ETHIQUE MÉDICALE - Item 08

INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

Épidémiologie
Prévalence = 14,9 IVG / 1 000 femmes entre 15 et 49 ans = 218 000 actes en 2016 (chiffre stable depuis 10 ans)
- Loi du Code de la Santé Publique : Article L. 2212 depuis le 17 janvier 1975 (Loi Veil) PRISE EN CHARGE PAR
- Entrave à l’IVG  Passible de poursuites. L’ASSURANCE MALADIE
- Les médecins et sages-femmes peuvent refuser de pratiquer une IVG, mais ils ont l’obligation d’orienter les femmes demandeuses.
Conditions
- Grossesse < 14 SA (< 12 semaines de gestation)
- Si mineur, il doit être accompagné d’une personne majeure de son choix (non obligatoirement titulaire de autorité parentale)
- Entretien psychologique obligatoire chez les mineurs
- Pas de condition de nationalité, ni de durée de régularité de séjour
- Il n’y a plus de notion de « détresse » depuis 2014
- Délai de réflexion d’une semaine a été supprimé depuis 2016 Délai de 48h OBLIGATOIRE

DIAGNOSTIC PRÉNATAL

Généralité
Dépistage prénatal et diagnostic anténatal
- Loi du Code de la Santé Publique : Article L. 2131
Dépistage prénatal Diagnostic anténatal
- Echographies fœtales des 1er, 2ème et 3ème trimestres - Echographie fœtale de 2ème intention
- Dosage des marqueurs sériques de la T21 - IRM fœtale
- Mesure de la clarté nucale… - Caryotype fœtal…
- Non obligatoire pour les parents
- Risques & Informations doivent être bien données (information claire, loyale et appropriée)
- +/- Interruption médicale de grossesse

INTERRUPTION MÉDICALE DE GROSSESSE

Généralité
- Loi du Code de la Santé Publique : Article L. 2213
- Prise en charge dans les Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CPDPN)
- Situations permettant l’IMG :

PATHOLOGIE MATERNELLE PATHOLOGIE FOETALE

Conditions
- Absence de limite de terme de grossesse
- Mise en « péril grave » de la santé de la femme
- Existe une « forte probabilité » que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une « particulière gravité » reconnue comme incurable

DIAGNOSTIC PRÉ-IMPLANTATOIRE

Généralité
- 4 centres habilités en France
- Possibilité de diagnostiquer des maladies génétiques graves et incurables à un stade très précoce de l’embryogenèse in vitro
- Sélection HLA compatible si frère ou sœur en attente de greffe.
Condition
- Maladie génétique transmissible à l’enfant à naitre (absence de liste exostive)

LIMITES DE LA VIABILITÉ

Généralité
- Limite de la viabilité > 22 SA et/ou poids de naissance  500 g
Décisions difficiles
- Âge gestationnel n’est pas le seul facteur pronostique à prendre en compte dans le choix d’entreprendre ou non la réanimation d’un enfant né à la limite de la viabilité
- Discussion collégiale
- En absence de réanimation, les soins de confort et soins palliatifs doivent être prodigués.
 VIOLENCES SEXUELLES - Item 10
2018
Définition
Abus sexuel = Violence criminelle
16% des femmes déclarent avoir subi des rapports forcés ou tentatives de rapports forcés au cours de leur vie
ABUS SEXUEL SANS VIOLENCE PHYSIQUE - Délit : Harcèlement - Appels téléphoniques - Exhibitionnisme
ABUS SEXUEL AVEC CONTACT CORPOREL - Attouchements - Baisers - Caresses
- Prévalence : 150 000 entre 2010 et 2011 - 50% des viols sont sur des mineurs
VIOLS - Tout acte de pénétration sexuelle effectué contre la volonté de la personne par surprise, menace, violence ou contrainte.
- Le défaut de consentement peut résulter d’une violence physique ou morale
Législation - CODE PÉNAL
- « Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui par violence, contrainte, menace ou surprise
Art. 222-23
est un viol. Une pénétration orale peut être qualifiée de viol »
 Concernant le secret professionnel, n’est pas applicable :
- Au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du Procureur de la république, les sévices qu’il a constaté dans l’exercice de
Art. 226-14
sa profession et qui lui permettent de présumer que les violences physiques, sexuelles ou psychiques ont été commises.
- Lorsque la victime est mineure ou vulnérable, son accord n’est pas nécessaire. »
Prise en charge d’une victime de violences sexuelles

EXAMEN MÉDICO-LÉGAL AVEC PRÉLÈVEMENTS EN VUE D’IDENTIFIER L’AGRESSEUR.

OPTIMISER L’ACCUEIL
PSYCHO-MEDICO-SOCIAL ET INFORMER
LA VICTIME
PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Adressé sur réquisition ou spontanément
PRÉLÈVEMENTS
PRÉVENIR LES COMPLICATIONS
CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL
Obligatoire
 Équipe multidisciplinaire (psychologues, médecins, assistantes sociales) au sein d’un centre d’accueil ouvert 24h/24 :
- Vérifier la notion de plainte : La victime a-t-elle porté plainte ? - Agression récente ou ancienne.
- Apprécier les conséquences psychologiques initiales : Evolution, culpabilité, pression, ressenti…
- Préparer la victime à l’examen médical (impératif & déroulement)
- Interrogatoire :
 Date, heure et personnes présentes - Qualité de l’entretien
 Agression : date, heure, nombre d’agresseurs, lien de parenté, circonstances, déroulement (préservatif), signes
fonctionnels, PC ou prise de toxique, comportement après agression (toilette, changement de vêtements)
 ATCD médicaux, chirurgicaux, GO, activités sexuelles antérieures, contraception, tampons, DDR
NB : Chez l’enfant : l’interrogatoire peut être enregistré et filmé (éviter sa répétition)
- Examen clinique : Inscription + schéma daté des constatations anatomiques
 Examen général avec description des lésions +/- anesthésie générale
 Examen gynécologique APRÈS ACCORD DE LA VICTIME
Inspection : face interne des cuisses, vulve, hymen, taille de l’orifice vaginal, périnée postérieur
Spéculum : bords latéraux du vagin, culs de sac vaginaux, col
Prélèvements : sperme + biologie moléculaire
Toucher vaginal (1 ou 2 doigts) - Toucher rectal (facultatif)
Chez l’homme : Examen de la verge, prépuce, orifice urétral, du scrotum, du pubis et examen buccal
Chez l’enfant : Examen clinique non urgent si faits anciens
- Identifier l’agresseur :
 Délai < 3 à 5 jours - Sans toilette préalable - Spéculum non lubrifié sur écouvillon de coton sec
 Prélèvements PAIRS pour permettre la « contre-expertise » : étiquetés et numérotés dans l’ordre des prélèvements
Recherche de spermatozoïdes - Recherche d’ADN
- Infectieux
 Recherche : gonocoque, chlamydia, mycoplasma
 Sérologies : Chlamydia, TPHA, VRDL, VHB et VHC, VIH1 et VIH2 +/- HTLV
 Si agression récente : Sérologie initiale + M1 + M3 + M6
 Si agression > 6 mois : Sérologie unique
 Recherche de toxique
 Bilan pré-thérapeutique éventuel d’une thérapie anti-rétrovirale : NFS, plaquettes - Ionogramme - Créatinine - BHC
 ATBthérapie prophylaxique : Doxycycline x 8 jours +/- Thérapie antirétrovirale
 Mise à jours des vaccinations : VHB & Tétanos
- Grossesse : béta-hCG +/- Pilule du lendemain
- Séquelles psychologiques : Accident de travail - Hospitalisation - Association d’aide aux victimes - Assistance sociale…
« Je soussigné, Docteur… certifie avoir examiné Mr ou Mme… le (date) à (heure), sur réquisition de …, en présence de…
- Mission
- Circonstances médico-légales : Mr/Mme… déclare…
- Doléances
- Examen : taille, poids, examen général et génital
- Prélèvements effectués : … confiés à l’autorité judiciaire présente.
- Conclusion :
 Incapacité totale de travail : … jours (sous réserves de complications)

Dater & signer

Remis aux autorités requérantes ou « remis en main propre à l’intéressé le jour de la consultation ».

NB : Ne jamais conclure au viol qui est une qualification juridique

PEINES ENCOURUES EN CAS DE VIOL

AGRESSIONS SEXUELLES
Autres que viol (harcèlement, attouchements, caresses…)
VIOL (acte de pénétration sexuelle)
VIOL avec CIRCONSTANCES AGGRAVANTES
VIOL entraînant la MORT de la victime
VIOL avec actes de BARBARIE
- 5 ans de réclusion criminelle + Amande
- 15 ans de réclusion criminelle
- 20 ans de réclusion criminelle
- 30 ans de réclusion criminelle
- Perpétuité
 HAS 2009 - EXAMEN PRÉNUPTIAL - Item 021
PROJET de GROSSESSE
NON OBLIGATOIRE
Réalisé par un médecin ou une sage-femme
depuis 2007
Interrogatoire et examen clinique complet
Tension artérielle - Auscultation cardio-pulmonaire - Poids - Taille - IMC

- FdR individuels : âge, impact sur la fertilité, complications obstétricales, surpoids, toxique
- ATCD familiaux : maladies héréditaires ou malformations, maladies chroniques, prise de
Distilbène (concerne femmes nées avant 1977)
- ATCD médicaux et chirurgicaux personnels
- ATCD gynécologiques et obstétricaux
* Déroulement de la grossesse précédente (normal ou pathologique)
* AVB ou césariennes
* Etat de santé de l’enfant
- Consultation du carnet de santé : vaccinations

INFORMATIONS MESURES DE PRÉVENTION

EXAMENS PROPOSÉS
PRÉ-CONCEPTIONNELLES PRÉ-CONCEPTIONNELLES

Facteurs de risque modifiables VACCIN - Groupe sanguin (2 déterminations) :

- Tabac (actif ou passif) - Vérification du statut vaccinale * ABO - Rhésus - Kell
- Alcool * DIPHTÉRIE - TÉTANOS - POLIOMYÉLITE - Sérologie :
- Drogue * RUBÉOLE * Rubéole
- Surpoids et obésité * VARICELLE * Tuberculose
- Mode de vie et condition physique - Vaccin anti-grippal si épidémie * VIH
- Vaccin varicelle si patiente non immunisé + 3 mois de contraception * Varicelle en absence d'histoire clinique évocatrice
* +/- VHB - VHC - Syphilis

Médicaments et grossesse
- Informations sur les médicaments tératogènes THÉRAPEUTIQUE
- Risques de l'automédication - Supplémentation en ACIDE FOLIQUE :
- Ajustement thérapeurique avant une grossesse (épilepsie, diabète...) * 0,4 mg/J en prévention primaire
* 5 mg/J en prévention secondaire Frottis cervico-utérin de dépistage
* 2 mois avant et 3 mois après la conception si > 2 à 3 ans après 25 ans
 DATATION DE LA GROSSESSE
GROSSESSE NORMALE - Item 22
ALD 100% - DDG = DDR + 14 jours, si FIV : Date de ponction
40 SA à 41,3 SA (284J) - Echographie : +/- 3 jours
Recommandations mai 2016  Activité cardiaque : 5-6 SA
 LCC : 7SA = 10mm - 12 SA = 45-84mm
7 CONSULTATIONS PRÉNATALES + 1 CONSULTATION POST-PARTUM OBLIGATOIRES
Les 3 échographies pendant la grossesse sont NON OBLIGATOIRES mais recommandées et remboursées.
3ème mois 4ème mois 5ème mois 6ème mois 7ème mois 8ème mois 9ème mois Post-partum :
< 15 SA 16 - 20 SA 20 – 24 SA 24 – 28 SA 28 – 32 SA 32 – 37 SA 37 – 42 SA 6/8 semaines
GR-Rh -Kell (2 prélèvements) - RAI RAI chez Rh- RAI si Rh- RAI chez Rh-
Frottis cervico-utérin si > 3 ans NFS (Hb et Ht)

Toxo (si -) NON PRIS EN CHARGE

Toxoplasmose- Rubéole - Syphilis - HBs = OBLIGATOIRES Toxo (si -) Toxo (si -) Toxo (si -) Toxo (si -) Toxo (si -) par l’assurance maladie
Rubéole (si -) Rubéole (si -) jusqu’à 20SA Consultation Obligatoire
VHC si facteurs de risque d’anesthésie Toucher (MG/spé ou SF si
VIH proposé (avec accord) vaginal grossesse normale)
Prélèvement vaginal si perte Recherche dépression
du post-partum
Poids : + 1,5 kg = 500 g/ mois au T1 + 1 kg + 1 kg + 1 kg Poids : + 2kg + 2kg + 2kg
Hauteur Utérine (HU) : 12cm HU : 16cm HU : 20cm HU : 24cm HU : 28cm HU : 30cm HU : 34cm
Poids : 9 à 12 kg au total
Hauteur utérine : 16 et 32 SA : Nombre de SA - 4 cm / > 32 SA : 28 + 0,5 cm /SA HU insuffisante : RCIU, oligoamnios, MFIU
Tension artérielle, BdC, mouvements actifs fœtaux, Contraction utérine HU excessive : macrosomie, hydramnios, grossesses multiples, Programme PRADO
Toucher vaginal : (long, postérieur, fermé, tonique) ou (court, centré, ouvert, mou) +/- présentation fibromes Programme de retour à
NB : Suivi ECBU/mois si ATCD d’infections urinaires multiples (PN, cystites) domicile par l’Assurance
Maladie
BU (glycosurie, protéinurie, albuminurie) OBLIGATOIRE BU : Glycosurie + Albuminurie /mois OBLIGATOIRE = 2 consultations par
Glycémie à jeun si facteur de risque de diabète une sage-femme au
Dépistage T21 proposé Dépistage T21 si Dépistage diabète Dépistage Date de domicile de l’accouchée
Triple Test : PAPP-A + bHCG (11 à 14 SA) non fait au T1 gestationnel si FdR Streptocoque B terme après sortie de
ÉCHO T2 (20 – 24 SA)
Amniocentèse ≥ 16 SA bHCG + αFP 24 - 28 SA lors du PV théorique = maternité
MORPHOLOGIE
Recherche de FdR de grossesse pathologique (14 – 18 SA) HGPO à 75g de glucose (35 - 37 SA) DDG + 9 mois
1. Biométrie  RCIU
ÉCHO T1 (11 – 13,6 SA) LF < BIP < DAT ÉCHO T3 (32SA)
DATATION 2. Malformation CROISSANCE BONUS - À RETENIR
1. Nombre - Évolutivité - Vitalité (BdC à 5,3 SA) 3. Quantité de Liquide 1. Biométrie - NFS : 6 mois
2. Date : âge gestationnel : LCC  Estimation du terme amniotique et localisation 2. Présentation - Placenta - Groupe sanguin/Rhésus : 3 mois
3. Clarté nucale (T21) : Malformation placenta 3. Vitalité fœtale : Score - RAI : 3 mois - 6 mois - 8 mois - 9 mois
4. Localisation (GIU ou GEU) : Examen des annexes 4. Vitalité fœtale (MAF-BdC) Manning - Amnios - Doppler
Echographie du col si contraction
Folates (B9) 0,4 mg/J +/- Gamma-globuline anti-D Vitamine D CONTRACEPTION
8 cours de préparations à
(2 mois avant la conception et jusqu’à 12 SA) « Entretien Femme Rh- avec homme Rh+ (1 ampoule) Rééducation
l’accouchement
Education : RHD, Éviction des toxiques prénatal » Rhophylac 300mg abdomino-périnéale
DÉCLARATION GROSSESSE < 15 SA (AM -CAF) = Dépister
risques médico- Anémie si Score de Manning CONGÉ MATERNITÉ
Travail psycho-sociaux - Hb < 11g/dL au T1 Bien être fœtal Le congé pré-natal peut être réduit et reporté en post-natal
Absence de déclaration obligatoire à l’employeur (45min) - Hb < 10,5g/dL au T2 - Mouvement respiratoire G. normale 6 sem avant 10 sem après
Licenciement impossible -Carence martial : - Mouvement fœtal
G. pathologique 2+6 10
Elaboration d’un « projet de naissance » ferritine < 12g/L - Tonus et réflexe fœtal
 Supplémenter en fer - Réactivité rythme cœur ≥ 3e grossesses 8 18
- Quantité liquide amnio. Jumeaux 12 22
Triplets 24 22
 Orientation de prise en charge des grossesse Modalité de suivi
Recommandations HAS 2007

STRUCTURE DE PRISE EN CHARGE A

B
GROSSESSE SANS RISQUE
RISQUE ÉLEVÉ
MG - GM - GO - SF

60% : Grossesses normales

40% : Grossesses difficiles
10% : Grossesses à risques
A1 A2
Avis gynécologue/spécialiste Avis gynécologue/spécialiste Suivi par un gynéco-obstétrique
conseillé nécessaire
MATERNITÉ de niveau I MATERNITÉ de niveau II MATERNITÉ de niveau III
49% 39% 12%
Modification physiologique au cours d’une grossesse
- Hyperleucocytose < 15 000 GB/mm3 - Diminution de la natriurèse
- Hémoglobine : 11-12 g/dL - Rétention d’eau = Bilan sodé positif
-  VS  Si suspicion d’infection : Dosage de la CRP - Vasodilatation périphérique
Prise en charge des Unité de réanimation néonatale - Hémodilution - Augmentation du DFG de 40%
Néonatalogie : IIa = 23%
grossesses à bas risques Dans un centre hospitalier avec - Cholestase prédominant sur PAL - Dilatation de l’urétérale (droite +++)
USI de néonatalogie : IIb : 16%
Absence de néonatalogie réanimation pour adulte -  Fibrinogène - Facteurs pro-coagulant - Baisse de la créatininémie et urée - Glycosurie
- Augmentation de synthèse de l’albumine et de lipide - Augmentation du débit cardiaque
Diagnostic de grossesse Facteurs de risque de grossesse pathologique (HAS 2007)
Interrogatoire : TA, poids, taille et IMC - Age < 15 ans ou > 35 ans
- Retard de règle - ATCD familiaux : maladie héréditaire, HTA, diabète, MTV/EP
- Signes sympatiques de grossesse : tension mammaire, somnolence, fatigue, pollakiurie, nausée et vomissement - ATCD personnels liés à une grossesse précédente
Si hypofertilité : décalage ovulatoire net + plateau thermique > 15 J - ATCD personnels : IMC > 25, tabac, OH, toxicomanie, HTA, infections urinaires, épilepsies, VIH, VHC & VHB,
Spéculum : Col violacé - Glaire cervicale coagulée ou absente. allergie, immunisation Rhésus, maladie endocrinienne, thrombophilie, néphropathie, diabéte.
TV : Augmentation du volume de l’utérus qui s’épaissit d’avant en arrière en lui donnant un forme sphérique - ATCD chirugicaux : fracture du bassin, chirurgie utérine
Bruit du cœur fœtal à la 10ème SA - ATCD gynécologique : fibrome, herpès, malformations utérines
Si doute sur le diagnostic : - ATCD obstétricaux : pathologie gravidique pouvant récidiver : GEU, FCS, HTA, malformation fœtale, accouchement
 Test urinaire de grossesse : hCG prématuré, cholestase gravidique, diabète, césarienne, poids des précédents enfants, devenir néonatal et actuel,
 Echographie pelvienne visible à partir de 5 SA déroulement de la grossesse précédétente si multipare, HRP, incopatibilité foeto-maternell, K. sein
 Echographie vaginale visualisant l’activité cardiaque à 5 ½ SA - ATCD socio-économique : précarité, chômage, mère célibataire
Signes cliniques au cours d’une grossesse Facteurs de risque de dysthyroïdie
T1 - Nausée - Hypersalivation - Anorexie ou boulimie - Hypersomnie - Tension mammaire - Age > 30 ans
- Chloasmes (mélasma) : Taches hyperpigmentées sur la peau aux UV - Histoire familiale de pathologie thyroïdienne auto-immune ou hypothyroïdie - Pathologie auto-immune (DT 1)
T2 - Vergetures - Varices - Hémorroïdes - Varices vulgaires - Goitre - Ac anti-TPO positif - Signe clinique d’hypothyroïdie
- OMI - Constipation - Cystite, candidose - Crampes - Anémie - Notrion d’infertilité
- OMI - Lombalgies - Sciatalgie - Contractions utérines - Pyrosis - Prurit - Sécrétion lactée - ATCD d’accouchement prématuré
T3 - Crampes des MI - Compression nerf médian - Palpitations - Dyspnée - ATCD d’irradiation cervicale ou chirurgie thyroïdienne
- Insomnies nocturnes - Ralentissement de l’idéation - Sexualité - Patiente sous Lévothyrox

CONGÉ MATERNITÉ & PATERNITÉ

- CONGÉ MATERNITÉ : INDEMNITÉS JOURNALIÈRES par la SÉCURITÉ SOCIALE + Complément par l’employeur  Pour que la femme touche 100% de son salaire
 Débute à 35 SA - Durée : Cf. supra
- CONGÉ PATERNITÉ : Payé par la SÉCURITÉ SOCIALE de 11 jours (18 si naissance multiple)
 GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE - Item 24
2016
Épidémiologie
Prévalence des grossesses extra-utérines en France = 2% TOUTE FEMME AVEC MÉTRORRAGIE DU T1 ET/OU DOULEURS PELVIENNES
Nidation de l’œuf en dehors de l’utérus  75% dans l’AMPOULE TUBAIRE = GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE JPCD
βHCG : VPN élevée (Si βHCG « - » = Absence de grossesse)
Facteurs de risque Clinique
Recommandations CNGOF 2003 Non prouvé ECTOPIQUE - Grossesse extra-utérine
ATCD de lésion tubaire HÉTÉROTOPIQUE - GEU + Grossesse normale  FdR : PMA
ATCD de GEU - ATCD d’IGH (Salpingite (RR = 6) : Chlamydia) - Douleurs pelviennes latéralisées ou non
Age > 35 ans
Pathologie tubaire ou Chirurgie pelvienne Idiopathique  Tolérance hémodynamique : Pouls -TA - Signe de choc
IVG - Appendicite - Endométriose tubaire Malformation - Métrorragies NOIRES & FAIBLES
Compression  Examen au spéculum : origine endo-utérine
Ralentissement de la progression de l’œuf extrinsèque SYMPTOMES - Retard de règles (DDR+)
Tabac Tuberculose  TV très douloureux, palpation abdo (recherche péritonite)
Exposition in utero au diéthylstilbœstrol (Distilbène®) Bilharziose +/- Signes sympathiques de grossesse : Nausée - Vomissement -
Pilule microprogestative - DIU (RR=3) Tension mammaire - Agitation - Angoisse - Tachycardie
- Irradiation scapulaire (dans l’épaule)
Examens complémentaires
- Taux < 1500 UI/L : Refaire un dosage à 48h : Recommandations CNGOF 2004 vs. 2014
bHCG QUANTITATIF  Stagnation : Grossesse extra-utérine « En cas de grossesse de localisation indéterminée à
PLASMATIQUE  Double toutes les 36-48h : Grossesse intra-utérine l’échographie, on recommande l’utilisation des hCG sériques
(sang)  Diminution : Fausse couche spontanée > 1500 (2004) vs. 3510 (2014) UI/L au-dessus duquel une GIU
- Taux > 1500 UI/L avec vacuité utérine = Grossesse extra-utérine évolutive peut être exclue. »
- Signes directs : Image annexielle : masse latéro-utérine (90% du côté du corps jaune)
 Sac gestationnel (intratubaire) avec vésicule vitelline ou hémosalpynx
- Signes indirects :
ÉCHOGRAPHIE PELVIENNE  UTÉRUS VIDE + β HCG > 1500 UI/L (ou 3510 UI/L)
Voie abdominale et  Epanchement du Douglas, endomètre épaissi ou vacuité utérine - Hématosalpinx
endo-vaginale  « PSEUDO-SAC » : Image hypoéchogène lacunaire : centré dans la cavité utérine sans couronne trophoblastique = caillot de sang
 Epanchement au niveau de l’espace de Morrison (entre le foie et le rein droit) = HÉMOPÉRITOINE à son niveau, signe un
épanchement de grande abondance  Grossesse extra-utérine rompue impose une prise en charge CHIRURGICALE
BILAN - GR - Rh - RAI +/- GR conjoint
PRÉ-TRANSFUSIONEL - NSR - Plaquettes - Hémostase +/- Bilan pré-opératoire avec consultation anesthésie
Complications Risques
- Rupture tubaire - Récidive : 20%
- Hémopéritoine - Stérilité tubaire = infertilité
- Choc hypovolémique  Décès NB : Contrôle précoce lors de la grossesse suivante pour vérifier GIU avec échographie
Traitement
Information à la patiente : Risque de salpingectomie - Conversion en laparotomie

CHIRURGICAL MEDICAL ABSTINENCE THÉRAPEUTIQUE

COELIOSCOPIE + EXAMEN À toujours privilégier, en fonction du score de Fernandez si - Asymptomatique

ANATOMOPATHOLOGIQUE < 13 - β HCG < 1000 UI/L
 Gold Standard MÉTHOTREXATE IM ou in situ - Cinétique des β HCG : en diminution
Diagnostic, pronostic & traitement = Anti-néoplasique cytostatique de type antifolinique, Succès : 70%
- Conservateur : Salpingotomie et aspiration GEU inhibant la synthèse des acides nucléiques Dosage: β HCG /48h
 Échec : 6 à 15% Bilan pré-MTX : NFS - TP/TCA - bilan rénal - BHC
- Radical : Salpingectomie - β HCG < 5000 u/L
ou - GEU pauci ou asymptomatique
LAPAROTOMIE ou COELIOSCOPIE + EXAMEN - GEU non visible à l’échographie
ANATOMOPATHOLOGIQUE - Absence de contre-indication au MTX : Cf. infra
si GEU rompue « salpingectomie » sans attendre les
résultats de la NFS !  Certains facteurs n’incitent pas au choix du traitement Grossesse ampullaire gauche
chirugical :
 Indications du traitement chirurgical : - Contre-indication à l’anesthésie
- En urgence : Instabilité hémodynamique, - Patiente multi-opérée
défense et hémopéritoine à l’échographie - Antécédents chirurgicaux pelviens importants
- β HCG > 5 000 u/L ou algique - Obésité morbide.
- Hémosalpynx > 4 à 5 cm
- Contre-indication au traitement médical
- Impossibilité d’un suivi ambulatoire

GAMMA-GLOBULINES ANTI-D DANS les 72H si Rh-

NB : Lyse de la GEU fait augmenter transitoirement les βhCG

Taux initial en 7 jours - SURVEILLANCE JUSQU’À LA NÉGATIVATION DES hCG
Diagnostics différentiels
hCG positif - GIU - FCS - Môle hydatiforme
hCG négatif - Kyste hémorragique du corps jaune
Autres - Cancer du col utérin - Lésions traumatiques cervico-vaginales - Infections : salpingite aiguë - Torsion d’annexe
CONTRACEPTION POST-GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
- Patiente > 35 ans & fumeur : Éviter les œstrogènes (pilule, patch, anneau)
- Si grossesse extra-utérine sous dispositif intra-utérin : Éviter la prescription d’un DIU (cuivre ou progestatif)
- En général, favoriser le contraception oestro-progestative (implant ou pilule) afin d’empêcher l’ovulation ou contraception mécanique
 « L’ASTUCE du PU » - CONTRE-INDICATIONS DU MÉTHOTREXATE en GYNÉCOLOGIE

- Difficultés de surveillance en ambulatoire - Leucopénie < 2 000 / mm3

- État hémodynamiquement instable
- Épanchement intra-abdominal de grande abondance
- Douleurs abdomino-pelviennes importantes
- Taux hCG plasmatique > 10 000 mUI/mL
- Trouble de la coagulation : Thrombopénie < 50 000/mm3
- Anémie < 9 d/dL
- Insuffisance rénale sévère : DFG < 30 mmL/min
- Atteinte hépatique sévère
- Traitement anticoagulant (contre-indication de l’administration par voie IM)
Nb : L’insuffisance respiratoire et cardiaque ne sont pas des contre-indications

EFFETS SECONDAIRES DU MÉTHOTREXATE

HÉMATOLOGIQUE - Leucopénie - Anémie - Thrombopénie

DIGESTIF - Mucites - Nausées
HÉPATIQUE - Augmentation des transaminases
RÉNAL - Insuffisance rénale
DERMATOLOGIQUE - Prurit - Erythème - Photosensibilité
PNEUMOLOGIQUE - Pneumopathie interstitielle

Pour comprendre
Recommandations CNGOF 2003 : Facteurs de risque de grossesse extra-utérine
- Chez les femmes sans contraception : ATCD d’infection génitale haute, de chirurgie tubaire & tabac.
- Le dispositif intra-utérin (DIU) n’est pas un facteur de risque de GEU, mais il prévient moins bien la GEU que la grossesse intra-utérine.
NB : Il n’existe pas de donnée fiable permettant de comparer les risques de GEU selon que le DIU est inerte ou interfère avec le climat hormonal
 En QCM, sur la banque SIDES, il faut cocher comme facteurs, TOUS les ATCD de lésion tubaire ET de ralentissement de la progression de l’œuf.

BONUS - Pour comprendre

FAUSSE COUCHE SPONTANÉE < 14 SA

FAUSSE COUCHE TARDIVE 14 à 22 SA

BONUS - FAUSSES COUCHES PRÉCOCES À RÉPÉTITION

Nombre  3 - Temporalité < 14 SA
Fausses couches spontanées à répétition
Enquête étiologique : IDIOPATHIQUE
- Malformation utérine (avortement tardif)  hystérographie
- Lupus ou SAPL  Aspirine à faible dose + HBPM (Risque : pré-éclampsie, mort fœtale, avortements spontanés à répétition, Ac circulants dans le sang)
- Génétique : Translocation équilibrée  Caryotype des parents
- Endométrite chronique  Prélèvements bactériologiques vaginaux et endocervicaux
- Dysovulation - Hyperandrogènie (SOPK) - Hypothyroïdie - Diabète  Bilan hormonal et glycémie
- Immunologie : Absence d’anticorps cytotoxique antilymphocytes paternels dans le sérum maternel (2ème intention)
Bilan étiologique
- Obèse - Tabac - Excitant - Stress
- Diabète
- SAPL
- Hypothyroïdie : Ac anti-TPO et anti-TG Facteur de risque non modifiable : âge > 37 ans
- Carence en B9 ou B12
- Hyper-homocystéinémie
- HyperPRL
- Altération de la réserve ovarienne  Compte des follicules antraux à l’échographie pelvienne à J3 du cycle et/ou dosage AMH
- Malformation utérine congénitale/acquise ou endométrite  Échographie pelvienne - Hystéroscopie - IRM pelvienne
- Anomalie génétique  Caryotype du couple +/- analyse cytogénétique du produit de fausse couche
 DOULEUR ABDOMINALE AIGUË DE LA FEMME ENCENTE - Item 25

ETIOLOGIES OBSTETRICALES

Hématome rétro-placentaire - Douleur abdominale en coup de poignard + contraction utérine + métrorragies

URGENCE - Anomalie du rythme cardiaque fœtal ou mort fœtale in utéro
À évoquer en priorité - Mise en jeu du pronostic fœtal, parfois maternel
- Terrain : HTA gravidique ou de pré-éclampsie mais parfois inaugurale
HELLP syndrome - Douleur épigastrique ou de l’hypochondre droit
URGENCE - Diagnostic biologique : Anémie hémolytique - Thrombopénie - Cytolyse hépatique
- Mise en jeu du pronostic fœtal et maternel
- Terrain : utérus cicatriciel ou en cours de travail (possible mais exceptionnel en dehors du travail)
Rupture utérine - Douleur brutale + Déformation utérine + Métrorragie de sang rouge
URGENCE - Anomalie du RCF constante ou mort fœtale
- Mise en jeu du pronostic vital fœtal
Menace d’accouchement - Douleurs intermittentes et régulières < 37 SA (MAP) ou > 37 SA (travail)
prématuré - TV : évaluer les modifications cervicales
URGENCE - RCF normal
ou Début de travail à terme - Mise en jeu du pronostic néonatal possible en fonction du terme (MAP)
La salpingite et l’endométrite
ÉTIOLOGIES GYNÉCOLOGIQUES
n’existent pas chez la femme enceinte
Ne pas faire les  hCG
Torsion de kyste - Mise en jeu du pronostic fonctionnel de l’ovaire : T1 & T2 +++
URGENCE - Intervention < 6h  Cœlioscopie possible < 28 SA
Rupture hémorragique kyste - T 1 & T2
Hémorragie intra-kystique - T 1 & T2
Nécrobiose aseptique fibrome - Echographie ne visualise pas bien les fibromes postérieurs : parfois scanner nécessaire

ÉTIOLOGIES URINAIRES Peuvent déclencher MAP

Infection urinaire basse - Fréquence des infections urinaires augmentent au cours de la grossesse.
Pyélonéphrite - Ne pas oublier les association fréquente : IU/MAP et IU/diabète
- Uro-scanner possible si l’échographie n’est pas contributive
Colique néphrétique
- DPC < 20mm = physiologique chez la femme enceinte, en particulier à droite du fait de la dextro-rotation de l’utérus
Peuvent déclencher MAP
ÉTIOLOGIES DIGESTIVES Scanner possible à tout âge
gestationnel
- Signes trompeurs chez les femmes enceintes
Appendicite/péritonite - Douleurs ascensionnées au point de McBurney ou douleurs diffuses ou contractions utérines
- Absence de Défense
Cholécystite
Colique hépatique
Pancréatique - Dosage de la lipase
Hépatite aiguë - Risque de TMF
Constipation opiniâtre - Douleurs intenses +/- Occlusion/fécalome
Gastro-entérite aiguë - Spasmes intestinaux +/- hyperalgique  Ne pas confondre avec HELLP syndrome
Gastrite/œsophagite/UGD - Ne pas confondre avec HELLP syndrome
Eliminer l’urgence Recherche étiologique
- Hospitalisation : , TA - Température
- Interrogatoire - Palpation abdominale et fosse iliaque
 Contexte obstétrical - Caractéristiques de la douleur - Toucher vaginal
 Signes fonctionnels - ATCD médicaux & chirurgicaux - Bandelette utérine
- Palpation utérine : CU ou déformation - Bio : lipasémie, hémoculture à Listéria, protéinurie, ECBU
- BdC ≤ 25 SA ou ECT > 25 SA - Echographie du col si CU et modification du col
- Echographie obstétricale : vitalité, présentation, biométrie, liquide - Echographie rénale et abdominale
amniotique - +/- Scanner injection (possible pendant la grossesse mais à éviter)
- Echographie pelvienne : kyste - torsion
Corticothérapie anté-natale si menace d’accouchement prématuré
- Bilan pré-opératoire : Gr-Rh-RAI, TP-TCA, plaquette, fibrinogène
- Bilan hépatique : ASAT, ALAT

