ou le règlement).
- Le dommage doit être établi et il faut un lien de causalité certain entre la
Homicide et faute et le dommage.
blessures - Le lien de causalité peut être indirect, pour que l’auteur engage sa
involontaires responsabilité (pénale), il faut alors que la faute soit qualifiée, ou ayant
contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qu’il
n’ait pas pris les mesures permettant de l’éviter. 2 types de fautes qualifiées :
- Délibérée : violation délibérée, consciente, d’une règle de prudence ou de
sécurité.
- Caractérisée : faute d’imprudence, de négligence, un manquement à une
obligation de prudence ou de sécurité qui expose le patient à un grave
- Euthanasie.
Homicide et
- Absence d’obtention du consentement d’un patient à un acte médical.
blessures
- Non-respect des conditions de licéité de certains actes médicaux encadrés
volontaires
par des lois spécifiques (IVG, prélèvement d’organes …)
Poursuites : l’initiative des poursuites appartient au procureur de la République. Il peut décider :
de classer l’affaire sans suite, de renvoyer directement l’auteur devant la juridiction de jugement
Mise en
ou de requérir l’ouverture d’une information judiciaire.
œuvre de la
- Jugement +++ :
responsabilité
Contraventions, par le tribunal de police et passibles d’amendes.
pénale
Délits, par le tribunal correctionnel et passibles de peines d’emprisonnement.
Crimes, par la cour d’assises et passibles de réclusions criminelles.
Celle qui est encourue devant les instances de l’Ordre des médecins. Action disciplinaire indépendante des autres
Responsabilité disciplinaire
actions qui peuvent être engagées.

- Tout manquement aux règles de déontologie médicale.
- Violation d’une règle morale. Un acte de la vie privée peut porter atteinte à l’honneur ou à la
moralité de la profession.
Fautes et
- Sanctions disciplinaires : avertissement, blâme, interdiction temporaire d’exercer des fonctions
sanctions
rémunérées, interdiction temporaire d’exercice (pour 3 ans max, ou assorties d’un sursis partiel
disciplinaires
ou total, révocable en cas de commission d’une nouvelle faute disciplinaire dans les 5 ans qui
suivent) ou radiation du tableau de l’Ordre (l’intéressé peut demander son relèvement au bout
de 3 ans, et tous les 3 ans si refus)
CODEX.:, S-ECN.COM
- Juridictions : chambre disciplinaire du conseil régional de l’Ordre.

- Saisine
Mise en Pour les médecins libéraux : conseil départemental de l’ordre, conseil national de l’ordre, un
œuvre de la médecin, un syndicat de médecins, le directeur de l’ars, le préfet, le procureur de la République et
responsabilité le ministre de la Santé.
Pour les médecins hospitaliers : conseil départemental de l’ordre, conseil national de l’ordre,
directeur de l’ars, le préfet, le procureur de la République et le ministre de la Santé.
- Responsabilité pour faute prouvée : les professionnels de santé ne sont
responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de
diagnostic ou de soins qu’en cas de faute.
Faute technique : dimension scientifique, manque de connaissances
Fait générateur médicales avérées.
Violation d’un devoir d’humanisme : atteinte au secret professionnel ou
défaut d’information.
Conditions - Responsabilité sans faute prouvée : par exemple lors d’infections
d’engagement nosocomiales (cf. plus bas)
de la
responsabilité - Atteinte à l’intégrité physique ou psychique.
- Perte de chance de survie ou de guérison.
Dommage - En cas de défaut d’information, perte de chance d’avoir échappé à un risque
qui s’est finalement réalisé.
Le dommage doit être actuel et certain.
Lien de Le lien de causalité entre le fait générateur et le dommage doit être certain. Il
causalité n’a pas à être direct ni exclusif.
Responsabilité civile : les professionnels exerçants à titre libéral et les
établissements de santé privés engagent leur responsabilité civile devant les
juridictions de l’ordre judiciaire : TGI, cour d’appel et cour de cassation.
/!\ les praticiens hospitaliers engagent leur responsabilité civile
professionnelle à raison des dommages survenus dans le cadre de leur
secteur d’activité libérale au sein de l’établissement de santé.
Responsabilité administrative : pas de relation juridique entre le médecin et
Responsabilité et indemnisation
son patient dans un service public hospitalier. En cas d’actes réalisés par les
médecins hospitaliers, c’est la responsabilité de l’établissement public de
Voie
santé qui est engagée devant les juridictions de l’ordre administratif : tribunal
contentieuse
administratif, cour administrative d’appel, conseil d’état. Plusieurs typologies
de fautes :
- Faute de service : faute commise par un agent public dans l’exercice de ses
fonctions.
- Faute dans l’organisation et le fonctionnement du service : insuffisance dans
la surveillance des patients ou des locaux, mauvais entretien des locaux et du
matériel, la mauvaise coordination entre les médecins …
/!\ Notion de faute détachable du service = s’en détache en raison de
l’intention de nuire de son auteur ou de son exceptionnelle gravité.
Modalités Régime d’indemnisation amiable.
d’engament CCI présidées par un magistrat (membres représentant les usagers,
de la professionnels de santé, les établissements de santé, les assureurs, l’ONIAM
responsabilité office national d’indemnisation des accidents médicaux + personnalités
qualifiées).
Missions :
- Favoriser la résolution des conflits entre usagers et professionnels de santé.
- Permettre l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux.
Procédure :
- Le fait générateur doit être postérieur au 5 Sept 2001.
Commissions de
- Dommage doit être imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de
conciliation et
soin (ce qui exclut les actes de chirurgie esthétique et l’accouchement voie
d’indemnisation
basse)
(CCI)
- Seuil de gravité ++++ :
Taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique > 24%
Arrêt temporaire des activités professionnels 6 mois consécutifs ou 6 mois
non consécutifs sur 1 an.
Gênes temporaires constitutives d’un déficit fonctionnel temporaire > 50%
pendant 6 mois consécutifs ou 6 mois non consécutifs sur 1 an.
A titre exceptionnel : lorsque la victime est déclarée inapte à exercer ses
fonction ou lorsque l’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection
nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris
d’ordre économique, dans ses conditions d’existence.
CODEX.:, S-ECN.COM
La condition de gravité peut justifier la réalisation d’une expertise médicale

préalable. Le CCI donne son avis après l’expertise et la procédure, dans un
délai de 12 mois en général.
Commissions de
- Si responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement : l’assureur doit
conciliation et
faire une offre d’indemnisation dans un délai de 4 mois. Si silence ou offre
d’indemnisation
insuffisante, l’ONIAM prend le relai pour indemniser la victime.
(CCI)
- Si absence de responsabilité : indemnisation par la solidarité nationale
(ONIAM) possible en cas de conséquences anormales au regard de l’état de
santé du patient ou de son évolution prévisible.
- Si profession libérale : régime de responsabilité pour faute prouvée : le
Responsabilité et indemnisation
patient doit faire la preuve de la faute, du dommage et du lien de causalité.

Régime
- Si établissement public ou privé : régime de présomption de faute, donc les
d’indemnisation
services ou les organismes ne peuvent être exonérés de leur responsabilité
des infections
que s’ils apportent la preuve d’une cause étrangère.
nosocomiales
Une indemnisation par la solidarité nationale (ONIAM) est possible en cas de
taux d’AIPP > 25% ou de décès.
Le patient peut prétendre à une indemnisation par la solidarité nationale mais
le dommage doit atteindre un certain seuil de gravité :
Régimes - AIPP > 24%
spéciaux - ou un arrêt temporaire des activités professionnelles pendant une durée > 6
mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois.
Régime
- ou des gênes temporaires constitutives d’un déficit fonctionnel temporaire >
d’indemnisation
50% pendant une période de 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs
des accidents
sur 12 mois.
médicaux non
- ou à titre exceptionnel : si victime est déclarée définitivement inapte à
fautifs
exercer l’activité professionnelle qu’elle exerçait avant l’accident médical ou
lorsque l’accident médical occasionne des troubles particulièrement graves y
compris d’ordre économique dans ses conditions d’existence.
ONIAM : Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des
affections iatrogènes et des infections nosocomiales.
CODEX.:, S-ECN.COM
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 6 : SÉCURISATION DU PARCOURS DU PATIENT

= Organisation et coordination du juste enchaînement des compétences professionnelles
(médicales, soignantes, sociales) dans la prise en charge d’un patient atteint d’une maladie chronique
Parcours de - Bonnes pratiques de chaque professionnel
soins - Actions d’anticipation, de coordination et d’échanges d’information entre tous les acteurs
impliqués dans la prise en charge des soins primaires (médecine générale), secondaires (médecin
Définitions
spécialisée en ville et en hôpital) et tertiaire (médecine de haute technologie, CHU)

= Echange d’informations autour d’un dossier
- Analyse concertée des besoins et prises en charge conformément aux recommandations
Travail en
- Mise en relation des différents professionnels, mobilisation de compétences techniques ou non
équipe pluri-
- Permet : prise en charge optimale (prévention, soins, suivis), diffusion des bonnes pratiques
professionnelle - Dispositifs ambulatoires : - Lieu unique : maison de santé pluri-professionnelle, centre de santé
- Regroupement virtuel : pôles de santé
1/3 des événements indésirables graves pourraient être évités par une meilleure coordination/communication des
équipes (HAS).
Avantages du travail d’équipe :
- Barrière de sécurité contre les événements indésirables
- Facteur de qualité de la prise en charge du patient
- Facteur de santé et de bien-être au travail pour les professionnels
- Moyen de réponse collaborative et interdisciplinaire aux besoins du patient
Protocole pluri-professionnel de soins de premier recours (PPSPR) : expression d’un consensus
local et documenté concernant la prise en charge pluri-professionnelle d’un problème identifié
- Soins de 1er recours = soins ambulatoires de prévention, dépistage, diagnostic, traitement,
orientation, suivi et éducation
- Elaboration par un travail en groupe restreint, comprenant au moins 1 représentant par
profession impliquée, afin d’assurer une prise en charge optimale des patients concernés
- Comporte des messages clés, aide-mémoires, check-lists, aides à la prescription…
Concerne tous les professionnels de santé
Protocole - Faciliter le travail en équipe

pluri- - Améliorer l’articulation entre soins de 1er et de 2e recours
Méthode de sécurisation du parcours patient
professionnel Enjeux - Harmoniser les pratiques professionnelles

- Introduction des bonnes pratiques professionnelles dans le dossier patient partagé
- Permet de valider l’obligation de développement professionnel continu
- Elaboration en utilisant la littérature, le travail en équipe et la gestion des risques
- Peut être aidé par un guide de rédaction d’un PPSPR publié par l’HAS :
Méthode . Discussion de la prise en charge optimale
. Détermination de ce qui devrait être fait, quand et où, par qui
. Formalisation courte simple facilement accessible en consultation
Suivi de la mise en œuvre : audit, suivi d’indicateurs…
= Réunion collégiale regroupant des professionnels de santé de différentes disciplines dont les
compétences sont indispensables pour prendre une décision accordant au patient la meilleure prise
en charge selon l’état de la science actuel
Réunion de - Doit comporter ≥ 3 médecins de spécialités différentes. Présence du médecin traitant sollicitée
concertation mais non obligatoire. Présence possible du patient.
pluri- - Initialement développé en oncologie, désormais pour toute maladie à prise en charge complexe.
disciplinaire - Oncologie : inscription obligatoire pour tout patient. Présentation et discussion du dossier non
(RCP) systématique (en pratique, rares sont les cas où le dossier n’a pas besoin d’être présenté).
- Présentation et discussion du dossier du patient puis définition collective d’une prise en charge.
- Rédaction d’un avis de RCP, soumis et expliqué au patient
La participation régulière à une RCP peut valider une procédure de DPC
- Inspiré du monde de l’aéronautique
Listes de - Sécurité du patient au bloc opératoire : facilite la communication entre les intervenants avec une
vérification diminution significative de morbimortalité post-opératoire. A adapter au contexte local et aux
(check-lists) disciplines. 3 moments clés : avant induction anesthésique, avant incision, fin d’intervention
- Autres fiches développées pour des activités interventionnelles : endoscopie, KTC, chimiothérapie...
= Réunion d’analyse collective, rétrospective, de cas marqués par la survenue d’un événement
Réunion de indésirable lié aux soins (décès, complication ou tout événement qui aurait pu causer un dommage
morbi- au patient) afin de mettre en œuvre des actions de prévention, de récupération ou d’atténuation
mortalité - Analyse constructive dans un climat de confiance, globale et systémique, prenant en compte les
(RMM) composantes organisationnelles, techniques et humaines
Une RMM complétée par un temps explicite de formation peut valider une procédure de DPC
CODEX.:, S-ECN.COM
Maladie orpheline = maladie de prévalence < 1/2000, soit < 30 000 malades en France
- 6000 maladies orphelines recensées en France
- Pathologie le plus souvent grave, chronique et évolutive
- Origine : génétique (80% des cas), infectieuse, auto-immune ou inconnue
MALADIES ORPHELINES
- Difficulté et retard diagnostique par prévalence faible et défaut d’information des professionnels
- Peu de spécialistes, de consultations ou de réseaux
- Pas/peu de traitement disponible
Problèmes posés
- Manque de financement pour la recherche (marché trop faible)
- Sentiment d’injustice devant les soins des patients atteints
- Trop petites populations de malades pour effectuer des études de bonne qualité
Médicament - Réglementation spécifique pour promouvoir le développement de l’industrie pharmaceutique
orphelin malgré une rentabilité faible (petite population à traiter)
- Financements spéciaux : téléthon…
- Associations de malades
- Développement de réseaux spécialisés : centres de référence, centre de compétence
Outils
- Observatoire des maladies rares (orpha.net) : créé par l’INSERM et la direction générale de santé
pour informer les patients, familles et professionnels, avec un annuaire d’associations de malades et
des références de consultations spécialisées
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 16 (ex-15) : ORGANISATION DU SYSTÈME DE SOINS
ORGANISATION DES SOINS EN FRANCE