« L’ASTUCE du PU » - DOULEURS ABDOMINALES en cours de GROSSESSE

T1 - Grossesse extra-utérine
T2 - T3 - Hématome rétro-placentaire

VOIE VAGINALE ASCENDANTE
VOIE HÉMATOGÈNE
PRÉLÈVEMENT VAGINAL
PRÉLÈVEMENT ENDOCERVICAL
VAGINOSE BACTÉRIENNE
CERVICITE À CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
CERVICITE À NEISSERIA
GONORRHOEAE
STREPTOCOQUE DU GROUPE B
Prévalence
= 10 à 15% en France
Autres
SYPHILIS
Rare en France
Infection au T2 > 16 - 18 SA
- CMV
- Rubéole
- Toxoplasmose
PRÉVENTION DES RISQUES FŒTAUX - Item 26
INFECTIONS BACTÉRIENNES
Physiopathologie
- Contamination lors du passage dans la filière génitale maternelle avec présence ou non d’une infection latente de la filière génitale
(vaginose bactérienne) : Accouchement - Rupture prolongée des membranes fœtales : streptocoque B
- Transmission par passage anténatal trans-placentaire avec risque de perte fœtale
Infection latente de la filière génitale source : MAP - Chorioamniotite - Fausse couche tardive
VOIE VAGINALE ASCENDANTE
Examens complémentaires
- Systématique entre 35 et 38 SA pour dépister le portage de streptocoque B
- Signes cliniques de vulvo-vaginite : prurit vulvaire, sensation de brûlures cervico-vaginales, leucorrhées colorées ou nauséabondes
- En cas de menace d’accouchement prématuré ou rupture prématurée des membranes ou suspicion de chorioamniotite
Nb : Le bénéfice du prélèvement vaginal systématique en cas d’ATCD d’accouchement prématuré n’est pas démontré (CNGOF 2016)
- Signes cliniques de cervicite : écoulement cervical séro-purulent ou col inflammatoire ou saignant au contact
- Signes d’infection urinaire ou leucocyturie à ECBU négatif
- Infection sexuellement transmissible ou partenaire atteint d’IST
Étiologies
- Physiopathologie : Disparition de la flore de Doderlein
- Diagnostic : Examen direct par coloration de Gram (Score de Nugent) : Bactérie anaérobie : Gardnerella à l’origine de Clue cell
+/- Sniff test (peu pratiqué)
- Traitement : Métronidazole PO 2g (dose unique) ou 1g x 7 jours
 TOUTE VAGINOSE BACTÉRIENNE DOIT ÊTRE TRAITEE AU COURS D’UNE GROSSESSE SI ATCD D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
DANS UNCONTEXTE D’INFECTION MATERNO-FŒTALE.
- Surveillance : Contrôle du prélèvement vaginal /3mois
- Diagnostic : PCR sur prélèvements endocervicaux
- Traitement (patiente et partenaire) : Obligatoire  Azythromycine 1g (dose unique) - Si allergie : érythromycine
- Diagnostic : Culture sur milieux sélectifs + ATBgramme
- Traitement (patiente et partenaire) : obligatoire  Amoxicilline 3g PO + Probénécide 1g PO
ou Spectinomycine 2g IM - Ceftriaxone 250mg IM - Cefixime 400mg PO
- Dépistage systématique du « Streptococcus agalactiae » : 35 - 38 SA car problème de santé publique via les complications :
 Chorioamniotite - Infection materno-fœtale - Endométrite du post-partum
- Efficacité de l’ATB-thérapie per-partum
- Le dépistage diminue de plus de ¾ des risques infectieux néonataux et maternels du post-partum
- Prélèvement de l’ensemble de la cavité vaginale (incluant balayage des parois de la ½ inférieure du vagin jusqu’au vestibule de la
vulve)  Ne pas le faire si ATCD d’infection à streptocoque B car déjà connu !
- ATB-prophylaxie per-partum : Pénicilline G (ou Amoxicilline), Si allergie : Macrolide ou C3G
 Dépistage : Diagnostic de portage à SGB - Bactériurie à SGB au cours de la grossesse - ATCD d’infection à SGB
 Sans dépistage : Accouchement < 37 SA - RPM > 12h - Fièvre maternelle > 38° au cours du travail
- E. coli K1 - Staphylocoque aureus - Haemophilus influenzae - Streptococcus pyogenes - Streptococcus pneumoniae ou B - Autres
bactéries d’origine intestinale ou oropharyngée
 Prélèvement vaginal : Portage asymptomatique : Abstention thérapeutique
 Prélèvement endocervical : Pathologique  Traitement systématique en fonction de ATBgramme
VOIE HÉMATOGÈNE
- TMF de spirochète « Treponema » : 30 à 60% si absence de traitement
- Risque fœtal : Avortement tardif - Accouchement prématuré - Mort fœtale in-utéro : 40%
- Risques congénitaux : Lésions cutanéomuqueuses avec pemphigus palmo-plantaire & syphilides - Hépatomégalie - Atteinte
méningée - Lésions osseuses
- Diagnostic : Dépistage sérologique systématique lors du 1er examen prénatal +/- 28 SA (voir Item 158 en dermatologie)
 Syphilis primaire : Chancre syphilitique : ulcération non douloureuse + ADP cicatrisant en 3 à 6 semaines
 Syphilis secondaire : + 2 à 12 semaines après le chancre : éruptions cutanées (macules, papules, pustules)
 Syphilis tertiaire : Sérologie
 Syphilis congénitale : anatomopathologie du placenta + sérologie (FTA-abs, IgM) au sang du cordon
- Traitement : Pénicilline à effet retard et élimination lente mère + nouveau-né
 Traitement < 4ème mois de grossesse évite tout risque d’atteinte fœtale
 Extencilline : 2,4.106 UI x 2 (8 J d’intervalle) ou Biclinocilline : 106 UI/J x 15 J - Si allergie : érythromycine 500mg x 4 /J x 30 J
 2 cures pendant la grossesse : 1ère : le plus tôt possible - 2ème : fin du 6ème mois
 Corticoïdes en prévention de la réaction d’Herxeimer (lyse des tréponèmes)
- Examen anatomopathologique du placenta avec sérologie (FTA-abs avec recherche d’IgM) au sang du cordon
« L’ASTUCE du PU » - INFECTIONS RESPONSABLES DE FOETOPATHIES
Tératogène
- Varicelle
- Syphilis
- Parvovirus B19
 - Ingestion alimentaire de bactéries Listeria monocytogenes (BGP) intra-cellulaire - Incubation : quelques jours à 2 mois
- Clinique chez la mère :
 Syndrome pseudo-grippal : crampes, maux de tête, fièvre - Troubles digestifs : nausée, vomissement, diarrhée & vomissement
 Syndrome méningée - Douleurs lombaires - Chorio-amniotite +/- septicémie ou méningo-encéphalite
 Si non traitée : Rechute fébrile à + 1 mois : MAP ou FCS, mort fœtale (30%)
- Contamination : Fromage - Charcuterie - Produit en gelée et poisson fumé - Coquillages crus - Graines germées crues
- Risques congénitaux :
 Cyanose - Apnée - Détresse respiratoire aiguë - Trouble de la conscience
LISTÉRIOSE  Méningite bactérienne purulente : Insomnie - Irritabilité - Confusion  3ème cause après E. Coli et Strepto. B
DÉCLARATION OBLIGATOIRE  Mort périnatale : 20 à 30% dans les formes graves
- Diagnostic :
 Hémocultures si femme enceinte avec fièvre
 Examen bactériologique sur placenta et lochies
 Examen anatomopathologique : GRANULOMES INFECTIEUX
 Nouveau-né : prélèvement du liquide gastrique en aspiration du méconium + peau
- Traitement  Probabiliste si moindre doute : Amoxicilline x 10 jours
 Curatif : Amoxicilline 6g /jour x 1 mois + Aminoside 3mg/kg/J x 5 jours  Résistance naturelle : C3G et Fosfomycine
- RHD : Éviter les aliments crus, laver légumes crus, lavage des mains - Faire cuire (Listeria : résistante au froid mais pas à la chaleur)
- Risque embryo-fœtal : Absent
- Risques congénital : Rare
- Traitement au cours de la grossesse
 Éviter Rifampicine au T1  Isoniazide + Ethambutol
TUBERCULOSE  Si Rifampicine poursuivie jusqu’à l’accouchement :
DÉCLARATION OBLIGATOIRE Mère : Vitamine K1 10mg/J PO x 15 derniers jours de grossesse.
Nouveau-né : Vitamine K1 0,5 à 1mg IM ou IVL
- Si mère bacillaire : Nouveau-né isolé de la mère - Allaitement contre-indiqué
- Vaccination BCG systématique

INFECTION PARASITAIRE

TOXOPLASMOSE
2018
Épidémiologie
50% des femmes enceintes sont séronégatives - 1,4% séroconversion au cours de grossesse = 5 000 femmes en France
 1 200 enfants contaminés
- La transmission materno-fœtale augmente avec l’âge gestationnel : < 5% jusqu’à 15 SA et > 50% au T3
- La sévérité des lésions diminue avec l’âge gestationnel :
 T1 : Lésions d’embryopathie & fœtopathie sévère (atteinte neurologique) : < 5%
 T2 : Fœtopathie ou forme infra-clinique (hépatomégalie) : 70%
 T3 : CHORIO-RÉTINITE : 25%
Prévention primaire
- Recommandations hygiéno-diététiques : CHARCUTERIE NON CONTRE-INDIQUÉE
 Consommation de viande cuite
Sérologie (IgM et IgG) de dépistage obligatoire au début de la grossesse
 Lavage des mains avant chaque repas
Chez les séronégatives : sérologie /mois
 Laver fruits et légumes
 Éviter tout contact avec chat & litière
Prévention secondaire
- Apparition d’une séroconversion en cours de suivi
- Etude de la cinétique des anticorps avec sérologie à + 3 semaines si sérologie positive avec IgM et IgG
DATER LA CONTAMINATION
 Taux stable : immunisation ancienne, non évolutive
 Taux augmente significativement : primo-infection évolutive ou d’une réinfection (risque faible)
RISQUE DE CONTAMINATION FŒTALE - À partir de l’âge gestationnel (CPDPN)
TRAITER - Spiramycine PO jusqu’à l’accouchement : Diminution de 50% des transmissions materno-fœtales
- Echographie /mois : recherche de signes de gravité +/- IRM cérébrale fœtale
DIAGNOSTIC PRÉ-NATAL DE LA  Encéphalo-méningo-myélite :
CONTAMINATION FOETALE Dilatation ventriculaire cérébrale - Macro ou microcéphalie - Calcifications intracrâniennes - Uvéite postérieure
ou Infection néo-natale grave (fièvre, ictère et SMG-HMG)
- Amniocentèse > 18 SA et + 1 mois après la séroconversion  Perte fœtale : 1% - FN : 2%
 PCR liquide amniotique (si négative, n’exclut pas le diagnostic) - Inoculation à la souris
- Echographie normale + PCR négative : Absence de contamination fœtale
 Poursuite de la Spiramycine jusqu’à l’accouchement
 Surveillance échographique jusqu’à la naissance
 Sérologie maternelle
 Sérologie sur le sang du cordon et chez le nouveau-né dans les jours qui suivent
 Examen parasitologique du placenta
 Suivi 4 à 6 mois : clinique + sérologie de l’enfant jusqu’à négativation des IgG anti-toxoplasmose maternelle
RÉSULTATS transmises.
- Echographie normale mais PCR positive : enfant contaminé (forme sérologique ++)
 Pyriméthamine-Sulfamides (sulfadiazine ou sulfadoxine) PO + Acide folinique (Cotrimoxazole, Bactrim®)
 Effets secondaires : Syndrome de Lyell + Anomalie des lignées hématopoïétiques
 Surveillance échographie jusqu’à la naissance
 Fond d’œil /an jusqu’à l’âge adulte
- Echographie anormale avec signes de fœtopathie toxoplasmique + PCR positive : atteinte fœtale certaine
 Discussion CPDPN : Interruption médicale de grossesse
 Si absence d’IMG : Pyriméthamine-Sulfamides PO + acide folinique + surveillance échographie jusqu’à la naissance
 INFECTIONS VIRALES

- Prévention primaire : Vaccination (contrôle par sérologie) : 5% des femmes enceintes sont encore non immunisées.
- Prévention secondaire : Sérologie obligatoire lors de la déclaration de grossesse. Il n’y a pas besoin de sérologie de contrôle si
 Sérologie négative : Sérologie /mois jusqu’à la fin du 4ème mois date de contact certaine < 14 jours.

RUBEOLE

Sérologie positive : Vaccination ou rubéole récente, il faut :

 Vérifier le carnet de santé - Rechercher une notion de contage suspect ou éruption récente
Sérologie de contrôle à 3 semaines (dans le même laboratoire) :
 Si taux stable d’anticorps : Vaccination
 Si augmentation du taux d’anticorps : Primo-infection (très haut risque) ou réinfection (risque faible) : Recherche d’IgM et avidité des IgG
- Si primo-infection prouvée au T1 : Diagnostic prénatal sur amniocentèse > 18 SA : PCR sur liquide amniotique  IMG
- Risques :
 Pneumopathie varicelleuse maternelle (spécialement à l’approche du terme)
 Embryo-foetopathie : Brides amniotiques - Anomalies des extrémités - RCIU - Atrophies et défects cutanés - SNC - Yeux - Squelette
 Varicelle néonatale si naissance dans les jours qui encadrent la varicelle maternelle
- Prévention primaire : Vaccination
 Adolescent de 12 à 18 ans sans ATCD de varicelle
 Femme n’ayant pas d’ATCD de varicelle dans les suites d’une 1ère grossesse sous couvert d’une contraception efficace de 3 mois
VARICELLE

 Femme en âge de procréer et n’ayant pas d’ATCD de varicelle sous couvert d’une contraception efficace de 3 mois
 Professionnels de santé - Professionnel en contact avec la petite enfance - Personne en contact avec les immunodéprimés
- Prévention secondaire :
 Varicelle < 20 SA : Risque d’embryo-fœtopathie : 2,5% - Avis CPDNP : surveillance : échographie /mois - Si lésions visible : Amniocentèse avec PCR
 Varicelle à l’approche du terme : Sérologie VZV IgG/IgM
Risque : varicelle néonatale si varicelle maternelle dans les 3 semaines qui précédent l’accouchement : 20 à 50% (max si - 5J + 2J après AVB)
Contage varicelle en fin de grossesse chez une femme non immunisée : si sérologie négative
 Absence de vaccination : Contre-indication lors de la grossesse - Immunoglobulines si contage < 96h - Acyclovir ou valacyclovir si > 96h
Varicelle patente : avis infectiologue  Retarder l’accouchement : tocolyse + acyclovir - Ne pas hospitaliser en maternité : risque de contage
- Épidémiologie : 60% des femmes en âge de procréer son immunisées - 0,5 à 1% des femmes font une séroconversion pendant la grossesse.
 La plus fréquente des infections materno-fœtales
- Facteurs de risque : Collectivité de jeunes enfants (salive + urine)
- Clinique : Asymptomatique (90%) ou syndrome pseudo-grippal avec éruptions cutanées
- Transmission materno-fœtale : 40%
 10% : Affections pré-natales sévères :
RCIU - Microcéphalie - Hydrocéphalie (dilatation intra-ventriculaire) - Calcifications intracrâniennes - Anasarque - Hyperéchogénicité intestinale
CMV

 10% : (en apparence sain) Séquelles-neurosensorielles (surdité)

 80% : Asymptomatique
- Prévention primaire : Absence de vaccination
 Règles d’hygiène : Éviter contact intime (salive - urine) avec les jeunes enfants - Laver les mains après les avoir changés
- Prévention secondaire : Sur des anomalies échographiques ou syndrome pseudo-grippal (éruption)
 Sérologie maternelle (IgM et IgG) : récente ou évolutive
 Signes échographiques : Diagnostic pré-natal : amniocentèse > 18 SA : PCR à + 1 mois du début de l’infection en précisant le pronostic fœtal  +/- IMG
 Syndrome pseudo-grippal : suivi échographique spécialisé + PCR ADN salive et urine lors de la naissance + suivi neurosensorielle du nouveau-né
- Épidémiologie : 5ème maladie ou méga-éryhtème épidémique : ubiquitaire (5 ans : 50% des enfants sont immunisés)
 40% des femmes enceintes sont séronégatives - 1,5% des femmes font une séroconversion au cours de la grossesse
- Transmission materno-fœtale : 30%
 Anémie transitoire - Myocardite - Sévère : Anasarque (risque de mort fœtale : 10%)  NB : Pas de séquelle si survie
Parvovirus B19

- Clinique : Fébricule, rougeur des pommettes, éruption maculeuse rose pâle +/- arthralgies
- Prévention secondaire : Recherche de la maladie face à :
 Femme enceinte avec éruption suspecte de PVB19 - Eruption indéterminée - Contage dans l’entourage - Découverte échographique d’une anasarque
- Sérologie maternelle :
 Négative : contrôle à 15J d’intervalle (labo idem), si anticorps spécifiques = primo-infection avec surveillance échographique +/- transfusions fœtales
 IgG + et IgM - : immunité ancienne  Contrôle à 15 jours à 3 semaines
 IgG - et IgM + : Infection récente
- Épidémiologie : Rare, 10 cas /an
- Transmission materno-fœtale
 50% si primo-infection dans le mois précédant le travail
 2 à 5% si la récurrence a eu lieu dans la semaine précédant le travail
 3 à 5% si herpès génital récurrent  Acyclovir au 9ème mois
HERPÈS

 1/1000 si ATCD herpès génital sans lésion visible et 1/10 000 si absence d’ATCD d’herpès génital
- Prévention secondaire :
 Césarienne prophylactique : Rupture poche des eaux < 6h (ou absence de RPM) ET
Accouchement dans le mois qui suit une primo-infection
Accouchement dans les 7 jours qui suivent une récurrence
Lésion vulvaire ou vaginale à l’entrée en salle de travail
- Si herpès du mamelon : Contre-indication à l’allaitement
- Transmission materno-fœtale 90% si ADN viral  Recherche par PCR - 10 à 20% si ADN viral négative mais Ac anti-Hbe présent - 0% si Ac anti-Hbe absent
- Risque nouveau-né : 90% hépatite chronique : Cirrhose + CHC
- Prévention primaire :
 Vaccination des femmes à risque (possible pendant grossesse si haut risque)
HÉPATITE B

 Recherche systématique au 3ème mois de grossesse : Ag HBs : si + recherche infections associées, toxicomanies, avis hépatologue, entourage
 Si charge virale positive au T3  TÉNOFOVIR chez la mère (analogue nucléosidique)
- Prévention secondaire : Allaitement possible
 Traitement systématique du nouveau-né de mère Ag HBs positif : Diminution de 90% de la transmission materno-fœtale.
Gamma-globuline spécifique IM - Vaccination M0-M1-M2-R1 an -  Surveillance : Ag HBs - Ac anti-HBs à partir de 9 mois (+ 1 à 4 mois après vaccin)
- Vaccination du nouveau-né si proches font partie d’un groupe à risque
 - Épidémiologie : 0,6 à 1,6% des femmes enceintes
- Transmission materno-fœtale : 5% (si co-infection VIH : 20%)
VHC

- Prévention secondaire : Garder la poche des eaux intacte le plus longtemps possible - Allaitement autorisé
- Surveillance : PCR à M2 et M6
- Transmission materno-fœtale : 1% (0,3%) sous tri-thérapie  Risque en absence d’antirétroviraux : Per-partum 20% - Transplacentaire 6% - Allaitement 15%
 Facteurs de risque : Immunodépression - SIDA - Charge virale importante - RPM ou décollement placentaire - Chorio-amniotite - Co-infection
- Prévention primaire : Sérologie conseillée en début de grossesse
- Prévention secondaire : Non tératogène
 Obtenir une charge virale négative
 Accouchement :
Charge virale indétectable (< 400 copies/mL) : Accouchement voie base sans prophylaxie pour le nourrisson (car non démontrée)
VIH

Charge virale détectable ≥ 400 copies /mL : Césarienne sous couvert AZT 4h avant
- Contre-indication à l’allaitement (sauf dans les pays sous-développés)
- Nouveau-né à terme :
Charge virale ≥ 400 copies /mL : AZT (zidovudine) x 1 mois ou Névirapine x 2 semaines
Prématurité ou charge virale élevée ≥ 1 000 copies /mL : Tri-thérapie
- Surveillance : PCR à J1, J3, M1, M3 et M6 (Résultat négatif = 2 prélèvements en dehors de la prophylaxie)
 Ne pas faire de sérologique car anticorps maternel présent jusqu’à 15-18 mois
- Grippe saisonnière et grippe A (H1N1) - Risque de complications pulmonaires & cardiovasculaires aux T2 & T3
- Transmission materno-fœtale : Risque accru T2 & T3
- Prévention primaire : Vaccination et mesure d’hygiène
GRIPPE

- Prévention secondaire :
 Suspicion de grippe dans l’entourage : Oseltamivir ou zanamivir sauf si : Femme vaccinée +/- au-delà de 48h après le dernier contact avec cas index
 Suspicion de grippe A chez la femme enceinte  Virus non tératogène
Prélèvement nasal - Curatif : Oseltamivir dans les 48h après les 1ers signes - Allaitement possible

TABAC
17% de fumeuses pendant la grossesse : Effet dose-dépendant - Effet marqué au T3 - Stérilité
Conséquences d’une intoxication tabagique pendant la grossesse Prise en charge des femmes enceintes fumeuses
- Grossesse extra-utérine : 1ère cause de GEU = tabac (RR=2) Sevrage toujours bénéfique quel que soit l’âge gestationnel
T1 - Fausse couche spontanée : dose-dépendante (RR=2) - 30% des femmes fumeuses arrêtent spontanément sans aides
- Malformations fœtales - Tabac actif & passif menace +/- la santé de l’enfant
- Substitut nicotinique dont la dose sera adaptée à la dépendance et à
- RCIU : dose-dépendant : même le tabagisme passif
l’intoxication (CO expiré)
- Risque d’accouchement prématuré
 Alliance-thérapeutique :
- Mort subite du nourrisson : x 2
T2 - T3  Conseil minimal de sevrage - Intervention brève - Entretient
- Infections respiratoires basses & otites :  de 50% du risque
motivationnel
- Obésité de l’adolescent
 Thérapie cognitivo-comportementale - Psychologue +/- addictologie
- +/- risque psychiatrique
- Risque de césarienne si > 20 cigarettes/J
75% des femmes sevrées pendant la grossesse rechutent par la suite

ALCOOL
2,5% des femmes enceintes ont une consommation régulière - Recommandation « zéro alcool pendant la grossesse »
Conséquence d’une alcoolisation pendant la grossesse
- Retard de croissance harmonieux modéré (5 à 10ème percentile) : 80%
SYNDROME D’ALCOOLISATION FOETALE

 Os long et périmètre crânien & abdominal

- Dysmorphie cranio-faciale de l’exposition massive in-utéro
 Ensellure nasale prononcée, nez court (hypoplasie cartilagineuse) - Menton petit et étroit avec rétrognatisme
 Lèvre supérieure mince et convexe avec philtrum allongé, effacement des piliers, bombement en verre de montre

1 à 2 /1 000

Fentes palpébrales étroites, arcades sourcilières aplaties, orifices orbitaires étroits avec épicanthus, ptosis bilatéral responsable de sourcils arqués en
« ailes de mouette » - Oreilles basses et mal ourlées
- Malformations : 10 à 30%
 SNC : spina bifida, agénésie du corps calleux, hydrocéphalie
 Cardiaque : CIA et CIV
 Squelettiques : scoliose, synostose radio-cubital, clinodactylie
 Œil
 Fente labio-palatine
- Retard mental : Troubles cognitifs et comportementaux
 Ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale
ECTAF

- Retard mental avec diminution du QI - Agressivité - Hyperactivité

- Troubles de la motricité fine et du tonus
- Retard d’acquisition du langage et de l’écriture
Relation dose-effet Prévention
- Consommation importante : Syndrome d’alcoolisation fœtale
- Consommation occasionnelle :  Indispensable : interrogatoire (Score T-ACE)
 Absence de dysmorphie ou de malformation - Retard de croissance modéré - GGT
- Consommation aiguë : - ASAT/ALAT
 Début de grossesse : si isolée, pas d’impact - VGM
 T2 & T3 : Trouble cognitif
Prise en charge
Information - Sevrage mais rare
- Surveillance échographique répétée
- Rechercher une carence en folate, B1 et B6
 TOXICOMANIE

Drogues Effets psychotropes Risques obstétricaux Risques fœtaux & néonataux

- Découverte tardive de la grossesse - Episode d’anoxie fœtale aiguë
- Mauvais suivi de grossesse - Mort in utéro en cas de sd de manque maternel
Opiacés Drogue sédative
- MAP - Prématurité - RCIU
- Absence de tératogénicité - Sd de sevrage néonatal (surtout si associé aux BZD)
Méthadone Sédatif
- Syndrome de sevrage néonatal non corrélé à la posologie
Buprénorphine haut Prévient les sensations - Nette diminution des risques si dessus
(Scores de Lipsitz ou de Finnegan)
dosage de manque
- HRP - Mort in utéro
Cocaïne - RPM - RCIU
Crack Drogues stimulantes - FCS précoce - Prématurité
- Placenta praevia - Syndrome d’imprégnation néonatale, agitation
- Tératogénicité discutée - Lésions cérébrales ischio-hémorragiques (rare)
- FCS précoce - RCIU
Cannabis Drogues perturbatrices - Placenta praevia - Prématurité
- Absence de tératogénicité - Hyperexcitabilité et trouble du sommeil
Amphétamine Drogues perturbatrices - Hyperexcitabilité et trouble du sommeil

IRRADIATION
Tous les examens médicaux ne dépassent pas 100 mGy
Effets des radiations ionisantes en fonction de la dose
< 100 mGy (< 10 cGy) 0 0
> 100 mGy Risque malformatif faible X 1,4 = + 40%
> 500 mGy Diminution du QI avec risque malformatif important X 2,8
> 1000 mGy Diminution du QI avec risque malformatif sévère X4
Irradiation naturelle : 2 mGy/an
Irradiation médicale : 0,5 mGy/an
 Faire le calcul de la « dose gonade » + protéger l’utérus avec un tablier de plomb
La radiothérapie est formellement contre-indiquée chez une femme enceinte
 MÉDICAMENTS À RISQUE PENDANT LA GROSSESSE
Malformations fœtales : 2 à 3% dont < 5% liées à des médicaments
RISQUE TÉRATOGÈNE
Famille DCI Type de malformation Conduite à tenir
- SNC - Oreille externe - Contraception orale exclusive - carnet de suivi
Dérivés de la Isotrétinoïde
- Cœur - Si grossesse : discussion IMG
vitamine A Acitrétine
-Squelette - Éviter une grossesse x 2 ans qui suivent l’arrêt traitement
Thymorégulateur Lithium -Cœur : Canal artériel et CIV : 4 à 8% -Suivi rapproché  Echo. cardiaque fœtale à partir de 22 SA
-Wafarine fœtal syndrom : 4 à 6%
Anticoagulants
Wafarine -Dysmorphie faciale avec OPN courts ou absents
oraux -Echographie et IRM cérébrale fœtale
(Coumadine) -Hypoplasie des dernières phalanges des extrémités
AVK Prévention : Relai par HBPM en vue d’une grossesse
-Calcifications osseuses prématurées
-Anomalie cérébrale : 2% (microcéphalie, hydrocéphalie)
-Anomalie de fermeture du tube neural : SPINA BIFIDA :
1 à 2%
Valproate de sodium -Si Dépakine : Acide folique 5mg/J
-Dépakine :
(Dépakine) -Echographie à la recherche d’anomalie
Antiépileptique * Anomalie des membres et de la face
Carbamazépine -Dosage sanguin de l’FP : si augmentation évoque une
* Thrombopénie
(Tégrétol) anomalie de fermeture du tube neural
* Diminution de l’activité plaquettaire, fibrinogène et des
facteurs de coagulation
Syndrome de Moebius : CU au T1 et MFIU au T3
-Paralysie centrale des 6 et 7ème paires crâniennes
Analogue de la
Misoprolol (Cytotec) -Rétrognatisme -Echographie à la recherche d’anomalie
prostaglandine
-Trismus
-Anomalies distales des membres
-Fausse couche spontanée : 50% Consultation pré-conceptionnelle pour changer de traitement
Immunosuppresseur Mycophénolate -Malformation de l’oreille externe, fente labio- avant toute conception
(Cellcept, Myfortic) palatine/narine Si grossesse, consultation d’urgence pour adapter le
-Micrognathie traitement
Méthotrexate - Craniosténose - Dysmorphie faciale
Anti-cancéreux Antagoniste de - RCIU
l’acide folique - Cardiopathie congénitale
- Aplasie du cuir chevelu - Atrésie des choanes - Au T1 : Remplacer carbimazole par le PTU (hépatotoxique)
Anti-thyroïdien de Carbimazole - Fistules œso-trachéale - Au T2 : +/- reprise carbimazole
synthèse (Néomercazole) - Dysmorphie faciale - Goitre - Contrôle fonction thyroïdienne maternelle régulière
PTU - Gastroschisis - Surveillance de la thyroïdite fœtale
Spina bifida : 0,07%
Ribavirine -Prescription sous contraception orale exclusive.
Virostatique Animal : malformations face, membres, digestives et
Efavirenz -Eviter au T1
osseuses
RISQUE FŒTAL
-Mort fœtale in utéro Contre-indication absolue à partir du 6ème mois de grossesse
Aspirine -HTAP avec défaillance cardiaque droite -Surveillance par écho cardiaque
AINS Ibuprofène -Fermeture prématuré du canal artériel -Surveillance de la quantité de liquide amniotique si > 24 SA
Inhibiteur Cox 2 -Atteinte néphrologique : oligoamnios, oligoanurie Exception : Aspirine faible dose si ATCD de pré-éclampsie :
-Risque hémorragique néonatal par AAP 100mg/J jusqu’à 36 SA
Anti-HTA IEC - ARA 2 (sartan) -Rénale : oligoanurie, IR à la naissance Contre-indication du Losartan aux T2 et T3
-IEC : Anomalie de la voute du crâne -Relai par un autre anti-HTA
Anti-BK : rifampicine Prévention
Médicaments -Déficit en vit. K & risque d’hémorragie en per-partum
Anti-épileptique : -Chez la mère : vit. K1 et dose de Vit. D PO aux T3
inducteurs -Déficit en vit. D & risque d’anomalie du bilan phospho-
Phénobarbital, -Chez le nouveau-né : vit. K1
enzymatiques calcique
carbamazépine
RISQUE NÉONATAL
-DRA dès la naissance : polypnée + acidose respiratoire +
respiration irrégulière
Imipraminique, IRS,
Antidépresseur -Risque sd de sevrage néonatal ou sd sérotoninergique : -Privilégier les médicaments à T ½ courte
BZD, NL
BZD trémulations, hypertonie, agitation, hyperréflexie,
hypotonie axiale, trb. de la succion, sd extrapyramidal,
signe atropinique (tachycardie, agitation, tb digestifs…)
Propanolol -Hypoglycémie -Surveillance croissance fœtale
Béta-bloquant Labétalol -Bradycardie -Doppler ombilical
-Rare : Insuffisance cardiaque aiguë -Surveillance du rythme & de la glycémie à la naissance
VACCINS
VACCIN VIVANT  CONTRE-INDIQUÉ : ROR - Fièvre jaune - Varicelle - BCG - Rotavirus - Poliomyélite orale
VACCIN INACTIVÉ - Grippe - Choléra - Peste - VHA
SOUS-UNITÉ D’AGENT INFECTIEUX - VHB - HPV - Coqueluche
TOXINES INACTIVÉES - Tétanos - Diphtérie - Poliomyélite

ANTIBIOTIQUES à ÉVITER pendant la GROSSESSE

- Tétracyclines · coloration jaune des dents

- Streptomycine : atteinte cochléo-vestibulaire
- Quinolones : risque ostéo-articulaire.
 INFECTION URINAIRE & GROSSESSE - Item 27
HAS 2016 - 10% des femmes enceintes
Microbiologie
BACILLE GRAM NÉGATIF - E. coli : 75% - Protéus Mirabilis - Klebsiella pneumonia - Serratia - Enterobacter
COCCI GRAM POSITIF - Entérocoque - Streptocoque B - Staphylocoque doré
Facteurs favorisant les infections urinaires au cours de la grossesse
- Compression par utérus gravide
MÉCANIQUE
- Etirement des uretères favorise un reflux vésico-urétéral
- Progestérone : Diminution du péristaltisme & tonus sphinctérien
HORMONAL
- Œstrogène : Hyperhémie du trigone : favorisant l’adhérence des germes sur l’endothélium
CHIMIQUE - Alcalinisation des urines - Glycosurie - Augmentation de la pullulation microbienne vulvo-périnéale - Brièveté de l’urètre
TERRAIN - Malformation des voies urinaires - Diabète maternel - ATCD d’infection urinaire - Infections cervico-vaginales
Complications
- Récidive en fin de grossesse, suites de couches ou ultérieurement (rechute ou réinfection)
MATERNELLES
- Septicémie - Abcès rénal - Néphrite interstitielle chronique avec insuffisance rénale chronique et hypertension artérielle.
- Accouchement prématuré : Menace d’accouchement prématuré
FOETALES
- Hypotrophie fœtale si infection chronique asymptomatique - Infection néonatale - Augmentation de la mortalité périnatale
DÉPISTAGE
- BU /mois à partir du 4ème mois de grossesse et jusqu’à l’accouchement
- Chez les femmes « avec terrain à risque » : ECBU dès la 1ère consultation et tous les mois jusqu’à l’accouchement
Prise en charge à l’accouchement
- Prélèvements bactériologiques périphériques du nouveau-né & placenta si accouchement immédiatement au décours de la pyélonéphrite.
- Consultation néphrologique à 3 mois du post-partum en cas de récidives survenues au cours de la grossesse

COLONISATION URINAIRE GRAVIDIQUE CYSTITE AIGUE PYÉLONÉPHRITE

Prévalence = 2 à 10% des grossesses

Prévalence = 1 à 2% des grossesses 1ère cause de fièvre chez la femme enceinte
- BU ou ECBU de dépistage positives
Signes cliniques typiques Prévalence = 1 à 2% des grossesses
- MAP - Hypotrophie fœtale
- Pollakiurie - Brûlures mictionnelles - Fièvre +/- frissons
- Pesanteur pelvienne - Urines troubles - SFU : Pollakiurie - Brûlures mictionnelles
Clinique

Asymptomatique - +/- Hématurie +/- Contraction utérine
- APYRÉTIQUE : Absence de frisson
- Absence de douleur lombaire ou en fosse iliaque
- ECBU + Antibiogramme :
Paraclinique
- Douleurs lombaires unilatérales : DROITE
- Douleurs provoquées à la palpation de la fosse
lombaire et sur le trajet urétéral
- Biologie :
* Sd. inflammatoire : Hyper-GB > 15 000 GB /mm3 - CRP 
* Plaquettes - Urée - Créatinine - Glycémie
- Hémocultures x 3 si T° > 38° ou frissons

- ECBU :  Leucocyturie > 10 000 /mL - ECBU

 Leucocyte > 10 000 /mL  Bactériurie : - Echographie doppler rénale des voies urinaires des
 Germes > 105 /mL E. Coli > 103 /mL jets urétéraux : DPC, abcès…
Autres > 104 /mL - Urographie IV (3 clichés) si :
- Biologie : Normale * Fièvre et douleurs sous traitement
* Rechute rapide de PN sous traitement bien conduit
* Malformation réno-utérine ou ATCD de chirurgie
* Septicémie
Boisson abondante (2L) - Mictions fréquentes et après les rapports sexuels - Bonne hygiène périnéale - Traitement de la constipation associée
Hospitalisation obligatoire x 14 à 20 jours
1ère intention : Ceftriaxone ou Cefotaxime IV 1g x 3/J sans
1er intention : Amoxicilline 1g x 3/J x 7 jours attendre les résultats.
Identique que chez la femme non enceinte.
Traitement

 30% des E. Coli sont résistants Si grave : + Aminoside (gentamycine 3mg/kg/J)

2ème intention : Pivmécillinam 400mg x2/J x 7J ème
3ème intention : Fosfomycine Trométamol 3g
Autres : Nitrofurantoïne - Cotrimoxazole -
Augmentin …
- ECBU à 10J après la FIN du traitement
Suivi
1er intention : Fosfomycine-Trométamol 3g (unidose) Relai PO : En fonction de ATB gramme : Cefixime 400mg/J ou
2 intention : Pivmécillinam 400mg x 2/J x 7J Amoxicilline,Augmentin, ciprofloxacine, cotrimoxazole …
Si échec : Amoxicilline, Triméthoprime, Tocolytique x 48h : Antagoniste de l’ocytocine si risque de
Nitrofurantoïne 100mg x 3/J x 7J (CI : IR), Augmentin MAP
… +/- Corticothérapie < 34 SA - Paracétamol 1g /6h
Bas de contention
- ECBU
- ECBU à 48h après la FIN du traitement

 48h après le DÉBUT du traitement

- ECBU /mois - ECBU /mois
 + 8 à 10 J après l’arrêt du traitement
- Récidive  ECBU /mois jusqu’à l’accouchement
- Pyélonéphrite en absence de traitement : 20 à 40% - Clinique : Fièvre, frissons, douleurs, CU, MAF et BdC,
- MAP si absence de traitement diurèse des 24h, tamisage des urines
- Récidive - Cystites aiguës récidivantes :  4 épisodes sur 1 an - Biologie : NFS, CRP, ionogramme, créatininémie
Complications

- Cystite si absence de traitement - Canneberge (Proanthocyanide 36mg/J) si E. Coli - Echographie-doppler

- Pyélonéphrite en absence de traitement :
20 à 40%
- MAP si absence de traitement
- 1ère i : Triméthoprime ou Cotrimoxazole 1/J - ECT > 26 SA x 2 /J
2ème i : Fosfomycine-Trométamol 3g /7J
 Ne plus traiter par Nitrofurantoïne car risque : - ÉVITER LES FLUOROQUINOLONES au cours de la
GROSSESSE car risques ostéo-articulaires
 Pneumopathie interstitielle - Fibrose
- Tétracycline : Coloration jaune des dents
 Cytolyse hépatique
- Streptomycine : Atteinte cochléo-vestibulaire
 Hépatite chronique active - Cirrhose
 PRINCIPAUX RISQUES PROFESSIONNELS POUR LA MATERNITÉ, LIÉS AU TRAVAIL DE LA MÈRE - Item 028