= Toutes activités dont le but essentiel est de promouvoir ou d’entretenir la santé : ensemble des
services de santé officiels et non officiels (médecines parallèles), système de distribution des
médicaments, programmes de promotion et de prévention
- Objectifs : préserver et améliorer la santé, fournir des services répondant aux attentes (accès aux
soins 24h/24, accès aux spécialistes…) et assurer l’équité dans l’accès aux soins
Système de - Fonctions :
santé . Soins individuels : diagnostic, traitement, réadaptation…
. Soins collectifs : prévention, éducation, promotion de la santé
- Moyens :
. Ressources du système de santé : personnel médical, installations, médicaments…
. Financement
. Administration de la santé : organisation du financement, établissement des priorités…
Système de = Ensemble des services de santé qui ont pour fonction principale la prestation d’interventions
soins préventives, curatives et palliatives, en réponse aux besoins spécifiques de la population
= Soins de santé essentiels de 1er recours : point de contact de la population avec le système
de santé
. Principalement ambulatoire (cabinet privé, dispensaire, centre de santé, maison de santé ou
Définitions
à domicile), avec les médecins généralistes en 1ère ligne

. Soins de santé universellement accessibles à tous, avec des moyens acceptables et un coût
abordable
Soins . Continuité, permanence des soins
primaires - Loi de modernisation du système de santé de 2016 : affirmation du virage ambulatoire du
Hiérarchisation des soins
Soins système de santé Français, renomme les soins primaires en soins premiers. Cette nouvelle
premiers réorganisation vise à répondre aux grands défis que rencontre notre système de santé
identifiés par le rapport du HCSP :
. Risque sanitaires liés à l’augmentation prévisible de l’exposition aux polluants et aux
toxiques
. Risque d’exposition de la population aux risques infectieux.
. Maladies chroniques et conséquences
. Adaptation du système de santé aux enjeux démographiques épidémiologiques et sociétaux
Soins = Soins de santé spécialisés, généralement hospitaliers : services d’urgence (même si souvent
secondaires en 1ère ligne) et services spécialisés
Soins = Soins de santé avancés, complexes : nécessitent des infrastructures spécialisées

tertiaires - Chirurgie complexe, centre de référence…
Soins = Interventions et traitements expérimentaux

quaternaires - Disponibles dans des établissements très spécialisés
= Incombe principalement à l’Etat : garant de l’intérêt public et de la protection de la santé de la population
- Définit les politiques de santé publiques
Administration
- Formation des professionnels de santé et définition des conditions d’exercice

- Assure et veille au respect des normes de qualité et de sécurité des établissements de soins, des produits de santé et
des pratiques professionnelles
- Veille à l’adéquation des structures de soins et de prévention et régule l’offre de soins
- Tutelle de la sécurité sociale : intervient sur les modalités de financement, sur les règles de couverture de la
population et de prise en charge financière des soins
- Vote les lois relatives au système de santé
Au niveau national
Parlement - Vote annuel de la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) : fixe l’Objectif national des
dépenses d’assurance maladie (ONDAM)
= Elabore et met en œuvre les politiques de santé
Ministre des
- Direction générale de la santé (DGS) : établit les politiques de santé publique
solidarités et
- Direction générale de l’offre de soins (DGOS) : organisation de l’offre de soins
de la santé - Direction de la Sécurité sociale : lien entre l’Etat et les organismes de Sécurité sociale
CODEX.:, S-ECN.COM
= Agences spécialisées, capable de donner de avis scientifiques aux décideurs politiques

- Comité d’animation du système d’agences (CASA) : réunion régulière des directeurs généraux des agences
sanitaires et de l’HCSP, l’Inserm et l’ARS
Agence de - Transplantation d’organe, tissus et cellules
Agences sanitaires
biomédecine - Procréation, embryologie et génétique humaine

= Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ex-Affsaps) : évaluation
des bénéfices et risques des produits de santé (médicaments, matières premières, dispositifs
ANSM
médicaux, produits biologiques d’origine humaine, produits thérapeutiques annexes, produits
cosmétiques et de tatouage)
ANSES = Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail
= Etablissement français du sang : collecte, préparation, qualification et distribution des produits
EFS
sanguins labiles
Au niveau national
= Haute autorité de santé : expertise scientifique, consultatif et indépendant

- Evalue l’utilité médicale des actes, prestations et produits de santé
HAS
- Certification des établissements de santé
- Promotion des bonnes pratiques et bon usage des soins
Agences sanitaires
INCa = Institut national du cancer : prévention, dépistage, soins et recherche

Agence scientifique et d’expertise du champ sanitaire :
. Observation épidémiologique et surveillance de l’état de santé des populations
Santé . Veille sur les risques sanitaires
Publique . Promotion de la santé et réduction des risques pour la santé
France . Développement de la prévention et de l’éducation pour la santé
. Préparation et réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires
. Lancement de l’alerte sanitaire.
- Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP)
- Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE)
Organismes
- Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm)
consultatifs - Ecole des hautes études en santé publique (EHESP)
- Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM)
= Pilotage d’ensemble du système de santé au niveau régional : établis par la loi HSPT de 2009.
Agence Régionale
- Missions : sécurité sanitaire, prévention et organisation de l’offre de soins
de Santé - Au nombre de 17 depuis Janvier 2016. Coordonnés par le Conseil national de pilotage des ARS
Niveau régional
= Délégations départementales de l’ARS : interface entre les niveaux de proximité et régionale

Délégations - Pôle « offre de santé territorialisée » : offres de soins ambulatoires et hospitalières
territoriales - Pôle « prévention et gestion des risques » : - Veille sanitaire
départementales - Gestion des alertes sanitaires
- Protection et promotion de la santé
Conseils généraux - Conservent quelques actions de prévention/dépistage : Protection maternelle et infantile…
= Etablissement de santé, professionnels de santé et industrie biomédicale
En 2015 : 2 millions de professionnels de santé. La tendance est à la réduction des places d’hospitalisation en soins
aigus, au développement de la chirurgie ambulatoire et au développement du secteur d’hébergement médico-social.
- 222 000 médecins en activité, 50% sont généralistes (densité de médecins généralistes parmi les plus élevées dans les
Offres de soins
pays de l’OCDE).
La part des médecins actifs > 60 ans en France a plus que triplé. L’âge moyen atteint 52 ans. Les femmes représentent
43% des médecins, et majoritaires parmi les médecins actifs < 55 ans.
- Principes : - Egalité d’accès
- Continuité de service
Secteur public
- Evolution selon les techniques et les connaissances
- Financement par l’ARS
CODEX.:, S-ECN.COM
- Hôpital local : au niveau d’une commune ou d’un groupement de communes

- Centre hospitalier général = CHG : au niveau d’un département
Types - Centre hospitalo-universitaire = CHU : Centre hospitalier régional (CHR) +
Secteur public
d’établissement Unité de formation et de recherche (UFR)
- Centre hospitalier spécialisé : psychiatrique, oncologique…
- Centres de court, moyen ou long séjour : rééducation, gériatrie…
- Principe de rémunération à l’acte
Secteur privé - Types : - A but non lucratif = établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC)
- A but lucratif = cliniques privées : forfait pour les soins, les frais de séjour et le matériel
Militaire - Service de santé des Armées
= Pour les personnes dépendantes
Structure
- Enfants, jeunes adultes handicapés : Instituts médico-éducatifs (IME)
médico-sociale - Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)…
- Professions médicales : médecins, sages-femmes, odontologistes
- Professions de la pharmacie : pharmaciens, préparateurs en pharmacie
Professionnels - Professions d’auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-
de santé podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes, orthoptistes, manipulateurs
d’électroradiologie médicale, audioprothésistes, opticiens-lunettiers, prothésistes et
orthésistes, diététiciens
= But : amélioration de la prise en charge des patients
= Forme organisée d’actions collectives apportées par des professionnels en réponse à un besoin de santé
des individus et/ou de la population : prise en charge transversale et globale du patient autour d’un
thème ou d’une maladie donnée
- Fondés sur le volontariat
- Pluridisciplinaire : professions médicales et paramédicales
- Pour des pathologies chroniques ou des actions de prévention et d’éducation
Réseau
Réseaux et filières de soins
- Mises en place de protocoles, d’actions de coordination et coopération

de soins - Continuité et cohérence des actions de santé
Principes - Gestion commune des informations sur un malade
- Amélioration de l’information et de l’orientation des malades
- Intérêt économique et médical : diminue les coûts, continuité des soins
- Optimisation de l’accès aux soins
- Evaluation, formation et information régulière des professionnels
Type = Ville-ville, ville-hôpital, inter-hôpitaux ou médico-social
= Trajectoire de soin = chemin emprunté par un patient dans un système de soins, pour aboutir au
diagnostic et une prise en charge thérapeutique adapté : organisation verticale
- Médecin généraliste : rôle de filtre, orientant le patient vers les différentes filières
Parcours - Définit et évalue : les niveaux de prise en charge, la quantité et la qualité de soins de chaque niveau et le
de soins coût et le temps consacrés à chaque niveau
- Parcours-types publiés par la HAS pour certaines pathologies chroniques : BPCO, maladie de Parkinson,
maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, cancer broncho-pulmonaire, mésothéliome pleural,
lymphome de Hodgkin, diabète de type 2, fibrillation atriale, maladie coronarienne, asthme
- Hôpital = 50% de la dépense de soins (majorité)
Evolutions
Régulation du système de soins
- Médecine de ville = 25% de la dépense de soins

Evolution quantitatives
- Médicaments = 20% de la dépense de soins
du recours
aux soins - Difficultés d’accès aux soins, principalement des soins peu remboursés (soins
Evolutions
dentaires et achat de lunettes principalement)
qualitatives
16,5% des Français déclarent avoir renoncé à des soins pour raison financière
Contrat = Loi HSPT de 2009 :

- Engagement : exercer, en libéral ou salarié, dans une zone où l’offre médicale fait
Méthodes d’engagement
défaut, pour une durée égale à celle durant laquelle ils ont perçus l’allocation
incitatives de service - Rémunération mensuelle de 1200 euros des étudiants en médecine à partir de la 2e
public année et durant l’externat et l’internat
CODEX.:, S-ECN.COM
= Dispositions spécifiques pour les médecins souhaitant exercer en zone sous dotée
- Activité aux 2/3 dans une zone sous dotée
- Y être installé ou à proximité : - A < 5 km en zone rurale
Dispositif - A < 2 km en zone urbaine
Dispositions de - Assurer une permanence des soins (gardes)
Démographie
la convention Avantages : - Aide financière à l’activité
médicale - Aide à l’investissement pendant 3 ans
Option = Pour les médecins à proximité d’une zone sous dotée :
Solidarité - Engagement à exercer 28 jours/an dans la zone sous dotée
territoriale Rémunération complémentaire de l’activité
ORGANISATION DES SOINS EN EUROPE

Convergence dans les modalités de financement et orientation communes dans l’évolution des systèmes de santé en Europe :
- Recentrage des systèmes de soins sur les soins primaires.
- Prise en charge organisée des maladie chronique
= Système beveridgien (créé en 1942 par Beveridge, un économiste) : repose sur les citoyens, met le médecin
généraliste aux commandes de l’offre de soins.
- Médecins : salariés du NHS (National Health Service), payés à la capitation (nombre de malades pris en charge)
- Système en filière, avec médecin généraliste « gate keeper », filtrant l’accès aux spécialistes hospitaliers
- Solidarité nationale
SYSTEME ANGLAIS
Principes
- Universalité : pour toutes les situations professionnelles, toute la population et tous les risques
- Unicité : géré par l’Etat, via le NHS
- Uniformité : des coûts (cotisations forfaitaires, égales) et des prestations
- Financé par l’impôt, engage les finances publiques
Période Thatcher : a délégué la gestion de fonds aux médecins généralistes. Objectifs de santé publique pour les
médecins ce qui a conduit à une délégation d’un certain nombre de taches à des infirmières engagées par les
Historique
médecins.
Période Blair : Mise en place de Primary Care Groups (équipes de soins pluridisciplinaires de grande taille) avec
pouvoir de prescription encadrée pour les infirmières.
Le parti Conservateur – période actuelle : politique de réduction des dépenses publiques pour enrayer la montée
des déficits.
= Système bismarckien (créé en 1881 par Bismarck) : repose sur les salariés
SYSTEME ALLEMAND
- Solidarité professionnelle
- Système d’assurance sociale
- Cotisations et prestations variables et proportionnelles aux revenus et aux risques
- Système décentralisé, géré par des caisses pluralistes autonomes
Principes
- Système de répartition, financé par les cotisations des employeurs et des salariés
- Mutualisation des risques
- Plusieurs régimes selon la catégorie professionnelle
- N’engage pas les finances publiques
- Bénéficiaires : salariés cotisants et leurs ayants droit (famille)
- Protection minimum obligatoire
= Système libéral : couverture sociale non obligatoire pour le citoyen
Grande liberté de choix de la couverture sociale, avec de grandes inégalités
- Cotisation liée à l’emploi via l’employeur : 60% de la population
- Assurance maladie privée individuelle : montant calculé selon les risques et le niveau de prise en charge choisi
SYSTEME AMERICAIN
- La cotisation aux forfaits donne accès aux Managed Care organizations (MCO) : package de médecins de ville,
hôpitaux et médicaments figurant sur la liste fixée par l’assurance de santé, auquel le patient a droit
Principes
- Système de couverture minimum :

. Medicare : personnes âgées ou handicapées (15% de la population)
. Medicaid : population sans ressources (10% de la population avant le plan Obama)
. SCHIP : enfants de foyers à faible revenu ne bénéficiant pas de la Medicaid
- Les immigrés et leurs enfants entrés depuis < 5 ans ne sont pas éligibles aux programmes Medicaid et SCHIP
15% de la population ne bénéficiait pas d’une couverture maladie
Plan Obama = tous les citoyens ont l’obligation de souscrire à une assurance (ou, pour les plus pauvres, à postuler à
(votée en la prise en charge par Medicaid ) : grandes variations d’un Etat à l’autre
2010, en - Couverture des jeunes adultes (<26 ans) par l’assurance santé de leurs parents
vigueur - Extension du système Medicaid
depuis 2014) Prévoit une couverture de 95% de la population dans un délai de 10 ans
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 20 (ex-18) : LA MÉTHODOLOGIE DE LA RECHERCHE EN SANTÉ
- Toute étude ou expérimentation organisée ou pratique sur l’être humain vivant en vue du
développement des connaissances biologiques ou médicales
Développement d’actions susceptibles d’améliorer la santé.
- Pour décrire un phénomène de santé, l’expliquer, mettre au point ou évaluer un test
Recherche clinique
diagnostique ou pronostique : évaluation de l’efficacité thérapeutique des médicaments ou
autres stratégies thérapeutiques, évaluation de la performance de tests diagnostiques,
identification de facteurs de risque ou pronostiques, évaluation de formes d’organisation des
Définitions
soins ou de politiques sanitaires…

- Organisation rationnelle d’une démarche pour aboutir à un résultat
Méthodologie
- Etapes élémentaires à mettre en œuvre pour conduire la recherche
- Phase 1 : concernant un petit nombre de volontaires sains, (étude de toxicité, de tolérance et
pharmacocinétique)
- Phase 2 : concerne des patients non sains, en petit nombre (étude d’efficacité et de
Phases des études
pharmacodynamie)
cliniques
- Phase 3 : concerne des patients non sains, en grand nombre (étude d’efficacité comparative, de
toxicité, de rapport B/R)
- Phase 4 : étude en PG, étude de pharmacovigilance et recherche de nouvelles indications
- Principes d’Helsinki (1964): principes éthiques de la recherche biomédical. Prolonge le code de Nuremberg de 1947
- Loi de santé publique du 9 août 2004 : cadre légal de la recherche biomédicale et de toute recherche interventionnelle
(y compris en soins courants), acteurs de la recherche biomédicale et leurs obligations
- Loi Jardé de 2012 (décrets en 2016) : qualification de la recherche impliquant la personne humaine (RIPH)
- Loi Touraine (2016)
- Règlement européen adapté de la loi Jardé (2019)
1 : recherche 2 : interventionnelle à risques et 3 : non interventionnelle (=
Catégories de RIPH
interventionnelle contraintes minimes observationnelle)
- Ajout par rapport à la pratique - Actes et produits habituels,
courante d’intervention(s) dont la conformes à la pratique
- Intervention sur la
réalisation ne comporte que des courante, sans procédure
personne non justifiée
risques et contraintes minimes supplémentaire ou inhabituelle
par sa prise en charge
- Exclut la recherche sur les de diagnostic, traitement ou
Recherche habituelle, non dénuée
médicaments et dispositifs surveillance, sans aucun risque
de risques
médicaux de catégorie 1, même ni contrainte supplémentaire.
utilisés de manière habituelle
Donc une étude observationnelle (cas-témoins…) peut être interventionnelle légalement si un
examen ou une modalité de surveillance sont ajoutés par rapport à la pratique courante !
Réglementation
- Prélèvements de sang veineux

- Recueil supplémentaire et
périphérique effectués
minime de sang effectué à
spécifiquement pour la recherche
l’occasion d’un prélèvement
- Efficacité et innocuité de dans un volume minime
réalisé dans la pratique courante
Exemples médicaments, dispositifs - Imagerie non injectée
- Écouvillonnage cutané
médicaux… - Comparaison de prostatectomie
superficiel
par voies coelioscopique ou
- Mesures anthropométriques
ouverte qui sont deux techniques
non invasives
habituelles…
ANSM - Autorisation - Information (transmission de l’avis CPP + résumé de la recherche)
Autorisations et obligations
CPP - Avis favorable

Information - Information individuelle du patient
- Ecrit - Ecrit ou oral - Non-opposition : signature
Nb : en cas de patient mineur, le consentement qu’en cas de refus du patient
Consentement
des 2 parents est requis, sauf exception (l’autre
parent est absent en particulier)
- Autorisation de la CNIL - Autorisation de la CNIL
- Ou engagement de conformité MR001 (engagement à suivre - Ou engagement MR002 ou
CNIL
les méthodologies de référence) MR003, voire MR001 en cas de
consentement
Promoteur - Nécessaire systématiquement
Assurance - Nécessaire - Non nécessaire
CODEX.:, S-ECN.COM
- Ne sont pas des RIPH les recherches portant sur des cosmétiques, les enquêtes de satisfaction liées aux soins ou non,
Réglementation
les expérimentations en sciences humaines et sociales dans le domaine de la santé (sauf psychothérapies et TCC :
catégorie 2), les recherches non organisées ou non pratiquées évaluant les modalités d’exercice des professionnels de
santé ou des pratiques d’enseignement dans le domaine de la santé ou exploitant des données rétrospectives.
- Ces recherches n’entrent pas dans le cadre de la loi Jardé, mais nécessitent des démarches auprès de la CNIL
(autorisation ou engagement MR004) en cas d’exploitation de données individuelles à caractère personnel
= Personne physique ou morale prenant l’initiative de conduire la recherche, assurant sa gestion
et vérifiant que le financement est prévu : établissement de santé, institution (organisme de
recherche public) ou industriel (compagnie pharmaceutique). Responsable légal de la recherche.
- Obtenir l’avis du CPP
Promoteur - Obtenir les autorisations de l’autorité compétente = ANSM
- S’assurer que la recherche est financée
Obligations
- Sélectionner les investigateurs
- Souscrire une assurance responsabilité civile spécifique (catégories 1 et 2)
- Informer CPP et ANSM des événements indésirables, de la fin de la recherche
= Personne physique dirigeant et surveillant la réalisation de la recherche sur un lieu
conformément au protocole
- Investigateur principal sur un lieu, auquel sont associés des collaborateurs de l’investigateur :
médecins ou non, désignés par écrit, exerçant sous sa surveillance
- Investigateur coordinateur (si plusieurs centres : recherche multicentrique)
Cadre général Médecin justifiant d’une expérience appropriée
Science du Personne reconnue comme qualifiée par le CPP
Investigateur possible
comportement
Odontologie Chirurgien-dentiste ou médecin justifiant d’une
expérience appropriée Personne reconnue
comme qualifiée par
Investigateur Maïeutique Sage-femme ou médecin justifiant d’une le CPP
expérience appropriée
Soins infirmiers Médecin justifiant Infirmier ou médecin
d’une expérience justifiant d’une
appropriée expérience
Acteurs
appropriée
- Inclure les sujets se prêtant à la recherche après les avoir informés et obtenus leur
consentement oral et écrit si nécessaire
- Se conformer au guide européen des bonnes pratiques de recherche clinique
Obligations
- Recueillir les données
- Administrer les traitements ou interventions conformément au protocole
- Déclarer les événements indésirables au promoteur
= Toute personne volontaire (patient ou volontaire sain) peut participer à une recherche clinique
- Sous réserve d’être affiliée à un régime de Sécurité sociale
- Donne son consentement écrit ou sa non-opposition orale
Participant
- Peut se retirer de l’étude à tout moment sans avoir à donne de raison et sans que sa prise en
charge ultérieure en soit affectée : le patient doit en être informé
- Droit d’accès et de modification aux données recueillies la concernant
= 40 CPP agréés par le Ministère de la Santé, répartis sur 7 inter-régions
- Composé de 14 membres titulaires : 7 professionnels de santé (4 qualifiés en recherche
biomédicale, 1 médecin généraliste, 1 pharmacien hospitalier, 1 infirmier) et 7 personnes issues
de la société civile (1 qualifié en éthique, 1 psychologue, 1 travailleur social, 2 personnes
qualifiées en juridiction, 2 représentants des associations agréées de malades et d’usagers de
système de santé)
Comité de - Vérifier que la recherche respecte les conditions fixées par la loi : valide la
protection des qualification de la recherche, peut modifier la qualification indiquée par le
personnes promoteur
- Emettre un avis sur la validité scientifique de la recherche : pertinence scientifique,
Missions adéquation de la méthodologie aux objectifs, pertinence du niveau de preuve
apporté, adéquation des moyens aux objectifs, qualification des investigateurs
- Emettre un avis sur les aspects éthiques de la recherche : qualité de la notice
d’information, modalités de recueil du consentement des patients
Avis décisionnel et non pas seulement consultatif
CODEX.:, S-ECN.COM
- Obtention du consentement éclaire ou de la non-opposition obligatoire avant toute démarche liée à la recherche
(exceptions pour des situations particulières ou d’extrême urgence)
- Information de la recherche préalable : adaptée, complète, loyale, compréhensible. Présente :
Consentement
. Les objectifs de la recherche et son déroulement

. Les bénéfices attendus, les contraintes et risques connus
. Les autres traitements possibles en dehors de la recherche
. L’avis du comité de protection des personnes
. Les modalités du traitement des données et de leur confidentialité (CNIL)
. La possibilité de se retirer de la recherche à tout moment sans que la prise en charge ultérieure soit affectée
- S’appuie sur une notice d’information approuvée par un CPP
- En cas de consentement écrit, formulaire en deux exemplaires : un remis au patient, un conservé par l’investigateur
- Etudes diagnostiques : valeur d’un test clinique ou paraclinique (sensibilité, spécificité…)
- Etudes épidémiologiques : descriptives ou explicatives
- But : décrire la distribution ou l’évolution de la fréquence des événements de santé et de
Etudes
leurs déterminants dans la population
descriptives
- Pas de conclusion causale ou inférentielle mais possibles hypothèses explicatives
Méthodes
- But : identifier/quantifier/interpréter l’association entre un facteur et un événement
- Deux types selon que le facteur étudié est :
Etudes
. Maîtrisé : étude expérimentale = essai clinique contrôlé randomisé
explicatives
. Non maîtrisé : étude étiologique = analytique. Cas-témoins, exposés-non exposés,
transversale, de registre
Principes
- Etudes menées sur des sous-ensembles de la population : échantillonnage

- Critères biomédicaux par définition variables
- Fluctuations d’échantillonnage :
Variabilité
. Différences entre échantillons du simple fait du hasard
et tests
. Tests statistiques pour conclure si le résultat peut être dû au hasard : risque α de 1ère
Outils :
espèce (en général 5%)
biostatistiques
- La description porte sur un échantillon représentatif de la population cible
- Intérêt de l’inférence = extrapolation
Inférence
- Risque de fluctuations d’échantillonnage quantifiable par :
statistique
. Tests statistiques adaptés
. Estimation des intervalles de confiance
Formulation de l’objectif reposant sur une analyse de la littérature :
- Fréquence, facteurs de risque, conséquences, coût du problème de santé
Justification
- Connaissances insuffisantes sur la question d’intérêt
- Arguments pro-hypothèse : plausibilité, analogie, études préliminaires, reproductibilité, cohérence…
Découle directement de l’hypothèse formulée :
Objectif - Parfois plusieurs objectifs mais à hiérarchiser en principal et secondaire(s)
- L’objectif principal doit être : unique, clair, précis, consensuel, raisonnable
Plan d’étude mis en œuvre, selon l’étude :
Méthode - Descriptive : période d’étude, pas de groupe comparateur
- Explicative : groupe comparateur (randomisable si étude expérimentale)
Protocole
Matériel et - Groupe d’intérêt : critères d’inclusion et non-inclusion (extrapolabilité)

méthode - Groupe comparateur
- Procédures identiques entre les groupes
Matériel
- Critère de jugement : pertinence (signification clinique, en rapport avec l’objectif,
moment du recueil, moyens fiables de recueil…), validité (objectivité), disponibilité
potentielle et fiabilité (risque de biais de mémorisation dans les études cas-témoins)…
Nombre de sujets à inclure estimé pour démontrer l’hypothèse. Dépend :
- Etude descriptive : de la précision souhaitée de l’estimation du paramètre
Nombre NSN d’autant plus important que l’estimation souhaitée est précise (donc l’intervalle de
Analyse de sujets confiance resserré autour de l’estimation ponctuelle)
statistique nécessaire - Etude explicative : de l’importance de l’écart sur le critère de jugement principal à
(NSN) montrer, du risque de 1ère espèce α et de la puissance (1 – ß), de la variabilité du critère
NSN d’autant plus important que le risque α est faible et la puissance élevée, la
variabilité du critère de jugement importante, et le différentiel attendu minime
CODEX.:, S-ECN.COM
- Planifiée a priori, repose toujours sur une description de la population étudiée :

. Décrit les écarts à la population prévue à l’inclusion extrapolable ?
. Si étude comparative : comparaison des groupes à l’inclusion, perdus-de-vue et écarts au protocole
Analyse facteur de confusion ?
Protocole
statistique - Analyse statistique par des tests appropriés sur le critère de jugement principal
- Toute autre analyse est à titre documentaire car inflation du risque α
- Expression des résultats en termes probabilistes, degré de signification ou P-value
- En cas de différence significative, à interpréter : pertinence clinique
Aspects - Précision des conditions de réalisation et conformité à la réglementation/principes en vigueur
éthiques et - Loi sur la protection des personnes se prêtant à la recherche, loi informatique et libertés, codes de
réglementaires déontologie, règles éthiques (déclaration d’Helsinki), recommandations de bonnes pratiques…
Comptes rendus d’études (en résumé ou en entier) mais souvent d’accès payant accès difficile (temps,
Primaire
argent, formation nécessaire)
Informations digérées par un intermédiaire :
˗ En France : HAS et ANSM +++, sociétés savantes, INSERM, périodiques médicaux (mais souvent financés
Secondaire par les industries pharmaceutiques à l’exception de Prescrire)
˗ NICE en Angleterre ; AHRQ aux USA (équivalents de HAS)
˗ Cochrane collaboration
Sources information
˗ Banques de données scientifiques et analytiques