Généralité
800 000 grossesses par an, dont 560 000 enfants issus de grossesse pendant laquelle la mère à une activité professionnelle
En 2010, 70% des femmes ont exercé un emploi durant une partie de leur grossesse
- La prévention repose sur l’évaluation des risques à Rôle important de la médecine du travail.
• Identification du danger
• Déterminer le degré d’exposition maternelle
• Connaissance de la relation dose-effet de ce danger ou seuil de dangerosité
Risques professionnels
- 260 substances toxiques dont le plomb, le monoxyde de carbone, le mercure…
CHIMIQUE - Risque accru lors du 1ère trimestre (organogenèse)
- Conséquences : Malformations - Avortement - Hypotrophie - Cancer - Infertilité - Troubles neurocomportementaux
- Mère : Douleurs tendineuses ou musculo-squelettiques
PHYSIQUE
- Conséquences : Hypotrophie - Prématurité - Avortement - HTA gravidique - Pré-éclampsie
- Risque accru lors des deux premiers mois de grossesse
RAYONNEMENT IONISANT
- Conséquences : FCS - Malformations - RCIU - Retard mental - Cancer
BIOLOGIQUE - Cf. Item - Prévention des risques fœtaux
PSYCHOSOCIAUX - Horaires et rythme de travail ont un influence sur le déroulement de la grossesse
Principales professions exposées
- Personnel soignant - Salariées des entreprises de nettoyage à sec, pressing, blanchisseries…
- Employées intervenant auprès d’enfant - Employées de l’imprimerie de labeur
- Personnel des laboratoires d’analyses médicales ou chimie - Salariées des jardineries, espaces verts, agriculture
- Salariées des industries chimiques (peintures, solvants…) - Coiffeuses, esthéticiennes…
- Employées du secteur vétérinaire - Profession avec charge mental importante : responsabilité, délai, horaire…
Réglementation relative à la grossesse au travail
- Protection du contrat de travail
- Protection de l’état de santé de la salariée enceinte
- Protection contre les risques particuliers (biologique, chimique…)
- Droits aux congés et à l’assurance maternité
- Droit au retour dans l’entreprise
 60% de la mortalité néonatale < 30 SA
PRÉMATURITÉ & RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTÉRIN : FDR ET PRÉVENTION – Item 29
50% des séquelles neurologies < 32 SA
1ères causes de morbidité & mortalité périnatale

5,5% des grossesses uniques

PRÉMATURITÉ
19% des grossesses gémellaires
7 à 8% des naissances et 6,6% des naissances vivantes
Naissance à partir de 22 à 36 SA d’un enfant de poids > 500g.
PRÉMATURITÉ EXTRÊME - « Très grand prématuré » : 22 à 27 SA + 6 jours : 10%
PRÉMATURITÉ SÉVÈRE - « Grand prématuré » 28 à 31 SA + 6 jours : 10%
PRÉMATURITÉ MOYENNE ou TARDIVE - 32 à 36 SA + 6 jours : 80%
PRÉMATURITÉ SPONTANÉE PRÉMATURITÉ INDUITE
- Après travail à membranes intactes : 40 à 45%
- Rupture prématurée des membranes : 25 à 30%
Par une pathologie fœtale ou maternelle : 30 à 35%
Physiopathologie :
- Pré-éclampsie - RCIU - HTA - HRP
• Inflammation/infection amniochoriale - Sur-distension utérine
- Pathologie maternelle : Insuffisance rénale - cardiopathie décompensée
• Béance cervico-isthmique
• Métrorragies provoquées par des décollements placentaires marginaux
Facteurs de risque de prématurité
Liés à l’environnement Intrinsèques à la grossesse
- Infection amniochoriale
- Grossesses multiples par distension utérine et RPM
- Malformation utérine
• Taux de prématurité : 47% (RR = 7) - 8,4% des jumeaux < 32 SA
• Utérus hypoplasiques - Unicornes ou bicornes - Utérus cloisonnés
- HYDRAMNIOS (cf. infra)
- Béance cervico-isthmique = Trouble mécanique fonctionnel du col se
- Placenta praevia (RR=6,5) = par métrorragies provoquées
traduisant par FC tardive au T2 en absence de contraction utérine
- OLIGOAMNIOS (cf. infra)
- Conisation
• Pathologie vasculaire gravidique : 25% des prématurité induite
- Célibat - Bas niveau socio-économique, emploi pénible +/- stress
- ATCD d’accouchement prématuré - Fausse couche tardive - Distilbène
- Tabac & OH
- Intervalle court entre 2 grossesse
NB : L’augmentation du poids maternel, caféine, parité et les rapport sexuels ne sont
- FIV à Limitation des grossesses multiples en cas d’AMP
pas des facteurs de risque de prématurité.
Prévention de la prématurité pendant la grossesse
- Limiter travail pénible et station debout prolongée > 6h ou travail de nuit Si ATCD d’accouchement prématuré
- Alimentation équilibrée - Correction d’anomalie utérine (cloison utérine)
- Éviction alcoolo-tabagique - Prélèvement vaginal au T1 : Traiter une éventuelle vaginose bactérienne
- Diminuer le stress maternel - Cerclage si béance cervicale formelle si ATCD > 3 accouchements prématurés
- Optimisation de PEC des affections préexistantes - +/- Progestérone
Complications de la prématurité
Physiopathologie : Déficit en surfactant conduisant à un - Immaturité de la coordination succion-déglutition
collapsus alvéolaire IMMATURITÉ • SNG jusqu’à 35 SA
Clinique : DIGESTIVE - Immaturité des fonctions digestives + péristaltisme :
MALADIE DES - DRA sans intervalle libre par rapport à la naissance • Progression prudente des rations alimentaires
MEMBRANES - Geignement expiratoire • Nutrition parentérale de complément
HYALINES Radio. Thoracique : Physiopathologie : Nécrose ischémo-hémorragique +/- étendue des
(MMH) - Sd. alvéolaire bilatéral avec bronchogramme aérien parois du colon +/- grêle
80% < 28 SA - Petit volume pulmonaire Clinique :
Traitement : VM avec instillation trachéale de surfactant - Syndrome occlusif
exogène + PEP par voie nasal (VNI) ou endo-trachéale - Tableau septique sévère
Prévention : Corticothérapie per-natale < 34 SA ENTÉROCOLITE - Rectorragie - Circulation veineuse collatérale abdominale
Physiopathologie : Immaturité de la commande respiratoire du ULCÉRO- Examen complémentaire : ASP : Pneumatose et distension des
APNÉES ET
SNC NÉCROSANTE anses intestinales +/- aérobilie.
BRADYCARDIES
Prévention : Caféine < 32 SA 1 à 5% Complication : Perforation digestive
Prévention : Corticothérapie < 34 SA
Physiopathologie : Absence de fermeture fonctionnelle du canal
Traitement : URGENCE MÉDICO-CHIRURGICALE
artériel.
Clinique : - ATB IV - Antalgique IV
PERSISTANCE DU - SNG d’aspiration gastrique pour repos digestif
- Aggravation d’une MMH
CANAL ARTÉRIEL - Alimentation parentérale exclusive prolongée
- Souffle systolique continu
- Hyper-pulsatilité des pouls fémoraux - +/- Chirurgie si sévère
Diagnostic : Échographie doppler cardiaque Complications : Sténose digestive
Traitement : AINS +/- Ligature chirurgicale Physiopathologie : Lésions de nécrose de la substance blanche
péri-ventriculaire, qui évoluent vers une gliose +/- cavitations
LEUCOMALACIE Prévention : Corticothérapie < 34 SA
Physiopathologie : altération de la croissance alvéolaire liée à PÉRI- Facteurs de risque : RPM et chorioamniotite
DYSPLASIE VENTRICULAIRE Diagnostic : échographie cérébrale transfontanellaire & IRM
l’immaturité pulmonaire et aggravée par des facteurs : VM ou
BRONCHO- 5 à 10% < 32 SA - Hyperéchogénicité de la SB péri-ventriculaire
hyperoxie
PULMONAIRE - +/- Cavités
Clinique : oxygénodépendance > 36 SA
Complications : Séquelles neuro-développementales à long terme
- Hypoglycémie - Hypocalcémie HÉMORRAGIE INTRA-VENTRICULAIRE à Prévention : Corticothérapie < 34 SA
MÉTABOLIQUE
- Hypothermie OPH - Rétinopathie du prématuré
- Ictère néonatal HÉMATOLOGIE - Polyglobulie
INFECTION
- HSM - Pancytopénie - Diabète - Obésité
E. coli > SB LONG TERME
- Susceptibilité aux infections - Hypertension artérielle

PETIT POUR L’ÂGE GESTATIONNEL
10% des naissances
RCIU
HAUTEUR UTÉRINE
ECHOGRAPHIE FŒTALE
Examen de contrôle à 2-4 semaines
PATHOLOGIE FŒTALE
10 à 20 %
Harmonieux
PATHOLOGIE VASCULAIRE
35 à 50%
Disharmonieux
AUTRES
ÉCHOGRAPHIE OMBILICALE
Doppler de l’artère utérine normale à 22 SA
ÉCHOGRAPHIE des artères
CÉRÉBRALES
DOPPLER des artères UTÉRINES
- 35 à 50% des jumeaux ont un poids < 10ème percentile
• RCIU modéré et similaire chez les 2 fœtus à banal
• Si discordance franche entre 2 fœtus : Mort fœtale en particulier si syndrome transfuseur-transfusé d’une grossesse monochoriale
FŒTALES
MATERNELLES
à Si diastole nulle lors du doppler utérin Surveillance quotidienne du RCF - Mesure de la variabilité à court terme (VCT) du RCF - Doppler du canal d’Arantius
à Extraction fœtale si < 32 SA : VCT < 3 ms - Ondes a négatives ou nulles au doppler du canal d’Arantius - Anomalie du RCF
Population générale
Pathologie chronique prédisposant au RCIU -
ATCD de RCIU
RETARD DE CROISSANCE IN-UTÉRO
5% des naissances - À 2 ans, 95% des enfants rattrapent leur retard de croissance
Définition
- EPF (estimation du poids fœtal) < 10ème percentile
NB : 3 à 5% des RCIU des nouveau-nés
- Périmètre abdominal < 10ème percentile + Croissance pathologique (ex : cassure de la courbe de croissance)
• Précoce : T2 ou Tardif : T3
• Modérée (3 et 10ème centile) ou sévère (< 3ème centile)
Dépistage
- 20 à 32 SA : HU = Nombre de SA - 4 : 28 SA = 24cm - 32 SA = 28cm Si hauteur utérine anormalement basse, pratiquer
- > 32 SA : HU ­ 1 cm /2 semaines : 34 SA = 29cm - 36 SA = 30cm une échographie fœtale
à Evaluation de la croissance fœtale : Résultat
- Diamètre bipariétal - Erreurs de terme
- Périmètre abdominal - Erreurs de mesure
• 10 - 90ème percentile : Normal - Oligoamnios +/- RCIU
• 3 - 10ème percentile : FP - PAG - RCIU vraie (Anomalie du doppler utérin/oligoamnios) - Petit pour l’âge gestationnel
• < 3ème centile : Suspicion RCIU sévère - Faux positif à l’examen
- Longueur du fémur clinique ou à l’échographie
Etiologies
- Anomalie chromosomique
Précoce et sévère +/- HYDRAMNIOS (= Augmentation du liquide amniotique)
- Syndrome malformatif
- Infection fœtale (CMV…) Doppler utérin ou ombilical normal à +/- Caryotype
- Pré-éclampsie
- OLIGOAMNIOS (= Diminution du liquide amniotique)
RCIU tardif et récidivant
- HTA chronique - Néphropathie - Lupus & SAPL - Diabète avec complications vasculaires
- Anomalie du doppler utérin
- Age < 20 ans ou > 35 ans - Malformation utérine
- Nulliparité - Hémangiome placentaire
- Malnutrition - Faible prise de poids - Insertion vélamenteuse du cordon 1/3 cas mal expliqué
- Bas niveau socio-économique - Stress - Grossesse gémellaire - PMA
- Tabac - OH - Toxicomanie - Utérus DES (Distilbène)
Examens paracliniques - DOPPLER UTÉRIN DES ARTÈRES
- NORMALE : Diminution de la vélocité pendant la diastole - Vélocité en fin de diastole reste élevée
• Vélocité diastole/systole > 40%
- ANORMALE : - Incisure proto-diastolique = NOTCH BILATÉRAL - Vélocité de fin de diastole faible ou nulle +/- Reverse flow
• Augmentation des résistances placentaires par micro-thrombus, infarctus placentaire, etc…
• Attention, NOTCH PHYSIOLOGIQUE au T1 +/- début T2 (car persistance des CML)
NB : Doppler utérin anormal à 22 semaines = Haut risque de RCIU et HRP
Doppler de l’artère utérine anormale à 37 SA Doppler de l’artère ombilicale
- +/- HYPOXIE FŒTALE CHRONIQUE si diminution des résistances vasculaires
- Préservation du débit sanguin cérébral
- Indication : Haut risque de RCIU - Pré-éclampsie - PAG à la recherche de CAUSE VASCULAIRE
• Dépistage de la MAL-PLACENTATION +/- peut montrer un NOTCH
Nb : Le doppler des artères utérines n’a pas d’intérêt dans la pré-éclampsie, car on sait déjà qu’il y a une mal-placentation
Cas particulier des grossesses gémellaires
Complications
- Cf. complication « Prématurité »
- Césarienne - Fièvre en post-partum
Evaluation du bien-être fœtal
Prévention du RCIU
- Sevrage tabac - OH - Toxicomanie - Alimentation équilibrée - Respect des objectifs de prise de poids
- Bilan & adaptation traitement
HTA chronique : Contre-indications : Diurétiques - IEC - Régime sans sel
- SAPL : Aspirine (100 à 160mg/J) + HBPM
- ATCD RCIU sévère avec accouchement < 34 SA :
• Recherche SAPL : Ac anti-cardiolipine - Anticoagulant circulant - Anti-b2GP1
- ATCD de pré-éclampsie < 34 SA ou RCIU < 5ème percentile : Aspirine (100 à 160mg/J) au T1
• Lésions placentaires évocatrices de RCIU d’origine vasculaire : (à risque de récidive)
Infarctus placentaire - Artériopathie déciduale - Amas syncytiaux - Chorangiose villositaire
Vasculopathie thrombosante fœtale - Villite chronique - Intervillite chronique histiocytaire
 Prise en charge du RCIU < 32 SA
Recommandations CNGOF 2013

- Age gestationnel
- Estimation du poids foetal
- Quantité de liquide amniotique
- Doppler ombilical et cérébral

DIASTOLE OMBILICALE POSITIVE MAIS RÉDUITE DISATOLE OMBILICALE NULLE ou "REVERSE FLOW"
DIASTOLE OMBILICALE NORMALE
Surveillance ambulatoire Hospitalisation

+/- CORTICOÏDES
- Biométrie
DOPPLER CÉRÉBRAL NORMAL VASODILATATION CÉRÉBRALE - RCF / jour
- Doppler ombilical /2 semaines
- Doppler veineux /semaine

1 doppler / semaine > 1 doppler / semaine - RCF non oscilant ou décélération

- RCF
- Doppler ombilical & cérébral - Doppler ombilical & cérébral - VCT < 3 ms
- Doppler et VCT normaux
- RCF +/- variabilité à court terme (CVT) - RCF +/- CVT - Doppler : Onde alpha nulle ou négative

EXTRACTION FOETALE
SURVEILLANCE
EN URGENCE

« L’ASTUCE du PU » - TRANSVERSALITÉ LIQUIDE AMNIOTIQUE

Quelles sont les maladies prévenues par les corticoïdes < 34 SA ? T1 : 500 à 700 mL - T2 : 1000 mL - T3 : 700mL
Bétaméthasone & Déxaméthasone

HYDRAMNIOS à RCIU harmonieux OLIGOAMNIOS à RCIU disharmonieux ou prématurité

- Maladie des membranes hyalines
Index amniotique > 25 - Liquide amniotique trop abondant Index amniotique ≤ 5 - Baisse du liquide amniotique
- Entérocolite ulcéro-nécrosante
Hypoplasie pulmonaire sévère - Anomalie de l’appareil locomoteur
- Hémorragie intra-ventriculaire
- Fœtal : Malformations - Immobilisme - Anomalie CHROMOSOMIQUE Déformation squelette - Dysmorphie faciale
- Leucomalacie péri-ventriculaire (sauf pour Déxaméthasone)
- Materno-fœtal : DT1 - Allo-immunisation - HSV - EBV - Toxo. - CMV - Fœtale : Néphropathie bilatérale - Uropathie obstructive - AINS - IEC
- Mortalité néonatale
Placenta : Sd. transfuseur-transfusé - Thrombose - Malformation - Obstétrique : PRM - Post-maturité - Corticoïdes
- Placenta : insuffisance vasculaire utéro-placentaire
 ACCOUCHEMENT NORMAL - Item 30

Électro-cardio-tocographie Pelvi-scanner
ECTE = RCF + CU
- Indications :
• Systématique pendant le travail
• Devant tout signe d’anomalie de la grossesse > 25 SA - Indications :
• Présentation par le siège
- ECTE normal : Durée minimale pour interprétation : 20 minutes • Jumeaux - Macrosomie - Disproportion fœto-pelvienne
• Fréquence cardiaque : 120 - 160bpm • Bassin étroit cliniquement
• Oscillant de 5 à 15 bpm Indice de Magnin : TM + PRP ≥ 230cm
• Réactif : Accélération > 15 bpm pendant > 15 secondes
• Absence de ralentissement
• Contractions utérines : fréquence < 6-10/min
Travail
- MODIFICATION DU COL : long, fermé, postérieur, tonique à Court - Centré - Ouvert - Mou PARTOGRAMME
- +/- Contractions utérines : régulières, rapprochées, douloureuses et involontaires - Dilatation cervicale
- Température maternelle
à Surveillance du travail : PARTOGRAMME - Couleur du liquide amniotique
- ECTE : Analyse du RCF - Contraction utérine
- Formation du segment inférieur : Segment temporaire de l’utérus apparaissant au T3 aux dépend de l’isthme utérin
- Effacement et dilatation du col utérin
CONTRACTIONS
- Formation de la poche des eaux
- Effet des contractions utérines sur la mobilité fœtale à Franchissement des étapes mentionnées infra.
- Définition : Ouverture du col (0 à 10 cm) : 1 cm/h de travail Contre-indication formelle
Rupture des membranes : d’accouchement par voie basse
DILATATION - Pendant le travail : Spontanée ou artificielle avec perte du bouchon muqueux Présentation frontale
- Avant le travail : Prématurée
à Surveiller la couleur du liquide amniotique : si « méconial » (verdâtre) : crainte d’une souffrance fœtale
- Franchissement du DÉTROIT SUPÉRIEUR par le plus grand diamètre de la présentation
PROGRESSION DU ENGAGEMENT • Signe de Farabeouf : Engagement si 2 doigts ne peuvent être glissés entre présentation et périnée en OIGA
FŒTUS = OCCIPITO-ILIAQUE GAUCHE ANTÉRIEUR (la plus fréquente)
Présentation : Siège - DESCENTE ET ROTATION -
Front - Face - Sommet - - Franchissement du DÉTROIT INFÉRIEUR par contraction utérine avec effort expulsif
Transverse • Mouvement de déflexion de la tête avec appui sur la symphyse pubienne puis dégagement des épaules
DÉGAGEMENT
= OCCIPITO-PUBIENNE
• +/- Épisiotomie
- Expulsion du placenta et des membranes (< 30min)
• Globe utérin
DÉLIVRANCE • Examen systématique du placenta et des membranes
- Décollement • Délivrance artificielle : Révision utérine au moindre doute (chercher le placenta manuellement)
- Expulsion • Délivrance dirigée Pour tout accouchement = Ocytocique à la 1ère épaule dégagée
- Hémostase • Délivrance spontanée
• Délivrance naturelle : Embaume l’utérus + traction sur le cordon

DIFFÉRENTS TYPES DE PLACENTAS

- Placenta praevia : Placenta inséré trop bas

- Placenta accreta : Placenta inséré dans le myomètre
- Placenta percreta : Myomètre et muscle utérin
- Placenta bipartita : en 2 parties à Facteurs de risque : Hémorragie de la délivrance - Hémorragie de Benckiser

SUITES DE COUCHES NORMALES

- Taille normale en 2 à 3 mois

- Fermeture de l’orifice interne du col : J10
INVOLUTION UTÉRINE
- Fermeture de l’orifice externe : J20
- « Lochis » : Écoulement séro-sanglant : J4 jusqu’à 6 semaines
- J45 (6 à 12 semaines) du post-partum en absence d’allaitement et œstrogène
RETOUR DE COUCHE
- Allaitement : + 4 à 6 mois
- Diminution brutale de la progestérone stimule la sécrétion basale de prolactine et ocytocine
SÉCRÉTIONS LACTÉES
- Lactation en 24-48h « montée laiteuse » +/- fébricule

FRACTURE DE LA CLAVICULE
FRACTURE DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
DÉCOLLEMENT ÉPIPHYSAIRE DE L’HUMÉRUS
PARALYSIE OBSTÉTRICALE DU PLEXUS BRACHIAL
FRACTURES OBSTÉTRICALES
Bon pronostic
- Abaissement du bras lors d’un accouchement en siège ou si dystocie des épaules
- Dénivellation ou saillie douloureuse de l’épaule à Guérison constante sans séquelle
- Fracture diaphysaire sous-périostée non déplacée
- Impotence fonctionnelle antalgique du bras avec aspect pseudo-paralytique
- Souvent récupération rapide mais possible paralysie irréversible à Rééducation dès 1 mois - Attelle - Chirurgie
 CONTRACEPTION CHEZ LA FEMME EN POST-PARTUM
Recommandations HAS 2015

HORMONALE DISPOSITIF INTRA-UTERIN BARRIERE

1) Œstro-progestatif
- Chez la femme qui allaite : Abstention médicale
- Chez la femme qui n’allaite pas :
• + 42 jours après l’accouchement
• Selon l’OMS : + 21 jours en l’absence de risque
thrombo-embolique veineux
• CI aux 3ème génération avec du gestodène et 4ème
génération avec du drospirénone
• Lévonorgestrel : Pilule - Anneau - Patch
2) Progestatif
- +/- Allaitement : Microprogestatif à + 21 jours
• Pilule : lévonorgestrel ou désogestrel
• Implants PROGESTATIF : Immédiat
• IM /3 mois : si impossibilité d’utiliser d’autres
méthodes contraceptives
Cuivre ou lévonorgestrel
- DIU à + 4 semaines après l’accouchement - Préservatif
- DIU + 48h de la grossesse possible mais rare : Risque d’expulsion, perforation et - Diaphragme
migration augmente chez la femme qui allaite - Spermicide
AMENORRHEE LACTATIONNELLE
Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée [MAMA]
L’allaitement peut avoir un effet contraceptif jusqu’à 6 mois après l’accouchement (risque de grossesse à 6
mois < 2 %) si toutes les conditions suivantes sont réunies :
• Allaitement exclusif
• Allaitement jour et nuit, 6 à 10 tétées/jour
• Pas plus de 6 heures entre 2 tétées la nuit, pas plus de 4 heures le jour
• Aménorrhée persistante (absence totale de règles)
à Il convient d’utiliser une autre méthode de contraception en cas de retour des règles, de réduction de la
fréquence ou de la durée des tétées, d’introduction de l’alimentation au biberon ou dès que le nourrisson
atteint l’âge de 6 mois (OMS).

GROSSESSES GÉMELLAIRES

MONOZYGOTE 20% DIZYGOTE 80%

- MONO-CHORIALE MONO-AMNIOTIQUE (division tardive)
- MONO-CHORIALE BI-AMNIOTIQUE à Signe du T BI-CHORIALE BI-AMNIOTIQUE (division très précoce)
- SIAMOIS (division trop tardive) Signe du Lambda
PLUS IL Y A DE STRUCTURES EN COMMUN, PLUS LA MORBI-MORTALITE EST IMPORTANTE.
- 1ère échographie à 12 SA : précise le nombre d’embryons + chorionicité
à Échographies rapprochées /15J à 30J
- Terme de naissance : 37 à 39 SA
- Mode d’accouchement : AVB si présentation du 1er jumeau en « tête »
Pathologies associées aux grossesses mono-choriales bi-amniotiques
- Lyse d’un jumeau - Hémorragie de la délivrance
- Syndrome du transfuseur-transfusé - Placenta praevia
- Prématurité, Petit poids pour l’âge gestationnel - Allo-immunisation entre les 2 fœtus à anémie fœtale
- MAP - Avortement spontané précoce
- RCIU - Décollement placentaire ou trophoblastique
- Pré-éclampsie - HTA gravidique - Dysovulation
- Syndrome des ovaires polykystiques - Grossesse extra-utérine ou grossesse hétérotopique
- Diabète gestationnel - Hyper-stimulation ovarienne

« L’ASTUCE du PU » - SAVOIR LIRE UN ÉLECTRO-CARDIO-TOCOGRAMME

DURÉE - Durée minimale pour interprétation : 20 minutes

FRÉQUENCE CARDIAQUE
OSCILLANT = VARIABILITÉ
RÉACTIF = ACCÉLÉRATION
RALENTISSEMENT
CONTRACTIONS UTÉRINES
- Fréquence cardiaque : 120 - 160bpm
- Tachycardie > 160 bpm - Bradycardie < 110 bpm
- Variabilité modérée ou normale : Amplitude de 6 à 25 bpm de > 15 secondes
- Variabilité absente : Amplitude < 2 bpm
- Variabilité minime : Amplitude de 2 à 5 bpm
- Variabilité marquée : Amplitude > 25 bpm
- Augmentation du RCF de base de ³ 15bpm pendant ³ 15 secondes (mais < 2 minutes)
- Accélération prolongée si > 2-10 minutes
- Diminution du RCF de base de > 15bpm pendant > 15 secondes
- Tonus de base entre 2 contractions : 10-20 mmHg
- Fréquence < 6-10/min
- Amplitude maximale : 70mmHg en fin de travail
- Durée : 60 à 120 secondes
 ÉVALUATION ET SOINS DU NOUVEAU-NÉ À TERME - Item 31
Nouveau-né < 28 jours

ÉVALUATION CLINIQUE DU NOUVEAU-NÉ À TERME

Soins systématiques du nouveau-né à terme

- Clampage et section du cordon à Chute du cordon à J10 (retard si > 1 mois)
- Evaluation de la vitalité de l’enfant : Score Apgar
1er temps
- Placement sur le ventre de la mère, séchage soigneux, bonnet : Prévention de l’hypothermie
Dès la naissance
- +/- Vitamine K
- Mise au sein dans la 1ère heure de vie si la mère souhaite allaiter
- Examen clinique initial
- Vérification de la perméabilité des choanes, anus et œsophage
- Mesure des paramètres de naissance (taille, PC, poids) et consignation dans le carnet de santé
2ème temps - Soins du cordon & vérification de la présence : 2 ARTÈRES + 1 VEINE OMBILICALE
Suites de couches - Désinfection oculaire par collyre antibiotique si FdR ou ATCD d’IST : prévention de la conjonctivite à Gonocoque
- Vitamine D : 1000 UI
- Vitamine K1 PO : Renouvelée dans la 1ère semaine de vie (ou IV si FdR) : J0 et J3.
• Si allaitement maternel exclusif : Vitamine K à 1 mois de vie
- Bracelets d’identification
Score Apgar à Normal ³ 7
Paramètres 0 1 2
BATTEMENTS CARDIAQUES Absent < 100 /min ³ 100 /min
MOUVEMENTS RESPIRATOIRES Absent Lents & irréguliers Vigoureux avec cris
TONUS MUSCULAIRE Nul Faible Fort
COLORATION Bleue ou pâle Corps rose - Extrémités bleues Rose
RÉACTIVATION A LA STIMULATION Nulle Faible (grimace) Vive
Examen clinique du 8ème jour Automatisme primaire
« Certificat du 8ème jour »
- Aspect général : T° - Mensurations - Inspection (dysmorphie…)
- Cardiovasculaire : FC - TRC - Souffle - Pouls fémoraux SUCCION
- Examen pulmonaire : FR - Auscultation POINTS CARDINAUX
- Examen de l’abdomen : cordon ombilical - méconium émis dans les 24-48hh AGRIPPEMENT
- Hernie inguinale RÉFLEXES DE MORO
- OGE : différenciation sexuelle - Testicule - Prépuce ALLONGEMENT CROISÉ
- Dermatologie : Ictère - Angiome - hémangiome… MARCHE AUTOMATIQUE
- Crâne - ORL - yeux
- Neurosensoriel : Tonus - Poursuite oculaire
- Os : Rachis - Membre - Hanche - Lésions traumatiques

DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE de GUTHRIE

- AR : déficit en phénylalanine hydroxylase (enzyme permettant la transformation de la phénylalanine en tyrosine)

PHÉNYLCÉTONURIE
1 / 16 000 - Clinique en absence de traitement : Retard psychomoteur sévère
- Traitement : Régime spécifique pour un apport en phénylalanine (200 mg/J) x 8-10 ans + reprise en péri-conceptionnel (femme)
- Sécrétion insuffisante de L-thyroxine à Mesure TSH
HYPOTHYROÏDIE
PÉRIPHÉRIQUE - Clinique en absence de traitement : Retard psychomoteur sévère + ostéodystrophie avec retard de croissance et nanisme sévère
CONGÉNITALE - Période néonatale :
1 / 3 500 • Ictère prolongé - Constipation - Hypotonie - Difficulté de succion - Fontanelle large - Hypothermie - Macroglossie
- Traitement : L-thyroxine à vie.
- AR : déficit en enzyme 21b-hydroxylase à Défaut de synthèse du cortisol et aldostérone avec production exagérée de testostérone
HYPERPLASIE
- Période néonatale : Perte de sel avec vomissement (HypoNa+- HyperK+ - Acidose)
CONGÉNITALE DES
• Fille : Virilisation des OGE : Hyperplasie du clitoris - Fusion des grandes lèvres
SURRÉNALES
• Taille élevée au cours de l’enfant mais petite taille adulte
1 / 17 000
- Traitement : Hydrocortisone + Fludrocortisone à vie
MUCOVISCIDOSE - AR : Anomalie de la protéine CFTR à Viscosité excessive des sécrétions muqueuses
1 / 3 500 - Clinique : Iléus méconial - Bronchite chronique - Diarrhées chroniques - Retard staturo-pondéral - Dénutrition
DRÉPANOCYTOSE - AR : Anomalie de structure de la chaîne béta de l’Hb = Électrophorèse de l’Hb
Chez les ethnies à risque - Clinique : Anémie hémolytique - Phénomène vaso-occlusif - Susceptibilité aux infections
DÉFICIT EN MCAD à MISE EN PLACE EN COURS
1 / 15 000 - AR : Mutation du gène ACAM à Dépistage par mesure de l’octanoyl-carnitine (C8)
- Clinique : Hypoglycémie hypocétosique à Mort subite par trouble du rythme - Séquelles neurologiques

GAZ du SANG au CORDON OMBILICAL

Prévention de l’asphyxie per-partum à 10 à 20% des infirmités motrices cérébrales
RCP 2007 : Gazométrie au cordon pour toute naissance (y compris en absence d’anomalie du RCF) réalisée avant la première inspiration du nouveau-né
Clampage précoce du cordon
- Résultats en fonction du pH :
• Normal : pH = 7,2 - Lactates = 4,5 mmol/L
• Acidose respiratoire : Correction rapide à la naissance à Absence de séquelle
• Acidose métabolique si hypoxie fœtale prolongée à Métabolisme anaérobie avec hyper-lactatémie (> 8 mmol/L) à Risque de séquelles
- Si prélèvement artériel anormal, faire un prélèvement veineux.
- Interprétation en fonction du RCF
 ALLAITEMENT MATERNEL - Item 32

Physiopathologie
Anatomie de la glande mammaire
ARÉOLE - Stimulée, elle déclenche la sécrétion d’hormones de la lactation (prolactine & ocytocine) + protecteur mécanique de la succion
- Petit cône au centre de l’aréole contenant des fibres musculaires lisses permettant son érection avec à son sommet de nombreux
MAMELON
pores des canaux lactifères (x9)
- 15 lobes, subdivisés en lobules, puis acini
- Tissus graisseux entre la glande (50%)
GLANDES MAMMAIRES
- Acini : lactocytes sur les cellules myo-épithéliales
- Capillaires (Le réseau s’agrandit sous la dépendance de la PRL, FSH, LH et GH)
Modification mammaire lors de la grossesse
- Expansion canalaire sous l’effet des œstrogènes
3 principales causes de
- Expansion lobulo-alvéolaire sous l’effet de la progestérone
douleurs mammaires au cours
- Augmentation et différenciation sous prolactine et HLP : PROLACTINE
de l’allaitement
• Action : Lactogène
- Crevasses
• Inhibée par l’œstrogène et la progestérone
- Candidose des canaux
• Induction de la montée laiteuse après accouchement grâce à la diminution brutale de l’œstrogène et la progestérone : 24-48h lactifères
• Tétées : Prolactine (Assure l’entretient de la lactation) - Ocytocine (Excrétion du lait). - Lymphangites
Composition du lait maternel Conseils pour l’allaitement
- Eau & oligoéléments - LACTOSE
- Mise au sein immédiate (en salle de travail) : Colostrum riche en immunoglobulines
- Protéine soluble : a-lactoglobuline
et favorise la montée laiteuse
- Protéines : Lysozyme - Immunoglobuline - Lactoferrine
- Allaitement souple sur le comportement de l’enfant - Installation confortable
- Acides gras essentiels : Acide linoléique - Triglycérides à chaîne longue
- Bouche du bébé : Prend entièrement l’aréole - Donner les 2 seins à chaque tétée
- Pauvre en caséine (-)
- Règles hygiéno-diététiques :
- 1 allaitement : COLOSTRUM
er
• Alimentation variée, riche en protéines et calcium
• Immunoglobulines A - Glycoprotéines - Oligosaccharides
• Éviction de l’alcool, tabac et excitants
• Cellules immunitaires - Immunoglobulines - Lysozymes
• Lavage quotidien des seins à l’eau & savon
• Lymphocytes - PNN - Macrophages - Pauvre en graisses
• Protéger le mamelon par une compresse sèche pour éviter la macération
Nb : Pauvre en vitamine D : supplémentation systématique
Complications de l’allaitement
Physiopathologie Clinique - Examen bilatéral Étiologies Traitement Prévention
+/- AINS ou antalgique - Tétées fréquentes
Délai : 2 à 3 jours Fébricule à 38°C - Massage ou tire-lait
ENGORGEMENT

1. Mauvaise technique
Stase de lait Sein gonflé, tendu et - Douches chaudes
d’allaitement
Pression intra-alvéolaire douloureux
2. Obstruction d’un canal
Œdème inflammatoire Œdématié +/- Rougeur Diagnostic différentiel :
lactifère (bouchon blanc)
à Interruption écoulement du lait diffuse Congestion mammaire
= « montée de lait »
Rupture de la barrière cutanée

Friction anormale entre

Mamelon douloureux mamelon et bouche du bébé - Topique cutané d’aide à la - Position correcte
CREVASSE

Rouge, irrité et fissuré 1. Mauvaise prise du sein cicatrisation - Soutien adapté

+/- Saignement 2. Trouble de la succion - Douche chaude sur sein
3. Frein trop cours - Éviction du tire-lait NB : Porte d’entrée à une
surinfection par S. doré

- Lymphangite : Compresse chaude - AINS x 48h - Anti-œdème

- Galactophorite : Mise en culture du lait
Apparition brutale - Vidange des seins - AINS - Antalgique
Lymphangite : - ATB : Augmentin 3g/J x 10 jours
- Lymphangite : Stase de lait
Délai : 5 à 15 jours - Sein douloureux, rouge et - ARRÊT DE L ‘ALLAITEMENT TRANSITOIRE
- Galactophorite
MASTITE

2ème semaine du post-partum induré (placard)

1. Staphylocoque doré
= - Syndrome grippal
2. E. Coli
- Lymphangite : Inflammation sein Galactophorite :
3. Streptocoque B
- Galactophorite : Sein infecté - FIÈVRE +/- Frissons - ADP
- Budin « + »

Clinique : Début insidieux - Mise à plat de l’abcès sous anesthésie générale

- Rouge, chaud, douloureux et Si doute : - Ponction/lavage sous échographie
ABCES DU SEIN

Délai > 10 jours
= Collection de pus, bien délimitée
dans le sein
Complication de la galactophorite
1% des femmes allaitantes
œdématié (douleur - Echographie mammaire - ATB-thérapie = MACROLIDE : Pristinamycine 3g/ jour
lancinante) - NFS, CRP - Allaitement possible si S. doré
- Masse fluctuante rouge - Allaitement sur le sein non abcédé
violacée 1. Staphylocoque doré - ARRÊT DE L’ALLAITEMENT SI STREPTO. B
+/- Nécrose cutanée 2. Streptocoque B - Si traitement bien conduit, reprise de l’allaitement par la suite
- Fièvre < 40°C 3. Entérocoque - +/- Destruction de la glande : 10% des femmes ayant présenté
- Budin « + » un abcès ont une lactation future compromise
 PATHOLOGIE & ALLAITEMENT

- VIH dans les pays développés

CONTRE-INDICATIONS À L’ALLAITEMENT
SUSPENSION TEMPORAIRE
ABSENCE DE CONTRE-INDICATION
- HTLV1 et 2 : La congélation détruit le virus
- Galactosémie
- Tuberculose évolutive non traitée
- Psychose
- Traitement avec passage dans le lait
- Fièvre inexpliquée
- Varicelle-zona : Isolement mère de l’enfant - Extraction du lait puis donné à l’enfant
- Tuberculose : Reprise après 2 semaines de traitement - Dosage du médicament dans le lait
- Infections courantes
- Herpès
- CMV : Congélation du lait diminue la charge virale - Pasteurisation : Éviction du virus
- VHB et VHC

BÉNÉFICES DE L’ALLAITEMENT MATERNEL

- ¯ Diarrhée aiguë, otite aiguë et infections respiratoires sévères

- ¯ Asthme & eczéma pendant les 2 à 3 premières années de vie chez l’enfant à risque allergique
- ¯ Risque d’obésité - ¯ HTA à l’âge adulte -¯ Diabète de type 2
ENFANT - ¯ Risque de maladie cœliaque ou MICI
- ¯ Leucémie
- Amélioration de la relation mère-enfant
- Diminution de la mortalité infantile (mort subite du nourrisson)
- Amélioration de l’intelligence - ¯ Risque de malocclusion dentaire
- Diminution de la mortalité maternelle
- ¯ Dépression du post-partum
- ¯ Risque de cancer du sein et de l’ovaire
MÈRE
- ¯ Diabète de type II
- Perte de poids dans la post-partum plus facile.
- ¯ Diabète de type 2 - Dyslipidémie - HTA

Pour comprendre : INHIBITEUR DE LA MONTÉE LAITEUSE dès J1

Traitement UNIQUEMENT si non-allaitement pour RAISON MÉDICALE
ANSM : « Ne pas prescrire de manière systématique un inhibiteur de la montée laiteuse sur simple inconfort ou engorgement. »
- CABERGOLINE en dose unique ou x 14 jours
- LISURIDE (agoniste dopaminergique D2) : 0,2mg x 14 jours
- Mesure associée : Paracétamol (Les soutiens-gorge serrés ne sont pas à prescrire)

- BROMOCRIPTINE : Quinagolide (dérivé de l’ergot de seigle) : Agoniste dopaminergique x 14 jours

è Risque : AVC - IDM = Rapport de transparence de l’HAS : MÉDICAMENT NON RECOMMANDÉ POUR L’INHIBITION DE LA MONTÉE LAITEUSE.