Stratégie de ˗ Sources d’informations secondaires
Recherche
˗ Littérature grise : non indexée dans le circuit conventionnel
˗ Sommaire des revues de moins de 6mois (pas encore indexées)
˗ Analytiques (accessibles via internet, via groupe d’expert)
. Cochrane library +++
˗ Bibliographique
Banques de . MEDLINE (Pubmed étant le moteur de recherche) la plus utilisée et la plus connue
données . EMBASE (bonne couverture de la littérature européenne + pharmaco-toxico)
. PASCAL
˗ Economiques et industrielles
˗ De littérature grise (BDSP, biblio du CHU Rouen, SIGLE, HealthSTAR…)
Etapes de publication (souvent sur plusieurs semaines/mois) :

Processus de publication
- Ecriture (1 ou plusieurs auteurs) et relecture

- Soumission (plateforme en ligne)
- Vérification de la conformité du manuscrit avec la politique éditoriale par l’éditeur
Etapes de - Revue (open-review ou blind)
publication - Révisions des points mentionnés par les reviewers
- Retour aux reviewers
- Acceptation
- Publication
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 21 (ex-19) : MESURE DE L’ÉTAT DE SANTÉ D’UNE POPULATION

Santé = « état complet de bien-être physique, mental et social » (OMS)
- Facteurs intrinsèques : hérédité, maladie génétique…
- Facteurs environnementaux : conditions de travail, lieu de vie, statut social…
- Facteurs comportementaux : addiction…
- Facteurs liés au système de soins : accessibilité géographique, coût…
= Sources de données fiables et exhaustives : recueil de données exhaustif permanent, transversal ponctuel ou répété,
ou par enquête longitudinale ou de cohorte
- Registres d’état civil en mairie : naissances, décès, mariages, divorces
- Recensement de la population par l’Insee : annuel mais tous les habitants ne sont pas recensés la même année (tous
Sources d'information
les 5 ans pour les communes < 10 000 habitants, tous les ans via une enquête par sondage auprès d’un échantillon > 8%
des logements pour les communes > 10 000 habitants)
- Certificat de décès (volet médical) recueille par le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDC)
- Données des ARS
- Registre d’une pathologie (grippe…)
- ORS : Observatoire régionale de la santé
Organisme de recueil - INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques
et traitement des - INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale
données - INED : Institut national d’études démographiques
- Internationale : OMS, Unicef
Indicateur de santé = donnée chiffrée permettant de décrire l’état de santé d’une population, afin d’adapter
l’organisation sanitaire et sociale et répondre aux besoins d’une population (d’un pays, d’une région…)
- Généralement issue du calcul d’un score ou d’une échelle permettant de décrire l’état de santé d’un individu
- Doit être valide (mesure correcte de l’état de santé), sensible au changement et fiable/reproductible
= Etudiés pour une population, sur une période donnée (par défaut sur 1 an), habituellement /1000
Taux brut de = x 1000

natalité = 12,8/1000 en France
Natalité = x 1000
â é ( )
Indice de fécondité
= 1,99 enfants/femme en France
Doit être ≥ 2,2 pour le renouvellement de génération
Indicateur de santé
Espérance = Nombre moyen d’années restant à vivre pour un individu à un âge donné (par défaut le plus
Indicateur démographique
de vie souvent à la naissance)
Espérance = Nombre moyen d’années à vivre dans un état de santé déterminé : espérance de vie sans
de santé incapacité, sans maladie chronique, en bonne santé
é è
= x 1000
Taux brut de
mortalité Globale (total des décès) ou spécifique (d’une maladie, d’une
Mortalité tranche d’âge, d’une région…)
é è éà
Létalité = x 1000
Solde = Accroissement naturel ou excédant naturel :

naturel = Taux brut de natalité - Taux brut de mortalité
Pyramide = Graphique synthétique d’une population donnée classée par âge et sexe
des âges - Peut montrer des événements démographiques : guerre, baby-boom…
Flux = Comptabilisation du nombre d’immigrants de longue durée contribuant à l’accroissement

migratoire démographique
CODEX.:, S-ECN.COM
= Concerne une maladie ou un symptôme pour un temps et une population donnée

= Nombre de cas dans une population donnée à un moment donné
Indicateur épidémiologique Prévalence - Taux de prévalence :
. Instantanée : à un instant t
. De période : sur une période donnée
= Nombre de nouveaux cas apparaissant dans une population donnée pendant une période donnée
é
Taux d’incidence =
Incidence à
- Nécessaire au calcul du risque de survenue de ce phénomène

Taux = Calcul d’incidence sur une période très courte pour une population exposée
d’attaque - Début d’épidémie, toxi-infection alimentaire commune…
La comparaison de plusieurs populations (dans le temps ou l’espace) n’est possible que si elles
ont la même structure en âge, répartition des sexe…
= Méthode de la population type : on applique la répartition/classe d’âge d’une
population de référence aux taux d’incidences des populations étudiée
Standardisation
- Choix de la population de référence arbitraire : ajout des 2 populations,
directe population française, population européenne, population type OMS…
- Calcul d’un taux standardisé d’incidence
= Méthode de l’incidence type : on applique les taux d’incidence de la
population de référence à la répartition/classe d’âge de la population étudiée
Standardisation
- Surtout utilisé pour comparer une petite population à une grande population
indirecte de référence
- Calcul d’un ratio standardisé d’incidence
Standardisation Résultat = Similaire entre les 2 méthodes
des données - Distribution du nombre de décès/taux spécifique par classe d’âge dans
toutes les populations étudiées méthode directe
- Distribution du nombre de décès/taux spécifique par classe d’âge dans la
Choix de la méthode
population de référence méthode indirecte

Information - Distribution des effectifs par classe d’âge dans la population de référence
disponible nécessaire pour la méthode directe, ou pour le calcul des taux spécifique
dans la méthode indirecte
- Distribution des effectifs par classe d’âge dans la population étudiée
nécessaire pour la méthode indirecte, ou pour le calcul des taux spécifique
dans la méthode directe
- Méthode directe : la différence entre taux spécifiques dans les
Conditions populations à comparer est constante
d’applications - Méthode indirecte : le rapport des taux spécifiques dans les populations à
comparer et la population de référence est constant
= Enquêtes Handicap-Incapacité-Dépendance et Handicap-Santé de l’Insee en 1999 et 2009
- Appréciation de la prévalence du handicap différente selon l’indicateur
- En France : - Fréquent : déficience motrice, cognitive ou psychique et viscérale ou métabolique = 1 personne/6
- Moins fréquent : déficience sensorielle (auditive = 9%, visuelle = 6%) et liée au langage (2%)
- Augmentation forte de la prévalence du handicap et de la dépendance avec l’âge
- Handicap sévère = 3% de la population mondiale : cécité, trisomie 21, tétraplégie, dépression sévère,
schizophrénie active…
- Handicap modéré à sévère = 15% de la population mondiale : acuité visuelle basse, arthrite, angor…
- Pays à revenu élevé :
Handicap
< 60 ans :
. 1ère cause : trouble dépressif
Grandes
. 2e cause : trouble de réfraction ou d’audition non corrigé
causes
. 3e cause : trouble lié à la dépendance à l’alcool
(données
> 60 ans :
OMS
. 1ère cause : trouble de l’audition non corrigé
2004)
. 2e cause : arthrose
. 3e cause : anomalie de la réfraction
. Autres : démence, DMLA, BPCO
- Pays à revenu plus faible : s’ajoute les problèmes liés aux conditions de vie (traumatisme involontaire,
arthrose précoce) ou à un défaut de prise en charge (cécité par cataracte, stérilité…)
Les causes infectieuses ne sont pas une grande cause de handicap, mais de mortalité prématurée
CODEX.:, S-ECN.COM
Malformation congénitale = 2 à 3% des naissances vivantes : entraîne une déficience sévère dans 20% des
cas (7000 enfants/génération de 10 ans)
Taux de déficience sévère à 8 ans = 6,5/1000 :
- 1er rang :
Handicap . Paralysie cérébrale
de . Déficience intellectuelle sévère
l’enfant - 2e rang :
. Déficience motrice hors paralysie cérébrale
Handicap
. Trisomie 21
- 3e rang :
. Déficiences visuelles/auditives sévères
- Coûts directs : dépenses publiques (prestations en espèce ou en nature), dépenses supplémentaires
supportées par les personnes handicapées et leur famille
- Coûts indirects : perte de productivité, perte de la qualité de vie
Coût Dépenses publiques = revenus versés (pension d’invalidité, AAH), hébergement en établissement et
service spécialisé, travail en milieu protégé, accompagnement en milieu scolaire, compensation du
handicap, contributions aux soins (90% des dépenses publiques) = 40 milliards d’euros en 2016
= 2% du PIB
- Logique médicale et scientifique : gravité (morbidité, mortalité), fréquence…
- Logique économique : impact socio-économique, faisabilité (coût)…
Définir le
- Logique sociale : perception du problème, acceptabilité…
Priorités de santé publique
problème de
- Validé par le décideur politique
santé
- Soutenue par une institution (ministère de la Santé, agence sanitaire…) : s’assure du maintien des
financements, de la gestion des moyens et de la mobilisation des professionnels de santé
= Conférence Nationale de Santé : créé par les ordonnances Juppé de 1996
- Formule des avis sur l’amélioration du système de santé : projet de loi définissant les
finalités et priorités de la politique de santé, finalités et axes stratégiques de la politique
Cadre CNS
nationale de santé et plans et programmes nationaux de santé
réglementaire - Contribue à l’organisation de débats publics sur les questions de santé
- Elabore un rapport annuel sur le respect des droits des usagers du système de santé
HCSP - Evaluation des actions et objectifs de santé publique
CODEX.:, S-ECN.COM
Indicateurs Définition En France (2018)

Espérance de vie Durée de vie moyenne qu’une génération soumise aux conditions Femme : 85,3 ans
à la naissance de mortalité de l’année de naissance peut espérer vivre Homme : 79,5 ans
Durée de vie moyenne supplémentaire que les individus de cet A 65 ans :
Espérance de vie
âge soumis aux conditions de mortalité par âge de l’année Femme : 23 ans
à un âge donné
considérée peuvent espérer vivre Homme : 19 ans
Nombre d’années qu’il reste normalement à vivre en bonne A 65 ans :
Espérance de vie
santé à une personne d’âge donné en l’absence de toute Femme : 10,6 ans
sans incapacité
incapacité Homme : 9,7 ans
Mortalité Effectif des décès sur une période donnée 614 000/an
Taux brut de é è
= x 1000 9,2/1000 par an
mortalité
Taux brut de
mortalité pour é è à Exemple : décès par cancer =
= x 1000
une cause de 2,2/1000 par an
décès
Age ≥ 90 ans : 189/1000
Indicateurs démographiques et épidémiologiques
Taux spécifique Calcul du taux de mortalité stratifié : âge, sexe, catégorie décès/an
de mortalité professionnelle… Homme : 9,3/1000 par an
Femme : 8,8/1000 par an
Taux de é è Homme : 2,4/1000
= x 1000
mortalité Femme : 1,3/1000
prématurée En excluant les décès infantiles 2 x plus chez les hommes
Effectif de décès évitables
- Par modification des habitudes de vie : comportement à
Mortalité
risque… 32 000 décès/an,
évitable
- Par meilleure réponse du système de soins (actions curatives et
préventives)
Années
Nombre d’années de vie qu’un sujet décédé prématurément (<
potentielles de
65 ans) n’a pas vécues
vie perdue
Mortalité é è à
attribuable
= x 100 Cancer : 26%
é è
é è à
Taux de létalité = x 1000
é è
= x 1000 Taux de mortalité infantile :
3,9/1000 par an
Taux de
- Mortalité néonatale : décès < 28 jours Taux de mortalité néonatale :
mortalité
- Mortalité néonatale tardive : de 7 à 28 jours 2,5/1000
infantile
- Mortalité néonatale précoce : décès < 7 jours Taux de mortalité post-
- Mortalité post-néonatale : de 28 jours à 1 an néonatale : 1,0/1000
Taux de
é é è
mortalité = x 1000 11/1000 par an
périnatale
Taux de morti-
= x 1000 8,9/1000 par an
natalité
é è è
Mortalité
9,6 décès/100 000 naissances
maternelle = x 1000
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 59 (ex-57) : SUJET EN SITUATION DE PRÉCARITÉ
= Etat de fragilité et d’instabilité sociale, caractérisé par l’ « absence d’une ou plusieurs des sécurités,
notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et familles d’assumer leurs obligations
professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux » (Wresinki, 1987)
- Ensemble de situations de non-sécurité et de fragilisation économique, sociale et familiale
- Processus dynamique, réversible et multifactoriel
- Produit de dimensions structurelles (économiques et sociales) de menaces à court ou moyen terme, et
de dimensions subjectives (perception de sa situation, stratégie d’ajustement…)
Mène à l’extrême à la grande pauvreté et à l’exclusion
Précarité
OMS, Alma Ata 1978 : Pareil mais élargi :
Besoins fondamentaux
indispensables à la
- Se loger - A la sécurité physique/affective

- Accéder à l’éducation et à l’information - Aux capacités de communiquer,
Conditions
santé
- Se nourrir convenablement en quantité et qualité d’apprendre, et s’exprimer

- Disposer d’un revenu suffisant, certain et stable Stratégie nationale de santé
- Bénéficier d’un écosystème stable, protecteur 2017-2022 : la santé doit être
- Compter sur un apport durable de ressources considérée dans toutes les
- Droit à la justice sociale et un traitement équitable politiques publiques
= Concept économique : état d’une personne ou un groupe disposant de peu de ressources :
= Seuil de ressources du ménage ≤ 50% des ressources médianes d’une population
Définitions
Seuil de pauvreté
- 874€ pour une personne seule : 8% de la population = 5 millions de personnes
Pauvreté monétaire
Seuil européen ≤ 60% (< 1015€ 2016), soit 13,9% de la population (9 millions)
Pauvreté en conditions = ≥ 8 réponses positives sur 27 questions relatives aux contraintes budgétaires,
de vie (INSEE) retards de paiement, restrictions de consommation et difficultés de logement
= Absence, pendant une période ± longue, de la possibilité de bénéficier des mêmes droits sociaux
- Réalité dynamique, processus de disqualification sociale aboutissant à une marginalité subie
- Conséquence de plusieurs défaillances socio-économiques, familiales ou médicales
- Exclusion économique (chômage de très longue durée), sociale (mère célibataire sans soutien familial ni
Exclusion
social, personne âgée isolée, jeune déscolarisé…), voire indirecte (immigré ou handicapé ne pouvant
profiter des mêmes droits ou participer aux activités), sans-domicile fixe à l’extrême
- Réduit le soutien social perçu, sentiment d’inutilité sociale et de dévalorisation de soi, avec intense
souffrance psychique et difficulté à s’insérer dans un tissu social
- Vulnérabilité : limite des capacités de l’organisme à répondre à un stress même mineur toute difficulté
sociale, familiale, économique, certains stades de développement (naissance, ado, grossesse, vieillesse)
Autres
- Marginalisation : mode de vie parfois voulu mais souvent subi, « en marge » des usages et normes de la
vie commune schizophrènes, psychotiques, immigrés clandestins, jeunes à la dérives, délinquants…
Situations variées, de la très grande précarité (détresse sociale complète, en hausse de 44% entre 2000 et 2014) aux
situations plus difficiles à repérer : conditions de travail précaires (statuts et contrats précaires, temps partiel non
choisi, contrats saisonniers), habitat insalubre/suroccupé/temporaire, événements de vie (parent isolé, chômeur
intermittent)... Au moins 1 million de travailleurs vit en 2016 avec < 800€/mois surtout par travail partiel contraint
- Inégalités sociales : espérance de vie plus longue chez les plus qualifiés, différence moindre chez les
femmes, perceptible dès l’enfance (relation entre niveau d’étude maternel et hypotrophie à la naissance)
Écart chez les hommes de 35 ans de 7,2 ans entre cadres et inactifs, 6,3 ans entre cadres et ouvriers.
Gradient
- Différentiel constant malgré une hausse de l’espérance de vie depuis 30 ans, inégalité expliquée par :
social de
. Des postes de travail plus dangereux, exposés à la pollution, des rythmes plus irréguliers ou intenses
santé
. Des styles de vie aux faibles ressources : malnutrition, pollutions, transports longs pénibles
Conséquences
. Le cumul de facteurs de risque individuels : psychotoxiques…

. Un accès aux soins et la prévention retardé : jugé non prioritaire, manque de ressources…
- Plusieurs indicateurs : accès géographique (distance, transports), montant des honoraires des
professionnels, reste à charge avec et sans mutuelle, refus de soins direct (impossibilité de rendez-vous) et
Inégalités indirect (retard à la rédaction de documents réglementaires) vis-à-vis des patients précaires…
d’accès - En 2016 : 1/4 des assurés renoncent à des soins, plus pour soins dentaires/prothèses optiques et auditives
aux soins Parmi eux 1/5 bénéficient de la CMU-c
- Selon une étude de 2010, >50% des personnes précaires sont suivies dans l’année des dépistages proposés
mais 20% des personnes en précarité extrême ne consultent que pour les urgences immédiates de survie
CODEX.:, S-ECN.COM
- Précarité : fréquente avec 12 à 15 millions de personnes en France = 20 à 25% de la population

- Pauvreté : en ↓ depuis 2004 mais 1 ménage sur 5 est touché par la pauvreté monétaire ou en conditions de vie. Les
familles monoparentales avec enfants sont le plus touchées (30%)
- Exclusion au sens minimaliste (possibilités d’aide sociale) : 0,4-0,5% de la population soit 300 000 personne
- En 2014 : 2 millions de bénéficiaires de la CMU, 4,6 millions (8% population) de la CMU-c
Facteurs de - Habitudes de vie associées à des comportements de santé à risque : malnutrition, psychotropes…
Epidémiologie
risque - Difficultés d’accès aux soins de santé et à la prévention

Ces facteurs de risque sont liés à plusieurs situations :
- Etat de santé : éthylisme, handicap, pathologie psychiatrique, toxicomanie
- Situation familiale : femme isolée avec enfant, orphelin, rupture familiale
- Conditions de vie : habitat insalubre, sans domicile fixe
Situations à
- Emploi : chômage, travail en intérim, conditions de travail plus à risque
risque
- Revenus : faibles, irréguliers, allocations
- Appartenance ethnique : migrants (absence de titre de séjour, discrimination), gens du voyage
- Education : faible niveau d’éducation, illettrisme
- Assurance maladie : absence d’assurance maladie ou de mutuelle
Manifestation dans plusieurs domaines : revenu, logement, emploi, diplômes, protection sociale, loisirs, culture, santé
- Score EPICES (Evaluation de la précarité et des inégalités de santé dans les centres d’examens de santé) : score
individuel d’évaluation selon 11 questions, avec un score de 0 (aucune précarité) à 100 (précarité maximale), pour un
seuil de précarité retenu si > 30,17 (ou ≥ 4 réponses péjoratives)
- Définition socio-administrative : chômeur, bénéficiaire du RSA, de la CMU ou d’un CAE (contrat d’accompagnement
dans l’emploi), SDF, jeunes de 16-25 ans exclus du milieu scolaire engagés dans un processus d’insertion professionnelle
= Hausse de morbi-mortalité : retard de recours aux soins, conditions de vie défavorables. La précarité
est FDR de mauvais état de santé et inversement un problème de santé est FDR de précarité.
- Ecarter une pathologie menaçant le pronostic vital et nécessitant une hospitalisation immédiate
- Se renseigner sur l’existence d’une maladie invalidante ou d’un handicap
- Recherche la présence d’une addiction ou de troubles psychiatriques
La fréquence des problèmes de santé est multipliée par 2 à 4 par rapport à la population générale
Fort gradient social pour l’insuffisance coronarienne, les cancers (poumon, VAS), les troubles
mentaux (dépression), la santé bucco-dentaire, l’obésité, la prématurité et le faible poids de naissance,
les complications neurologiques de l’alcoolisme, la dépendance aux substances
- Pathologie infectieuse : pulmonaire (tuberculose, pneumopathie), ORL (sinusite,
rhinite, otite, trachéo-bronchite), IST (VIH, VHB/C), surinfection cutanée, diphtérie…
- Pathologie cardiovasculaire (HTA) et métabolique (diabète de type 2, obésité)
- Troubles respiratoires chroniques accentués en début d’hiver ou grand froid
- Intoxications : monoxyde de carbone, plomb (saturnisme)
Evaluation
- Problème dentaire, avec risque de surinfection (abcès buccodentaire, endocardite)

Pathologie - Problème dermatologique : gale, pédiculose, plaies, ulcères, brûlure de contact,
organique gelures, traumatismes par agressions ou associés à des chutes…
Situation - Dénutrition, malnutrition (carence en vitamine B9 et B12, B chez les alcooliques,
médicale vitamine C [scorbut], fer, hypoglycémies…)
- Complications gynécologiques (femmes moins nombreuses dans la rue, plus
exposées aux risques sexuels) : infections, traumatismes, IVG
- Prévention moins réalisées : - Dépistage organisé des cancers (suivi divisé par 2)
- Taux de couverture vaccinal (divisé par 2 à 4)
Addictions = Fréquentes : alcool, tabac, autres substances
Préexistante à - Troubles psychotiques : schizophrénie…
la précarité - Troubles de la personnalité : borderline, dépendante…
(1/3 des cas) - Trouble stress post-traumatique (migrants : lié à l’exil)
- Troubles de l’humeur : épisode dépressif caractérisé
Conséquence - Conduite suicidaire
Trouble
de la précarité - Trouble anxieux
psychiatrique (1/3 des cas) - Trouble de l’adaptation
- Trouble somatoforme
- Mais dans tous les cas la précarité provoque une souffrance
Aucun trouble
psychique : mauvaise image de soi, dévalorisation, sentiment
(1/3 des cas)
d’inutilité voire de honte… risque de syndrome d’auto-exclusion
CODEX.:, S-ECN.COM
- Non spécifique des nosographies internationales

- Passage d’une logique de vie à survie (survivance) : découragement
global, perte des aspirations, aggravation par un cercle vicieux
- Symptômes : anesthésie corporelle, émoussement affectif,
Syndrome
Trouble inhibition intellectuelle
d’auto-
psychiatrique - N’est pas un diagnostic différentiel d’EDC ou schizophrénie
exclusion
Plus une personne va mal, moins elle peut demander de l’aide :
ne pas interpréter trop vite une non-demande/un refus de demande
Evaluation
L’initiation des soins peut paradoxalement s’accompagner d’une

aggravation des symptômes, par prise de conscience de la situation
- Date d’apparition des troubles : secondaires ou non à la situation de précarité
Situation
- Rechercher des troubles du comportement auto- ou hétéro-agressifs
psychologique
- Evaluer le degré de souffrance psychique, le risque suicidaire
- Statut social : emploi, scolarité, diplômes, nationalité
Situation - Conditions de vie et de logement
sociale - Couverture maladie : assurance maladie et complémentaire
- Ressources éventuelles, en particuliers aides financières
Interdiction de refuser des soins urgents à un patient au prétexte qu’il ne peut payer : devoir déontologique de PEC
Code de déontologie : prise en charge sans discrimination (art.7) ne pouvant être refusée au risque de non-assistance
(art.9) et de discontinuité des soins (art.47). Devoir d’aider le patient à obtenir les droits sociaux dont il relève (art.50),
de fixer ses honoraires avec tact et mesure (art.53). Un médecin est toujours libre de délivrer des soins gratuits (art.67).
- 20/07/1998 = loi de lutte contre l’exclusion : définit les missions sanitaires et sociales des PASS
- 01/01/2000 : création de la CMU
Dispositifs
- 11/02/2005 = loi N°2005-102 : sur le handicap et la nécessité de sa prise en charge
législatifs
- 23/11/2005 : circulaire fixant le cadre d’action des EMPP
- 01/12/2008 : création du RSA
- Coordination régionale par les PRAPS (2018-2022) : Programme Régional pour l’Accès à la Prévention
et aux Soins, impliquant professionnels de la santé et professionnels sociaux
- Dispositifs de droit commun : médecin généraliste, hôpitaux publics, CMP, CDS (centre de santé)
- SAMU social (115) : action orientée vers l’urgence et la grande précarité
- Santé publique : CDAG (centre de dépistage anonyme et gratuit), centres de prévention, CLAT
- EMPP (Equipes Mobiles Psychiatrie-Précarité) : intervention à l’extérieur des établissements auprès
de lieux de vie de personnes défavorisées et des acteurs sociaux, accompagnement, formation, conseils
- Centres communaux d’action sociale (CCAS)
Services
- Assistances sociales de la CPAM ou de la CARSAT
sociaux en
- Assistances sociales du département (personnes âgées ou via la PMI)
ville
PEC
- Travailleurs sociaux des associations

= Permanence d’Accès aux Soins de Santé
- Surtout dans hôpitaux publics de grande taille, ou privés participant au service public
- Financement : crédits de missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
Dispositifs - Accès intégral aux soins pour les personnes démunies sans assurance maladie :
médico- . Prise en charge des consultations externes, actes diagnostiques et thérapeutiques
sociaux PASS (consultations médicales généralistes ou spécialisées, soins odontologiques, soins
infirmiers, plateau technique, parfois soins psychiatriques)
. Délivrance gratuite de médicaments
. Accès au système hospitalier
. Accompagnement dans les démarches de reconnaissance des droits
. Réponse aux demandes de contraception, IVG, accueil de très jeunes enfants
= Lits halte soins santé
- Accueil temporaire de SDF l’état ne nécessite pas de prise en charge hospitalière ou
médico-sociale spécialisée mais est incompatible avec la vie à la rue
- Ouvert en permanence, durée de séjour non limitée mais en général de 2 mois
LHSS - Equipe pluridisciplinaire composée notamment d’infirmiers, proposant :
. Un lit infirmier
. Une évaluation de l’adéquation du traitement avec les conditions de vie
. Une évaluation sociale ± orientation vers une structure d’hébergement pérenne
. Si nécessaire un soutien psycho-éducatif
CODEX.:, S-ECN.COM
= Revenu de Solidarité Active

- Allocation différentielle, minimum de revenu assuré aux personnes sans ressources
- Géré par les conseils départementaux : 2,5 millions de bénéficiaires en 2016
Toute personne :
Conditions
- ≥ 25 ans, ou de 18-24 ans si charge de ≥ 1 enfant né ou à naître ou en cas de
travail pendant ≥ 2 ans sur les 3 dernières années
RSA - Résidant en France : Français, réfugiés, étrangers en situation régulière
- Aux ressources annuelles inférieures au plafond de ressources selon le foyer
- Allocation calculée selon un montant forfaitaire variant en fonction du foyer +
62% des revenus professionnels des membres du foyer
Effets
- RSA socle si ensemble des ressources inférieur au montant forfaitaire (550€ en
Revenus
2017), majoré en cas de charge de ≥ 1 enfant né ou à naître

- En contrepartie inscription en parcours d’insertion sociale ou professionnelle
= Allocation Adulte Handicapé
AAH - Adulte > 20 ans, résident de façon permanente en France, dont les ressources ne
dépassent pas un plafond annuel, atteint d’un taux d’incapacité permanente ≥ 80%
= Allocation Personnalisée d’Autonomie
- Personnes âgées > 60 ans, résidant en France de manière stable et régulière, ayant
APA
besoin d’une aide pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie, ou dans un état
nécessitant une surveillance régulière (AGGIR 1 à 4)
ASPA = Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées : « minimum vieillesse »
ALS = Allocation de Logement Social : aide au logement
= Protection Universelle MAladie
- Remplace la CMU de base depuis 2016 pour un accès à l’assurance maladie pour tous
- Simplification et maintien de la continuité des droits (ne nécessite plus de refaire
annuellement le dossier dans certains cas)
Aides - Suppression progressive de statut d’ayant-droit pour les majeurs > 18 ans : couverture
PEC
financières individuelle des personnes affiliée à un travailleur sans passer par celui-ci
Seule condition de résidence en France toute personne :
PUMA
Conditions
- Quelle que soit la nationalité