NB : En cas de volonté d’arrêt de l’allaitement :

- Restriction hydrique
- Espacement progressif des tétées
 SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUES : PATHOLOGIE MATERNELLE DANS LES 40 JOURS - Item 33
2h post-partum - Reprise de couches (6 semaines)
Eléments cliniques de surveillance
- Pouls, TA, T°, état général, douleurs - Cicatrisation péritonéale
- Sein : tension, douleur, crevasse - Lochies (écoulement vaginal sanglant du post-partum) : abondance, aspect, odeur
- Involution du globe utérin : hauteur et circonférence utérine à Lochies physiologiques jusqu’à 6 semaines post-partum !
- Après césarienne : cicatrice, douleur, reprise du transit, miction - MI : Phlébite
- SFU, aspect des urines

PRINCIPALES CAUSES DE FIÈVRE DANS LES SUITES DE COUCHES

- 1ème cause de fièvre du post-partum : 3 à 5 J après l’accouchement

ENDOMÉTRITE
L’endométrite n’existe pas chez la
femme enceinte
PYÉLONÉPHRITE AIGUE
THROMBOSE des MI & pelvienne
COMPLICATIONS
DE L’ALLAITEMENT
INFECTION DE LA CICATRICE
D‘EPISOTOMIE OU DE LA CESARIENNE
- Facteurs de risque : RPM - Accouchement dystocique -Manœuvre endo-utérine -Chorio-amniotite -Rétention placentaire
à Streptocoque A, B - E. Coli - Infection sexuellement transmissible
- Clinique : T° : 38°C - Douleurs pelviennes et lochies abondantes et malodorantes +/- hémorragiques
- Examen physique : Utérus mal involué avec stagnation de la hauteur utérine, col béant, douleurs à la mobilisation utérine
- Examens complémentaires :
• NFS - CRP - Hémocultures - ECBU
• Echographie : Rechercher une rétention placentaire.
• Prélèvement vaginal
- Traitement : Hospitalisation
• ATB-thérapie prophylactique à large spectre intra-veineux puis relai PO après apyrexie, IIaire adapté au PVaginale :
à Durée x 5 à 10 jours
ü En absence d’allaitement : Clindamycine + Gentamycine IV
ü Allaitement : C3G (ceftriaxone) +/- métronidazole ou Augmentin
• Si saignement important : Utérotopique non systématique (si saignement) !
• Si risque de thrombose : Traitement anticoagulant
- Evolution : favorable, sinon évoquée
• Rétention fragments placentaires à Traitée par Prostaglandine + ATB +/- Curetage endo-utérin sous AG
• Thrombophlébite pelvienne
à Si fièvre ³ 5J malgré bi-ATB adaptée : IRM ou TDM pelvien avec injection de produit de contraste (Recommandations CNGOF)
- Clinique : T° : 38,5°C, pollakiurie, BM, douleurs lombaires (droite)
- Examen physique : urines troubles, douleurs lombaires provoquées, BU+ (leucocytes & nitrites)
- Examens complémentaires :
• ECBU: confirmation PN
• Echographie (élimine un obstacle)
- Traitement : C3G +/- aminoside x 21 J
Voir infra.
- Montée laiteuse à J3 (fébricule à 38°)à Cause la plus fréquente de fébricule (diagnostic d’élimination)
- Voir. Item 30
- Infection à désunion
- Hématome périnéal (paroi pour la césarienne), abcès

PRINCIPALES CAUSES D’HÉMORRAGIE GÉNITALE DANS LES SUITES DE COUCHES

HÉMORRAGIE PRÉCOCE - Perte sanguine > 500mL dans les 24h suivant la naissance
5% - Etiologie : Atonie utérine -Rétention placentaire -Plaie de la filière génitale
HEMORRAGIE TARDIVE ou SECONDAIRE - 0,5 à 2% : Perte sanguine > 24h - 12 semaines qui suivent l’accouchement
- NFS, plaquettes, CRP, TP/TCA, fibrinogène
BILAN - Echographie doppler pelvienne endovaginale
- Si hémorragie secondaire inexpliquée : bhCG (choriocarcinome)
- La plus fréquente > 50% des cas (souvent dans les 3 premiers jours du post-partum)
- FdR : multiparité, accouchement dystocique, sur-distension utérine (grossesses multiples, macrosomie, hydramnios), RPM,
travail long ou trop rapide, malformation utérine, âge maternelle élevé
ATONIE UTERINE ISOLÉE - Clinique : Absence de globe utérin de sécurité
- Examen complémentaire : Échographie pelvienne pour éliminer la rétention placentaire
- Traitement : Après avoir assuré la vacuité utérine
• Massage utérin
• Utérotonique: Oxytocine ou analogue de la prostaglandine
ENDOMÉTRITE HEMORRAGIQUE Idem supra : associé à un traitement utérotonique : Oxytocine, dérivés de l’ergot de seigle (méthylergométrine)
= absence d’expulsion de fragments placentaires ou de membranes
- Facteur de risque de l’atonie utérine et de l’endométrite
RÉTENTION PLACENTAIRE - Diagnostic : échographie pelvienne
- Traitement :
• Révision utérine prudente au doigt ou à la « grosse curette mousse » sous contrôle échographique
• Prostaglandine + ATB +/- Curetage endo-utérin sous AG
= Hémorragie secondaire : Anomalie transitoire de la réceptivité aux œstrogènes
- Facteur de risque :
RETOUR DE COUCHE
• Atrophie de l’endomètre par carence en œstrogène - Prescription d’une contraception précoce microprogestative
HÉMORRAGIQUE
- Traitement : œstrogène en absence de contre-indication.
AUTRES - Faux anévrisme de l’artère utérine, FAV, choriocarcinome, coagulopathie
 THROMBOSE VEINEUSE DANS LE POST-PARTUM
(8 premières semaine du post-partum)
Facteurs de risque Prévention
- Age > 35 ans, multiparité, obésité, varice
- Accouchement dystocique ou par césarienne - Lever précoce de toutes les accouchées
- Affections cardiaques, ATCD thrombo-embolique, état thrombophilique - Contention veineuse d’indication large +/- TAC préventif
- Hémorragie de la délivrance, PMA, tabac
- Clinique : cordon induré et douloureux
- Examen complémentaire : Échographie doppler des membres
THROMBOSE VEINEUSE - Traitement : (TAC non indispensable)
SUPERFICIELLE • AINS locaux
• Contention veineuse
NB : Thrombose de la veine saphène s’étendant jusqu’à la crosse peut devenir profonde !
Expose à des risques d’embolie pulmonaire !
- 2ème semaine du Post-partum +++
- Clinique : (progressive) Fièvre modérée et inconstante, douleur unilatérale du mollet, du pli de l’aine ou sensation de jambe
lourde
- Examen physique : œdème, chaud, douleurs à la palpation et à la dorsiflexion du pied (Signe de Homans)
THROMBOSE VEINEUSE - Examen complémentaire : échographie doppler des membres
PROFONDE - Traitement : x 3 mois
• HBPM
• Bas de contention veineuse (force III)
• Relais précoce par AVK à Warfarine : pas de diffusion dans le lait à Contre-Indication de la Fluindione (Préviscan)
- Surveillance : Bilan de coagulation
- Complique souvent une endométrite +++
- Clinique :
• Douleur pelvienne importante
• Signes fonctionnels urinaires (dysurie, PK, RAU)
• Signes digestifs (ballonnement, ténesme)
• Douleurs d’un paramètre au toucher rectal
- Examen complémentaire : TDM pelvien injecté (ou IRM) si doute devant une fièvre persistante ³ 5 jours malgré ATB
• Caillot dans la veine cave inférieure
THROMBOSE VEINEUSE PELVIENNE • +/- Abcès profond
URGENCE THÉRAPEUTIQUE - Complications :
• Extension de la thrombose à la VCI, veines rénales et ilio-fémorales
• Infarctus ovarien
• Embolie pulmonaire
• Choc toxi-infectieux avec défaillance d’organe
- Traitement :
• ATB-thérapie adaptée IV x 7 à 14 jours (couvrant le staphylocoque)
• Héparinothérapie à dose curative hypo-coagulante x 7 à 14 jours
• +/- Relais par AVK en fonction de la localisation et de l’extension de la thrombose (veine cave inférieure à EP)
- Complication rare mais sévère
- Clinique :
• Hypertension intra-crânienne : Céphalées - vomissements - trouble de la conscience
THROMBOPHLÉBITE CÉRÉBRALE • +/- Déficit neurologique focal - Crise convulsive
- Examen complémentaire : IRM cérébrale
- Topographie fréquente : Atteinte du sinus longitudinal supérieur
- Traitement : Anticoagulation avec prise en charge de l’œdème cérébral (mannitol, corticothérapie)
 ANOMALIES DU CYCLE MENSTRUEL – MÉTRORRAGIES - Item 34
Syndrome pré-menstruel (SPM)
Epidémiologie
Gène fonctionnelle la plus fréquemment signalée : 30 à 40% des femmes
Physiopathologie
 Perméabilité capillaire avec constitution d’un œdème tissulaire interstitiel 2nd à une HYPER-OESTROGENIE RELATIVE
- Dans les jours qui précèdent les règles - Mammaire : Mastodynie
- Disparaît au début des règles - Cérébrale : Manifestations neuropsychologiques - Instabilité - Anxiété - Syndrome dépressif
- Péritonéo-colique : Troubles abdomino-pelviens - Ballonnement
Clinique
- Mastodynie
SEIN
- Seins douloureux et tendus
- Ballonnement abdominal +/- prononcé, gênant
DIGESTIF - Trouble du transit
- +/-  poids de 3 à 4kg
- Anxiété
PSYCHIQUE - Irritabilité
- Syndrome dépressif
Traitement
RÈGLES -  Excitants : café, tabac, OH
HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES -  Sucres à élimination rapide au profil des sucres lents
DIURÉTIQUE - Anti-aldostérone si œdèmes importants
PROGESTATIFS DE SYNTHÈSE - Démegestrone, rétroprogestérone : 2 cpr /J, 2J avant le début des symptômes jusqu’à la veille des règles
- Éthinylestradiol < 30mg  Mise au repos de l’ovaire
OESTROPROGESTATIFS
- ou Pilule monophasique en continu : 2 ou 3 mois d’affilée
ANTIDÉPRESSEURS - 1ère intention : ISRS
Rare  Effets secondaires : nausées, fatigue, insomnies, sédation et trouble de la libido
- Autres : Clomipramine ou Nortriptyline
 CONTRACEPTION FÉMININE - Item 35
HAS 2019 2016 - 2017
L’examen gynécologique COMPLET n’est pas nécessaire pour la 1ère prescription de contraception chez l’adolescente
à Systématique : POIDS - TA - EXAMEN MAMMAIRE
La prescription d’une contraception peut se faire de manière ANONYME & GRATUITE

CONTRACEPTIONS HORMONALES

OESTRO-PROGESTATIF (CEP)

Physiopathologie
- Progestatif & Œstradiol = Effet anti-gonadotrope au niveau de l’hypothalamus : Anti pic de LH/FSH = Blocage de l’ovulation - Confort et effet anti-folliculaire
- Progestatif = Glaire cervicale imperméable - Atrophie de l’endomètre (impropre à la nidation)
Associations oestro-progestatifs (CEP) Terrains à risque
CEP MONOPHASIQUE - Dose 1ère phase = dose 2ème phase Femme avec FdR CV - CEP dangereux
- + 3 semaines (21 jours) si absence de FdR
CEP BIPHASIQUE - Dose 1ère phase < dose 2ème phase Post-partum - + 6 semaines (42 jours) plus sereinement
- Baisse la production Lactée - Passage dans le lait
CEP TRIPHASIQUE - Doses augmentent au cours du cycle Post-IVG - Contraception hormonale le jour de l’IVG
Forme des contraceptifs oestro-progestatifs
- Durée de 21 jours à 1ère intention : Œstradiol de synthèse = ETHINYL-OESTRADIOL (15 à 50µg) ou naturel
- 1er jour de traitement = 1er jour des règles ou jour de l’IVG.
- Tous les 21 jours : Arrêt pour hémorragie de privation
ORAUX • 1ère G : CEP triphasique 21 cpr : noresthistérone & lynestérol (Triella)
• 2ème G : progestatif = lévonorgestrel & norgestrel à Remboursé = 1ère intention minidosé monophasique
• 3ème G : Progestatif : gestodène, norgestimate ou désogestrel à Risque MTEV : Non remboursé, ne pas prescrire en 1ère intention
• 4ème G
- Avantages : Baisse l’incidence de certains cancers : OVAIRE - ENDOMÈTRE (maturation et desquamation cyclique) - CCR
- Inconvénient : Augmentation de l’incidence du cancer du col & sein - Risque si FdR CV - Risque MTEV
PATCH - Durée : 1 patch /semaine x 3 à Évite le passage hépatique
- Norelgestromine & éthylestradiol (20µg) (Evra) à Non remboursé ≅ 3ème G. (risque MTV/EP) - Ne pas prescrire en 1ère intention
- Durée : 1 anneau vaginal / 21 jours à Évite le passage hépatique
ANNEAU VAGINAL
- Etonogestrel & éthinylestradiol (30µg) (Nuvaring) à Non remboursé ≅ 3ème G. (risque MTV/EP) - Ne pas prescrire en 1ère intention
EN CAS D’OUBLI DE PILULE OESTRO-PROGESTATIVE
- Prendre le comprimé immédiatement - Prendre le suivant à l’heure habituelle
OUBLI < 12h - Si il reste moins de 7 pilules sur la plaquette à Enchaîner directement la plaquette suivante
- Si il reste plus de 7 pilules sur la plaquette à Respecter l’arrêt habituel entre les 2 plaquettes
OUBLI > 12h - Idem supra - Contraception mécanique pendant 7 jours
Contre-indications
Absolues Relatives
- ATCD PERSONNEL de MTV/EP PROFONDE artérielle ou veineuse
- Prédisposition héréditaire ou acquise de MTV/EP artérielle ou veineuse (SAPL) Si dyslipidémie sous oestro-progestatif,
- Tabagisme & Âge > 35 ans contre-indication à vie
- Alitement prolongé ou situation à risque MTV/EP (chirurgie …)
- Diabète non compliqué à Prescrire des microprogestatifs
- Pancréatite ou ATCD de pancréatite associé à une HTG sévère
- Dyslipidémie - Obésité
- Lupus évolutif - Connectivites - Porphyrie
- Migraine sans aura
- ATCD de migraine avec AURA
- Tumeur bénigne du sein ou de l’utérus
- HTA non contrôlée
- Hyperprolactinémie sans diagnostic étiologique
- Diabète de type 1 COMPLIQUÉ (compliqué de micro- ou macroangiopathie) ou
- Inducteur enzymatique : (car perte d’efficacité de la contraception)
durée > 20 ans
• Rifampicine - Anti-comateux - Barbiturique - Ritonavir - Millepertuis
- Diabète de type 2
- Drépanocytose, maladie inflammatoire chronique (MICI)
- Tumeur maligne connue/suspectée du sein ou autre « hormono-dépendante » :
- Syndrome hémolytique et urémique (SHU)
CANCER du SEIN …
- Fibrillation auriculaire - Arythmie - Coronaropathie - Valvulopathie
- Affection hépatique sévère ou récente
- Hémorragie génitale non diagnostiquée
Effets secondaires
GÉNÉRAUX - Nausée, vomissement - Jambes lourdes - Mastodynies - Acnés, hirsutisme - Migraine
MÉTABOLIQUES - Hypertriglycéridémie - Altération du métabolisme glucidique : Hyperglycémie - Modification cholestérol
- Active la coagulation - Hyper-fibrinolyse « L’ASTUCE du PU »
HÉMOSTATIQUES
- MTV/EP : RR = 2 (Oraux) à 4 (Anneau ou patch) Les contraceptions oestro-progestatives en forme non-oral (anneau ou
VASCULAIRES - Hypertension à RR si tabac = 11 patch) sont aussi à risque de MTV/EP. Contrairement au THM, ces
CANCEREUX - Augmentation de l’incidence du cancer : COL - SEIN - FOIE formes ne sont pas a risque de MTV/EP (car dose plus faible)
Surveillance biologique
ABSENCE DE FACTEUR DE RISQUE - Cholestérol total + TG + Glycémie à jeun + 3 à 6 mois après le début du traitement puis /5 ans
PRÉSENCE DE FACTEURS DE RISQUE - Cholestérol total + TG + Glycémie à jeun avant la prescription puis contrôle à 3-6 mois puis /5 ans
 PROGESTATIF

Physiopathologie
- Glaire imperméable aux spermatozoïdes - Atrophie de l’endomètre +/- Anti-gonadotrope Indication : Si contre-indication au CEP
Formes des contraceptifs progestatifs
- Oraux 1 comprimé /jour à la même heure EN CONTINU
- Implant SC x 3 ans : Glaire imperméable & atrophie de l’endomètre (Nexplanon)
MICRO-PROGESTATIF
- Dispositif intra-utérin délivrant un progestatif (DIU) : Miréna x 5 ans ou Jaydess x 3 ans pour nullipare
= 2ème intention après DIU au cuivre
- Oraux à 1er comprimé : 5ème jour du cycle
MACRO-PROGESTATIF
- Injectable / 3 mois
EN CAS D’OUBLI DE PILULE PROGESTATIVE
MICRO-PROGESTATIF - Contraception mécanique pendant 7 jours
OUBLI > 3h - Sauf « Cerazette » : protocole CEP
MACRO-PROGESTATIF - Idem pilule œstro-progestative (Cut-off : 12h)
Contre-indications Effets secondaires
- Cancer du sein - Spotting - Irrégularité menstruelle - Aménorrhée
- Cancer de l’endomètre En cas d’ATCD de thrombose MICRO-PROGESTATIF - Acné - Hirsutisme +/- aspect folliculaire des ovaires
- Insuffisance hépato-cellulaire veineuse, les micro-progestatif - Augmente le risque de grossesse extra-utérine
- MTV/EP VEINEUX RÉCENTS sont les 1er indiqué - Hypo-oestrogénie avec conséquence sur la
- Méningiome minéralisation osseuse
MACRO-PROGESTATIF
- Macroprogestatif : ATCD de TVP et artérielle (EP, SCA et AVC) - Atrophie de l’endomètre : Spotting - Aménorrhée

DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN AU CUIVRE

Physiopathologie
- Effet gamétotoxique local du cuivre Indication : Si contre-indication aux contraceptions hormonales - Désir de la patiente
- Anti-nidatoire par inflammation sur l’endomètre Contraception de 1ère intention (nullipare ou multipare) - Durée : 4 à 10 ans
- Pendant les règles - Post-partum + 4 semaines - Jour de l’IVG
- Bilan infectieux si facteur de risque d’IST (ATCD d’IST ou IGH - Âge < 25 ans - Partenaires multiples) : PV PCR Chlamydia - Culture
POSE gonocoque
- Efficace immédiatement à Persistance des règles
- Surveillance /an
- NB : Utilisable en contraception d’urgence jusqu’à 5 jours après le rapport !
- MST < 3 mois ou en cours - Infection péri-partum
- ATCD de BK génitale
CONTRE-INDICATIONS
- Malformations utérines (utérus bicorne)
- Cancer du col et de l’endomètre
- Modification du cycle menstruel - Règles abondantes.
- Contraction utérine
- Expulsion spontanée
ABSENCE DE DISPOSITIF UTÉRIN CHEZ UNE
EFFETS SECONDAIRES - Perforation utérine
PATIENT VIERGE (progestatif ou cuivre)
- Infections (salpingites)
- Pseudo-tumeur : Acitomycose
- Stérilité tubaire

BARRIÈRES STÉRILISATION
4 juillet 2001
- Préservatifs féminins et masculins Réflexion : 4 mois
- Capes cervicales et diaphragme Consentement écrit +/- CECOS (le consentement du partenaire n’est pas nécessaire)
- Cœlioscopie :
MOYENS NATURELS • Ligature des trompes sous anesthésie générale
à Efficacité immédiate.
- Spermicide • Voie inguinale à Vasectomie : Efficace + 3 mois
- Abstinence périodique : Ogino - Hystéroscopie :
- Méthode des températures • Micro-implant en nickel à la partie proximale de la trompe sous anesthésie locale
- Coïtus interrompus = retrait avec contrôle ASP ou échographique après la pose : Efficace + 3 mois
- Allaitement maternel ou aménorrhée • Clip de Hulka sur les trompes ou anneau de Yoon, Pommeroy & Fumbriectomie
 CONTRACEPTION de 1ère INTENTION (hors population à risque)

- Contraception œstro-progestative ORALE de 2ème génération

- Dispositif intra-utérin au CUIVRE sauf si patiente vierge.

INDICE DE PEARL
Il n’y a pas d’implant oestro-progestatif
Nombre de grossesses non souhaitées sur une durée de 100 année-femme
Méthode - Ordre croissant Indice de Pearl Efficacité pratique
Implant sous-cutané au progestatif 0,05
DIU au Lévonorgestrel 0,2 0,2
Oestro-progestatif : Oral - Patch - Anneau 0,3 8
Pilule progestative 0,3 8
DIU au cuivre 0,6 0,6
Méthodes naturelles 1à9 20
Préservatifs masculins 2 15
Diaphragme et spermicide 6 16
Spermicide 18 29
Cape cervicale 9 à 26 16 à 32

SITUATIONS PARTICULIÈRES

- 1ère intention : DIU au cuivre

DIABÈTE
- Autre : oestro-progestatif, progestatif > 40ans
- Pilule faiblement dosée en œstrogène
DYSLIPIDÉMIE - Préférer les micro- ou macro-progestatifs
- Contre-indications des CEP : TG > 2g/L et CT > 3g/L, tabac ou > 35 ans et dyslipidémie
ATCD MTV/EP ou ANOMALIE DE L’HÉMOSTASE - Préférer les micro- ou macro-progestatifs
- Si absence de facteur de risque associé (tabac) : Contraception œstro-progestative faiblement dosée
HTA - HTA contrôlée sans FdR : Contraception œstro-progestative
- Sinon, Préférer les micro- ou macro-progestatifs

CONTRACEPTION D’URGENCE HORMONALE
PRESCRIPTION FACULTATIVE
Contraception d’urgence utilisable même en présence
d’un antécédent personnel de cancer du sein
Dispositif intra-utérin au CUIVRE en URGENCE
CONTRACEPTION D’URGENCE
+ 5,6% en 2012
- Dose unique de Lévonorgestrel (Norlevo)
DANS LES 3 JOURS - Délivrance anonyme - Gratuite pour les mineurs - Sans ordonnance aux mineures
- Si délivrance sur ordonnance, remboursée à 65%
- Dose unique d’ulipristal acétate à 30mg (Ellaone)
DANS LES 5 JOURS
- Si délivrance sur ordonnance, remboursée à 65%
- ORDONNANCE OBLIGATOIRE (SF ou Médecin) - Remboursée à 60%: DANS LES 5 JOURS suivant le rapport.

ACÉTATE DE CYPROTÉRONE
ANSM 2018 (Androcur®)
Progestatif de synthèse à activité androgénique
- Indication : Traitement des hirsutismes majeurs d’origine non tumorale avec retentissement sur la vie psycho-affective et/ou social
Nb : Utilisé anciennement en France (hors AMM) pour le traitement des SOPK, hyperandrogénie non sévère, acné (dans la molécule Diane®35), dans
l’alopécie androgénique, endométriose et aussi en contraception à Augmentation des MÉNINGIOMES (relation dose-effet)
- ANSMA 2018 : Recommandation d’utilisation :
• Respect strict de libellé de l’AMM pour la prescription, avec utilisation des doses les plus faibles possible et sur une durée la plus courte possible
• IRM cérébrale pré-thérapeutique puis à 5 ans et /2 ans
• Contre-indication formelle en cas de méningiome (ou arrêt si découverte de méningiome)
• Formulaire d’accord de soin annuel, signé par le patient et le prescripteur
 INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE < 14 SA (< 12 SG) - Item 36
CNGOF 2016 & HAS 2018
Épidémiologie
Déclaration obligatoire à l’ARS
Incidence = 212 000 IVG en France /an = 14 IVG /1000 femmes de 15 à 49 ans
40% des femmes (quel que soit le milieu social) auront recours à l’IVG dans leur vie
2016-2018
Historique des Lois Françaises encadrant l’avortement
5 octobre 1953 : Interruption médicale de grossesse (IMG)
4 juillet 2001 : IVG < 14 SA, pas d’obligation d’autorisation parentale pour les mineurs
28 juin 1974 : Loi Veil, libéralisation de la contraception
9 janvier 2002 : Délivrance gratuite (pharmacie) de la « pilule du lendemain » aux mineurs
29 novembre 1974 : Dépénalisation de l’IVG
25 mars 2013 : Prise en charge par l’assurance maladie de l’IVG
30 novembre 1979 : IVG autorisée
24 janvier 2014 : suppression de la notion de « détresse » pour réaliser l’IVG
31 décembre 1982 : Remboursement de l’IVG par la sécurité sociale
Structure de prise en charge  Seul le médecin peut pratiquer une IVG (exception, sage-femme pour IVG médicamenteuse)
Centre d’accueil - Echographie - Sonde vaginale
IVG < 7 SA - Cabinet libéral (ou CHU, clinique privée, ambulatoire…)
- AMBULATOIRE :
IVG 9 à 12 SA (84 jours)  Etablissement de soins ayant un service de gynécologie-obstétrique (privé ou public)
 +/- Etablissement disposant d’un plateau technique permettant de prendre en charge l’IVG et ses complications
IVG > 12 SA - Structure disposant d’un plateau technique chirurgical  NB : Etablissements publics ne peuvent refuser la pratique de l’IVG
Déroulement de la prise en charge : x 4 consultations
- Obtenue en < 5 jours après la demande de RDV
- Informations claires et précises apportées sur la procédure, anesthésie, temps de réflexion…
- Document écrit avec toutes les informations : dossier guide
 Entretien psycho-social non obligatoire SAUF POUR LES MINEURS
ÈRE
 Préciser l’âge gestationnel de la grossesse : Échographie pelvienne de datation NON OBLIGATOIRE
1 CONSULTATION  Dépistage des IST (dont le VIH) + réalisation d’un FCV NON OBLIGATOIRE
 Mode de contraception ultérieure
- Délai de réflexion supprimé depuis 2016
- Prise de sang : Groupe - Rhésus - RAI OBLIGATOIRE
- Prélèvement cervical à la recherche des Chlamydia et Gonocoque (Recommandations 2016)
- Remise d’un Certificat initial de demande d’IVG (même si refus de réalisation de l’acte)
- Confirmation de l’intervention volontaire de grossesse.
 Confirmation par écrit de la demande d’IVG par la patiente  Formulaire de consentement signé
2ÈME CONSULTATION
 Mineur  Délai de 48h après entretien psycho-social & Remise d’attestation de l’entretien psychosocial
 +/- consultation pré-anesthésie si IVG chirurgicale
- Realisation de l’interruption volontaire de grossesse : Technique : cf. infra
3ÈME CONSULTATION  Prévention de l’allo-immunisation Rh- : Gamma-globulines anti-D le jour de la prise de mifépristone (anti-progestérone)
- Contraception -> Prescrite et démarrée dès le lendemain : Contraception orale - Stérilet post aspiration
- Post- interruption volontaire de grossesse OBLIGATOIRE + 14 à 21 jours de l’IVG
 Vérifier l’arrêt des métrorragies
4ÈME CONSULTATION
 Contrôle de la vacuité utérine : clinique + hCG ou échographie
 Vérifier la bonne compréhension et utilisation de la contraception
Techniques d’IVG en fonction de l’âge gestationnel

< 7 SA (< 49 jours) 7 SA + 1 jour à 9 +/- 12 SA (50 à 63 jours) 9 SA + 1 jour à 14 SA (64 à 98 jours)

MEDICALE ou chirurgicale CHIRURGICALE

Élargissement de l’IVG médicamenteuse jusqu’à 14 SA Possible dans tous les cas
IMMUNOGLOBULINES ANTI-D si Rhésus « - »
Le jour de la prise de mifépristone (anti-progestérone)
- MifépristONE : Anti-progestérONE
 Nécrose déciduale avec détachement de l’œuf - Augmente les contractions utérines
 Modification cervicale - Préparation cervicale
- Misoprostol : Analogue de prostaglandine :  Médicamenteuse :
 Augmente les contractions utérines - Provoque une maturation cervicale Mifépristone : 200mg PO 36-48h avant l’aspiration
Etablissement public, privé ou cabinet agréé Etablissement public ou privé Misoprostol : 400g PO ou vaginale 3-4h avant
Protocole 1 : HAS 2018 Protocole 1 : HAS 2018 l’aspiration
- J1 : Mifépristone : Mifegyne 600mg (3 cp) PO dose unique - J1 : Mifépristone : 200mg PO  Mécanique : Dilatateurs hydrophiles : laminaires
- J3 : Misoprostol : Gymiso 2 x 200μg ou Misoone 400μg PO - J3 : Géméprost 1mg par voie vaginale
 Taux de grossesse persistant : 0,5 à 1% - Aspiration du contenu utérin :
Protocole 2 : HAS 2018  Canule reliée à un système d’aspiration
- J1 : Mifépristone : Mifegyne ou Miffee 200mg PO Protocole 2 : CNGOF 2016  Examen macroscopique du produit d’aspiration
- J3 : Géméprost 1mg par voie vaginale - J1 : Mifépristone : Mifegyne 200mg (3 cp)  Si aspect incomplet : contrôle échographique
PO dose unique
Protocole 3 : CNGOF 2016 - J3 : Misoprostol : Misoone 800μg PO - ATB prophylaxie si ATCD d’infection génitale haute
- J1 : Mifépristone : 200mg - Si > 9 SA : Misoprostol 400μg /3h par PO,  Doxycycline < 25 ans ou Métronidazole
- J3 : Misoprostol : Gymiso 400μg PO vaginale ou sublinguale jusqu’à expulsion
 Taux de grossesse persistant : < 2%
Prise en charge de la douleur Facteurs de risque de douleur intense
- Douloureuse dans 50% des cas de manière modérée à sévère due à l’utilisation - Femme jeune
de prostaglandine : - Peur de l’acte
 Anesthésie locale (bloc para-cervical) : 30% insuffisant - Utérus rétroversé
 Antalgique : AINS : Ibuprofène (400 à 600 mg, < 1 200 mg/24h) - ATCD de dysménorrhée
 +/- Anesthésie générale - Grossesse précoce ou très avancée
 Contre-indications des médicaments utilisés dans l’interruption médicale de grossesse
- Grossesse non confirmée biologiquement ou par échographie
- Suspicion de grossesse extra-utérine
- INSUFFISSANCE SURRÉNALIENNE CHRONIQUE
ANTI-PROGESTÉRONE - PROPHYRIE héréditaire
Mifépristone - ASTHME sévère non équilibré
- Allergie
- Contre-indications relatives :
 Corticoïdes au long cours - Trouble de l’hémostase - Anémie - Diabète non insulino-dépendant - Insuffisance rénale
 Insuffisance hépatique - Malnutrition
- Allergie
PROSTAGLANDINE - Précaution d’emploi : ATCD d’ASTHME - ATCD de bronchite spasmodique - ATCD cardio-vasculaire : Angine de poitrine - TdR -
Misoprostol Maladie de Raynaud - Insuffisance cardiaque - HTA grave non équilibrée
 Eviter l’association Mifépristone + prostaglandine sur FdR CV : Hyperlipidémie - Diabète
Complications
- Risque de l’anesthésie - Malaise vagal
COURT TERME - Hémorragie - Hémopéritoine - Perforation utérine : 1% - Perforation digestive : rare
- Syndrome du 3-5ème jour : Douleur à type de COLIQUE avec métrorragies  Réversible en 24h
- ENDOMETRITE (1%)
- Infections pelviennes hautes ascendantes : Salpingite
SECONDAIRE - Hémorragie sur rétention trophoblastique  Aspiration + ATB x 10 jours
- MTV/EP
- Mort : 1 / 100 000
- Synéchies utérines
LONG TERME - Obstruction tubaire post-infectieuse : Stérilité et GEU
- Risque psycho-affectif : sentiment de culpabilité

NON RESPECT DES LOIS ENCADRANT L’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

DÉLIT
- Prison : 2 ans
- Amende : 30 000 euros

« L’ASTUCE du PU » - CONTRACEPTION POST-IVG

- Immédiate au décours de l’IVG chirurgicale

OESTRO-PROGESTATIVE ou PROGESTATIVE
- Le jour ou le lendemain de la prise de Mifépristone
- Dans les 5 jours après IVG chirurgicale
ANNEAU VAGINAL
- Dans la semaine qui suit la prise de Mifépristone
- Pose le jour de l’IVG chirurgicale
IMPLANT
- Pose le jour de la prise de Mifépristone
- Immédiate au décours de l’IVG chirurgicale
DIU
- Dans les 10 jours après IVG médicamenteuse (après avoir vérifié la vacuité utérine)
MÉCANIQUE - Dès la reprise des rapports

AIDE à L’APPRENTISSAGE

Seuls protocoles validés par l’AMM dans l’IVG médicamenteuse sont les suivants :

ANTIPROGESTÉRONE suivie ...

MIFÉPRISTONE 600 mg PO MIFÉPRISTONE 200mg PO *

- Mifégyne 200mg x 3 - Mifégyne 200mg x
- Mifee 200mg

... 36 à 48h après, par une PROSTAGLANDINE

< 7 SA 8 ou 9 SA

1) MISOPROSTOL PO **
GÉMÉPROST 1 mg voie vaginal
- Gymiso 2 x 200μg ou Misoone 400μg PO
2) ou GÉMÉPROST 1 mg voie vaginal

* Lorsque la mifépristone 200 mg est utilisée, seul le géméprost peut être associé.
** Cytotec (misoprostol indiqué en gastro-entérologie, mais qui n'a pas l'AMM dans l'IVG médicamenteuse) n'est plus commercialisé
 ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION : PRINCIPAUX ASPECTS BIOLOGIQUES MÉDICAUX ET ÉTHIQUES - Item 38

Loi de Bioéthique 2011 : « Ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, conservation de gamètes, des tissus germinaux et des
embryons, le transfert de l’embryon et insémination artificielle »
- Objectif : Remédier à l’infertilité d’un couple ou d’éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple, une maladie d’une particulière gravité.
- Préalable : Infertilité médicalement diagnostiquée
- 4 centres habilités en France : Necker - Strasbourg - Montpellier - Nantes  Temps d’attente : 1 à 2 ans
- Validé avant par CPDPN
Conditions d’accès
Favorable Défavorable
- 2 membres du couple vivants - Décès d’un des membres du couple
- En âge de procréer - Dépôt d’une requête en divorce ou en séparation de corps ou la cessation de
- Après consentement préalable aux différentes techniques la communauté de vie
- Loi de Bioéthique 2011 : Vie commune > 2 ans ne rentre plus en compte - Révocation par écrit du consentement
Bilan pré-thérapeutique
- Examen clinique complet
- Sérologies : VIH < 3 mois (avec accord), VHB, VHC et syphilis < 6 mois
BILAN MÉDICAL
- Prélèvement vaginal - Évaluation de la fonction ovarienne et de la cavité utérine
- Bilan spermatique < 3 mois - Spermoculture < 6 mois
- Test de migration - survie des spermatozoïdes
BILAN PSYCHO-SOCIAL - Eliminer toute contre-indication d’ordre psycho-social au don.
Demande d’entente préalable établie par le médecin pour chacune des techniques envisagées.
CONDITIONS LÉGALES
 Consentement signé auprès des cliniciens et biologistes
ADL = 100%
 Consentement signé auprès du tribunal de grande instance pour les procédures de dons de gamètes
Techniques de procréation médicale assistée

INSEMINATION ARTIFICIELLE (IA) INTRA-UTERINE FECONDATION IN VITRO (FIV) AVEC TRANSFERT EMBRYONNAIRE
Remboursement : 6 inséminations jusqu’à 43 ans Remboursement : 4 FIV jusqu’à 43 ans
Technique FIV « CLASSIQUE » FIV ASSISTÉE : ICSI ou IMSI
- Préparation du sperme : sélection de spermatozoïdes Mise en contact simple des gamètes
ICSI : Injection d’un spz dans l’ovocyte
in vitro durant 24h
Indication : Infertilité masculine
- Stimulation de l’ovulation - Infertilité tubaire
 Stimulation de l’ovulation : administration de gonadotrophine FSH - Endométriose
IMSI : Contrôle l’intégrité de la tête du spz
 Déclenchement de l’ovulation : administration d’hCG - Idiopathique
sous MO avant de l’injecter dans l’ovocyte
 Surveillance par monitoring, dosages hormonaux et échographies. - Trouble de l’ovulation après échec
Indication : Oligo-asthéno-tératospermie
stimulation ovarienne simple et
insémination artificielle sévère (ou échec d’ICSI)
- Insémination par fin cathéter qui franchit le col utérin, fait :
 + 36h après le déclenchement artificiel de l’ovulation Technique
 + 24h d’un pic spontané de LH
Conditions de l’insémination artificielle
- Perméabilité tubaire 1) Recueil des gamètes féminins
- Sperme > 106 spermatozoïdes mobiles - Recueil ovocytaire au cours du cycle stimulé : stimulation contrôlée de
Indications l’ovulation
Sperme du conjoint Sperme de donneur  Stimulation : Agoniste ou antagoniste du GnRH ou gonadotrophine de
- Infertilité d’origine cervicale - Conjoint stérile type FSH
 Absence de glaire - Risque élevé de transmission  Déclenchement de l’ovulation : agoniste GnRH ou hCG
 Glaire hostile paternelle d’une maladie - Surveillance du protocole de traitement : monitorage
- Infertilité d’origine éjaculatoire - Oligospermie extrême ou  Echographique
- Infertilité immunologique azoospermie après échec de recueil  Dosages hormonaux
- Idiopathique chirurgical - Ponction folliculaire
Résultats  Voie d’abord : voie vaginale sous écho-guidage
Dépendant de nombreux facteurs : âge, rang de tentative, indication, +/- stimulation  Date : + 36h après le déclenchement
et type… - Vitrification ovocytaire
Grossesse : 10% Grossesse : 17%  Congélation ultra-rapide des ovocytes à -196°C dans de l’azote liquide
Conditions du don de gamètes = Survie identique des ovocytes congelés ou frais
- Anonyme & gratuit
- 5 à 10 grossesses par donneur 2) Phase biologique
- Délai d’attente pour les couples : 18 à 24 mois - Traitement des spermatozoïdes le jour de la ponction folliculaire
- Donneur : - Traitement des ovocytes
 Majeur < 45 ans  FIV classique : tous les ovocytes sont mis en fécondation
 Bonne santé  FIV ICSI : seuls les ovocytes matures (métaphase II)
 Consentement par écrit du donneur  +/- Maturation ovocytaire in vivo (MIV) si ovocytes recueillis immatures
 Consentement par écrit de la personne avec laquelle il vit en couple = Diminution de la prévalence du syndrome d’hyperstimulation ovarienne
- La procréation n’est plus d’actualité ! - Observation des embryons à 40 - 48h
- Le donneur n’a pas l’obligation d’avoir des enfants. - Implantation à 48h d’un ou de deux ovules fécondés.

ONCO-FERTILITÉ & AMP
Transposition ovarienne
Indication : Radiothérapie pelvienne
Méthode : Déplacement chirurgical de
l’ovaire en gouttière pariéto-colique
Autoconservation
- FIV en urgence
- Conservation d’ovocytes matures
- Conservation d’ovocytes immatures
- Conservation de tissu ovarien
 Prélèvement par cœlioscopie
 Auto-greffe ultérieure
3)
Après la fécondation
-
Utilisée lors d’un transfert ultérieur (demande par écrit /an pour conservation
des embryons)
- Si abandon du projet, le couple décide :
 Fin de la conservation
 Gamètes accueillis par un autre couple
 Misre à disposition de la recherche

STIMULATION OVARIENNE
PRÉLÈVEMENT OVOCYTAIRE
Complications
- Asthénie - Céphalées - Métrorragies - Mastodynie - Bouffées de chaleur
MINEURES
- Troubles digestifs - Pertes de mémoire - Prise de poids…
- Allergie aux produits utilisés
GRAVES - MTV/EP
- Torsion d’annexe
- Ascite majeure - Pleurésie
SYNDROME D’HYPERSTIMULATION
- SDRA - IRA
OVARIENNE
- MTV/EP
2%
- Leucocytose importante
- Complications de l’anesthésie
- Infection : Abcès ovarien
- Hémorragie : Hémopéritoine - Plaie digestive

OLIGO-ASTHÉNOSPERMIE
0,5 M/mL
- Bilan clinique : antécédents, examen clinique
- Dosages hormonaux : FSH, LH, prolactine, testostérone
- Spermoculture
- Echographie testiculaire avec Doppler spermatique, à la recherche de varicocèles
- Caryotype et recherche de micro-délétion du chromosome Y
Des biopsies testiculaires ne sont proposées qu’en cas d’azoospermie ou cryptozoospermie sévère
Une stimulation par FSH exogène n’est indiquée qu’en cas d’insuffisance hypothalamo-hypophysaire : FSH et LH basses
 DOULEUR PELVIENNE AIGUE - Item 39
25% des cas : étiologie non retrouvée

HÉMODYNAMIQUEMENT INSTABLE
HÉMODYNAMIQUEMENT STABLE
Chirurgie en Urgence

hCGu positif hCGu négatif

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE TV : douleur latéralisée TV : douleur à la mobilisation utérine

Douleur fosse iliaque droite Douleur flanc
 Masse palpable Palpation annexielle

ECHOGRAPHIE DOPPLER PRÉLÈVEMENT BACTÉRIOLOGIQUE + MISE EN CULTURE APPENDICITE AIGUE BU

GROSSESSE INTRA-UTÉRINE
PELVIENNE ECHOGRAPHIE DOPPLER PELVIENNE  ECHOGRAPHIE DES VOIES URINAIRES

TORSION D'ANNEXE INFECTION GÉNITALE HAUTE SIMPLE

Colique néphrétique
 

Hémorragie intra-kystique IGH COMPLIQUÉE Pyélonéphrite

Rupture de kyste

Nécrobiose de fibrome
sous-séreux

Torsion fibrome pédiculé

Si doute entre appendicite et IGH = TDM abdomino-pelvien

NB : la cœlioscopie n’a plus de place en 1ère ligne dans les explorations des douleurs pelviennes aigues
En cœlioscopie : La droite est bien à droite de l’image.
Les 4 diagnostics à évoquer en priorité : 
Devant un syndrome fébrile : Appendicite aiguë - Infection génitale haute - Pyélonéphrite - Torsion d’annexe
 ENDOMÉTRIOSE ADÉNOMYOSE
Maladie chronique - Prévalence = 10% des femmes, en âge de procréer
Physiopathologie
Tissu de type endométrial en dehors de la cavité utérine, souvent entouré par un stroma.
Infiltration diffuse ou focale du myomètre par des
- Croissance cyclique, suivi par une desquamation et une hémorragie au cours de la période menstruelle
cellules endométriales
- Impossibilité d’éliminer les cellules desquamées et le sang  Réaction inflammatoire cyclique locale
- Microkystes endométriaux à l’intérieur du myomètre
- Mécanisme (non prouvé) : Reflux tubaire du sang menstruel (Idem. métastases de l’ovaire)
- Peut être associée à l’endométriose
 Implants d’endométriose sont disséminés sur le trajet de la circulation du liquide péritonéal
Classification des lésions d’endométriose (isolées ou associées entre elles)
- Petite taille
LÉSIONS SUPERFICIELLES
- Type : Rouge - Floride - Hémorragique - Tâches brunâtres - Microkystes noirs - Lésions étoilées blanchâtres - Défauts péritonéaux…
PÉRITONÉALES
- Invagination avec un point de départ à la surface de l’ovaire
LÉSIONS KYSTIQUES OVARIENNES
- Liquide visqueux marron chocolat = Cellules détruites et sang dégradé au fil des mois
- Lésions fibreuses avec composante fibro-musculaire supérieure à la composante endométriale
- Infiltrent les organes pelviens :
NODULES PROFONDS  Torus - Ligaments utéro-sacrés - Vagin
SOUS-PÉRITONÉAUX  Tube digestif : Charnière recto-sigmoïde - Cloison recto-vaginale - Paroi abdominale - Appendice - Jonction iléo-caecale
 Vessie - Uretères - Racines sacrées
NB : Attention, le péritoine et l’épiploon ne sont pas touchés par l’endométriose.

ÉVOLUTION (imprévisible et variable)

- ADHÉRENCES INTRA-PELVIENNES et INTRA-ABDOMINALES
- Modification de l’architecture du pelvis et des organes  Phénomène douloureux et/ou infertilité.

DYSMÉNORRHÉES
Règles douloureuses
DYSPAREUNIES PROFONDES
SYMPTÔMES DIGESTIFS
Associés aux règles
SYMPTÔMES URINAIRES
SYMPTÔMES CATAMÉNIAUX
DOULEURS INTER-MENSTRUELLES
INFERTILITÉ
CLINIQUE
PARA-CLINIQUE
Évaluer la gravité de la maladie
MÉDICAL
CHIRURGIE
Clinique
- Douleurs sourdes au niveau de l’hypogastre, dans les fosses iliaques, flanc ou bas du dos
- Efficacité des anti-inflammatoires
- Amélioration voire disparition lors de la prise de pilule contraceptive en mode cyclique
- Association fréquente à des ménorragies (règles abondantes)
- Dyspareunies balistiques, déclenchées par les pénétrations profondes (cul-de-sac postérieur)
- Mécanisme :
 Endométriose profonde rétro-cervicale, des ligaments utérosacrés ou du cul-de-sac vaginaux
 Endométriose superficielle du cul-de-sac rétro-utérin
 Adénomyose
- Dyschésies - Douleurs déclenchées par la distension du rectum ou par les efforts de défécation
- Diarrhées cataméniales - Constipation sévère - Ballonnement abdominal
- Mécanisme :
 Endométriose profonde au niveau du rectum ou côlon sigmoïde
 Effet irritatif des lésions d’endométriose superficielle ou profonde sur le tube digestif ou plexus hypogastrique inférieur
- Cystalgies cataméniales avec pollakiurie diurne et nocturne
- Complications : Sténose de l’uretère +/- dilatation urétérale et pyélocalicielle  Atrophie rénale à bas bruit
- Douleurs scapulaires ou basithoraciques droites = Endométriose de l’hémi-coupole diaphragmatique droite
- Fessalgie ou sciatalgie = Compression des racines sacrées par de l’endométriose profonde
- Dysuries cataméniales = Endométriose vaginale profonde sur les nerf splanchniques moteurs de la vessie
- Pneumothorax cataménial
- Mécanisme :
 Endométriose évoluée avec adhérences intra-abdominales
 Neuropathie
 1/3 des femmes consultant pour infertilité ont une endométriose
- Inflammation intra-péritonéale et intra-tubaire : Effet néfaste sur l’interaction ovule-spermatozoïde
- Obstruction intra-tubaire ou tubo-ovarienne
- Douleurs, dyspareunie et asthénie : Réduction des rapports sexuels
- Altération de la réserve ovarienne secondaire aux endométriomes qui détruisent le parenchyme ovarien
- Adénomyose : Défaut d’implantation embryonnaire
Diagnostic
- Examen au speculum - TV - TR  Le diagnostic de l’endométriose est clinique
- Échographie pelvienne par voie endo-vaginale = 1ère intention
- IRM abdomino-pelvienne : Permet de faire une cartographie précise des lésions +/- complications de l’endométrioses
 Kyste d’endométriose contenant du sang : Hyper-S T1 avec saturation de graisse - HypoS T2
 Nodules d’endométriose profonds : Formations en étoile rétractile et infiltrant les organes de voisinage = HypoS T1 & T2
 Adénomyose : Elargissement de la zone jonctionnelle ou sur la présence de multiples microspots en hyperS dans le myomètre
- Échographie endo-rectale - Coloscanner - Cystoscopie - Uroscanner ou uro-IRM - IRM et TDM du diaphragme
- COELIOSCOPIE = Diagnostic de certitude avec anatomopathologie (non indispensable pour instaurer un traitement)
 Classification pronostique selon AFSr en cas d’infertilité
Traitement
- OBTENSION AMÉNORRHÉE : Pilule œstro-progestative en continu - Micro- ou macroprogestative en continu - Agoniste GnRH
- AINS - Antalgiques…
- Exérèse ou ablation
 Attention aux traitements chirurgicaux des endométriomes ovariens, cela peut diminuer la réserve ovarienne et être délétère
pour la fertilité

« L’ASTUCE du PU » - UNE RÉCIDIVE DE L’ENDOMÉTRIOSE, APRÈS TRAITEMENT MÉDICAL OU CHIRURGICAL, EST POSSIBLE.
 AMÉNORRHÉE - Item 40
2018
Définition Ne pas confondre
= Absence d’écoulement menstruel chez une femme en âge d’être réglée - Oligospianoménorrhée : Cycle > 45 jours
- Primaire : Absence de ménarche à 16 ans (apparition des 1ères règles) - Cycle court < 25 jours
- Secondaire : Arrêt des règles > 3 mois chez une femme antérieurement réglée - Cycle long entre 35 et 45 jours
à Physiologique : Grossesse - Lactation - Ménopause - Spottings : Perte fréquentes de faibles
NB : Diagnostic différentiel : Impubérisme (Absence de développement des caractères sexuels secondaires) - Anovulation quantités (gouttes) de sang d’origine génitale
Interrogatoire Clinique
- Age de la puberté chez la mère & sœur - Taille - Poids - IMC
- Notion d’infertilité - Développement de la pilosité et des seins (Tanner)
Si aménorrhée primaire : - Dysmorphie
- Circonstance de grossesse et accouchement de la mère - Signes d’hyperandrogénie : acné, séborrhée, hirsutisme, signes de virilisation
- Pathologie médicale - ATCD chirurgicaux - Traitement - Signes de dysthyroïdie, dysfonctionnement surrénalien
- Etapes du développement pubertaire spontané - Galactorrhée
- Signes : douleurs cycliques, anosmie, céphalées… - Signes d’imprégnation oestrogénique : Muqueuse vaginale trophique - Glaire
- TCA, sport de haut niveau, stress… cervicale présente
Si aménorrhée secondaire :
- Mode d’installation et ancienneté - Circonstance d’apparition à Examen gynécologique à réaliser vessie vide :
- Nature des cycles antérieurs - Inspection de la vulve
- Signes : algies pelviennes, galactorrhée, mastodynies, bouffée de chaleur, - Examen au speculum (+/- de vierge)
suite de couche… - TV (Contre-indiqué si patiente vierge) +/- TR
- Traitement
- Mode de vie : variation importante du poids, choc affectif, stress, sport…
Examens complémentaires
bHCG - Si aménorrhée secondaire
COURBE THERMIQUE - Fonctionnement ovarien : Décalage thermique de + 0,5°C lors de l’ovulation
(thermomètre et voie identiques) - Prise le matin au réveil (avant de mettre un pied à terre)
- Si impubérisme avec aménorrhée primaire
RADIOGRAPHIE DE LA MAIN • Définit l’âge osseux
• Sésamoïde du pouce à 13 ans
- Atteinte centrale : FSH & LH ¯¯
FSH & LH
- Atteinte périphérique : FSH & LH ­­
- À jeun le matin, en dehors de tout stress, après repos de 30 minutes
PROLACTINE - Absence de traitements entrainant hyperPRL
à Recherche d’un adénome hypophysaire
- Atteinte périphérique : Œstradiol ¯
DOSAGES HORMONAUX OESTRADIOL - Atteinte hypothalamique fonctionnelle : Œstradiol ¯
- Atteinte virilisante : Œstradiol normal
- Si « hémorragie de privation » dans les 2 jours après l’arrêt :
• Endomètre normal et réceptif
• Taux d’œstradiol endogène suffisant
TEST AU PROGESTATIF
x 10 jours • Fonctionnement hypophysaire gonadotrope subnormal hors pic de LH
à Aménorrhée profonde si test à la progestérone négatif (carence en œstrogène)
- Faire un dosage plasmatique à J3 de FSH, LH et œstradiol
& Évaluer la fonction ovarienne
DOSAGE PLASMATIQUE DES - Si signes d’hirsutisme (score de Ferriman et Gallwey)
ANDROGÈNES - Si dosage FSH/LH < 2 à J3 de l’hémorragie de privation
ÉCHOGRAPHIE PELVIENNE - Visualisation des organes génitaux internes
IRM PELVIENNE - Si doute diagnostique
Etiologies

ABSENCE DE CARACTÈRE SEXUEL SECONDAIRE

- Maladie débilitante chronique à Retard de croissance + Infantilisme :

RETARD PUBERTAIRE
SÉSAMOÏDE DU POUCE ABSENT
= 1ère cause
< 13 ans
à Diagnostic d’élimination
CAUSES PÉRIPHÉRIQUES
Hypogonadisme hyper-gonadotrope
FSH & LH ­­­
SÉSAMOÏDE DU POUCE PRÉSENT
> 13 ans CAUSE CENTRALE
Hypogonadisme hypo-gonadotrope
FSH & LH normaux ou ¯
- Néphropathie - FSH et LH bas
- Anomalie cardiaque - Test à LHRH : Réponse LH + et Réponse FSH -
- Carence nutritionnelle… = Apparition prochaine des règles
- Syndrome de Turner : 45X
- Autres dysgénésies gonadiques congénitales sans malformation
- Altération ovarienne acquise
- Lésions tumorales hypothalomo-hypophysaires :
• Craniopharingiome - Gliome du nerf optique - Méningo-encéphalite
• Panhypopituitarisme - Séquelles de Toxoplasmose congénitale
- Causes générales : Sport intense - Anorexie mentale
- Causes endocrines :
• Hypothyroïdie frustre
• Sd de Kallman de Morsier = Anomalie de la migration des neurones à GnRH
à Impubérisme + Aménorrhée primaire + Anosmie

COURBE THERMIQUE BIPHASIQUE
Persistance d’ une ovulation
AMÉNORRHÉE PRIMAIRE
AMÉNORRHÉE SECONDAIRE
Test à la progestérone : Négatif
CAUSE PÉRIPHÉRIQUE
COURBE THERMIQUE MONOPHASIQUE
Absence d’ ovulation
CAUSE CENTRALE
1.
2.
3.
CARACTÈRES SEXUELS SECONDAIRES NORMAUX
-
Syndrome de mayer-rokitansky-küster-hauser
• Aplasie utéro-vaginale
ABSENCE DE DOULEUR
• Ovaires normaux
• Rein ectopique ou agénésie rénale unilatérale
• Malformations osseuses rachidiennes
• Rare : malformation face & cœur
à Echographie et IRM pelvienne
- Tuberculose génitale pré-pubertaire
• Synéchies en feuilles de trèfle ou en doigts de gant
• Calcifications ganglionnaires
à Hystérosalpingographie
- Imperforation hyméneale
• Hématométrie : Sang accumulé dans l’utérus
DOULEUR • Hématocolpos : sang dans le vagin
à Echographie pelvienne
- Malformation vaginale
• Aplasie vaginale avec utérus fonctionnel
• Cloison transversale du vagin
à Spéculum
- Sténose cicatricielle du col utérin
• Electrocoagulation du col
• Conisation
- Synéchies utérines
• Traumatiques : IVG, curetage…
• Secondaires à la tuberculose (rare)
• Syndrome d’Asherman : Synéchies utérines acquises
- Testicule féminisant
AMÉNORRHÉE
PRIMAIRE
• Morphotype féminin : Développement mammaire - Vulve normale - Vagin borgne - Absence
d’utérus
• Phénotype masculin (46 XY) -> Gonade : testicule - Absence de masculinisation car déficit en R.
androgène
- Insuffisance ovarienne prématurée = Ménopause précoce < 40 ans : 2% = 3ème cause d’anovulation
à « Test à la progestérone » : négatif - FSH ­ - Estradiol ¯ - FSH > LH - Volume ovarien ¯
à Bouffée de chaleur (50%) - Hypo-oestrogénie clinique - FSH > 40 UI/L (x 2 à 1 mois d’intervalle)
AMÉNORRHÉE
SECONDAIRE
• Iatrogène : ovariectomie - Chimiothérapie - Radiothérapie
• Auto-immune : Anticorps anti-ovaire
• Génétique : Turner ou X-fragile
• Idiopathique
- Si désir de grossesse : Grossesse spontanée possible mais rare +/- Dons d’ovocytes
• La stimulation ovarienne est inutile
- Adénome à prolactine : PRL > 100 ng/mL à IRM antéhypophysaire = 2ème cause d’anovulation
• Macroadénome > 1cm (chirurgie)
PROLACTINÉMIE
• Microadénome < 1 cm (médical)
HYPER-
- Hyperprolactinémie non tumorale à IRM antéhypophysaire : Normale
• Médicaments : AD -OePg - NL - Phénothiazine - alpha-méthyl-dopa - Anti-émétique
• Hypothyroïdie
• Syndrome des ovaires polykystiques
• Idiopathique
- Organique tumorale
• Hypothalamus : craniopharyngiome, astrocytome, gliome du chiasma, sarcoïdose…
• Hypophysaire : acromégalie, adénome hypophysaire non sécrétant
à IRM hypothalamo-hypophysaire injectée
- Organique non tumorale
Oestradiol, FSH et LH basses
•
PROLACTINÉMIE NORMALE
Syndrome de Sheehan = insuffisance anté-hypophysaire globale par nécrose ischémique du
lobe antérieur secondaire à un choc hémorragique lors de l’accouchement
à Traitement : OePg - Hydrocortisone - Extraits thyroïdiens
• Hypophysite auto-immune (Ac anti-hypophyse)
• Génétique : mutation de la b-FSH et R. GnRH
• Séquelle d’irradiation de la région hypothalamo-hypophysaire
• Syndrome neuro-méningé
à IRM hypothalamo-hypophysaire injectée
- Fonctionnelle d’origine hypothalamique = Trouble de la pulsatilité du GnRH
• Aménorrhée post-pilule
• Aménorrhée des sportifs de haut niveau (­ sécrétion LH et cortisol) lors ¯ 20% de la masse
graisseuse
• Aménorrhée psychogène (opiacés sécrétés en excès supprime la pulsatilité de GnRH)
• Aménorrhée de l’anorexie mentale
Causes les plus FRÉQUENTES d’anovulation
SOPK à Prévalence = 5%
Hyper-PRL
Insuffisance ovarienne primitive à Prévalence = 2%
 VIRILISATION DES CARACTÈRES SEXUELS SECONDAIRES

- Clinique : Petite taille - Hypertrophie du clitoris - Hyperandrogénie légère - Biologie : Estradiol normal - FSH normal - LH > FSH (inverse de la ménopause et
- Biologie : Bloc enzymatique par déficit en 21 (ou 11)-hydroxylase insuffisance ovarienne précoce)
HYPERPLASIE CONGÉNITALE DES - Examens complémentaires : à Critère ESHRE de 2018 : ³ 2 critères sur 3
SURRÉNALES • Echographie pelvienne : Présence d’un utérus SYNDROME DES OVAIRES - Anomalie du cycle menstruel : Spanioménorrhée
• 17-OH progestérone augmenté avec test au synacthène positif POLYKYSTIQUES - Hyperandrogénie clinique et/ou biologique :
- Traitement : Corticothérapie +/- chirurgie réparatrice vulvopéritonéale Prévalence = 5 à 10% des • Testostérone > 0,6 ng/mL - Delta-4-androstènedione > 3 ng/mL - LH/FSH > 2
femmes en âge de procréer • Hirsutisme - Acné - Alopécie
- Clinique : Virilisation intense d’apparition récente
Cause la plus fréquence - Echographie : Ovaires polykystiques (multi-folliculaires) = 20% des femmes
- Biologie :
d’anovulation. • Volume > 10 mL - Follicules > 20 par ovaire - Æ : 2 à 9 mm
• Testostérone totale > 2000 UI/L si atteinte de l’ovaire
TUMEURS VIRILISANTES DE à Complications :
• SDHA : Augmenté si atteinte surrénale
L’OVAIRE ET DES SURRÉNALES • Diabète de type 2 ou insulino-résistance
- Examens complémentaires : 2018
• Obésité - SAOS - HTA - Dysfonction vasculaire - Coronaropathie
• TDM & échographie abdominale
• Cancer de l’endomètre - Infertilité - FCS
• Cathétérismes des 2 veines ovariennes ou surrénaliennes et d’une veine Diagnostic d’élimination
à Traitement : Pilule oestro-progestative +/- citrate de clomiphène si infertilité
périphérique
SYNDROME DE CUSHING - Déficit gonadotrope induit pas les glucocorticoïdes CORTICOÏDES au long cours -

AMÉNORRHÉE
Éliminer une grossesse

ABSENCE DE CARACTÈRE CARACTÈRES SEXUELS VIRILISATION DES CARACTÈRES

SEXUEL SECONDAIRE SECONDAIRES NORMAUX SEXUELS SECONDAIRES

Courbe thermique Courbe thermique Hyperplasie congénitale des

Sésamoïde du pouce Sésamoïde du pouce
biphasique monophasique surrénales
présent (> 13 ans) absent (< 13 ans)
Tumeurs virilisantes de l'ovaire et de
Aménorrhée la surrénale
1ère cause Aménorrhée secondaire
Cause centrale Cause périphérique primaire PÉRIPHÉRIQUE SOPK - Cushing - Corticothérapie
Retard pubertaire "Test au progestatif" :
Hypogonadisme Hypogonadisme négatif Testicule féminisant
hypogonadotrope hypergonadotrope = diagnostic
d'élimination Insuffisance ovarienne
Sans douleur Avec douleur prématurée
Sténose
cicatricielle du
Lésions tumorales
col utérin
hypothalamo- Syndrome de Turner Syndrome de Imperforation
hypophysaires hyménéale Synéchies CENTRALE
Mayer-Rokitanski-
Küster-Hauser utérines Adénome à PRL - Cause tumorale
Malperforation
Tuberculose vaginale Sd de Sheehan - Aménorrhée post-pilule
Sport intense Autres dysgénésies génitale pré- Aménorrhée des sportifs de haut niveau
Anorexie mentale gonadiques congénitales sans pubertaire
malformations Aménorrhée psychogène - Anorexie mentale
Médicaments - Hypothyroïdie - SOPK
Hypothyroïdie
Hypophysite
frustre
Altération ovarienne acquise
Sd de Kallman de
Morsier
 « L’ASTUCE du PU » - Pour comprendre : PIÈGES QCM

INSUFFISANCE OVARIENNE PRÉCOCE < 40 ans (Idem. ménopause) SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES
2% 5%
VIRILISATION DES CARACTÈRES SEXUELS SECONDAIRES
CLINIQUE AMÉNORRHÉE SECONDAIRE PÉRIPHÉRIQUE
Spanioménorrhée = Oligo-aménorrhée < 8 cycles /an
OESTRADIOL ¯ (< 20 UI/L) NORMAL
TEST à la PROGESTÉRONE NÉGATIF ou positif si sécrétion œstradiol résiduelle POSITIF
BIOLOGIE

LH NORMALE ­ LH > FSH

FSH > LH
FSH ­ (> 40 UI/L X 2 à 1 mois d’intervalle) NORMALE LH/FSH > 2
TESTOSTÉRONE NORMALE AUGMENTÉE > 0,6 ng/mL (ou Delta-4-androstènedione > 3 ng/mL)
AUGMENTÉ > 10 mL - POLYKYSTIQUE = POLY-FOLLICULAIRE
VOLUME OVARIEN DIMINUÉ
Follicules > 20 par ovaire - Diamètre : 2 à 9 mm

RAPPEL DE PHYSIOLOGIE

- GnRH : Maturation du follicule dominant

- LH : Action sur les cellules de Leydig pour contrôler la sécrétion des hormones ovariennes et le corps jaune
HORMONES IMPLIQUÉES
- FSH : Action sur les cellules de la granulosa pour recruter et stimuler la croissance des follicules ovariens
DANS LE CYCLE
- Œstrogène : Prolifération de la muqueuse endométriale
MENSTRUEL
- Progestérone : Maturation endométriale, entraînant des modifications vasculaires conditionnant la desquamation hémorragique des
règles
- Proliférative : Stimulée par les œstrogènes
PHASES DU CYCLE - Ovulatoire : Pic de LH
- Sécrétoire : Progestérone freine la prolifération endométriale et stabilise l’endomètre
FOLLICULE DOMINANT - Il devient alors corps jaune et sécrète des estrogènes et de la progestérone
 HÉMORRAGIES GÉNITALES CHEZ LA FEMME – Item 41

Définition Règles normales

- Cycle = 28 jours +/- 6
Pertes de sang provenant de l’appareil génital féminin et extériorisées par l’orifice vulvaire - Durée : 3 à 6 jours
- Prévalence = Méno-métrorragies : 12%, augmente avec l’âge : 25% à 35 ans - Abondance en décrescendo : 50 à 80mL
- Sang INCOAGULABLE
Origine des hémorragies
HÉMORRAGIE GÉNITALE BASSE - Hémorragie vulvaire - Vaginale - Cervicale
- MÉNORRAGIE :
 Polyménorrhées : Augmentation de la durée & abondance
CONTEMPORAIN DES
 Hyperménorrhées : Augmentation de l’abondance > 80mL
RÈGLES
 Macroménorrhées : Augmentation de durée > 6 jours
HÉMORRAGIE GÉNITALE HAUTE - Pollakiménorrhées = Règles trop fréquentes dont les cycles sont trop courts
Origine utérine - MÉTRORRAGIE :
NON COMTEMPORAIN  Métrorragies fonctionnelles : Altération permanente ou temporaire de l’endomètre provoquée
DES RÈGLES par un déséquilibre hormonal
 Métrorragies organiques : tubaire, ovarienne, utérine…
 Chronologie : Période pubertaire - Grossesse - Période d’activité génitale - Post-ménopausique

ÉTIOLOGIES DES HÉMORRAGIES GÉNITALES FONCTIONNELLES

PÉRIODE PÉRI-PUBERTAIRE
PÉRIODE D’ACTIVITÉ GÉNITALE
PÉRIODE MÉNOPAUSIQUE
- Trouble de l’hémostase
 Déficits congénitaux en facteurs de la coagulation - Thrombopénie congénitale - Maladies acquises de l’hémostase
 Traitement -> Contraception : progestatif ou minidosé - Anti-fibrinolytique + AINS lors des règles
- Hyper-oestrogénie tumorale
- Insuffisance lutéale liée aux anovulations
- Contemporaine à l’ovulation
- Prémenstruelles
- Iatrogène
 Traitement oestro-progestatif lors d’un arrêt prématuré de pilule - Traitement progestatif : spotting - Stérilet - TAC
- Causes générales : Acromégalie - Dysthyroïdie
- Si absence de TMH : ATROPHIE de l’endomètre
- Si TMH : Déséquilibre de la balance œstrogène/progestérone

ÉTIOLOGIES DES HÉMORRAGIES GÉNITALES HAUTES ORGANIQUES

- Polypes endométriaux : Hémorragies capricieuses - Echographie : lésions ovoïdes hyperéchogènes

- Hyperplasies : Abondantes & rouges - Echographie : > 8 mm, hyperéchogènes & globuleuses
- Atrophies : Peu abondantes & noirâtres - Echographie : Fin < 5mm et hyperéchogènes
ENDOMÈTRE - Cancer de l’endomètre  Métrorragies post-ménopause
Les plus fréquentes  Echographie : Muqueuse utérine > 8mm
 Doppler : Hypervascularisation
- Endométrite : Syndrome infectieux, leucorrhée & métrorragie
- Fibrome sous-muqueux : IRM : IsoS T1 et hypoS T2
- Adénomyose : Hémorragies capricieuses + algies
 Echographie : kystes de 1 à 7 mm, anéchogènes, bordés d’un fin liseré hyperéchogène situé dans le myomètre
MYOMÈTRE  Gros utérus, globuleux et asymétrique
 IRM : Zone de jonction élargie : hypoS T2 - Kyste : hyperS T2
 Traitement : analogue de la GnRH + œstrogène à faible dose
- Sarcomes utérins : tumeurs développées aux dépends du myomètre, rare
- Salpingites aiguë
ANNEXES - Cancer de la trompe
- Tumeur de l’ovaire

STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT DES MÉNO-MÉTRORRAGIES

SCORE DE HIGHMAN - Score > 100 : perte > 80mL  Score > 150 : Prise en charge thérapeutique
- βHCG - NFS - TP, TCA, Facteur de Willebrand
BIOLOGIE - TSH, T3 & T4 (hypothyroïdie) - Bilan hormonal (si irrégularité menstruelle)
- Frottis cervico-vaginal
- 1ère intention : Échographie pelvienne sus-pubienne et endo-vaginale +/- doppler (anomalies endomètre et myomètre)
- 2ème intention :
 Endomètre  Exploration endocavitaire par hystéroscopie (suspicion de cancer avec biopsies) ou hystérosonographie
IMAGERIE  Myomètre  IRM si utérus polymyomateux volumineux (cartographie et taille des fibromes) et suspicion adénomyose
- Biopsies de l’endomètre : Facteur de risque de cancer de l’endomètre ou patiente > 45 ans :
 Pipelle de Cornier après hystéroscopie diagnostique ou hystérosonographie
 Biopsie dirigée au cours de l’hystéroscopie diagnostique

« L’ASTUCE du PU » - EXAMEN D’IMAGERIE

- Hystérosonographie : Échographie après injection de sérum physiologique par un cathéter intra-utérin permettant de visualiser l’utérus et la partie proximale des
trompes
- Hystéroscopie diagnostique : Appareil d’optique introduit dans l’utérus
- Hystérosalpingographie : Visualisation de la cavité utérine et des trompes sous contrôle scopique après injection d’iode intra-vaginale
 Algorithme de prise en charge de méno-métrorragies
INTERROGATOIRE
Pictogramme
Trouble de l'hémostase
ATCD de dysthyroïdie

Si normal et absence de signe d'anémie :

Absence d'examen complémentaire

Exman clinique - Frottis cervico-vaginal

Biopsie endométriale
bHCG Étiologie cervicale
Patiente > 40 ans ou FdR cancer de l'endomètre