- Travaillant, ou résidant en France de façon stable > 3 mois et régulière
- Sans couverture par un autre régime de sécurité sociale
- Entièrement gratuit sous un plafond de ressources (8000€/an)
- Prise en charge des prestations en nature de l’assurance maladie, dans les
Effets
mêmes conditions que tous les assurés sociaux

PEC des frais de santé
- Redevables du ticket modérateur et du forfait hospitalier

= Complémentaire Santé Solidaire : se substitue à la CMU-c et l’ACS depuis 2019
- Prise en charge de la part complémentaire des dépenses de santé (y compris à
l’hôpital), gratuite si ressources inférieures au plafond de l’ancienne CMU-c, ou avec
participation si ressources légèrement supérieures (ancienne ACS)
- Dure 1 an, renouvelable (renouvellement à demander 2 mois avant la date de fin)
- Gérée par une caisse d’assurance maladie ou un organisme complémentaire
Toute personne :
Conditions
- Quelle que soit sa nationalité

- Résidant en France de façon stable >3 mois et régulière
CSS - Aux ressources annuelles inférieures au plafond de ressources (9030€ environ),
avec une participation financière si légèrement supérieur (sous 12 200€ environ)
- Prise en charge du ticket modérateur et du forfait hospitalier
- Exonération de la participation forfaitaire et franchise médicale sur les
médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires
Effets
- Forfait de prise en charge pour prothèses dentaires, lunettes et aides auditives,

et pour certains dispositifs médicaux : canne, fauteuil roulant, pansements…
- Obligation de respecter les tarifs reconnus par les professionnels de santé
- Tiers payant obligatoire
Le parcours de soins (médecin traitant) s’applique aussi aux bénéficiaires
CODEX.:, S-ECN.COM
= Aide Médicale d’Etat : prise en charge de toutes les dépenses de santé

Toute personne étrangère :
- En situation irrégulière, sans couverture maladie
- Résidant en France de façon stable >3 mois et ininterrompue
- Aux ressources annuelles inférieures au plafond de la CSS
PEC des frais de santé
Conditions
Possible AME à titre humanitaire en cas de non-résidence en France, avec une
prise en charge totale ou partielle des soins, accordée par le ministère chargé de
Aides l’action sociale devant un certificat médical mentionnant l’état de santé :
AME
financières - Accident/maladie lors de passage en France (visa touristique ou de court séjour)
- Soins médicaux ne pouvant être délivrés dans le pays d’origine
- Soins d’urgence : pronostic vital engagé
- Femmes enceintes et nouveau-nés
- Maladies contagieuses
PEC
- Prise en charge à 100% des soins médicaux et d’hospitalisation dans la limite des
Effets
tarifs de la Sécurité sociale, tiers payant

- Date d’ouverture du droit = date de dépôt de la demande
- Centres d’Hébergement et de Réinsertion Sociale (CHRS) : pour retrouver une autonomie
- Appartements de coordination thérapeutique : hébergement temporaire de personnes en situation
Hébergement
de fragilité psychologique et sociale nécessitant des soins et un suivi médical. Répond aux besoins des
malades souffrant de pathologies chroniques sévères : VIH, hépatite chronique, cancer…
Associations caritatives, à but non lucratif :
Dispositifs - Avec leurs propres personnels sociaux, gérés par les ONG (Organisations non gouvernementales) :
matériels et Croix rouge, Médecin du monde, Médecins sans frontières, ATD Quart-Monde, Secours catholique, etc.
humains - Thématiques : Restos du Cœur, Banque alimentaire, planning familial, etc.
- Orientées vers la prise en charge des immigrés : CIMADE, COMEDE, interservices migrants [ISM], etc.
Couverture santé PUMA CSS AME

Situation régulière Oui Oui Non
Conditions > 3 mois Oui Oui Oui
Condition de ressources Non Oui Oui
Exonération ticket modérateur Non Oui Oui
Exonération participation forfaitaire Non Oui Oui
Exonération franchises Non Oui Oui
Effets
Exonération forfait hospitalier Non Oui Oui
Tiers-payant obligatoire Non Oui Oui
Interdiction de dépassement d’honoraire Non Oui Non
En France depuis < 3 mois en situation irrégulière : aucune aide
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 145 (ex-142) : SURVEILLANCE DES MALADES INFECTIEUSES

TRANSMISSIBLES
Maladie transmissible = maladies due à des agents infectieux (bactérie, virus, champignon, parasite, agent transmissible non
conventionnel (prion)) ayant la capacité de se transmettre, directement (interhumaine) ou indirectement (vecteur) d’un
individu à un autre, au sein d’une même espèce ou d’une espèce à une autre
Toutes les maladies infectieuses ne sont pas transmissibles entre humains (par exemple : tétanos, botulisme, légionellose…)
Vocabulaire indispensable en épidémiologie :
Prévalence : Nombre de personnes atteintes à un instant T, rapporté à l’ensemble de la population.
Incidence : Nombre de nouveaux cas dans une population donnée, sur une période définie.
Taux d’attaque : Nombre de nouveaux cas, rapportés au nombre de contacts.
Sensibilité : Proportion de tests positifs, chez les malades
Spécificité : Proportion de tests négatifs, chez les non malades
VPP : Proportion de malades, parmi les tests positifs
VPN : Proportion de non malades, parmi les tests négatifs
- Endémie : fréquence des cas élevée de manière habituelle et permanente, dans une zone géographique donnée
- Epidémie : apparition d’une fréquence inhabituelle ou inattendue de cas dans une population, dans une période
limitée et dans un espace géographiquement limité
- Pandémie : fréquence de cas anormalement élevée dans une période donnée au niveau mondial
- Maladie sporadique : survenue de cas dispersés au cours du temps, sans lien apparent
Réservoir endogène : le microbiote :
L’organisme humain héberge au niveau de la peau et des muqueuses de 1013 à 1014 microorganismes (=microbiote)
Dans certaines circonstances, ces microorganismes peuvent devenir des agents infectieux pathogènes :
- Prolifération excessive
- Effraction des barrières naturelles de protection
- Du fait d’un déficit immunitaire
Ces agents infectieux peuvent secondairement se transmettre entre individus (exemple : C. Difficile)
Infections exogènes : le réservoir des agents infectieux se situe en-dehors de l’organisme infecté
Ces réservoirs peuvent être :
- Humain : situation la plus fréquente. Un sujet infecté ou colonisé par un agent infectieux le transmet à d’autres
humains pathogènes s’est adapté à l’homme souvent l’exclusion des autres hôtes. Lorsque le réservoir est strictement
humain les maladies peuvent être éradiquées
- Animal : zoonoses (salmonelloses non typhiques, listériose, fièvre jaune)
- Environnementale : le sol, l’air ou l’eau
Maladie transmissible
Résulte de l’interaction entre :

- Agent infectieux : virulence, résistance aux antibiotiques…
- Réservoir : lieu écologique de multiplication habituel (homme…)
- Hôte : réceptivité (immunité…), comportement à risque
- Vecteur : support vivant ou inerte transportant l’agent
- Source : lieu de multiplication inhabituel
On distingue les transmissions :
- Directes : l’agent infectieux passe du réservoir à l’hôte sans intermédiaire
- Indirectes : un vecteur inerte ou vivant entre le réservoir et l’hôte est nécessaire
Mode de transmission
- Transmission contact direct, notamment des mains (transmission manuportée) = C’est le

mode de transmission des infections virales respiratoires (rhinopharyngites), des infections à
transmission féco-orale et es bactéries multirésistantes en milieu de soin, ainsi que de la gale
- Transmission gouttelette : par des sécrétions oro-trachéo-bronchiques, de diamètre > 5 µm,
émises lors de la toux, expectorations, éternuement et certaines manœuvres (aspiration
trachéale, bronchoscopie), sur une courte distance < 2 mètres grippe, méningocoque et
autres viroses respiratoires…
Transmissions - Transmission air : par des fines particules de diamètre < 5 µm, inhalées par l’hôte réceptif,
directes pouvant rester plusieurs heures en suspension et être véhiculées par des flux d’airs sur de
longues distances (plusieurs mètres) tuberculose, rougeole, varicelle
- Transmission par contact direct via la réservoir animal (ex : bartonellose, rage)
- Transmission sexuelle (ex : syphilis, Chlamydia trachomatis, HPV, HIV, Hépatite B)
- Sanguine, par transfusion ou exposition au sang ou à des liquides biologiques (ex : VHC,
VHB, VIH)
- Verticale : de la mère à l’enfant, au cours de la grossesse (ex : toxoplasmose) ou de
l’accouchement (ex : VIH)
CODEX.:, S-ECN.COM
- Eau et alimentation contaminées par les agents d’infections entériques (ex : typhoïde,
choléra, gastroentérites saisonnières)
Transmissions - Eau en aérosol (ex : légionellose)
indirectes - Sol (ex : tétanos, parasitoses digestives)
- Arthropodes vecteurs : moustiques (ex : dengue, paludisme, fièvre jaune), tiques (ex :
borréliose de Lyme), mouches (onchocercose, trypanosomoses africaines)
= SPF ex-InVS = créé en 2016, assure une veille permanente de l’état de santé de la population
- Sous la tutelle du ministère de la Santé
Santé Publique France
- Champs d’action : maladies infectieuses, effets de l’environnement sur la santé, risques professionnels, maladies
chroniques et traumatismes et risques en santé internationale
- Surveillance et observation permanente de l’état de santé de la population, épidémiologie
- Veille et vigilance sanitaire
Missions - Alerte sanitaire
- Contribution à la gestion des situations de crises sanitaire
Publication d’un Bulletin épidémiologique hebdomadaire
= Cellules interrégionales d’épidémiologie : appui régional de SPF aux ARS
CIRE - Intervention et investigation en cas de crise sanitaire
- Animation et coordination de la veille sanitaire
= Processus continu et systématique de collecte, compilation, analyse et diffusion de données de santé
Surveillance
- Dépistage
Principes de
- Déclaration systématique (dont les TIAC à l’ARS et les infections nosocomiales au CLIN)
surveillance
- Emission du BEH (Bulletin épidémiologique hebdomadaire) par la SPF
- Réalisation d’enquête après déclaration : source, vecteur, transmission, porteurs asymptomatiques
= Surveillance passive (imposée) ou active (volontaire), par une collecte continue ou périodique
- Infectiovigilance locale, hospitalière, centres antipoison.
- Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)
Moyens de
- SPF et ARS : maladies à déclaration obligatoire
surveillance
- Réseaux sentinelle : grippe, gastro-entérite aiguë
- CNR : Centres nationaux de référence
- Partenaires européens (ECDC) et mondiaux (OMS)
= Concerne 34 maladies. Obligation légale de déclaration de données individuelles anonymes au
médecin inspecteur de santé publique (MISP) de l’ARS, qui sont relayé ensuite à SPF.
- Déclarant : biologiste et médecin au niveau local
- MISP de l’ARS : surveillance départementale ou régionale.
Acteurs
- Epidémiologiste de SPF: centralisation des données, analyse et transmissions aux pouvoirs
publics avec recommandations (mesure à mettre en place…)
= Procédure d’urgence et d’alerte, effectuée sans délai et par tout moyen
approprié (téléphone, fax, mail)
- Mise en place de mesures préventives le plus rapidement possible :
Signalement prophylaxie, vaccination, investigation
Surveillance
(catégorie 1)
2 - Données nominatives pour permettre la conduite d’investigations, non
étapes conservées au-delà du temps nécessaire pour l’investigation
Toutes les MDO à l’exception du VIH, VHB, tétanos et mésothéliome
Maladies à = Procédure de transmission de données individuelles par le médecin

Notification déclarant à l’ARS au moyen d’une fiche spécifique de chaque maladie
déclaration (catégorie 2)
obligatoire - Anonymisation par le déclarant (VIH, VHB) ou le MISP de l’ARS
- Bilharziose urogénitale - Infection aiguë symptomatique - Rubéole
autochtone à VHB - Suspicion de maladie de
- Botulisme - Infection VIH Creutzfeldt-Jakob, ou autre
- Brucellose - Infection invasive à encéphalopathie subaiguë
- Charbon méningocoque spongiforme transmissible
- Chikungunya - Légionellose - Tétanos
- Choléra - Listériose - Toxi-infection alimentaire
- Dengue - Orthopoxvirose (variole…) collective
- Diphtérie - Paludisme autochtone - Tuberculose
- Fièvre hémorragique - Paludisme d’importation en - Tularémie
africaine département outre-mer - Typhus exanthématique
- Fièvre jaune - Peste - Zika
- Fièvre typhoïde et - Poliomyélite - Non infectieuse :
paratyphoïde - Rage . Saturnisme de l’enfant mineur
- Hépatite aiguë A - Rougeole . Mésothéliome
CODEX.:, S-ECN.COM
Les Centres nationaux de référence (CNR) pour la lutte contre les maladies transmissibles sont des
laboratoires localisés au sein d’établissements publics ou privés de santé, d’enseignement ou de
recherche. Ils sont nommés pour 5 ans par le ministre chargé de la Santé sur propositions de Santé
Publique France.
Les CNR ont pour mission :
1. L’expertise concernant la microbiologique et la pathologie des agents infectieux, le
développement l’optimisation, la validation et la diffusion d’examens de biologie médicale ;
Centres
l’identification et la confirmation des agents pathogènes
nationaux de 2. Le conseil scientifique ou technique en réponse à toute demande du ministre chargé de la santé,
référence
Santé publique France et des professionnels de santé
3. La contribution à la surveillance épidémiologique : par l’animation d’un réseau de laboratoires
auxquels peuvent être confiés la réalisation d’examens et qui en transmettent ensuite les
résultats. Par la réalisation des analyses nécessaires à la surveillance des agents pathogènes
Surveillance
4. L’alerte immédiate de Santé Publique France, du ministère chargé de la santé et, le cas échant de
l’agence régionale de tout constatation régionale de la santé de toute constatation de nature à
présenter un risque ou une menace sur l’état de santé de la population.
Réseau de recherche et de veille en soins de premiers recours (médecine générale et
pédiatrie) en France métropolitaine. Crée en 1984, il est développé sous la tutelle
conjointe de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et de
Sorbonne Université.
Les objectifs principaux du réseau Sentinelles sont :
- La constitution de grandes bases de données en médecin général et en pédiatrie, à
Réseaux Réseaux des fins de veille sanitaire et de recherche
Sentinelles
professionnels - Le développement d’outils et détection et de précision épidémique
- La mise en place d’études cliniques et épidémiologiques
Au 1er janvier 2018, la réseau Sentinelles était composé de 1314 médecins
généralistes libéraux (soit 2,1% des médecins généralistes libéraux en France
métropolitaine) et de 116 pédiatres libéraux (soit 4,3% de pédiatres libéraux en
France métropolitains), volontaires, répartis sur le territoire métropolitain français.
Les médecins membres sont dits « médecins Sentinelles ».
- En ambulatoire : arrêt de travail ou éviction scolaire (selon les
recommandations HCSP 2012)
Précautions - Hygiène des mains (SHA)
standards - Port de gants
= BMR, diarrhée infectieuse (C. difficile)…
Isolement
- Chambre individuelle recommandée
contact
- Port d’une surblouse/tablier
Mesures
barrières = Grippe, bronchiolite, coqueluche, méningocoque, infection
respiratoire à BMR…
Prévention de la Isolement - Chambre individuelle recommandée
transmission gouttelettes
Prévention
- Port d’une surblouse/tablier

interhumaine
- Port d’un masque chirurgical
= Tuberculose pulmonaire, rougeole, SRAS, varicelle…
Isolement air - Chambre individuelle obligatoire
- Port d’un masque FFP2
- Immunisation active : vaccination
Protection
- Immunisation passive : immunoglobulines
individuelle
- Prophylaxie médicamenteuse des cas contact
Dépistage - Recherche de réservoirs potentiels
des porteurs - Mesures de décontamination
Prévention de la - Décontamination et traitement des sources hydriques ou aériennes : prévention du risque de
transmission légionellose, traitement d’air en milieu hospitalier dans les secteurs à risque
environnementale
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 179 (ex-175) : RISQUES SANITAIRES
RISQUES SANITAIRES LIÉS À L’EAU ET L’ALIMENTATION

= Selon l’usage : alimentaire, entretien de matériels et surfaces, utilisation agricole ou industrielle, loisirs, santé…
Thématique de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES)
- Risques biologiques : bactérie, virus, champignon, parasite, agent transmissible non conventionnel
- Risques physiques : - Brûlure à l’eau chaude : enfants de 1 à 4 ans essentiellement, par accident domestique
- Noyades, phénomènes naturels (tsunami…), risques liés à une activité subaquatique
- Radioactivité
- Risques chimiques : - Pollution minérale : calcium, sodium, métaux lourds (mercure, arsenic, chrome, plomb…)
- Pollution organique : pesticides, nitrites, additifs alimentaires, résidus médicamenteux,
hydrocarbures polycycliques aromatiques, matières complexes…
- Autres : réservoir de vecteur de maladies transmissibles (larves de moustique…)
Diarrhée : conséquence fréquente de pathologie acquise via l’eau ou l’alimentation, 2e cause de décès < 5 ans
Surveillance de la qualité des eau assurée par l’ARS, analyse par des laboratoires agréés COFRAC
Liés à l’ eau
- Microbiologique : - Absence de coliforme (E. coli…), entérocoques et bactéries sulfito-réductrices

Critères de - Numération des germes aérobies revivifiables à 22° et 37° < 10 x norme habituelle
potabilité - Paramètres organoleptiques : eau claire, fraîche, sans odeur
- Paramètres physico-chimiques : absence d’éléments chimiques indésirables ou toxiques (métaux
lourds, substances organiques, produits de désinfection)
Sources de - Domestique : quotidien (WC, lavages avec détergents/produits ménagers, graisses et autres résidus)
- Agricole : déchets physiologiques de l’élevage, engrais, herbicides, pesticides…
pollution - Industrielle : effluents industriels, chauffage, stagnation de l’eau, hôpitaux…
- Assainissement = démarche visant à améliorer la situation sanitaire de l’environnement : collecte,
Prévention traitement et évacuation des déchets liquides ou solides, y compris ceux physiologiques de l’humain
des risques - Garantie de la potabilité de l’eau : protection des réserves naturelles d’eau, gestion optimale du cycle
de l’eau (usines de prétraitement, réseau de distribution, modalités de traitement)
sanitaires liés - Contrôle de la potabilité de l’eau : respect des normales nationales et internationales à toutes les
à l’eau étapes de production et gestion, réalisation de contrôles réglementaires diligentés par l’ARS
Niveau de risque dépendant du pays où l’eau est utilisée : conseils aux voyageurs
- Risque infectieux : tout au long de la chaîne alimentaire (y compris lié aux mains sales), conventionnel
Alimentatio
Salubrité (bactérie, parasite, champignon, virus ou toxine) ou non (prion)

alimentaire - Risque chimique : additif, polluant, antibiotique, toxique
n
- Risque physique : radioactivité

Nutrition - Troubles nutritifs (obésité, anorexie), allergies alimentaires
- Fièvre typhoïde/paratyphoïde : Salmonella enterica sérotype Typhi ou Parathyphi
- Choléra : Vibrio cholerae
Bactérie - Gastroentérite : E. coli pathogène, Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia
enterocolitica
Risque infectieux
- Pathologie opportuniste : Aeromonas hydrophila, Pseudomonas aeruginosa

Infection
intestinale - Hépatite : VHA, VHE
Virus
- Gastroentérite : rotavirus, échovirus, coxsackievirus, norovirus, poliomyélite
- Gastroentérite : Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis
Parasite
- Pathologie opportuniste : Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Microsporidium
Prions - Encéphalopathie spongiforme bovine
Toxine = Tableau digestif, généralement bref et bénin, après incubation courte (1 à 16 heures)
- Allergies alimentaires : additifs, métabolites, molécules naturelles
Chimique
- Méthémoglobinémie (nitrites), coloration des dents (fluor), saturnisme (plomb)

- Neurotoxicité, cancérogénèse, reprotoxicité, perturbation endocrinienne : plomb, mercure, cadmium, chrome,
pesticides, détergents, médicaments, hydrocarbures polycycliques
- Diarrhée osmotique brève (ingestion rapide de grandes quantités de sucres) : fruits, miel, confiserie, lait, polyols…
Autres
- Intoxication chimique à certains champignons : tableaux variés (muscarinique, phalloïdien…)

- Intoxication aiguë aux métaux lourds (boisseau acide et/ou gazeuse dans un récipient métallique de mauvaise
qualité) : vomissement et/ou diarrhée en moins d’1h, résolutifs en quelques heures
CODEX.:, S-ECN.COM
TOXI-INFECTION ALIMENTAIRE COLLECTIVE

TIAC = apparition de ≥ 2 cas groupés dans le temps et l’espace d’une même symptomatologie, généralement digestive, dont
la cause peut être rapportée à une même origine alimentaire maladie à déclaration obligatoire
- Principales causes en France : salmonelle (70%), puis Clostridium perfringens et S. aureus
- Le plus fréquemment par viande de volaille et aliments à base d’œufs
- Syndrome dysentérique : fièvre, douleurs abdominales, diarrhées glairo-sanglantes
- Incubation longue : 24 à 72h, voire plus
Salmonelles non - Aliments peu ou non cuits : viande
- Diarrhée fébrile, vomissements,
typhiques (volaille) et produits carnés, fruits de
12-36h douleurs abdominales
(enteritidis, mer, œufs, produits laitiers
- Bactériémie possible
typhimurium) - Restauration familiale ou collective
Campylobacter - Volaille 2à5 - Proche des salmonelloses

jejuni - Lait non pasteurisé, eau jours - Bactériémie rare
Shigella sp. - Fièvre élevée

2à5
(4 espèces dont - Aliments peu ou pas cuits, souillés - Syndrome dysentérique franc
ENTERO-INVASIF
jours
S. dysenteriae) - Parfois complication neurologique
Multiplication jusqu’à 4°C - Diarrhée, douleur abdominale
Yersinina sp.
- Viandes : porc ++ 1 à 11 - Syndrome pseudo-appendiculaire
(dont Y.
- Végétaux jours - Syndrome post-infectieux
enterocolitica)
- Lait (érythème noueux…)
- Diarrhée ± sanglante, crampes
Vibrio - Poissons ou fruits de mer crus ou
4-96h abdominales
parahaemolyticus insuffisamment cuits - Nausées, frissons, fièvre peu élevée
TIAC digestive
- Syndrome dysentérique
Listeria - Produits carnés, poissons fumés 3 à 70 - Bactériémie
monocytogenes - Ou légumes prêts à l’emploi jours - Atteinte neuro-méningée
- Listériose néonatale, avortement
E. coli entéro- - Viande hachée mal cuite - Syndrome dysentérique, diarrhée
1à8
hémorragiques - Lait cru hémorragique
jours
(O157:H7, O104:H4) - Légumes - Syndrome hémolytique et urémique
- Syndrome cholériforme : selles liquides abondantes, vomissements, sans fièvre
- Incubation courte : en quelques heures
- Réservoir humain (porteur sain) : = Début brutal, symptômes marqués
ENTERO-TOXINOGENE
S. aureus contamination lors de la préparation 2 à 4h - Vomissements, douleur abdominale

pâtisseries et viande manipulées, salade - Sans/peu de diarrhées
Bacillus cereus 1 à 6h - Nausées et vomissements

(Toxines: émétisante - Riz, soja ayant séjourné en air ambiant - Diarrhée aqueuse profuse
ou entérotoxique) 6 à 12h
- Douleurs abdominales
- Restauration collective
Clostridium - Diarrhée
- Règles de conservation non 8 à 24h
perfringens - Douleurs abdominales
respectée : viandes en sauce
E. coli entéro- - Eau, fruits et légumes crus lavés avec 14 à - Diarrhée cholériforme
toxinogènes de l’eau contaminée 30h - Douleurs abdominales, nausées
- Coproculture systématique : négative si toxine préformée, rentable en cas de diarrhée fébrile
PC
- Recherche de l’entérotoxine ou du micro-organisme dans les aliments suspects
Autres TIAC
= Poisson mal conservé (thon avarié…) : incubation courte en 10 minutes à 1h

Signes Intoxication
- Erythème, bouffées vasomotrices (flush du visage), céphalées, troubles digestifs
cutanés histaminique - Régression rapide, accélérée par antihistaminiques + corticoïdes
CODEX.:, S-ECN.COM
= Neurotoxine de dinoflagellé (coquillage)

Ciguatoxine - Produite par des algues de coraux, contaminant la chair de poissons tropicaux
- Ciguatera : paresthésies péribuccales, hyper-lacrymation, ataxie, asthénie…
= Salaison, charcuterie ou conserve de fabrication artisanale : incubation en 12 à 72h
- Phase d’invasion : troubles digestifs transitoires, pseudo-presbytie
Autres TIAC
Neuro- - Phase d’état : - Syndrome anticholinergique : mydriase, sécheresse buccale,

logique Toxine dysphagie, constipation, dysurie
botulique Dg - Risque de paralysie ascendante : diplopie, faiblesse
(Clostridium musculaire, paralysie flasque, jusqu’à l’atteinte respiratoire
botulinum) - Sans fièvre, avec vigilance conservée
- Mise en évidence de toxine : aliment, sang, vomissements ou selles
- Hospitalisation et traitement symptomatique
TTT
- Réanimation + sérothérapie si atteinte respiratoire, antibiotiques inutiles
- A évoquer si symptomatologie compatible, ≥ 2 cas groupés, origine alimentaire commune
Détection
- Dénombrer le nombre de cas, en définissant une symptomatologie de manière simple
- Signalement en urgence et par tout moyen approprié (téléphone, fax) dès la suspicion :
Déclaration obligatoire médecin de l’ARS et/ou Direction départementale de la protection des populations (DDPP)
- Notification à l’ARS par formulaire spécifique dans un 2nd temps
- Hospitalisation selon la tolérance (perte de poids, réhydratation impossible…)
- Réhydratation adaptée (apports sodés et sucrés)
Prise en charge
- Symptomatique : antiémétique, antipyrétique, antispasmodique, pansements digestifs
Anti-diarrhéique à éviter (voire contre-indiqué), pas d’antibiothérapie en 1ère intention
Médecin - Symptomatologie commune : dénombrement, communication entre les
Définition des cas
+ ARS partenaires de gestion de l’alerte, orientation des investigations
Recensement des cas ARS = Interrogatoire, liste des convives : cas atteints et indemnes taux d’attaque
Conserver restes et ARS = Appel en cuisine au plus vite : conservation des restes à 4°C
plats témoins DDPP - Enquête microbiologique par la DDPP
Enquête = Interrogatoire alimentaire de toutes les personnes exposées accessibles
ARS
alimentaire - Recueil exhaustif des aliments et boissons des 5 derniers jours
- Chez les patients : selles, vomissements ± hémocultures si fièvre
Prélèvements
DDPP - Sur les restes des repas suspects, et plats témoins (conservation obligatoire 5J
microbiologiques d’un plat témoin en restauration collective) : agent retrouvé que pour 25%
CAT
- Calcul du taux d’attaque : nombre de malades/nombre d’individu présents