Si positif, prise en charge

NFS - Plaquettes
adaptée

Bilan hormonal si cycles irréguliers

Ferritine si anémie

TP - TCA +/- FW

Échographie pelvienne

Endomètre fin sans

Pathologie organique Non contributive
pathologie organique

Hystéroscopie diagnostique (HD) Si utérus polymyomateux ou

Traitement médical x 3 mois HD ou HS
ou Hystérosonographie (HS) suspicion d'adénomyose

Échec Succès IRM

HD ou HS

Stratégie des investigations devant une patiente ménopausée avec méno-métrorragie

TRAITEMENT HORMONAL SUSBTITUTIF

Arrêt ou équilibrage du THS

Arrêt des métrorragies Persistance ou ABSENCE DE TRAITMENT

HORMONAL SUSBTITUTIF
Métrorragie
fonctionnelle Examen clinique - Échographie

Muqueuse > 4 mm Muqueuse < 4 mm

Hystéroscopie + curetage biopsie Estrogénothérapie

Hyperplasie simple Hyperplasie complexe ou atypie Cancer endomètre Persistance Arrêt Prélèvement histologique

Hystérectomie IRM Hystéroscopie + curetage biopsie Atrophie

Endométrectomie Si négatif, débuté
Cf. supra THS
Thermachoice

Facteur de risque : ÂGE MATERNEL
20 ans : 1/1500 et 30 ans : 1/1000
38 ans : 1/150 et 42 ans : 1/50
« Dépistage » anténatal systématiquement proposé au cours de la grossesse : Argument anténatal de suspicion diagnostique à NON OBLIGATOIRE : 85% des T21
RISQUE COMBINÉ DU T1
15-30% de faux négatifs
DÉPISTAGE SÉQUENTIEL T2
ÉCHOGRAPHIE x 3
12SA - 22SA - 32SA
SANG MATERNEL
HAS 2019
CARYOTYPE FŒTAL
Consentement écrit de la mère
à Demande d’Interruption médicale de grossesse examinée par CPDPN à Accepté par 2 médecins différents
TRIADE CLINIQUE
CARYOTYPE SANGUIN
Même en cas de clinique évidente
Consentement écrit des deux
parents
PROBLÈMES POSÉS PAR LES MALADIES GÉNÉTIQUES - Item 43
Recommandations 2017
TRISOMIE 21
Syndrome de Down : 1ère cause de déficience intellectuelle héréditaire
Généralité
Maladie liée à une aneuploïdie
La plus fréquente en France
Prévalence = 1 / 700
Dépistage anténatal de la T21
- Âge maternel
- Mesure de la clarté de la nuque à Pathologique si > 3 à 3,5 mm
• Echographie : 11 SA + 0 J à 13 SA + 6 J après consentement écrit
• Longueur cranio-caudale entre 4 et 8 mm
• Score de Herman ³ 4/9 (qualité de l’échographie : position tête, visibilité de l’amnios, taille de l’image, placement des calipers)
- Dosage des marqueurs sériques maternels du T1 : (Au même terme que la mesure de la clarté nucale)
• Protéines plasmatiques placentaires de type A : PAPP-A
• Fraction libre de la chaîne b de l’HCG : bhCG
à NB si Grossesse gémellaire : Calcul du risque sans les marqueurs sériques : Âge + Clarté nucale
à Risque combiné T1 : Seuil de positivité ³ 1/250 à ADN libre circulante ou caryotype fœtal
- Clarté nucale du T1 si disponible
- Dosage des marqueurs sériques maternels du T2 : bhCG - a-FP +/- œstradiol
- Echographie de datation de 12 SA : Clarté nucale - Hygroma coli (ou kystique)
- Echographie de morphologie de 22 SA :
• RCIU - Fémur court
• Malformation : CANAL ATRIO-VENTRICULAIRE (CAV) - Atrésie duodénale - Anomalie rénale
• Morphologie : Microcéphalie - Profil plat - Hypoplasie des os propres du nez - Trapu
- Remboursé (déc. 2018) : ADN libre circulant : Proposer si dépistage combiné compris entre 1 /1000 et 1/51, si positif : caryotype
Diagnostic anténatal
- Indications :
• Remaniement chromosomique parental
L’âge maternel ne fait plus partie
• ATCD de fœtus ou d’un enfant porteur d’une anomalie chromosomique
à lui seul d’une indication (HAS)
• Risque combiné du T1 ³ 1/50 - ADN libre circulant « positive »
• Dépistage séquentiel ou marqueurs sériques du T2 évaluant le risque ³ 1/50
• Signes d’appel échographique : clarté nucale > 3 à 3,5 mm
- Méthodes -> MISE EN CULTURE du prélèvement :
BIOPSIE DU TROPHOBLASTE à Résultat en quelques jours : 1 à 3 jours
= CHORIOCENTHÈSE - Risque de FC : 1 à 2%
³ 11 -12 SA - Examen direct par prélèvement trans-vaginal des cellules du cytotrophoblaste
à Résultat en 2 à 3 semaines
AMNIOCENTÈSE
- Risque de FC : 0,5%
³ 15 - 32 SA
- Voie trans-abdominale
PONCTION DE SANG FŒTAL à Si « Urgence diagnostique » : FISH sur noyaux (résultats en quelques jours)
³ 18 SA (rare) - Ne précise pas le type de T21 et n’analyse pas tous les chromosomes
Diagnostic néonatal
- MICROCÉPHALIE - Visage lunaire (rond et aplatit), occiput plat, nuque courte large et plate
- Petites oreilles rondes mal ourlées et bas implantées
- Obliquité des fentes palpébrales (en haut en en dehors) : aspect mongoloïde, épicanthus, tache
de Brushfield (iris)
DYSMORPHIE - Hypoplasie des os propres du nez, racine plate
CRANIO-FACIALE - Petite bouche, lèvres épaisses, macroglossie (protrusion de la langue)
- Mains larges & trapues, doigts courts avec clinodactylie (déviation latérale) du 5ème doigt liée à
une brachymésophalangie, pli palmaire transverse unique
- Pied large et petit, signe de la sandale
- Peau sèche et marbrée, anomalie de la pigmentation
- Cardiaque : CANAL ATRIO-VENTRICULAIRE - Tétralogie de Fallot - CIV - CIA - Canal atrial
- Digestive : Atrésie duodénale ou œsophagienne - Imperforation anale - Maladie de Hirschsprung
MALFORMATION - Maladie cœliaque
- Oculaire : Cataracte congénitale
- Ostéo-articulaire : Anomalie du bassin - Pied-bot - Scoliose
- Néphro-urinaire : Hydronéphrose -Reflux vésico-urétral
à RETARD DES AQCUISITIONS PSYCHOMOTRICES
HYPOTONIE NEONATALE - 50% : écriture, lecture & autonomie +/- Trait autistique
- Sociabilité & affectivité conservées
T21 LIBRE COMPLÈTE ET - Libre : 3 chromosomes 21 séparés
HOMOGÈNE - Complète : chromosome 21 surnuméraire entier 47, XY ou XX, + 21
95% - Homogène : toutes les cellules sont concernées
TRANSLOCATION - Héréditaire ou survenue de novo
ROBERTSONIENNE OU DE - Robertsonienne : translocation partielle sur un chromosome ACROCENTRIQUE (bras court)
NOVO 2% - Réciproque : translocation partielle sur un chromosome non acrocentrique
MOSAÏQUE 2%
Autres aneuploïdies < 1%
 Evolution naturelle Complications
- Espérance de vie > 55 ans (en progression) - Retard staturo-pondéral
- Pronostic vital : Malformation cardiaque - Apnées du sommeil
- Pronostic social : QI - Infection ORL : Déficit de l’immunité humorale et cellulaire
- Avec l’âge : - Instabilité atlanto-axoïdienne : hyperlaxité ligamentaire
• Retard psychomoteur important - MAI : Hypo/hyperthyroïdie - Maladie cœliaque - Diabète
• Retard staturo-pondéral constant - Otite séreuse - Cataracte - Strabisme
• Homme T21 stérile - Caries, maladie parodontale
• Vieillissement précoce & rapide - Cancer : Leucémie aiguë (x 20)
- Apparition de complications neurologiques et psychiatriques - Epilepsie - Autisme - Maladie d’Alzheimer
Prise en charge
- Diagnostic précoce des malformations et complications mettant en jeu le pronostic vital
- Lors du diagnostic post-natal : NFS - TSH, T4, T3 - Echographie cardiaque - Echographie rénale - Examen OPH
MÉDICALE
- Polysomnographie > 4 ans
à Surveillance à vie !
- Déficience : Dysmorphie - Malformation - Retard psychomoteur
PSYCHO-SOCIALE - Limitation d’activité : Trouble des apprentissages - Difficulté de communication
- Restriction de participation : Difficulté d’insertion et d’autonomie
LOI DU 11 FÉVRIER 2005
- MDPH : Permet un accès unique au droits et prestations prévus pour les personnes handicapées
• Accueil, information, accompagnement et conseil des personnes handicapées et de leur famille
• Sensibilisation à tous les citoyens du handicap
ORGANISMES ADMINISTRATIFS • Equipes pluridisciplinaires chargées de proposer un plan personnalisé de compensation du handicap
- CDAPH (= COTOREP + CDES) : Commissions des droits et de l’autonomie des personnes handicapées
= Instance décisionnelle au sein de la MDPH
• Prestation & structure d’accueil
• Constituant : plan personnalisé de compensation du handicap
- T21 : ALD 100% (exonération du ticket modérateur)
- AEEH (allocation d’éducation de l’enfant handicapé versée par la caisse d’allocation familiale (ex-AES)
• Taux d’invalidité (TI) ³ 80%
• Taux d’invalidité entre 59-79% + fréquente un établissement adapté ou que son état nécessite un dispositif/soins particuliers
- PCH: Prestation de compensation du handicap
PRESTATIONS ET DROITS
- AJPP: Allocation journalière de présence parentale
- «Congé parental » enfant handicapé
- Remboursement des frais de transport scolaire
- Carte d’invalidité civile si TI ³ 80%
- Pension d’invalidité classée en 3ème catégorie
- CAMSP: Centre d’action médico-sociale précoce < 6 ans
- Privilégier : famille & milieu scolaire ordinaire : PAI: Projet d’accueil individualisé : +/- AVS..
- Si milieu ordinaire impossible : Projet personnalisé de scolarisation (PPS) proposé à la CDAPH
• CLIS: Classe d’intégration scolaire dans le primaire
• SEGPA: Section d’enseignement général et professionnel adapté
STRUCTURES D’ACCUEIL
• UPI: Unité pédagogique d’intégration dans le lycée
- Structure médico-éducative :
• IME: Institut médico-éducatif
• SESSAD: Service d’éducation spécialisée et de soins à domicile
• IMPro: Institut médico-professionnel
• CMPP: Centre médico-psycho-pédagogique
- T21 libre = Non-disjonction méiotique accidentelle à Récurrence : 1%
- T21 par translocation : caryotype indispensable
CONSEIL GÉNÉTIQUE • De novo à Risque de récurrence non augmenté
• Héritée à Risque de récurrence augmenté (Père = 1/50), d’autant plus si la MÈRE est porteuse (< 1/50)
Faire le caryotype des apparentés

Pour comprendre en QCM - TEST COMBINÉ de DÉPISTAGE de la T21 en fonction du RISQUE

> 1/50 - Test de dépistage invasif pour caryotype

1/50 à 1/250 - Test de dépistage non invasif (DPNi) ou test invasif pour caryotype
1/250 à 1/1 000 - Test de dépistage non invasif (DPNi)

RISQUE DE L’AMNIOCENTÈSE

- Rupture prématurée des membranes

- Fausse couche tardive
- Chorioamniotite
NB : Absence de risque de décollement trophoblastique ou d’hématome rétro-placentaire.
 MUCOVISCIDOSE
1/4500 naissances 2018
Epidémiologie
à Fréquence des sujets hétérozygotes : 1/25 La plus fréquente des maladies AR graves de la population caucasienne
- Mutation du gène CFTR sur le bras long du chromosome 7 (2000 mutations Maladie chronique EXOCRINE généralisée sévère AUTOSOMIQUE RÉCÉSSIVE
identifiées), dans 70% = F508del Touchant les glandes séreuses et muqueuses
• Codant : Protéine TRANS-MEMBRANAIRE régulant le transport du chlore à Accumulation de sécrétion visqueuse & collante
Défaut de transport du Cl- à­ Réabsorption d’eau + sel
Diminution du liquide de surface bronchique Suivi multidisciplinaire dans les CRCM
à Augmentation de la viscosité des sécrétions (Centres de Ressources et de Compétences de la Mucoviscidose)
Dépistage de la mucoviscidose
- Intestin hyperéchogène
Les signes échographiques doivent CONDUIRE À UN
- Calcifications intestinales
ÉCHOGRAPHIE DIAGNOSTIC ANTÉNATAL
DÉPISTAGE ANTÉNATAL CIBLÉ - Atrésie du grêle
Cf. infra
- Péritonite méconiale
à Dépistage anténatal - ATCD de mucoviscidose chez un enfant (risque ¼) = Parents hétérozygotes
généralisé = non recommandé • Si mutations identiques : Biopsie du trophoblaste > 11 SA
par le CCNE HISTOIRE FAMILIALE
• Si mutations différentes : Amniocentèse > 18 SA
Conseil génétique
- Hétérozygotie d’un des parents connus : Recherche de mutations fréquentes chez l’autre parent
- Apparentés proches avec enfant atteint
DOSAGE DE LA TRYPSINE - TIR : Enzyme pancréatique
DÉPISTAGE NÉONATAL
IMMUNORÉACTIVE À J3 - Si TIR > 65µg/L (= Blocage des acini pancréatiques) à Diagnostic moléculaire (test génétique)
GÉNÉRALISÉ depuis 2002
Test de Guthrie J3 TEST GÉNÉTIQUE - Si homozygote ou hétérozygote à Test à la sueur
Consentement écrit des 2 3-3,5% de faux négatifs - Si absence de mutation à Recontrôle à J21 de TIR
parents DOSAGE TIR À J21 - Si supérieur au seuil à Test à la sueur

DÉPISTAGE NÉONATAL DE LA MUCOVISCIDOSE

Prélèvement à J3 : Dosage de la TIR

Absence de
TIR J3 > 65µg/L TIR < 65µg/L
consentement

Analyse du
TIR à J21
gène CFTR

Absence de mutation
Mutations TIR J21 < 40 µg/L TIR J21 > 40µg/L
+ TIR J3 > 100µg/L

Test à la sueur TIR à J21 Test à la sueur

Normal :
TIR J21 > 40µg/L TIR J21 < 40 µg/L
Conseil génétique hétérozygote

Anormal : Test à la sueur

Prise en charge de la maladie

ÉTUDE GÉNÉTIQUE CHEZ LES
PARENTS
ÉTUDE MOLÉCULAIRE (BM)
CHEZ LE FŒTUS
TEST DE LA SUEUR
Test de Guibson & Cooke
Diagnostic anténatal
- Arbre généalogique
- Recherche : F508del et autres
• Si les 2 parents ne sont pas porteurs : Diagnostic quasi-éliminé
• Si les 2 parents sont hétérozygotes : Risque pour le fœtus = ¼ à Biologie moléculaire (BM) fœtus
• Si 1 parents porteurs à Biologie moléculaire chez le fœtus
- Non porteur à Indemne
- Porteur à Crainte de porter une 2ème mutation plus rare et donc d’être malade
Confirmation diagnostique néonatale
= Dosage des chlorures sudoraux dans la sueur recueillie après stimulation indolore par une électrode au niveau de l’avant-bras
- Normal : Nourrisson : Cl- < 30 mmol/L - Enfant : Cl- < 40 mmol/L
- Intermédiaire : Refaire le test (s’aider de la BM) : Mesures électro-physiologiques du transport des ions chlorures
- Pathologique : Cl- > 60 mmol/L à Diagnostic : 2 mesures

Education thérapeutique Soutien psychologique et mesures sociales

- Compréhension de sa maladie et de son évolution - Psychologue
- Connaissance et bonne observance du traitement de fond - Association
- Planification des consultations de suivi & dépistage - Autonomisation privilégiée - ALD 18 : 100% :
- CARTE DE SOINS et d’information sur la mucoviscidose - Projet d’accueil individualisé (PAI)
Surveillance
- Espérance de vie moyenne : 40 ans (en amélioration)
- Suivi régulier à vie au CRCM CLINIQUE & PARACLINIQUE : /3 MOIS
 Clinique
BRONCHOPATHIE CHRONIQUE - Dilatation des bronches - Emphysème
RESPIRATOIRE-INFECTION

OBSTRUCTIVE - Destruction du parenchyme - Insuffisance respiratoire chronique

- 75% des nourrissons symptomatiques dès la 1ère année de vie :
• Toux chronique obstructive - Bronchites ou bronchiolites récidivantes - Encombrement bronchique persistant
- BPCO avec poussées
• Toux chronique + Bronchorrhée permanente - Exacerbations + Expectorations muco-purulentes
INFECTIONS RESPIRATOIRES • Colonisations +/- infections
Haemophilus influenzae - Staphylocoque Aureus - Infections mycobactériennes, aspergillaires & virales
Pseudomonas (grave) : Colonisation chronique > 6 mois avec 3 cultures positives à 1 mois d’intervalles
• Hippocratisme digital - Dystrophie thoracique - Pneumothorax - Hémoptysie
- Retard d’émission du méconium ou méconium sous forme de billes.
- Appétit conservé avec absence de prise pondérale
OBSTRUCTION DES CANAUX - Malabsorption des graisses : retard statural & pondéral, carence en vitamines liposolubles ADEK et oligoéléments
PANCRÉATIQUES • Défaut de synthèse des bicarbonates
DIGESTIF

Déficit sécrétoire exocrine • Précipitation des protéines sécrétées au niveau des canaux pancréatiques
- Stéatose : selles graisseuses, nauséabondes à Élastase fécale augmentée
- Fibrose du parenchyme
Obstruction ductules & canaux biliaires - Stéatose hépatique - Cirrhose biliaire focale - Lithiase biliaire
AUTRES - RGO - Invagination intestinale aiguë - Constipation - Prolapsus rectal
- ORL : sinusite maxillaire, polypose nasale
- Endocrinienne : intolérance au sucre, diabète insulino-dépendant
AUTRES

- Métabolique : déshydratation aiguë (hypoNa+ avec coup de chaleur)

- Ostéoarticulaire : ostéopénie, arthropathies
- Génitales : retard pubertaire, infertilité masculine et hypofertilité féminine
- Cardiaque : Cardiomyopathie non obstructive
Evaluation du retentissement
- ATCD perso/familiaux - Calendrier vaccinal
- Signes fonctionnels - Qualité de vie et vécu de la maladie - Etat général
Clinique
- Etat nutritionnel : Courbe de croissance - Périmètre brachial / périmètre crâne < 4 ans
- Respiratoire & digestif : FR, Sat(O2), Auscultation, Hippocratisme - HMG - Prolapsus rectal
- GDS, SatO2 nocturne
- RT +/- Scanner pulmonaire :
• Syndrome bronchique - Opacités nodulaires
PULMONAIRE & ORL
• Dilatation des bronches - Atélectasie
• Impaction mucoïde - Adénopathie(s)
- EFR avec test de réversibilité : Obstructif puis restrictif
Paraclinique - ECBC /3mois +/- sérologie antipyocyanique
INFECTION - Examen mycologique de l’expectoration, mycobactéries,
- Sérologie aspergillaire, IgE totales et spé. aspergillaire
- NFS - EPP - Albuminémie
DIGESTIF & NUTRITIONNEL - TP - Transaminases, écho. Hépato-pancréatique, glycémie, HGPO
- Elastase pancréatique fécale, stéatorrhée, vitamine A, D, E
AUTRES - Âge osseux - ECG - ETT
Prise en charge thérapeutique dans les CRCM
- Kinésithérapie respiratoire : lever l’encombrement des voies aériennes
• Quotidienne (si expectoration : bi-quotidienne)
• Technique d’augmentation du flux d’air (AFE) - Travail des flux expiratoire et inspiratoire - Apprentissage de la toux contrôlée
- Règles hygiéno-diététiques : Hygiène domestique - Eviction tabac - Baisse de la pression allergique - Garde non collective de l’enfant - Sport
- Médicaments :
• b2-mimétiques inhalés (Salbutamol) lors des exacerbations +/- long cours
RESPIRATOIRE • Aérosol de rhDNase (mucolytique) : chez ³ 5 ans avec CVF ³ 40%, 1h avant la kinésithérapie.
• Anti-inflammatoire : Azythromycine à faible dose
• Oxygénothérapie longue durée si IRC si : +/- ventilation non invasive
ü PaO2 < 55mmHg ou SatO2 < 90%
ü Désaturation nocturne SatO2 < 90% durant > 10% du temps
ü PaO2 < 60mmHg avec HTAP
- Transplantation pulmonaire si IRC sévère
- Thérapeutique agissant directement sur la protéine CFTR défaillante (à venir) IVACAFTOR = Normalise le test à la sueur
• Améliore la VEMS de 5% chez les moteurs de la mutation G551D
- ATB-thérapie adaptée aux colonisations bactériennes & infections pulmonaires :
• Exacerbation : Staphylocoque aureus ou haemophilus influenzae
SASM : Augmentin PO
SARM : Pristinamycine + Rifampicine PO
Exacerbation post-colonisation PA : Ceftazidime + tobramycine IV
INFECTIEUX Exacerbation post-colonisation PA BMR : Ceftazidime + tobramycine + ciprofloxacine IV
• Colonisation chronique à Pseudomonas Aeruginosa (PA)
Ceftazidime + tobramycine IV +/- aérosol colistine ou tobramycine
Traitement d’entretien : ATB inhalé : aérosol colistine ou tobramycine +/- Cure d’ATB /3 mois
- Calendrier vaccinal et vaccinations ciblées : Calendrier vaccinal identique à la population générale
• Vaccinations ciblées : Grippe /an - Pneumocoque /5 ans - Hépatite - Varicelle (en absence d’ATCD)
- Opothérapie pancréatique : Extraits de pancréas exocrine gastro-protégés : Créon (En début de repas)
DIGESTIVE
- Ursodésoxycholique (Ursolvan)
- Régime alimentaire : Hypercalorique : 120 à 125% - Normolipidique - Apport en vitamine ADEK - Oligoéléments - Compléments de sodium
NUTRITIONNEL - Si défaillance nutritionnelle : SNG
- Allaitement maternel : Apport protidique insuffisant à Apporter systématiquement du lait artificiel
 SYNDROME DE L’X FRAGILE
2ème cause de déficience intellectuelle héréditaire - 1ère cause de déficience intellectuelle monogénique
Données génétiques
- Maladie monogénique liée à l’X : Mutation instable dans le gène FMR1 sur le chromosome X
- Prévalence du syndrome de l’X fragile : • Gène codant un ARNm pour la protéine FMRP (1er exon : répétition « CGG » x 30) : contrôle de la synthèse protéique
1 / 4 000 garçons - 1 / 6 500 filles synaptique eu sien des épines dendritiques des cellules neuronales
- 2 à 3 % des déficiences intellectuelles ü Chaperon d’ARNm - Modulateur de traduction - Transporteur
- 20% des déficiences intellectuelles liées • Expansion instable de la répétition de triplet « CGG » pouvant augmenter au fil des générations
au sexe à HYPERMÉTHYLATION du promoteur du gène FMR1 : Absence d’expression
- 1,3% de femmes conductrices = 1/200 - Transmission :
- Hommes pré-mutés = 1/400 • Homme : Intermédiaire (45-55), pré-muté (55 à 200) ou muté (³ 200) UNIQUEMENT aux filles
• Femme ayant une mutation complète peut exprimer la maladie
Prémutation & mutation complète dans le gène FMR1
Nombre de répétitions Risque d’expansion en mutation Signe cliniques
Type de mutation
« CGG » complète lors d’une méiose maternelle Homme Femme
50-55 < x < 70 < 6%
70 < x < 90 30 à 60% FXTAS
Prémutation POF (20%) & FXTAS
90 < x < 100 80% 20% à 55 ans - 75% à 80 ans
100 < x < 200 > 90%
Mutation complète ³ 200 100% Déficience intellectuelle : 100% Déficience intellectuelle : 50%
Diagnostic clinique
Syndrome de l’X fragile Prémutation dans le gène FMR1
à Sous diagnostiqué
1) « X fragile » chez les garçons porteurs de la mutation complète
- Avant la puberté
• Retard de développement psychomoteur
• Déficience intellectuelle avec trouble de l’apprentissage (langage) : 100%
• Trouble du comportement : colère, hyperactivité, trouble autistique 1) FXTAS chez le garçon : 40% après 50 ans
• Dysmorphie faciale : - Tremblement d’intention
ü Visage allongé avec grandes oreilles décollées - Ataxie cérébelleuse de début tardif et progressif
ü MACROCÉPHALIE, front allongé, menton long et marqué - +/- Trouble de la mémoire à court terme, altération des fonctions exécutives et
- Après la puberté cognitives, démence, syndrome Parkinsonien, neuropathie périphérique,
• Macro-orchidie dysfonction du SNA, déficit moteur proximal des MI
• Dysmorphie faciale plus marquée
• Trouble de la relation : timidité, éviction du regard 2) Syndrome d’insuffisance ovarienne (POF) chez la fille : 21%
- Ménopause < 40 ans vs 1% dans la population générale
• Strabisme - Hyperlaxité ligamentaire - Prolapsus de la valve mitrale

2) « X fragile » chez les filles porteuses de la mutation complète 3) FXTAS chez la fille (prévalence non déterminée)
- Signes observés chez les garçons sont également décrit chez les filles de façon
moins marquée
- Déficience intellectuelle : 50% (phénomène d’inactivation de l’X)

GÉNÉTIQUE MOLÉCULAIRE
Méthode de référence
ÉTUDE CYTOGÉNÉTIQUE
Caryotype
Diagnostic paraclinique
PCR - Amplification de l’ADN à Évaluation du nombre de triplet « CGG »
SOUTHERN BLOT - Détermine le statut de méthylation à Caractérise les grandes expansions de triplet ne pouvant être étudié par PCR
- Mise en évidence d’une cassure de l’extrémité distale des bras longs du chromosomes X au niveau du site fragile FRAXA à FN et FP
- Met en évidence d’autres causes de déficience intellectuelle
Conseil génétique

HOMME

FEMME

PRÉ-MUTÉ
MUTATION COMPLÈTE
- FILLE : 100% de transmission de la
- FILLE : 100% de X-fragile - 50% RM
PRÉ-MUTÉ pré-mutation STABLE
- GARÇON : 100% sains
Augmentation de la taille de la MUTATION COMPLÈTE - GARÇON : 100% sains
pré-mutation
Diagnostic prénatal (DPN)
- Pour les conductrice pré-mutée ou mutation complète
- IMG autorisée si fœtus masculin avec mutation COMPLÈTE
- FILLE : 50% mutés - 25% RM - Délicat pour fœtus féminin
* Phénomène d'inactivation de l'X - Alternative : Diagnostic pré-implantatoire
- GARÇON : 50% atteints
Consultation génétique + DPN (consentement écrit des 2 parents)
- Analyse l’ADN en BM
• Biopsie de trophoblaste (choriocentèse) > 11 SA
• Amniocentèse > 15 SA
- Diagnostic de sexe à 10 SA sur sang maternel si DPN uniquement sur sexe
masculin
 DÉPISTAGE DES ANOMALIES ORTHOPÉDIQUES, TROUBLES VISUELS ET AUDITIFS - Item 44

DÉPISTAGE DES TROUBLES VISUELS

20% des enfants < 6 ans ont une anomalie visuelle
Evolution normale de la fonction visuelle
- Système visuel non mature à la naissance : mise en place anatomique et fonctionnelle définitive vers 10 ans
- Toute perturbation dans l’évolution et la fonction visuelle peut entraîner une amblyopie
Etapes de maturation du système visuel
Naissance Fixation d’un visage à faible distance Clignement à la lumière vive AV = 1/20e
2 à 4 mois Mouvement de poursuite oculaire Reflexe de clignement à la menace = RPM Début de vision des couleurs AV = 1/10e
6 mois Vision stéréoscopique AV = 2/10e
1 an AV = 4/10e – 2 ans AV = 7/10e – 6 ans AV = 10/10e
Nb : Acuité visuelle = faculté de distinguer deux points distincts, et éloignés d’une certaine distance
- Vision de loin : 1 à 10/10e
- Vision de prés : P14 à P2
à Vision normale : AV = 10/10 et P2
Qui dépister ?
Tous les enfants nécessitent un dépistage répété des troubles visuels sachant que 1/5 < 6 ans à une anomalie visuelle.
- Bilan visuel systématique : x 7
Naissance 2 mois 4 mois 9 mois 24 mois = 2 ans 6 ans
4 ans
obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire
Facteurs de risque
- Prématurité, souffrance cérébrale (toute réanimation) - Anomalie chromosomique (T21)
ATCD personnels - Petit poids de naissance (< 1 500g) - Craniosténose, dysostoses cranio-faciale
- Surdité - Embryo-foetopathie (toxoplasmose…)
- Troubles neuro-moteurs, infirmité motrice cérébrale - Exposition in utéro à la cocaïne, OH…
ATCD familiaux - Strabisme, troubles avérés de la réfraction, myopie sévère et précoce, amblyopie, astigmatisme
- Maladie OPH héréditaire
Si présence de FdR : Examen OPH avec réfraction après cycloplégie entre 3 à 12 mois
Signes d’appel
Âge Signes d’appel Suspecter
- Anomalie objective au niveau des paupières, globes oculaires, conjonctives et
pupilles (leucocorie)
- Strabisme
- Nystagmus
- Torticolis Examen OPH
< 4 mois - Anomalie du comportement évoquant un trouble visuel :
• Manque d’intérêt aux stimuli visuels Tout strabisme constant < 4 mois = pathologique
• Absence de réflexe de fixation > 1 mois
• Absence de réflexe de clignement à la menace > 3 mois
• Absence de poursuite oculaire > 4 mois
• Retard d’acquisition de la préhension des objets
- Plafonnement ou errance du regard, enfant qui appuie sur ses yeux
- Idem supra Examen OPH
6 mois à acquisition - Enfant qui se cogne, tombe souvent, plisse les yeux, grimace, ferme un œil au
verbale soleil Tout strabisme constant ou intermittent > 4 mois
- Indifférence à l’entourage = pathologique
- Idem supra
2 à 5 ans - Retard d’acquisition du langage
- Lenteur d’exécution
- Fatigabilité, dyspraxie Examen OPH
- Lecture trop rapprochée, gêne à la vision de loin
> 5 ans - Confusion de lettres, fatigue à la lecture, céphalées
- Clignements et plissements des paupières, rougeur et picotement oculaire
Comment dépister ?
Examen clinique complet
- Leucocorie : reflet blanc dans la pupille à Rétinoblastome ou cataracte
- Nystagmus : mouvements saccadés des yeux (horizontaux ++, verticaux ou rotatoires) : congénital ou acquis.
- Signe de la Toupie : œil amblyope ne permet pas de regarder un objet placé du même côté que l’œil atteint à Tourne la tête pour voir l’objet
- Test de Lang : planche comportant un nuage de points disposés au hasard à Laisse voir les dessins en reliefs en cas de vision stéréoscopique normale
Bilan visuel
- Examen des paupières : ptosis, épicanthus, angiome - Fixation monoculaire & binoculaire : absence de
- Examen des globes oculaires : micropathie, buphtalmie (­ 4 mois réflexe de fixation
taille du globe oculaire) - Poursuite oculaire : nystagmus, amblyopie
À tout âge - Examen des conjonctives : rougeur, larmoiement - Occlusion alternée : amblyopie
(obstruction du canal lacrymal) 9 à 15mois - Signe de la toupie
- Examen des cornées : opacité (cataracte), mégalocornée - Test de Lang : amblyopie
(glaucome) 2 ans ½ à 4 ans - Mesure de l’AV (Test de Pigassou & Cadet) :
- Examen des pupilles : leucocorie (rétinoblastome, anomalie de la réfraction
cataracte), anisocorie (neuroblastome) - Mesure de l’AV
- Reflexe photomoteur : absence de clignement à la menace > 5 ans - Vision des couleurs : dyschromatopsie
1ère semaine de vie - Lueur pupillaire : trouble des milieux transparents
- Reflets cornéens : strabisme
 Quoi dépister ?
Strabisme
= Anomalie de la vision binoculaire caractérisée par la déviation des axes visuels Examen OPH
- Strabisme intermittent et alternant < 4 mois = retard d’acquisition de l’oculomotricité - Reflets cornéens : reflet dévié pour l’œil strabique
- Strabisme permanent quel que soit l’âge ou intermittent > 4 mois = pathologique - Test à l’écran unilatéral alterné : mouvement de re-fixation de l’œil
• Strabisme accommodatif = hypermétropie latente strabique
• Strabisme secondaire à un rétinoblastome ou cataracte congénitale - Etude de la réfraction sous cycloplégie : hypermétropie latente
- Segment antérieur (LAF) : cataracte
à Complication : Strabisme fonctionnel de l’œil strabique - Segment postérieur (FO) : rétinoblastome
Amblyopie
= Mauvaise acuité visuelle par non-usage d’un œil = 2 à 4% des enfants Examen OPH
à Insuffisance uni- ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles, principalement - Test à l’écran :
discrimination des formes, susceptible d’entraîner un trouble irréversible de la maturation • Réaction de défense à l’occlusion de l’œil sain : amblyopie
du cortex visuel. • Maintien impossible de la fixation de l’œil strabique : amblyopie
- Etiologie : - Manœuvre droite/gauche avec lunettes à écran nasal :
• Fonctionnelle : Secondaire à un trouble de la réfraction ou à un strabisme • Changement d’œil fixateur : Æ amblyopie
• Organique : Rétinopathie, rétinoblastome, cataracte • Absence de changement de l’œil fixateur : amblyopie
- Anomalie de la réfraction : strabisme
à Rééducation précoce permet une récupération visuelle des amblyopies fonctionnelles - Affection organique…

« ASTUCE du PU » - RECOMMANDATIONS AFSOP 2019

Chez les enfants à risque d’amblyopie fonctionnelle, un examen ophtalmologique avec SKIASCOPIE sous cycloplégie et FOND D’OEIL
doit être réalisé entre le 12 et 15ème mois de manière systématique.

Amétropie
= 20% des enfant < 6 ans
= Anomalie de la réfraction de l’œil : myopie, hypermétropie (+/- physiologique chez l’enfant) ou astigmatisme à BAV
- Dépistage sur les signes d’appel de malvoyance
- Test d’acuité visuelle difficilement interprétable < 4 ans :
• Pathologique : < 3 ans : AV < 7/10e ou D AV ³ 2/10e
 DÉPISTAGE DES TROUBLES AUDITIFS
5% des enfants < 6 ans ont une anomalie auditive
Evolution normale de la fonction AUDITIVE Classification des surdités de l’enfant
Oreille interne = mature avant la naissance - Surdité de perception :
- Son caractérisé par sa fréquence (Hz) et intensité (dB) • Atteinte de l’oreille interne, nerf auditif ou centres auditifs
• Chuchotement = 35 dB • Congénitale parfois secondaire
• Conversation = 55 dB - Surdité de transmission :
• Aspirateur = 70 dB • Atteinte de l’oreille externe ou moyenne
• Moto = 90 dB • Acquise (OSM ou otite chronique), rarement congénitale (malformation)
• Discothèque = 110 dB - Surdité mixte
Perte audiométrique moyenne (PAM)
Légère 21 < PAM < 40 dB Surdité stable, progressive ou fluctuante
Moyenne 41 < PAM < 70 dB
Sévère 71 < PAM < 90 dB à Répercussion d’autant plus importante que cette surdité apparaît précocement (< 2
Profonde PAM ³ 90 dB ans) et que la perte auditive est importante (sévère à profonde)
Totale = cophose PAM ³ 120 dB
Qui dépister ?
Tous les enfants nécessitent un dépistage répété des troubles auditifs : PEA en période néonatale proposé systématiquement.
- Bilan auditif systématique : x 4

Naissance 9 mois 2 ans (24 mois) 3 ans (36 mois)

Facteurs de risque
- Prématurité (< 32 SA) souffrance cérébrale (toute réanimation) - Malformations face et cou (Craniosténose, dysostoses)
ATCD personnels à la - Poids de naissance (< 1 800g) - Fœtopathie (rubéole, CMV, toxoplasmose, herpès…)
naissance ou en - Troubles neuro-moteurs, infirmité motrice cérébrale - Infection grave ou traitement ototoxique (aminoside)
période néonatale - Anoxie périnatale - Ventilation assistée > 5 jours - Exposition in utéro au tabac, alcool…
- Hyperbilirubinémie > 350µmol/L - Anomalies chromosomiques (T21 ou micro-dél 22q11)
ATCD personnels en - Méningites purulentes (pneumocoque, haemophilus, méningocoque …)
dehors de la période - Traumatisme crânien
néonatale - Otites chronique (à répétition)
ATCD familiaux - ATCD familiaux de surdité : prothèse auditive < 50 ans
Signes d’appel
Âge Signes d’appel
- Absence de réaction au bruit - Compréhension nulle/faible hors contexte - Æ Lecture labiale
- Réactions vives aux vibrations & toucher - Peu ou pas de production de phrase
1er mois de vie 24 à 36 mois
- Enfant observateur - Trouble massif d’articulation
- Sommeil trop calme - Trouble du comportement relationnel : retrait ou agitation
- Absence de réaction à l’appel - Retard de parole et de langage
6 à 12 mois - Disparition du babillage > 3 ans - Trouble du comportement
- Absence de redoublement de syllabes - Difficulté d’apprentissage et de concentration
- Non réaction à l’appel du prénom
- Régression de l’expression vocale
12 à 24 mois - Compréhension nulle/faible hors contexte - Æ Lecture labiale Surdité
- Détérioration de la parole articulée
- Pas d’émissions vocales ou jargon acquise
- Modification du comportement - Agressivité
- Pas d’association de deux mots
Comment dépister ?
- Examen de dépistage : - Barymètre de Veit & Bizaguet :
• OEAP : Oto-émissions acoustiques provoquées = 1ère intention • Ecouteur à 10 cm de l’oreille
• PEAA : Enregistrement de potentiels évoqués automatisés si OEAP anormaux • Bruit franc et filtré de 70-80 dB
• à Examens anormaux 2 x de suite = centre audio-pédiatrique • Si réaction comportementale à Elimine une surdité sévère à profonde
- Examen de diagnostic : NB : Absence de réponse ¹ surdité
• Audiogramme - Boîtes de Moatti : Intensité = 60 dB à 2 mètres de distance
• PEA : Potentiels évoqués auditifs • Sources sonores testant les fréquences aiguës, médiums et graves
Bilan auditif
À tout âge - Examen externe de l’appareil auditif - Otoscopie
- Tests objectifs en maternité : OEAP ou PEAA
Nouveau-né
- Tests subjectifs : réflexe cochléopalpébral, Barymètre de Veit & Bizaguet
- Reflexe d’orientation-investigation : test des Boîtes de Moatti, réactions aux prénoms (> 6 mois)
6 mois à 2 ans
- Oto-émission auditive provoquée (OEAP)
- Reflexe d’orientation-investigation : réactions aux prénoms, mots familiers
2 à 4 ans
- Test à voix : imagiers (animaux ou objets familiers)
- Audiométrie vocale de dépistage : test de désignation
> 4 ans
- Audiométrie tonale de dépistage : quantification de seuils auditifs à l’aide d’un casque
Quoi dépister ?
- Causes génétiques de transmission AD ou AR (connexine 26)
Surdité de
- Embryo-foetopathie : rubéole, toxoplasmose, herpès à CMV = 1ère cause de surdité acquise
perception
congénitale - Toxicité durant la grossesse : aminosides
- Causes périnatales : prématurité, anoxie cérébrale, ictère…
- 1ère cause de surdité de transmission chez l’enfants < 6 ans (PAM = 5 à 40 dB)
Otite séreuse - Otoscopie : épanchement rétro-tympanique sans inflammation donnant un aspect caractéristique des tympans ambrés, mats et rétractés +/-
niveau liquidien ou bulles.
- Traitement : aérateurs trans-tympaniques
Surdité brutale - 1ère cause = bouchon de cérumen - 2ème cause = OSM - Barotraumatisme
- Difficulté à suivre des conversations en milieu bruyant
Presbyacousie
- Rééducation orthophoniste + prothèses auditives
 DÉPISTAGE DES ANOMALIES ORTHOPÉDIQUES

LUXATION CONGÉNITALE DE HANCHE

Prédominance féminine (4F/1H) avec une prévalence = 3 à 20 / 1 000 naissances
= Anomalie de développement anténatal de la hanche, qui se manifeste à la naissance par une instabilité articulaire
Dépister qui ?
Tous les nouveau-né doivent faire l’objet d’un dépistage clinique à la naissance à Dépistage répété jusqu’à l’âge de la marche
Facteurs de risque Manœuvre de Barlow = spécifique
Certains auteurs de DP SIDES classent le sexe féminin comme facteur de risque.
- ATCD familiaux de luxation congénitale de hanche
- Présentation en siège (y compris version tardive) et quel que soit le mode d’accouchement
- Limitation de l’abduction uni- ou bilatérale de hanche par hypertonie des adducteurs
- Bassin asymétrique congénital
- Anomalies posturales associées témoignant d’une contrainte anténatale importante (genu recurvatum & torticolis)
+/- Grossesse gémellaire - Macrosomie : Poids de naissance > 4 kg
Comment dépister ?
à Rechercher signes cliniques importants : Résultats
• Limitation du volant d’abduction < 60° à Signe constant - Hanche en place spontanément
• Instabilité de la hanche (manœuvre de Barlow et d’Ortolani) HANCHE LUXABLE - 1ère partie : Ressaut de luxation et 2ème partie : ressaut
= signe du ressaut = Pathognomonique de l’instabilité de hanche de réduction
ü Normal : « sensation de piston » - Hanche luxée
HANCHE LUXÉE
• Asymétrie des plis - 1ère partie : Absence de ressaut de luxation et 2ème
RÉDUCTIBLE
• Longueur des membres inférieurs partie : ressaut de réduction
NB : Imagerie n’est pas une technique de dépistage : Anomalie clinique ou FdR
HANCHE LUXÉE
- Echographie < 4 mois -
IRRÉDUCTIBLE
- Radio. des hanches : bassin de face avec rotule au zénith > 4 mois
Pourquoi dépister ?
Guérison complète et sans séquelle si prise en charge < 5 SEMAINES de vie
ORTHOPÉDIQUE - Langeage en abduction - Culotte en abduction - Harnais de Pavlik…
CHIRURGIE - Réduction par traction (Sommerville-Petit)
Sous AG - Stabilisation : Plâtre x 6 à 8 semaines +/- Renouvelé (2 à 3 fois) en fonction de la stabilité de la hanche

ANOMALIES DES AXES DES MEMBRES INFÉRIEURS

AXES TRANSVERSAUX AXES FRONTAUX

- Fémur : anté-torsion fémorale de 35° à la naissance

• Diminution de 1 degré /an jusqu’à la fin de la croissance.
• À maturité : anté-torsion fémorale = 10 à 15°
- Tibia : Absence anté-torsion à la naissance
• Apparition progressive : à maturité : anté-torsion fémorale = 30°
à Marche normale :
Lors de l’appui, le pied est dirigé en dehors (8 à 10°) et le genou est vu de face.
1) Excès de torsion fémorale interne : patella en dedans
2) Excès de torsion tibiale externe : pied en dehors
3) Insuffisance de torsion fémorale interne : patella en dehors
4) Insuffisance de torsion tibiale externe : pied en dedans

- Cliniquement :
- A. GENU VARUM : Distance inter-condylienne > 0 à Physiologique < 3 ans
• Enfant : marche en rotation interne avec risque de chute à répétition
- B. GENU VALGUM : Distance inter-malléolaire > 0 à Physiologique de 3 à 10 ans
• Adulte : marche en rotation externe
- C. Morphotype aligné à Physiologique à partir de la puberté
Consultation spécialisée
- Marche en rotation interne non pathologique < 7 ans Déformation asymétrique ou douloureuse
- Scorbut : genu varum
à Forme externe : chirurgie - Maladie de Blount : genu varum uni- ou bilatéral chez les noirs
 DÉFORMATION DU RACHIS DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

Dépister qui ? Pourquoi dépister ?

Dépistage systématique de tous les adolescents
à Plus de 80% des scolioses sont idiopathiques.
- Terrain : prédominance féminine (80%) avec ATCD familiaux
Aggravation au cours de la croissance (> 30°)
- Douleur arthrosique précoce
- Trouble respiratoire (¯ VEMS)
- Trouble psychologique lié à l’aspect dysmorphique
- +/- crainte d’une infection (spondylodiscite) ou tumeur.

DÉPISTER LA SCOLIOSE DÉPISTER LA CYPHOSE

Scoliose : Déformation du rachis dans les 3 plans de l’espace Cyphose : déformation sur le plan sagittal souvent associée à une dystrophie
à Clinique : rachidienne
- Gibbosité : pathognomonique de la scoliose structurale - Fréquent : Augmentation physiologique de la cyphose thoracique
- Déséquilibre des hauteurs des épaules - Diminution ou inversion de la lordose cervicale ou lombaire
- Saillies asymétriques des scapulas
- Déséquilibre du tronc 1ère cause : dystrophie rachidienne de l’adolescent
- Asymétrie de hauteur de la taille = Maladie de Scheuermann
- Déviation de la ligne des épineuses
à Imagerie : Radiographie du rachis entier de dos et de profil en position debout
- Angle de Cobb
- Courbure sagittale (profil)

Scoliose thoracique droite - Gibbosité thoracique droite Cyphose dystrophique rachidienne de croissance
- Déformation de faible amplitude (Angle de Cobb < 15°) et période de
croissance : Réévaluation clinique et radiologique indispensable / 6 mois
- Scoliose évolutive : Corset + kinésithérapie
- Scoliose sévère diagnostiquée tardivement (chirurgie) : Arthrodèse vertébrale
 SUIVI MÉDICAL DE L’ENFANT – Item 44

Axe de surveillance Examen de santé obligatoire

- Développement psychomoteur et intellectuel 20 examens médicaux obligatoires jusqu’à 6 ans - 100%
- Développement staturo-pondéral par analyse des courbes de croissance <J8=1
- Dépistage spécifique d’anomalies susceptibles de conduite à un handicap Tous les mois jusqu’à 6 mois = 6
- Contrôle & couverture des besoins nutritionnels et dépistage de l’obésité 9 mois & 12 mois = 2
- Prévention de maladies infectieuses par les vaccinations et appréciation des conditions de vie 16 mois & 20 mois = 2
« DCHNV » 2 ans = 1
CARNET DE SANTÉ 2 fois par an jusqu’à 6 ans = 8
Certificats obligatoires
8ème jour 9ème mois 24ème mois
- Déroulement de la grossesse et de
- ATCD médicaux
l’accouchement
- Affections actuelles : Trouble du sommeil - - ATCD médicaux
- Etat de l’enfant à la naissance et au cours
RGO - Eczéma - Allergies - Affections actuelles
des 1 jours de vie
ers
- Bon déroulement des 5 axes de surveillance - Bon déroulement des 5 axes de surveillance (Cf. supra)
- Dépistage des anomalies congénitales
(Cf. supra) - Examen somatique
- Mode d’allaitement
- Examen somatique
- Evolution pondérale
Bilan de santé obligatoire
- 4 ans à Trouble sévère du langage oral
- 6 ans à Trouble des apprentissages et TDHA
- 9, 12 et 15 ans à Tanner, scoliose, signes de mal-être
Institutions de protection de l’enfance Protection maternelle et infantile (PMI)
- Protection médico-sociale : = Service départemental créé en 1945 sous la responsabilité du conseil général
• Service départemental de PMI < 6 ans - Coordonné par un médecin
• Service de santé scolaire > 6 ans - Equipe pluridisciplinaire
• Services chargés de l’hygiène mentale à Consultation gratuite à domicile
- Protection sociale dépendant du conseil général : ACTION DE PRÉVENTION & DÉPISTAGE
• Service d’ASE (Aide sociale à l’enfance)
Médecin scolaire
• Service départemental de l’action sociale
- Projet d’accueil individualisé
- Protection judiciaire :
- Programme personnalisé de soin
• Procureur de la république
- Mission d’éducation à la santé
• Juge pour enfant

MORTALITÉ & MORBIDITÉ INFANTILE

= Indicateur de l’état de santé
Mortalité infantile (2010) > 500g ou > 25cm et/ou ³ 22 SA
Grossesse Naissance 1er mois 1ère année
T1 T2 T3 0 à 6 jours 7 à 27 jours 28 à 365 jours
Mortalité fœtale tardive Mortalité néonatale précoce Mortalité néonatale tardive
Avortement Mortalité post-néonatale
Mortalité périnatale
Mortalité infantile = 3,3 / 1 000
Mortalité néonatale = 2, 3 / 1 000
Mortalité post-néonatale = 1,1 / 1000
Mortalité néonatale Mortalité post-néonatale
- Prématurité - Mort inattendue du nourrisson
- Malformation - Infection
- Accouchement - Malnutrition

DÉVELOPPEMENT BUCCO-DENTAIRE EXAMEN MÉDICAL D’APTITUDE AU SPORT

entre 6 et 12 mois
entre 6 et 12 mois
entre 18 et 24 mois
Certificat de « NON CONTRE-INDICATION » à la pratique d’un sport
entre 12 et 18 mois
entre 24 et 30 mois

- Examen médical complet :

vers 7 ans • ATCD personnels - familiaux : Pathologies cardiaques (MS) - osseuses…
vers 8 ans • Évaluation de la croissance et puberté
vers 10 ans • Traitements
vers 9 ans • Auscultation cardiaque - TA
• Troubles visuels - séquelles d’otites
vers 11 ans • Scolioses - Hyperlaxité ligamentaire
- Explication concernant les effets bénéfiques et risques potentiels
vers 6 ans - Conseils nutritionnels

vers 12 ans Recommandations 2009 :

entre 17 et 25 ans
ECG chez tout sportif > 12 ans lors de la délivrance de la 1ère licence puis / 3 ans
 DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR (DPM) DU NOURRISSON & DE L’ENFANT – Item 53
2018
Définition
- Développement psychomoteur (DPM) = Phénomène complexe de maturation qui se déroule selon des facteurs complémentaires et indissociables entre eux :
psychomoteurs, cognitifs & affectifs : Facteurs génétiques & environnementaux
- Retard psychomoteur : Non-acquisition des normes de développement aux âges programmés (global ou spécifique)
NB : Pour le prématuré : prendre en compte l’âge corrigé au cours des 2 premières années de vie.
Paramètres du développement
- Acquisition motrice et posturale (tonus) - Alimentation - Développement intellectuel
- Acquisitions manuelles - Sommeil - Développement affectif et social
- Acquisition de langage & sensorielle - Contrôle des sphincters

Développement pathologique
Retard de développement psychomoteur global (homogène) ou spécifique (hétérogène)
Facteurs de risque Signes d’alerte
- Consanguinité, fausse couche inexpliquée
- Retard psychomoteur inexpliqué, maladie neurologique - Absence de tenue de la tête à 3 mois
- Anomalie cérébrale échographique, RCIU, prématurité - Persistance des réflexes archaïques à 6 mois
- Intoxication maternelle, infection à CMV ou toxoplasmose - Absence de tenue assise, mauvaise préhension volontaire à l’âge de 9 mois
- Souffrance néonatale, infection périnatale, ictère nucléaire - Pas de marche à 18 mois - Ne pédale pas à 3 ans
- Hypoglycémie ou convulsions néonatales - Absence de parole à 2 ans et absence de phrase à 3 ans
- Microcéphalie
Troubles du comportement alimentaire Troubles des contrôles sphinctériens
- Anorexie du nourrisson d’opposition, débute vers 12 à 18 mois : refus de se
nourrir ou d’ouvrir la bouche +/- vomissement 30’ après le repas
- Troubles mictionnels
• Refus passif : Aliments dégoulinent le long de la bouche ou régurgitation
- Encoprésie : trouble du contrôle de la défécation
• Refus actif : Opposition violente au forcing alimentaire
• Emissions de matières fécales répétées, involontaires ou délibérées,
- Mérycisme débute entre 6 et 9 mois (garçon) : régurgitations actives et
survenant en dehors de toute affection médicale ou neurologique > 4 ans
répétées des aliments, suivies de leur mâchonnement
- Pica physiologique entre 6 et 18 mois et pathologique au-delà
Trouble du sommeil (cf. item 108)
Retard mental
Atteinte centrale (70%) et périphérique (30%) : Environnementale - Chromosomique - Prématurité - Encéphalopathie - Idiopathique
Déficience intellectuelle (intellectuelle et adaptatif) = 2 à 3% de la population
- Fonctionnement intellectuel inférieur à la moyenne : QI < 70
- Avec limitation significative dans au moins 2 domaines du fonctionnement adaptatif : communication, autoprotection, autonomie, santé, vie sociale, scolarité…
- Apparue dès l’enfance
Quotient intellectuel (QI) à Le QI ne suffit pas pour apprécier le fonctionnement intellectuel
20-25 20-25 et 35-40 35-40 et 50-55 50-55 et 70 70 à 79 80 à 119
Retard mental profond Retard mental grave Retard mental moyen Retard mental léger Efficience mentale QI normal
Examens complémentaires
- Bilan auditif : audiogramme, tympanogramme - Bilan neurologique, recherche génétique et sérologies virales, PEA, PEV…
- Bilan visuel : mesure de l’AV, test de l’oculomotricité, FO - EEG, examen d’imagerie
- Tests psychométriques : Brunet-Lézine, WPPSI ou WISC-IV - Evaluation neuropsychologique et pédopsychiatrique, psychomotricité,
ergothérapie, orthophoniste, orthoptie…
Trouble envahissant du développement (cf. item 65)
Trouble des apprentissages
- Troubles du développement du langage oral (TSLO) = 3-7% de la population - Trouble du développement du langage écrit = 6 à 8 % de la population
à Bilan à 4 ans : ERTL4 (épreuve de repérage des troubles du langage à 4 • Dyslexie = difficulté d’apprentissage de la lecture
ans) après avoir éliminé un déficit sensoriel auditif - Dysorthographie = difficulté d’apprentissage de l’expression écrite
• Trouble de l’articulation : zézaiement ou chuintement = erreur dans - Dyspraxie = 5 à 7% chez les 5 à 11 ans
l’exécution de production d’un phénomène • Difficulté pour planifier, programmer…
• Dysphasie = structuration déviante, lente et disharmonieuse du langage - Dyscalculie = 2 à 6% des enfants
• Bégaiement = trouble fonctionnel du rythme de parole en présence d’un • Difficulté dans les taches numériques
tiers - TDHA cf. Item 66
• Retard simple de langage = trouble de la syntaxe et de la linguistique
 DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR - Item 53

ÂGE MOTEUR MANUEL LANGAGE SENSORIEL GRAPHISME - CONSTRUCTION ALIMENTATION SOMMEIL SPHINCTER
Progression céphalo-caudale
Soulève tête et épaule (sur le ventre) Serre le doigt Réponse vocale à la sollicitation : Sourire-réponse
2 mois 16h /jour
Bouge vigoureusement les 4 membres Gazouillis Suit des yeux horizontalement
Tenue de la tête droite acquise
Joue avec les mains Rit aux éclats Poursuite oculaire horizontale Mange à la cuillère si
4 mois S’appuie sur les avant-bras (sur le
Préhension volontaire Vocalise et verticale (3 mois) on lui présente
ventre)
Tient assis AVEC appui Babillage (ma-ma) = redoublement
6 mois Passe un objet d’une main à l’autre Orientation parfaite au bruit Mastique 12h /jour
Tourne seul des syllabes
Cherche du regard un objet
Saisi un objet avec la pince pouce-
Pointe un objet du doigt pour tombé et disparu
Tient assis sans appui index
9 mois réclamer RÉAGIT A SON PRENOM 3-4 siestes
Tient debout avec appui Imitation manuelle « au revoir » ou
Répète une syllabe Joue à coucou, le voilà
« bravo »
Peur de l’étranger
Comprend ordre simple en contexte
(10 mois)
Tient une tasse et Contrôle volontaire
12-18 mois Marche seul 10 mots de vocabulaire Empile 2 cubes (12 mois) 3-4 siestes
boit seul Pot à 18 mois
2 mots combinés
Apparition « NON »
Propreté diurne avec
Court - Marche à reculons Ouvre porte Comprend ordre simple hors accident occasionnel
Lance une balle ou coup de pied dans Lave les mains - Mettre chaussure contexte (30 mois) Reconnaît son image dans le Trait Autonomie la Début de la propreté
2 ans 50 mots de vocabulaire 3-4 siestes
un ballon Enlever ses vêtements miroir Tour avec 6 cubes cuillère nocturne
Descendre escaliers Joue avec d’autre enfant + 4 à 10 mots /jours Contrôle volontaire des
3 mots en phrases sphincters
Monter les escaliers en alternant les Dit une petite histoire
Résistance à une poussée douce Compte jusqu’à 3 Rond
3 ans pieds « JE » 3-4 siestes
Saute pieds joints Connaît son âge et sexe. Pont avec 3 cubes
Tricycle PRONONCE SON NOM
Appui monopodal
13h /nuit
4 ans Saute à cloche pied Additions simples Carré Toilette seul
Arrêt des siestes
Lance une balle en l’air
Triangle
Enurésie :
5 ans Vélo sans les petites roues Compte jusqu’à 30 Pyramide avec 6 cubes Arrêt des siestes
Fuite urinaire < 5 ans
Ecrit son prénom en lettre bâton
Losange
< 12h /nuit
6 ans Discrimination droite-gauche Ecrit son prénom en lettres
Arrêt des siestes
attachées
 MALTRAITANCE & ENFANT EN DANGER - Item 55
Maltraitance de l’entourage dans 80% des cas 2017
Définition
- Maltraitance : Toute violence physique, tout abus sexuel, tous sévices psychologiques sévères, toute négligence lourde ayant des conséquences préjudiciables sur
l’état de santé de l’enfant et sur son développement physique et psychologique.
- Violence physique : Toute blessure infligée à un enfant pour quelque raison que ce soit, c’est à dire un dommage tissulaire dépassant le stade de la simple rougeur,
par traumatisme.
- Abus sexuel : Toute participation d’un enfant à des activités sexuelles inappropriées à son âge et à son développement psychosexuel, qu’il subit par la contrainte, la
violence ou la séduction, ou qui transgresse les tabous sociaux.
- Sévices psychologiques : Agression psychologique sévère prolongée ou répétée, une manifestation de cruauté mentale ou de rejet affectif, une punition ou une
exigence éducative inadaptée à l’âge de l’enfant ou à ses possibilités, sadisme verbal, humiliation ou l’exploitation.
- Négligence lourde : Carence sévère prolongée ou répétée, de nature physique ou sociale.
- Syndrome de Münchhausen par procuration : type de maltraitance, au cours de laquelle les parents allèguent des symptômes chez l’enfant, conduisant à de
multiples examens ou interventions.
- Enfant à risque : Non maltraité mais dont les conditions d’existence risquent de mettre en danger leur santé, sécurité, moralité, éducation ou la qualité des
réponses aux besoins psychologiques quotidiens.
Epidémiologie
ONED : Observation nationale de l’enfance en danger - Hospitalisés :
- Enfant en danger : 100 000, dont 60% judiciarisés : • < 3 ans : 75% Chaque jour en France :
• Maltraités : 20 000 • < 1 an : 50% 2 enfants meurent des suites de mauvais traitements
• Enfants à risque : 80 000 - Aide sociale à l’enfance : 1,8%
Facteurs de risque de maltraitance
Personnes concernées Facteurs de risque
- Grossesse : immaturité, grossesse non déclarée/non ou mal surveillée
- Contexte socio-économique : chômage, pauvreté
Responsables de l’enfant - Structure familiale : jeune, âge parental, monoparentalité, famille nombreuse
- Contexte psychologique : psychose, état dépressif, sévices subis dans l’enfance
- Addictions : éthylisme, toxicomanie
Enfant - Terrain : prématurité, handicap, séparation familiale
- Comportements : pleurs incessants, troubles du comportement ou du sommeil
Fratrie - ATCD médicaux : hospitalisations répétées, MIN inexpliquée
- ATCD administratifs : placements, décisions judiciaires
Interrogatoire Clinique
- Délai inexplicable entre le début des signes et la consultation - Hématomes & ecchymoses :
médicale • Morphologie : linéaire, en bouche
- Incohérence entre le motif invoqué et la clinique constatée • Siège : visage, cuir chevelu, oreilles, parties couvertes
- Hiatus entre les explications des parents et signes physiques - Brûlures :
- Responsabilité reportée sur une tierce personne • Morphologie : cigarettes
- Manque d’intérêt pour le pronostic des lésions diagnostiquées • Siège : bouche, dos des mains
- Autres : griffures, morsures, plaques de cheveux arrachées, trace de contention
Examens complémentaires Syndrome de Sylvermann
- NFS + étude de l’hémostase (dont facteur 8)
- Recherche de toxique
- Bilan hépatique : dosage des transaminases à Diagnostic radiologique
- Fond d’œil « CAD »
- Radiographie du squelette (complet < 2 ans)
Lésions osseuses et fractures multiples d’âges
- Scintigraphie osseuses
différents
• Fracture des os plats (crâne, côtes) ou du rachis - Cals osseux
• Fracture des os longs avant l’acquisition de la marche - Arrachements métaphysaires
• Arrachements métaphysaires multiples & décollements périostés - Décollement périosté
• Fracture spiroïde - « motte de beurre » - « cheveu d’ange » à Siège : os plats et os longs avant la marche

- +/- Traumatisme abdominal : écho. abdo + BU

- +/- rachitisme carentiel : bilan phospho-Ca2+
Prise en charge
Hospitalisation
- Indication : Maltraitance physique avérée et/ou complications
- En cas de refus : demande d’OPP (ordonnance de placement provisoire)
• Rédaction d’un certificat médical initial descriptif non interprétatif
• +/- Signalement : Information préoccupante par transmission à la CRIP (Conseil Général) et/ou Parquet à DÉROGATION DU SECRET MÉDICAL
Prévention
- Entretien médico-social au 4ème mois de grossesse - Mesures d’accompagnement
PRIMAIRE - Extension du nombre de visites médicales obligatoires : PMI, médecine scolaire
- Nouvelles missions de l’ASE : soutiens matériels, éducatifs et psychologiques
- Ordonnance de placement provisoire
SECONDAIRE
- Signalement
- Maintien des enfants en danger dans une situation de lien avec l’entourage
TERTIAIRE
- Surveillance régulière et prolongée au décours des situations de maltraitance.
 SYNDROME DU BÉBÉ SECOUÉ ABUS SEXUEL
1ère cause de mortalité-morbidité des sévices
= Sous-ensemble de traumatismes crâniens (TC) infligés dans lequel c‘est le - Clinique :
secouement, seul ou associé à un impact, qui provoque le TC. • Troubles somatiques
Douleur abdominale ou pelvienne : cystites ou vulvites à répétition
- Terrain : nourrisson < 1 an Enurésie secondaire
- Incidence : 200 /an en France Saignement vaginal ou rectal
Infections génitales à germes inhabituels pour l’âge
- Clinique : Grossesse
• Bombement de la fontanelle antérieure • Troubles psychologiques :
• Convulsions Comportements à connotation sexuelle
• Hypotonie axiale Chute des performances scolaires ou problèmes de discipline
• Trouble de la vigilance Agressivité
• Pâleur, malaise grave, vomissements, pauses respiratoires Syndrome dépressif, mutisme, anorexie mentale, TS
• Changement de couloirs de la courbe de PC : Macrocéphalie
• Irritabilité
• Ecchymoses du thorax + bras - Examens paracliniques :
• Prélèvement de sperme
- Imagerie : scanner + radiographie • Recherche de gonocoque & chlamydia
• Hématomes sous-duraux plurifocaux (faux du cerveau et fosse postérieure) • bHCG
+/- hémorragies sous-arachnoïdiennes • Recherche d’une IST : VHB, VHC, VIH, Syphilis
• Lésions cérébrales anoxiques, œdémateuses ou à type de contusion
• Fractures ou cals osseux des côtes, appositions périostées des MS

- Examens paracliniques :
• IRMc + région cervicale et moelle épinière
• Radio. squelette, scintigraphie osseuse
• FO (après dilatation) : hémorragie rétinienne ou œdème papillaire si HTIC

SIGNALEMENT D'UNE MALTRAITANCE CHEZ L'ENFANT

= Dérogation au secret médical

119 : "Allo enfance Information préocuppante = IP Situation d'une extrême gravité

maltraitée" Dépend du Conseil Général Echec d'une protection administrative

Service social de secteur Signalement à une autotiré

(enquête à domicile) Signalenemt à une autorité JUDICIAIRE
ADMINISTRATIVE
= Procureur de la Rébuplique
= CRIP
Avec copie du signalement à la CRIP
Classement sans suite

Brigade des mineurs

Evaluation
Protection saisie par la famille ou le Parquet
administrative

Protection administrative Brigade des Juge pour enfant Juge d'instruction

mineurs = Protection = Poursuite
- Suivi médico-social
- Aide éducative à domicile
- Aide financière
Signalement à une autorité Protection judiciaire Renvoi
- Accueil provisoire de
l'enfant JUDICIAIRE - Maintien dans la famille avec Tribunal
= Procureur de la Rébuplique obligation Assises
Cf. infra - Assistance éducative en milieu
ouvert
- Placement temporaire en foyer
Non-lieu

Non-lieu

Loi du 5 mars 2007

 MÉNOPAUSE - Item 120

Définition
= Arrêt définitif des règles  Aménorrhée  12 mois
Âge au diagnostic = 50 ans (51 ans chez les fumeuses)
- Prévalence en France : 10 millions de femmes
 2,5 .106 ostéoporose post-ménopause
 15 à 20% des femmes prennent un traitement hormonal substitutif de la ménopause dont 50% abandonnent dans les 2 ans.
Signes d’appel

BOUFFÉES DE CHALEUR - CRISES DE SUEURS NOCTURNES - SÉCHERESSE VAGINALE

+/- Trouble du sommeil - Céphalées - Douleurs articulaires - Troubles de l’humeur et du caractère

Examen clinique
INTERROGATOIRE - ATCD familiaux et personnels : Phlébite - Cancers - Fractures - HTA - Diabète - Dyslipidémie - Hyperthyroïdie - Hyperparathyroïdie …
EXAMEN GÉNÉRAL - Poids - Taille - IMC  Perte  3 cm doit faire réaliser une ostéodensitométrie
EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE - Seins - vulve - Col utérin (glaire = imprégnation oestrogénique)  Réaliser un frottis cervico-utérin si > 3 ans
Examens complémentaires

AUCUN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE EST NÉCESSAIRE POUR AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE MÉNOPAUSE sauf exception.
En pratique : Test à la progestérone négatif = Ménopause
Indications Méthodes
C - Prise de Contraception orale (prélèvement au 7ème jour après la dernière prise de pilule) ou DIU au lévonorgestrel
DOSAGE FSH ET OESTRADIOL
H - Hystérectomie
I - Tableau Incomplet Diagnostic de ménopause :
P - Ménopause Précoce (âge < 40 ans) FSH > 20 UI/L - Œstrogène < 20 pg/mL
Examens complémentaires pour évaluer les risques et bénéfices d’un éventuel traitement
- Bilan lipidique
BIOLOGIE - Glycémie à jeun
- +/- Dosage TSH - Calcémie - Vitamine D
MAMMOGRAPHIE - Si non réalisée depuis > 2 ans
FROTTIS CERVICO-UTÉRIN - Si non réalisé depuis > 3 ans
ODM - Facteurs de risque d’ostéoporose (remboursé) ou systématiquement (non remboursé)
ÉCHOGRAPHIE PELVIENNE - Si signes d’appel

SYNDROME CLIMATÉRIQUE
= Carence en œstrogène
- Prévalence = 65% des cas vers 50 à 55 ans
- Facteur de risque : Population Afro-Américaines - IMC élevé - Tabac - Anxiété
BOUFFÉES DE CHALEUR - Intensité variable : Rougeur - Chaleur vasomotrice défigurant avec sueurs profuses - Sueurs nocturnes
- Durée moyenne = 7 ans  15% des femmes de 75 ans
- Physiopathologie : Désordre des amines cérébrales sensibles à une oestrogénothérapie modérée
 Stress - Émotions (ne sont pas déclenchées par les repas ou les efforts)
- Troubles de l’humeur (40%) : Irritabilité - État dépressif - Anxiété - Tristesse
NEURO-PSYCHIATRIE - Insomnies
- Perte de mémoire
- Sécheresse vaginale  Dyspareunies
- Modification de la libido
- Modification de la voix
ORGANES GÉNITAUX - Atrophie de la vulve et du vagin :
 Grandes et petites lèvres s’amincissent, se dépigmentent, deviennent moins saillantes, disparition du repli des petites lèvres
 Orifice vulvaire se rétrécit, la lumière vaginale se réduit. Muqueuse sèche et fragile avec saignement au contact
 Culs-de-sac vaginaux s’estompent. Atrophie du col avec fermeture de l’orifice cervical.
 Flore vaginale diminue  Sensibilité épithéliale aux infections.
- Troubles urinaires : Dysurie - incontinence urinaire - Impériosité mictionnelle
- Alopécie au niveau des zones dépendantes des œstrogènes
DERMATOLOGIE  Paradoxalement, augmentation de la pilosité de type androgénique : lèvre supérieure - joues
- Amincissement de la peau
- Augmentation de l’index de masse corporelle > 50 ans (50%) :
POIDS
 Diminution des dépenses énergétiques - Augmentation des apports caloriques - Redistribution de la masse corporelle
RHUMATOLOGIE - Douleurs articulaires et ligamentaires (50%)  Maintien de l’activité physique et correction d’une éventuelle carence en vitamine D

PRÉ-MÉNOPAUSE
Femme de 40 à 50 ans avec une baisse de la fonction exocrine de l’ovaire (raréfaction des ovulations) mais une fonction endocrine normale
PHASE FOLLICULAIRE COURTE - Âge : 41 à 43 ans - Durée des cycles raccourcie - FSH légèrement augmentée - Œstrogène et LH normaux avec pic ovulatoire
- Baisse progressive du capital folliculaire en nombre et en quantité
CORPS JAUNE INADÉQUAT - Inefficacité de  FSH - Cycles longs avec ovulation tardive - Phase lutéale raccourcie
- Diminution de la progestérone et des œstrogènes  Sd pré-menstruel + Hyperplasie
- Anovulation = Épuisement folliculaire
3ème PHASE - FSH 
- Hémorragies de privation irrégulières et espacées
 RISQUES DE LA MÉNOPAUSE

- Phénomène physiologique lié au vieillissement dont le phénomène s’accélère à la ménopause :

 Perte osseuse = 1 à 2% /an (vs. 0,3% à 30 ans)
OSTÉOPOROSE - Prévalence = 25% des femmes ménopausées après 7 à 10 ans de l’arrêt des règles
POST-MÉNOPAUSIQUE - Facteurs de risque :
Problème de Santé Publique  Facteurs génétiques : Vitesse de résorption osseuse - Masse osseuse initiale atteinte à la puberté
 Facteurs environnementaux : Apport calcique - Exercice physique
Complications : 40% - Facteurs d’aggravation : Malnutrition - Tabac - Alcool
Mortalité de : 25% - Clinique : Fracture des os trabéculaires (spongieux) : Vertèbres > Col fémoral > Poignet.
NB : L’ostéoporose liée à l’âge concerne l’os cortical (os long)
- Examens complémentaires : ODM : T-Score < - 2,5 DS
ATHÉROSCLÉROSE - Après la ménopause, la fréquence des coronaropathies féminines est égale à celle des hommes
CORONARIENNE  Carence oestrogénique - Âge - Modification lipidique - Facteurs de coagulation

TRAITEMENT SUBSTITUTIF HORMONAL DE LA MENOPAUSE

Indication Règle
Femme présentant un SYNDROME CLIMATERIQUE après informations précises ou Durée < 5 ans avec arrêt progressif
intolérance d’un autre traitement de l’ostéoporose Privilégier les formes non orales pour diminuer les risques thrombotiques
 25% des femmes ménopausées sont sous THS car évite le passage hépatique (absence de modification de l’hémostase)
BILAN PRÉ-THS SUIVI
- Consultation + 3 mois du THS et /6 à 12 mois
- GLYCÉMIE à JEUN - BILAN LIPIDIQUE
- FCV + GLYCÉMIE à JEUN - BILAN LIPIDIQUE /3 ans
- MAMMOGRAPHIE BILATÉRALE si > 2 ans
- Mammographie /2 ans de 50 à 74 ans
- Frottis cervico-vaginal si > 3 ans
- ODM / 3 ans si indiquée.
Contre-indications
Absolues Relatives
- Cancer du sein - Cancer de l’endomètre - Fibrome
- ATCD d’IDM - MTV/EP artérielle & veineuse (superficielle ou profonde) - Endométriose
- Lupus - Tumeur hypophysaire - Porphyrie - Mastopathies bénignes
- Affection hépatique grave ou évolutive - HTA - Diabète insulino-dépendant - Cholestase
- Hyperlipidémie sévère - HTA grave - ATCD familiaux de cancer du sein, endomètre
Molécules
- Œstrogènes naturels ou de synthèses : Voie orale ou cutanée (Patch - Gel)  Prévention des fractures (WHI 2002)
- Progestatifs naturels ou de synthèses : 12 jours /mois minimum si œstrogène discontinu (sauf chez la femme hystérectomisée) : Voie orale ou intra-utérine
14 jours /mois minimum si œstrogène en continu
 Éviter le risque de cancer de l’endomètre
NB : La femme peut prendre le traitement (œstrogène et progestatif) de manière combinée (= continue) si elle ne souhaite pas de règle ou de manière séquentielle.
Surveillance
SOUS-DOSAGE SUR-DOSAGE
- Bouffée de chaleur - Tension mammaire :  Œstrogène
- Sécheresse vaginale - Règles abondantes  Échographie pelvienne
- Fatigue - Céphalée - Frilosité - Dépression  Hyperplasie de l’endomètre (> 8mm) :  Œstrogène -  Progestérone
- Douleurs articulaires  Atrophie endométriale (< 5 mm) :  Progestérone, si échec  Œstrogène
- Trouble urinaire - Prise de poids - Gonflement abdominal - Nervosité - Irritabilité
Effets bénéfiques Complications
- MTV/EP : RR = 2 à 3 si œstrogène per-os
- Curatif : Bouffées de chaleur - Atrophie vaginale - Trouble de l’humeur -
- Cancer du sein : RR = 2,3% /an (+ 25% après 10 ans de traitement)
Trouble de la trophicité vaginale
 Risque se normalise à 2-5 ans de l’arrêt du traitement
- Préventif :
- Accidents vasculaires cérébraux : RR = 30%
 Diminution de 50% des fractures ostéoporotiques : RACHIS
- Lithiase biliaire : RR = 50%
 BAISSE DE L’INCIDENCE DU CANCER COLORECTAL
- Dyslipidémie
 Diminution possible de l’incidence de la maladie d’Alzheimer - Cancer de l’endomètre si absence de progestatif > 12J par cycle
 Diminution de la prévalence du diabète de type II - +/- Cancer du col et de l’ovaire …

RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES POUR TOUTE PATIENTE MÉNOPAUSÉE ET ALTERNATIVES POSSIBLES AU TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF

- Activité physique : 30 à 45min de marche rapide /J

- Calcium : 1200 à 1500 mg/J
- Vitamine D si carence
- Phyto-œstrogène ( AMM)  Déconseillé car œstrogène PO
- Sécheresse vaginale : œstrogène à action locale, lubrifiants ou hydratants vaginaux
- Bouffées de chaleur : -alanine (Abugène) ( HAS) = placebo - Tibolone (SERM) - Catapressan (clonidine) - ISRS (Venlafaxine) - Acthéane - Vérapride (NL x 3 mois)
- Ostéoporose remboursée que si ostéoporose confirmée :
 Modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes = SERM
 Biphosphonate, parathormone, ranelate de strontium si ATCD de fractures

RAPPEL : FACTEURS DE RISQUE D’OSTÉOPOROSE PERMETTANT LA RÉALISATION D’UNE OSTÉODENSITOMÉTRIE REMBOURSÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE.