Investigation
- Distribution des cas dans l’espace, et le temps : durée d’incubation ≈ délai

entre l’apparition du 1er et dernier cas (sauf si contamination continue)
Enquête Etude de = Petite collectivité (n < 30) fermée : données exhaustives
ARS
épidémiologique cohorte RR pour chaque repas/ aliment
Etude cas- = Large collectivité (n > 30) ou ouverte : données non

témoin exhaustives (plus fréquent) OR pour chaque repas/aliment
= Audit de pratique, audit qualité, visite de risques : hygiène, procédures de
sécurité, prélèvement sur le personnel… Vérification aussi des procédures de
HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) = gestion a priori des risques.
Enquête sanitaire DDPP - S. aureus, salmonelles : prélèvements du personnel à recherche de porteur sain
- Clostridium perfringens : négligence d’hygiène, mauvaise réfrigération,
réchauffement ou stockage à mauvaise température
Comprendre l’origine de la TIAC pour mise en place d’actions collectives
Rapport ARS - Synthèse des éléments Traçabilité, communication, retour d’expérience
En milieu hospitalier tout peut être assuré par l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) et le labo d’hygiène
- Eviter les apports de micro-organismes exogènes : toute la chaîne, de la production à la consommation
Prévention
- Limiter la multiplication de micro-organismes : respect de la chaîne du chaud et du froid, des règles de
collective et
conservation des aliments (environnement, température, durée)
familiale
- Assainir au maximum les aliments : détruire/réduire les germes, spores et toxines par lavage, chaleur…
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 181 (ex-177) : SÉCURITE SANITAIRE – VEILLE SANITAIRE
- Sécurité sanitaire = protection de la santé de l’homme contre les risques induits par le fonctionnement de la société
(alimentaires, environnementales ou sanitaires)
- Crise sanitaire = situation imprévue et complexe, présentant un caractère de gravité potentiel ou avéré et nécessitant des
actions immédiates avec des moyens de gestion exceptionnels, le plus souvent transversaux (crise de « la vache folle » en
1996, canicule de l’été 2003, scandale du Mediator® en 2010, des prothèses PIP® en 2011, Covid-19 en 2020…)
- Veille sanitaire = processus continu de recueil, d’identification, d’évaluation et d’investigation des risques d’événements ou
des événements indésirables de toute nature associés à une menace potentielle pour la santé humaine
- Vigilance sanitaire = dispositifs réglementés de surveillance des événements indésirables et des incidents
- Produits de santé destinés à l’homme :
. Médicaments (pré/post-AMM) et matières premières, dérivés du sang, stupéfiants, psychotropes, vaccins, homéopathie,
préparations magistrales et hospitalières
. Produits biologiques : organes, tissus, cellules à fins thérapeutiques, thérapie cellulaire/génique, produits sanguins labiles…
. Dispositifs médicaux : thérapeutiques, de diagnostic, de diagnostic in vitro, des plateaux techniques
. Produits cosmétiques et de tatouage
- Concept apparu après 1993 suite à l’affaire du sang contaminé
- Construction progressive suite aux crises sanitaires : « vache folle » 1996, canicule de l’été 2003, Mediator® 2010…
Le champ de la sécurité sanitaire s’est élargi par strates successives mais cloisonnées
- Naissance de textes de lois :
. 2002 : loi Kouchner : obligation pour les professionnels et établissements de santé de déclarer un accident médical,
une affection iatrogène, infection nosocomiale, ou événement indésirable associé à un produit de santé
Historique
. 2004 : loi relative à la politique de santé publique : renforce l’obligation, notion d’événements indésirables graves
associés aux soins (EIGS)
. 2010 et 2012 : plusieurs textes de loi : imposent aux établissements une organisation dédiée à la lutte contre les
événements indésirables et la désignation d’un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins
. 2013-2017 : PNSP (Programme National Sécurité des patients) : actions selon 4 axes information du patient,
déclaration des EIGS, analyse systémique et retour d’expérience, formation des professionnels et recherche
. 26/01/2016 : loi de modernisation du système de santé : renforce la sécurité sanitaire nationale et régionale avec un
portail unique national de signalement des événements sanitaires indésirables transmis aux ARS puis la HAS de façon
anonyme, et mise en place par les ARS d’un réseau régional de vigilances et d’appui (RREVA) regroupant les structures
de vigilance et appui existantes
- Expertise scientifique forte, capacité d’alerte rapide, transparence, autonomie juridique et financière des agences
Principes de sécurité sanitaire
Principe - Obligation de disposer d’une capacité de détection et d’analyse des risques

d’évaluation - Obligation d’évaluer les effets de leurs décisions a priori et a posteriori
- L’absence de certitude, compte tenu des connaissances scientifiques et techniques, ne doit pas
Principe de
retarder l’adoption de mesures visant à prévenir a priori un risque de dommages graves et
précaution irréversibles à la société, à un coût économiquement acceptable
Principe - Indépendance des autorités et des professionnels de santé
d’impartialité - Absence de liens financiers entre les experts et les industriels
Principe de - Information effective de la population, des échanges et de la controverse entre scientifiques,
transparence associations et autorités sanitaires
- Assuré par l’ANSM et l’ANSP France principalement : recouvrent > 90% du périmètre de surveillance sanitaire
- Autres agences : - ANSES : toxicovigilance/vigilance des centres antipoison, pharmacovigilance vétérinaire, nutrivigilance
- Agence de biomédecine : biovigilance, AMP-vigilance
- ASN (Autorité de Sûreté Nucléaire) : radio vigilance
Agences de sécurité sanitaire
- HAS : élabore les règles de qualité et sécurité du patient (DPC, référentiels et guides de bonnes pratiques, indicateur,
certification…), recueil des événements porteurs de risque (EPR) dans le cadre de l’accréditation des spécialités à risque
= Structure publique créée en 2011, à la suite de l’Afssaps : garantir la sécurité des produits de santé
destinés à l’homme, tout au long de leur cycle de vie (des essais initiaux à la surveillance post-AMM)
- Surveillance continue des effets indésirables prévisibles ou inattendus
- Inspection des établissements exerçant des activités de fabrication, importation, distribution
ou de pharmacovigilance, ou qui mènent des essais cliniques
ANSM - Contrôle en laboratoire des lots de vaccins et de médicaments dérivés du sang, et des produits
Missions présents sur le marché (prélevés lors d’inspection, la justice ou aux douanes)
- Action d’information sur les bénéfices et risques de ces produits
- Prise de décisions de police sanitaire : AMM, retrait ou suspension d’AMM, autorisation
d’essais cliniques, autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative ou de cohorte,
recommandations temporaires d’utilisation (RTU) d’un produit
CODEX.:, S-ECN.COM
- Pharmacovigilance : médicaments à usage humain, matières premières à usage pharmaceutique

- Pharmacodépendance : addictovigilance : substances psychoactives
- Hémovigilance : ensemble de la chaîne transfusionnelle
- Matériovigilance : dispositifs médicaux
7 vigilances
- Réactovigilance : dispositifs de diagnostic in vitro (analyse biologique, réactifs de laboratoire)
- Cosmétovigilance : produits cosmétiques
- Vigilance des produits de tatouages
Anime la coordination nationale de vigilance entre tous les systèmes de sécurité sanitaire
- CRPV = Centre Régionale de Pharmaco-Vigilance : réception, validation et évaluation des
ANSM
déclaration d’effets indésirables liés à un médicament, enregistrement (base nationale)
Au
- CEIP = Centre d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance : réception et
niveau
évaluation des déclarations de pharmacodépendance ou d’abus grave
régional
- CRH = Coordonnateur Régional d’Hémovigilance : réception des déclarations de signalement
d’effets indésirables chez un receveur ou d’effets indésirables graves chez un donneur
- Professionnels de santé déclaration obligatoire de tous effets indésirables graves liés à des
Au
soins d’investigation, de traitement ou de prévention
Agences de sécurité sanitaire
niveau
- Correspondants locaux de l’ANSM : de pharmacovigilance, d’hémovigilance, de
local
matériovigilance ou réactovigilance
= Agence Nationale de Santé Publique (ANSP) depuis 2016 : InVS + INPES (Institut national de prévention et
d’éducation en santé) + EPRUS (Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires)
- Anticiper : surveillance et observation permanente de l’état de santé de la population dans des
domaines particuliers : - Maladies infectieuses
- Effet de l’environnement sur la santé
- Risques d’origine professionnelle
- Maladies chroniques et traumatiques
Missions
- Risques internationaux
- Comprendre : veille et vigilance sanitaire pour améliorer la connaissance sur l’état de santé de la
population, les comportements, les risques sanitaires, et concevoir des stratégies d’intervention
Santé - Agir : promouvoir la santé, agir sur les environnements, expérimenter et mettre en œuvre des
Publique programmes de prévention, alertes sanitaires auprès du ministre de la Santé, réponse aux crises
France
Vigilance - Infectio-vigilance : infections nosocomiales et 34 maladies à déclaration obligatoire
- Réseau de correspondants publics et privés : médecins, laboratoires d’analyse…
- Réseaux nationaux de surveillance de l’état de santé de la population : centres nationaux de
référence, registres de morbidité (réseau français des registres de cancer FRANCIM…)
- Infections nosocomiales :
Partenaires . Déclaration de tout professionnel de santé au responsable de l’établissement
. Déclaration du responsable sur le portail de déclaration
. Adressé à l’ARS, et au CPias = Centre régional d’appui pour la Prévention des infections
associées aux soins
. Relais de l’ANSP avec le Centre européen de prévention et contrôle des maladies (ECDC)
= Prévention des erreurs d’identité des patients à toutes les étapes du processus de soins
Identito-vigilance
(exemple : bracelet d’identification, demande d’identité avant tout acte, …)
Autres dispositifs de vigilance sanitaire
Système de signalement mis en place et géré par l’ANSM, établissant une liste des « erreurs qui
ne devraient jamais arriver » (never events) :
- Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec médicament anticoagulant
- Erreur lors de l’administration de KCl injectable
- Erreur de préparation de spécialités injectables dont le mode de préparation est à risque
- Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
- Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de voie orale ou entérale
Guichet des
- Surdosage en anticancéreux, notamment en pédiatrie
erreurs
- Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
médicamenteuses - Erreur d’administration d’insuline
- Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie-réanimation au bloc opératoire
- Erreur d’administration de gaz à usage médical
- Erreur de programmation de dispositifs d’administration (pompe à perfusion, seringue
électrique)
- Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière
plastique (sérum physiologique, antiseptique…), notamment à la maternité ou en pédiatrie
CODEX.:, S-ECN.COM

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SFML 2019 - Drs C HERMELET et R BOUVET (faculté de médecine de Rennes) Révision 27/04/2020

ITEM 7 : DROITS COLLECTIFS ET INDIVIDUELS DES PATIENTS

- Droit au respect de la vie privée et au secret des informations

. IVG . Don et utilisation d’éléments et de produits

de l’admission et au cours du séjour hospitalier : fiche d’identification du patient, lettres de médecins,

même, et décider qu’un seul de ses représentants légaux y ait accès

- Par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au directeur de l’établissement

INFORMATION ET CONSENTEMENT DU PATIENT

- Obligation d’information renforcée (exhaustive) :

- Responsabilité disciplinaire : de l’avertissement à la radiation de l’Ordre

- Sévices sur mineurs et majeurs vulnérables

ITEM 8 : ETHIQUE ET DEONTOLOGIE MEDICALE

= Comité Consultatif National d’Ethique pour les sciences de la vie et de la santé

- Académie nationale de médecine

ITEM 9 : CERTIFICAT MEDICAL – REQUISITION

- Établi après examen du patient

CERTIFICAT MEDICAL INITIAL

. Faire des courses

. Informer le patient du cadre légal de l’exercice

ITEM 9 : DECES ET PRELEVEMENT D’ORGANES

- Informations complémentaires : - Lieu de décès : hôpital, domicile, voie publique…

- Épreuve d’hypercapnie (vérifiant l’absence de ventilation spontanée) : en cas de ventilation mécanique,

- Prélèvement et greffe d’organes et tissus

- Intégrité du corps humain : « s’assurer de la meilleure restauration possible du corps » après

- Exclusivement dans un but thérapeutique direct pour le receveur

comité d’experts : père/mère, frère/sœur, fils/fille, ou par dérogation : conjoint/beaux-parents, grands-parents,

(! Facteurs de variation nombreux : poids, température corporelle initiale, température

- Réalisée par un médecin légiste

ITEM 10 : VIOLENCES SEXUELLES

ou d’une déficience psychique ou physique), ne nécessitant pas le consentement de la victime

ITEM 12 : RESPONSABILITE MEDICALE

. Date de survenue du dommage = ultérieure au 04 septembre 2001

- Avis rendus par la CCI :

En fonction de la compétence juridictionnelle :

Deux types de responsabilité :

. Saisine du Conseil départemental : tentative de conciliation (pas de pouvoir disciplinaire)

 Soit classement sans suite

ITEM 176 : RADIOPROTECTION

déterministes - Cutanée : radiodermite

- Béta β : pénétration limitée (mètres) (protection : feuille d’aluminium, plexiglas)

= 3,7 mSv/an en moyenne : 2/3 d’origine naturelle et 1/3 d’origine artificielle

(IRSN) - Protection et contrôle des matières nucléaires

collectives - Protection des sources (blindage, écran, personnels à distance…)

= Par le médecin du travail et la personne compétente en radioprotection

- Bilan biologique : NFS

- J0 à J9 = loi du tout ou rien : fausse couche spontanée ou absence de toxicité

Exposition - 10 à 20 Gy : brûlure cutanée avec épidermite exsudative, fibrose tardive

ITEM 178 : ENVIRONNEMENT PROFESSIONNEL, SANTE AU TRAVAIL

- Suivi de la concentration atmosphérique par des capteurs

= Allocation de cessation anticipée de l’activité des travailleurs de l’amiante :

- Dosimètre (sur 8h) = dBA : exposition quotidienne

- Chrome, acide chromique, chromate : cancer de la vessie

- Jusqu’à 6 doses de vaccin pour essayer d’obtenir une réponse

Facteurs extra- - Recherche d’un facteur extra-professionnel

Path. chronique et travail

- Invalidité accordée par le médecin conseil de l’Assurance maladie (branche maladie)

ITEM 179 : MISSIONS ET FONCTIONNEMENT DES SERVICES DE

- Travailleurs < 18 ans : tous les ans

et des Conditions de Travail, les délégués du personnel et le Comité d’entreprise)

= Médecin Inspecteur Régional du Travail et de la Main d’Œuvre

Visite de reprise - Dans les 8 jours suivant la reprise

= Dans un délai de 1 mois : non rémunéré par l’employeur

Reconnaissance - Bénéfice de l’obligation d’emploi (quota de 6% de travailleurs en RQTH si entreprise ≥ 20 salariés)

d’invalidité, < 18 ans, grossesse