- Période d’hypo-oestrogénie - Corticothérapie au long cours - Immobilisation prolongée

- Âge < 60 ans - ATCD personnel de fracture > 40 ans - ATCD familiaux de fracture ou d’ostéoporose
- IMC < 19
- Hyperthyroïdie - Hyperparathyroïdie
- Insuffisance ovarienne primitive prématurée < 40 ans
 INFECTIONS SEXUELLEMENTS TRANSMISSIBLES - Item 158
HAS 2016

URÉTRITE AIGUE ORCHI-ÉPIDIMYTE AIGUE

Définition = Inflammation de l’urètre et des glandes péri-urétrales = Inflammation du testicule et de l’épididyme

- Chlamydia trachomatis (germe intracellulaire) Sujet jeune Sujet âgé
- Neisseria Gonorrhoeae (gonocoque) Chlamydia Idem. sujet jeune
Germes - Mycoplasma genitalum Gonocoque Entérobactérie
- Trichomonas vaginalis Entérobactérie : S. aureus ou Virus ourlien - Brucella
- +/- Ureaplasma urealyticum entérocoque Mycobacterium tuberculosis
- Chlamydia = 1ère cause d’IST bactérienne - Infection sexuellement transmissible
Epidémiologie  Prévalence : 10% chez les < 25 ans - Reflux d’urines infectées pour cause de mauvaise vidange vers le canal
- Prévalence Chlamydia + Gonocoque : 10 à 50% déférent, favorisé par un obstacle sous-vésical
- Complication rare : Sténose urétrale  Bilatérale : 10%
Chlamydia Gonocoque - Fièvre progressive ou brusque, d’intensité variable
Incubation 2 à 5 J jusqu’à 6 - Douleurs scrotales intenses irradiant le long du cordon
Incubation 3 à 10 J
semaines - Signes inflammatoires locaux : « grosse bourse aiguë douloureuse »
- Asymptomatique ++ pour Chlamydia - Epididyme augmente de volume +/- nodule induré à la palpation
Signes - Ecoulement urétral : Purulent (gonocoque) ou séreux +/- - Persistance du reflexe crémastérien (à la différence de la torsion)
cliniques hémorragique en dehors des mictions - SIGNE DE CHEVASSU « NÉGATIF » : Disparition du sillon épididymo-
- Brûlures mictionnelles testiculaire  Distinction avec le cancer du testicule
- Prurit canalaire - Dysurie - Pollakiurie - +/- hydrocèle réactionnel
- TR : Recherche prostatite ou orchi-épididymite - SIGNE DE PREHN « POSITIF » : Soulèvement du testicule soulage la
douleur  Distinction avec la torsion
- Prélèvement écoulement urétral : Écouvillon sans désinfection
- ECBU
Diagnostic - ECBU sur urine « 1er jet »
- Hémocultures (souvent négatives)
étiologique  Examen direct : Gonocoque et Trichomonas - Echo-doppler du testicule
 Culture : Gonocoque et autres - Echographie vésico-rénale
 PCR : Chlamydia
- ATB probabiliste :
 Suspicion d’infection sexuellement transmissible
Ceftriaxone 500mg IV ou IM + Azythromycine 1g PO
- ATB probabiliste monodose : Ceftriaxone 500mg IV ou IM + Doxycycline 200mg (x 10J)
 Ceftriaxone 500mg IV ou IM + Azythromycine 1g PO Ofloxacine 400mg /J x 10J
 Ceftriaxone 500mg IV ou IM + Doxycycline (x 7J)  Si suspicion d’infection en dehors d’un contexte sexuel :
Traitement  Si Contre-indication aux C3G : Streptomycine 2G IM Fluoroquinolone x 14 jours (Cotrimoxazole en relais)
 Si refus IM ou IV : Céfixime 500mg PO - Suspensoir ou slip serré
- Abstinence sexuelle ou préservatif - Repos au lit
- Dépistage et traitement des partenaires - Pas d’AINS en urgence.
- Dépistage : VIH, VHB et syphilis - Abstinence sexuelle ou préservatif
- Dépistage et traitement des partenaires
- Dépistage : VIH, VHB et syphilis
- J3 « si symptômes persistants » : adaptation à l’ATBgramme
- Réévaluation à J7 systématiquement :
Suivi  Clinique Réévaluation systématique à 48-72h (J2/J3)
 Contrôle microbiologique
 Résultat dépistage
- J21 : Si symptômes + culture à J7 négative : contrôle par TAN
- Epididymite tuberculeuse
 Bilatérale en « cimier de casque » - Chronique ou sub-aiguë
« L’ASTUCE du PU »
 Tuberculose génitale ou traitement endo-vésical par BCG
- Orchi-épididymite ne se complique jamais d’une prostatite.
- Cependant, UNE PROSTATITE PEUT SE COMPLIQUER D’UNE ORCHI- - Orchite ourlienne : Risque de stérilité si atteinte bilatérale
ÉPIDIDYMITE - Orchite médicamenteuse : Amiodarone > 200mg/J
Différentes  Régression à l’arrêt du médicament
formes - Purpura rhumatoïde - Périartérite noueuse
cliniques - Formes compliquées
 Abcès  Drainage
Infection sexuelle : 1er jet d’urine  Zone nécrosée
Infection urinaire : 2ème jet d’urine  Evolution chronique
 Ischémie testiculaire
 Infertilité séquellaire

Leucorrhées pathologiques
= Écoulements vaginaux anormaux en rapport
avec une infection génitale basse ou haute.
Pathogène le plus fréquent : Levure
TRICHOMONAS
INFECTION SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE
Parasite : T. vaginalis
Leucorrhées :
- Verdâtres, spumeuses
- Mousseuses, abondantes
- Nauséabondes (plâtre frais)
Speculum :
- Vagin rouge
- Col framboisé
Clinque :
- Prurit variable
- Dyspareunie ou BM
Examen direct au microscope ( culture)
Ttt des 2 partenaires :
- Métronidazole 2g (1 dose)
- ou Métronidazole 500mg x 10 J
LEUCORRHÉES – Item 158
Leucorrhées physiologiques proviennent : Ecosystème vaginal
- Desquamations vaginales : Flore dominante tapisse la muqueuse vaginale : bacille de Döderlein
 Leucorrhées laiteuses peu abondantes, opalescentes  Transforme le glycogène abondamment contenu dans les cellules vaginales et cervicales
 Augmentent en période pré-menstruelle grâce à une imprégnation oestrogénique en acide lactique.
- Glaire cervicale par les cellules cylindriques de l’endocol : J8-15 Acide lactique : pH acide du vagin
 Translucide - Cristallisant en feuille de fougère Evolution de la flore vaginale selon :
- Sécrétion des glandes annexes (Skène & Bartholin) - Age : Diminution des bacilles de Döderlein avant la puberté et après la ménopause
NB : Absence d’irritation, indolore et absence de PNN - Cycle : Aérobie en diminution avant et après les règles
- Contraception (stérilet) : Augmentation des anaérobies
Etiologies
MYCOSE
VAGINOSE BACTERIENNE GONOCOQUE MYCOPLASME - CHLAMYDIA
Ce n’est pas une infection sexuellement
Ce n’est pas une infection sexuellement transmissible INFECTION SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE INFECTION SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE
transmissible
Levure : Candida albicans Déséquilibre de la flore vaginale Responsable d’IGH
Leucorrhées : Flore lacto-bacillaire remplacée par des espèces Leucorrhées : Endocervicite & IGH
- Blanches - Caillebottées - Grumeleuses anaérobies : - Jaunes – vertes
Speculum : Gardnerella vaginalis ou M. hominis - Purulentes Leucorrhées discrètes
- +/- Extension sur le périnée postérieur Leucorrhées : - Signes d’urétrite ou skénite Diagnostic par TAAN
- Leucorrhée tapisse la paroi vaginale rouge - Grises - Malodorantes Speculum :
Clinque : Speculum : Peu d’irritation locale - Cervicite avec glaire purulente
- Vulvo-vaginite prurigineuse PV : Score de Nugent augmenté - Vagin rouge, saignant au contact CERVICITE
- Dysurie ou pollakiurie Test à la potasse (Sniff test) : anaérobie avec odeur de Examen au direct ou TAAN : diplocoque à
- Vulve œdématiée « poisson pourri » gram négatif
C. trachomatis - Gonocoque - M.
Examen direct au microscope : Filaments Ttt : Ttt patient + partenaire : Ceftriaxone 1g IM
genitalium
mycéliens - Métronidazole 2g (1 dose) ou
Ttt : - Métronidazole 500mg x 7 J
- Ovule vaginal : Imidazolé (1 dose)  Récidives fréquentes
- Crème x 7J NEOPLASIQUE
- Ttt partenaire que si signes cliniques Vaginose bactérienne = FdR de complications
 Infections génitales hautes - Leucorrhées : K. col
NB : si récidive rechercher :  Infections post-opératoires en cas de geste - Hydrorrhées : Pathologie utérine ou
 ATBthérapie - diabète - Grossesse chirurgical par voie vaginale tubaire
 Eliminer une autre cause : herpès  Complications obstétricales : MAP
 Mycogramme pour éliminer des
résistances TOUJOURS TRAITER UNE VAGINOSE BACTÉRIENNE
 Ttt de longue durée PO (fluconazole) ou CHEZ UNE FEMME ENCEINTE
voie vaginale
Si infection sexuellement transmissible
Faire réaliser : VIH, Ag HBS, TPHA et VDRL
 SALPINGITE - Item 158

= Infection secondaire à l’ascension de germes du vagin et du col vers la cavité utérine et tubaire
Etiologies
Infections sexuellement transmissibles Germes pathogènes opportunistes issus de la flore vaginale
- Streptocoques B - Staphylocoques - Entérocoques - Klebsiella - Anaérobie
- CHLAMYDIA TRACHOMATIS (germe intracellulaire)
- Bacteroides fragilis
- Gonocoque (neisseria gonorrhoeae) : Peu fréquente en France
- Entérobactéries : E. Coli - Klebsiella - Anaérobie - Bactéroides fragilis
- Mycoplasma genitalium
- Tuberculose - Bilharziose

DIAGNOSTIC CLINIQUE D’UNE INFECTION GÉNITALE HAUTE NON COMPLIQUÉE

Interrogatoire Examen clinique

- Date des dernières règles
- ATCD chirurgicaux & médicaux
- Douleur pelvienne récente - Dyspareunie - Leucorrhées anormales - Métrorragie
- Recherche de facteurs de risque d’infections sexuellements transmissibles :
- Signes fonctionnels urinaires : Pollakiurie - Brûlures mictionnelles
 Femme jeune, rapports sexuels < 17 ans
- Syndrome infectieux avec irritation péritonéale (forme compliquée)
 Changement récent de partenaire : > 5 partenaires /an
- Examen de l’abdomen :
 ATCD d’infection sexuellement transmissible
 Sensibilité, douleur de l’hypogastre
 Urétrite chez partenaire
 Absence de défense ou contracture
 Gestes endo-utérins : Hystérographie - Hystéroscopie - Curetage - IVG -
 Douleur de l’hypochondre droit : Péri-hépatite de Fitz-Hugh-Curtis
Délivrance artificielle - Révision utérine - Pose DIU
ère  Absence de douleur à la palpation des fosses lombaires (MacBurney négatif)
 Contexte post-partum (1 grossesse < 20 ans, multiparité)
- Examen gynécologique :
 Bas niveau socio-économique
 Speculum : Leucorrhée d’aspect variable +/- métrorragie - Endocervicite +/-
 Endométriose FCV
« L’ASTUCE du PU »  Toucher vaginal :
- Un DIU n’est pas associé à un sur-risque de salpingite à long terme Mobilisation utérine douloureuse
- L’augmentation des risques de salpingite apparaît immédiatement après la +/- Douleurs des culs-de-sac vaginaux ou empâtement
pose du DIU mais pas au long cours.
Diagnostic positif
BIOLOGIE - NFS - CRP - hCG - BU +/- ECBU  Absence de syndrome inflammatoire si salpingite non compliquée
- Prélèvement vaginal et endocervical avec milieu de transport adapté (type Portagerm) pour mise en culture
PCR +/- Biopsie de l’endomètre
- Si dispositif intra-utérin : Ablation et mise en culture
- Syphilis - HVB & HVC - VIH 1 & 2 (avec accord)
SÉROLOGIES - Pour comprendre : Ne pas faire de sérologie Chlamydia en aigu, car seuls des taux très élevés ou une séroconversion indiquent
le caractère récent de l’infection  La présence d’IgA à des taux significatifs pourrait être liée à la pathologie tubaire.
- Signe direct d’atteinte tubaire : Trompes visibles = Pathologique
 Épaississement > 5 mm - Aspect en roue dentée - Septas incomplets
ÉCHOGRAPHIE PELVIENNE  Altération de flux doppler
VOIE VAGINALE ET SUS-PUBIENNE - Abcès pelvien
- +/- TDM ou IRM abdomino-pelvienne pour éliminer une pathologie douloureuse :
endométriose, appendicite
- +/- Biopsies endométriales : recherche d’endométrite
- Si incertitude diagnostique
COELIOSCOPIE
- Absence d’amélioration après quelques jours de traitement Aspect en roue dentée
Examen de référence
- A distance dans le cadre d’un bilan d’infertilité

INFECTIONS GENITALES HAUTES COMPLIQUÉES

Phénomène immuno-inflammatoire = Lésions tubo-pelviennes définitives

- Obstructions ou destructions pariétales tubaires
- Adhérences pelviennes et synéchies utérines
- Grossesse extra-utérine - Fausse couche spontanée - Récidive
- Stérilité tubaire - Hydrosalpinx ou Pyosalpinx  Ne favorise pas l’hématosalpinx
- Douleurs pelviennes chroniques
- Péri-hépatite (sd de Fitz-Hugh-Curtis)
 Attention, le bilan hépatique n’est pas perturbé.
Adhérence intestin-utérus
 Adhérences en « cordes de violon » entre le foie/paroi - Douleur hypochondre droit
 Leucorrhées purulentes
 Chlamydia (80%) - Gonocoque (20%)
 ABSTENTION THERAPEUTIQUE ou traitement de l’infection génitale haute Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (flèche : foie)
NB : Les infections génitales hautes ne favorisent pas les vulvo-vaginite ou infections urinaires à répétition !

ABCES PELVIENS PELVIPERITONITE

10 à 35 % : Pyosalpinx - Abcès ovariens - Abcès du douglas
Clinique : Clinique :
- Altération de l’état général - Altération de l’état général
- Fièvre - Fièvre, frissons
- Douleurs pelviennes importantes - Trouble du transit : Iléus reflexe
TV : Masse pelvienne latéro-utérine fixée uni ou - Défense voire contracture localisée de la région
bilatérale sous-ombilicale
Biologie : Hyperleucocytose &  CRP > 100 mg/L TV : douleurs diffuses très marquées au cul-de-sac de
Echographie : Collection liquidienne, si doute Douglas Épanchement dans le cul-
scanner ou IRM pelvien Pyosalpinx TDM abdomino-pelvien +/- exploration chirurgicale de-sac de Douglas
 TRAITEMENT
Recommandations CNGOF 2018

SALPINGITE NON COMPLIQUÉE SALPINGITE COMPLIQUÉE

AMBULATOIRE HOSPITALISATION
(ou rare cas en hospitalisation)
Cible : Intracellulaire, aéro/anaérobie et gonocoque
- Ambulatoire :
- 1ère intention si abcès
 1ère intention : Ceftriaxone IM (monodose)
= Ceftriaxone + Métronidazole + doxycycline IV x 14 à 21 J
ANTIBIOTHÉRAPIE

ANTIBIOTHÉRAPIE
+ Métronidazole + Doxycycline PO x 10J
- ou Céfoxitime + Doxycycline
PROBABILISTE

PROBABILISTE
 Ofloxacine + Métronidazole PO x 10J - ou Clindamycine + Gentamycine
 Lévofloxacine + Métronidazole x 10J
 Moxifloxacine x 10J NB : Relai PO à l’apyrexie
+/- ceftriaxone IM MONODOSE si gonocoque - Doxycycline + Métronidazole
- Hospitalisation : Ceftriaxone IM (monodose) - ou Clindamycine
+ Métronidazole + Doxycycline PO ou IV x 10J - ou Ofloxacine + Métronidazole
 Doxycycline + Céfoxitine puis Doxycycline + Méronidazole x 10J - ou Lévofloxacine + Métronidazole
 Clindamycine + Gentamicine puis relais par Clindamycine x 10J - ou Moxifloxacine
- PONCTION si abcès > 3 cm
- 1ère intention : Transvaginale écho-guidée en absence de complication
MESURES ASSOCIÉES

+/- DRAINAGE grave

- Transrectale sous TDM
- Ablation du dispositif intra-utérin (DIU) - Voie abdominale sous TDM
- Repos, antalgique - COELIOSCOPIE (+/- chirurgie) si abcès > 3 cm à 24-48h du début de
- Préservatif l’ATB-thérapie pour éviter un choc septique ou si épanchement
- Traitement du/des partenaire(s) péritonéal
 Ponction impossible
 Pelvipéritonite : À jeun les 36 à 48 premières heures
Surveillance
- Examen CLINIQUE de contrôle
- Examens bactériologiques à distance à 3 à 6 mois si infection par Chlamydia ou gonocoque
- Echographie à 3 mois si symptômes (Non systématique)
- Echographie pelvienne précoce si grossesse survenant chez les patientes aux ATCD d’IGH  Risque de grossesse extra-utérine
- Si infertilité : hystérosalpingographie, si infertilité après IGH compliquée : Cœlioscopie
Prévention
- Information sur les infections sexuellement transmissibles et préservatif
- Dépistage et traitement précoce
- Dépistage et traitement des partenaires

ANTIBIOPROPHYLAXIE & PRÉVENTION DES INFECTIONS GÉNITALES HAUTES

Recommandation CNGOF
- Césarienne (programmée ou en urgence) : C1G ou C3G lors de l’incision Pas de couverture antibiotique nécessaire
- Hystérosalpingographie si dilatation tubaire ou ATCD d’IGH - Hystéroscopie diagnostique
- Interruption volontaire de grossesse CHIRURGICALE : - Pose de dispositif intra-utérin
 Doxycycline (< 25 ans) : 1h avant le geste puis juste après - Délivrance artificielle ou révision utérine
 ou métronidazole (> 25 ans) : Concomitant au geste puis 4 à 8h après - Interruption volontaire de grossesse MEDICAMENTEUSE
Diagnostics différentiels
- Appendicite aiguë pelvienne (TDM)
- Infection urinaire (ECBU)
- GEU (hCG)
- Torsion d’annexe, endométriose, pathologie ovarienne, algies périovulatoires et périmenstruelles (Cœlioscopie)
- Sigmoïdite diverticulaire

« L’ASTUCE du PU » - LA SALPINGITE N’EXISTE PAS CHEZ LA FEMME ENCEINTE.

 TUMEUR DU COL UTÉRIN - Item 297
HAS Juillet 2019 2016 - 2017

LÉSION BÉNIGNE DU COL UTÉRIN

NÉOPLASIE INTRA-ÉPITHÉLIALE CERVICALE à Trouble de la différenciation : Prolifération de cellules atypiques

CIN 1 (infectieuse) & CIN 2 et 3 (pré-invasive) - CIN 3 : Cancer à 30 ans = 45% en absence de traitement
POSSIBLE REGRESSION • CIN 3 évolue en cancer en 5 à 20 ans à HPV 16 le plus rapide
LÉSIONS
- Fréquence des lésions augmente chez la femme jeune
PRÉ-CANCÉREUSES
ADÉNOCARCINOME IN SITU (AIS) - 90% sont HPV induites à HPV 18
1% - Absence de régression sans traitement - Adénocarcinome : Cancer en 10 à 20 ans
• 50% des AIS : Lésions malpighiennes intra-épithéliales
LÉSIONS BÉNIGNES -
POLYPES - FIBROMES - ENDOMÉTRIOSE - CERVICITE
Anatomopathologie du col
MUQUEUSE de l’EXOCOL - MALPIGHIENNE PAVIMENTEUSE NON KÉRATINISÉE
- Zone de jonction squamo-cylindrique (JSC) : HORMONO-DÉPENDANTE
- La localisation varie avec l’âge :
• Après la ménopause : La zone de jonction se rétracte dans le canal endocervical
• Puberté - Grossesse - Traitement hormonal progestatif : Endocol
JONCTION Exocol
PAVIMENTO-CYLINDRIQUE La muqueuse de l’endocol sur l’exocol forme un « ECTROPION » ou « éversion »
à Extension de « l’ectropion » dépend de facteurs hormonaux et environnementaux :
régénération en métaplasie malpighienne (zone de transformation) : Acidité vaginale - Muqueuse
de l’endocol
Inflammation - Effets mécaniques Zone
• La zone de transformation est le terrain le plus propice à l’infection par HPV qui concerne
les cellules basales et de réserve. Muqueuse de l’exocol
- Revêtement GLANDULAIRE cylindrique muco-sécrétant avec cellules basales de
MUQUEUSE ENDOCERVICALE
régénération, bipotentes (malpighiennes ou glandulaires)

PHYSIOPATHOLOGIE de L’INFECTION à PAPILLOMA VIRUS (HPV)

Infection NÉCESSAIRE MAIS NON SUFFISANTE au développement du K. du col de l’utérus

à Infection HPV : Infection sexuellement transmissible fréquente
Généralités Facteurs de risque
- Famille : Papillomaviridae FACTEURS DE RISQUE - Nombres de partenaire (> 5 /an)
- Capside icosaédrique avec ADN circulaire bicaténaire D’INFECTION - Rapport sexuel précoce - IST - Multiparité
- 15 génotypes à « haut risque » oncogène : 16 & 18, 31, 45… FACTEURS DE RISQUE DE - Absence de suivi gynécologique
- Associée aux cancers du Col - Vulve - Anus/canal anal - Verge - Sphère ORL PERISTANCE DE L’INFECTION - Tabac - Immunodépression
Épidémiologie
- 70% de la population fait > 1 infection à HPV dans sa vie : Début activité sexuelle à 50% d’infection à HPV = 4 ans après le début de la vie sexuelle
- Eliminée en 1 à 2 ans à Faible pourcentage des infections persiste, exception : HPV 16
- Koïlocytes : Cellules infectées par HPV
- Lésions : Condylomes ou CIN
LES PRÉSERVATIFS NE PROTÈGENT PAS CONTRE LE PAPILLOMA VIRUS HUMAIN (HPV).

LÉSIONS PRÉ-CANCÉREUSES
Néoplasie intra-épithéliale et Adénocarcinome in-situ
DÉPISTAGE
- Méthode de référence pour le DÉPISTAGE ORGANISÉ (de masse) : FCV diminue le risque de cancer du col de l’utérus de 90%
• Spécificité > 95% (évite les FP) - Sensibilité faible (55 à 77%) particulièrement pour les lésions glandulaires
• Réalisation > 48h d’un rapport sexuel hors règles, sans toucher vaginal préalable. Préférable en 2ème partie de cycle (non systématique)
FROTTIS • Réalisable par médecin ou sage-femme
CERVICO-VAGINAL - Dépistage selon l’HAS à 40% des femmes ne se soumettent pas au dépistage
Femmes entre 25 et 30 ans • 1er FCV : 25 ans - 2ème FCV : + 1 an (26 ans) + 3 ans (29 ans)
- Méthode : Spatule d’Ayre (exocol) - Cytobrosse ou endobrosse (endocol) à Prélèvement : Endocol - JPC - Exocol
• Cytologie conventionnelle sur lame
• ou Cytologie en milieu liquide
NB : Possible pendant la grossesse (préférer au T1)
- 1er test HPV : 3 ans après le dernier FCV normal puis tous les 5 ans
- Méthode : PCR (Mise en évidence de l’ADN virale) - Capture d’hybride à Peut être fait sur FCV en milieu liquide.
• Sensibilité Test HPV (CIN 2+) > Sensibilité FCV - Spécificité faible - VPN = 100% permet d’espacer le test de 5 ans
TEST HPV - Indication : Dépistage à partir de 30 ans - ASC-US ou après traitement d’un cancer du col de l’utérus pour suivi
à partir de 30 ans - Si test HPV « positif » : Réaliser une cytologie (FCV)
jusqu’à 65 ans • Si ASC-US à Colposcopie
• Si FCV normal à Test HPV à 1 an
Si normal à Test HPV /5 ans
Si anormal à Colposcopie
 SYSTEME BÉTHESDA
Recommandations 2017 - Ordre décroissant : ASCUS - LSIL - HSIL - AGC - ASCH - Cancer
Frottis non satisfaisant pour l’évaluation À refaire entre 3 à 6 mois
Frottis normal À refaire après 3 ans sauf si 1er FCV
Modifications cellulaires réactionnelles secondaires à une inflammation, RT ou DIU À refaire après 3 ans sauf si 1er FCV
ASC-US : Atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée
Test HPV
- 70-80% : Normale
ou DOUBLE IMMUNOMARQUAGE p16/KI67 si < 30 ans
- 20% : Dysplasie de bas grade
CELLULES MALPIGHIENNES

2ème intention : COLPOSCOPIE IMMÉDIATE ou FCV à 6 mois

- 10% : Dysplasie de haut grade
ASC-H : Atypie des cellules malpighiennes sans exclure une lésion de haut grade COLPOSCOPIE IMMÉDIATE (< 6 mois)
LSIL : Lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade
COLPOSCOPIE IMMÉDIATE
- 15% : Normale
ou
- 65% : Dysplasie de bas grade
FCV à 6 mois
- 20% : Dysplasie de haut grade
HSIL : Lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade
- 20% : Dysplasie de bas grade
COLPOSCOPIE IMMÉDIATE (< 6 mois)
- 80% : Dysplasie de haut grade
Lésions malpighiennes faisant suspecter une invasion
Atypies des cellules endocervicales, endométriales ou glandulaires
CELLULES Atypies des cellules endocervicales, glandulaires évocatrices d’un processus néoplasique 1ère intention : TEST HPV si < 45 ans
GLANDULAIRES Adénocarcinome endocervical in situ COLPOSCOPIE IMMÉDIATE (< 6 mois)
ADK : endocervical, endométrial, extra-utérin ou sans autre précision

Diagnostic des lésions pré-cancéreuses

BIOPSIE sous COLPOSCOPIE sur COL APPAREMENT SAIN (Examen du col avec loupe binoculaire)
ou BIOPSIES (sans colposcopie) directes sur les ZONES SUSPECTES du COL

- Indication : Cf. Supra à Classification de Bethesda

- Examen comporte 3 temps : EXAMEN au SPÉCULUM du COL UTÉRIN à Absence d’anesthésie locale, ou de bloc
1ère partie de cycle car imprégnation ABSENCE DE PRÉPARATION ACIDE ACÉTIQUE 3 ou 5% TEST DE SCHILLER au LUGOL
oestrogénique en période d’ovulation
(Ouverture du col) = J12-J14 Coloration BRUNE homogène (10min) et d’intensité
Filtre vert Œdème tissulaire et coagulation
ou Femme ménopausée avec préparation proportionnelle à la teneur en glycogène des couches
Faible grossissement superficielle des protéines cellulaires
aux œstrogènes superficielles de la muqueuse
ENDOCOL (glandulaire) Non coloré IODO-NÉGATIF (normal, car muqueuse glandulaire)
JONCTION PAVIMENTO-CYLINDRIQUE Visualiser les VAISSEAUX BLANC
EXOCOL (malpighien non kératinisé) Non coloré IODO-POSITIF = BRUN = zones saines
LÉSIONS INTRA-ÉPITHÉLIALES BLANC en 2 min = Lésions acidophiles IODO-NÉGATIF = JAUNE
NB : TEST DE SCHILLER au LUGOL à Coloration jaune des muqueuses malpighiennes atrophiques, immatures ou dysplasiques, glandulaires et zones ulcérées sans
revêtement malpighien.

Colposcopie sans préparation avec JSC après iode (Test au lugol) Zone lugol positif
filtre au vert JSC après acide acétique Test négatif = Normal (CIN 3 à la biopsie) Suspicion de cancer

Traitement
TRAITEMENT des LÉSIONS PRÉ-CANCÉREUSES du COL UTÉRIN
Bethesda 2014

ADÉNOCARCINOME IN SITU
NÉOPLASIE INTRA-ÉPITHÉLIALE CERVICALE
AIS

CONISATION PROFONDE car 15% multifocal

CIN 1 CIN 2 & 3
+/- Hystérectomie complémentaire si difficulté de surveillance
LSIL HSIL
post-opératoire, exérèse insuffisante ou risque de progression

CONISATION (x3) : au BISTOURI FROID ou ÉLÉCTRIQUE ou ANSE DIATHERMIQUE ou LASER

ABSTENTION si lésions suspectes susceptibles de
régresser spontanément (JSC doit être visible en totalité) sous AL en ambulatoire sous contrôle colposcopique
ANATOMOPATHOLOGIE : Caractère complet de l’exérèse et absence de cancer associé

Colposcopie sans signe de gravité + lésions de petite taille totalement visible

= Traitement destructeur (x3) : CRYOTHÉRAPIE - VAPORISATION LASER - ÉLECTROCOAGULATION
 Complications de la conisation
- Sténose cervicale
- Hémorragie immédiate et différée + 7-10 jours (chute d’escarre)
- Infection post-opératoire
- +/- Dysménorrhée - Leucorrhée
- +/- Infertilité : Fausse couche tardive (mais ne favorise pas les fausses couches précoces) - Risque de menace d’accouchement prématuré (MAP)
- Risque de césarienne
NB : Les infections vaginales et les dyspareunies (douleurs per-rapport sexuel) ne sont pas des complications de la conisation !
Surveillance & pronostic
Guérison : 80 à 95% - Apparition de lésion post-opératoire lors de la 1ère année
- Résultats normaux : + 6 à 12 mois
+ 3 à 6 mois
CONISATION * Colposcopie + FCV Normal FCV / an x 20 ans
Colposcopie + FCV
- Résultats anormaux : Test HPV + FCV

VACCIN
Recommandations 2020
- Pour qui ?
Femme/Homme de 11 à 14 ans : M0 et M6 rattrapage chez les jeunes filles de 15 à 19 ans résolu (3 doses)
Homosexuel homme < 26 ans : M0 M2 et M6 (3 doses)
à Non sous-tendue par la notion d’âge de début de la vie sexuelle !
- Vaccin ?
Quadrivalent = GARDASIL® (6-11-16-18) à Protège des condylomes
ou Bivalent = SERVARIX® (16-18)

Dépistage reste indispensable car pas de protection totale des HPV oncogènes
à Protection de 70% contre le cancer du col - Diminution de l’incidence du cancer du col

Clinique : Douleur pelvienne à la mobilisation utérine - Métrorragies post-coïtales - Leucorrhées louches voire malodorantes
CERVICITES Examen : Muqueuse endocervicale rouge, inflammatoire voire ectropion saignant - Glaire cervicale louche
Traitement : AINS & antalgique + ovules ATB ou antiseptiques locaux

= Tumeurs muqueuses +/- volumineuses pouvant se manifester par des saignements au contact ou une
infection
POLYPES
Chez la femme ménopausée : vérification de la cavité utérine : échographie ou hystéroscopie
Traitement : bistournage ou bistouri sous AL

FIBROME OU POLYPES FIBREUX = Tumeur bénigne accouchée par le col

ACCOUCHES PAR LE COL Contrôle histologique à la recherche d’un sarcome

= îlots de tissus endométrial situés sur un épithélium malpighien normal

Clinique : Microhémorragies cervicales en période pré-menstruelle
ENDOMETRIOSE CERVICALE
Examen : TACHES DE GOUDRON
Etiologie : Secondaire aux gestes thérapeutiques réalisés trop près des règles ou traumatisme
 TUMEURS MALIGNES DU COL UTÉRIN

Épidémiologie Histologie
Cancer IST « HPV induit » : 2ème cancer dans le monde (11ème cancer en France) - 80-90% : CARCINOME ÉPIDERMOIDE à partir de l’épithélium malpighien de l’EXOCOL
Histoire naturelle sur 15 ans - 10 à 20% : Adénocarcinome développé à partir de l’épithélium cylindrique qui
Incidence = 3 500 nouveaux cas /an - Décès = 1 000 /an recouvre le canal endocervical ou endocol
Femme > 45 à 55 ans - Autres : sarcome - Mélanome - Lymphome - Métastases
Facteurs de risque
Piège QCM : Ce n’est pas un cancer hormono-dépendant contrairement au cancer de l’endomètre
- PAPILLOMAVIRUS (HPV) 16, 18, 31, 45…
- 1ère rapport sexuel jeune < 17 ans - Nombreux partenaires sexuels (> 5 /an) Absence de notion de cancer héréditaire
- Multiparité Les ATCD familiaux de cancer du col ne sont pas de FdR
- Absence de dépistage à Bas niveau socio-économique Contraception orale augmente le risque de cancer glandulaire
- TABAC (Ne pas cocher en QCM)
- ATCD d’infection génital haute
- Déficit immunitaire : Transplantés rénaux ou VIH à Le cancer du col de l’utérus classe le VIH en SIDA
Circonstances de découverte
- FROTTIS CERVICO-VAGINAL à Découverte de cancer qu’au stade asymptomatique, mico-invasif ou invasif occulte.
DÉPISTAGE DE MASSE
à 40% des femmes ne pratiquent pas le dépistage
Examen systématique (rare) : Col anormal Rouge - Irrégulier - Saignant au contact - Vascularisation irrégulière
CLINIQUE Symptômes (si absence de dépistage) : Métrorragies post-coïtales JPDC : Peu abondantes, indolores, capricieuses ou
intermittentes ou métrorragies spontanées - Leucorrhées rosées
Extension pelvienne :
• Douleur à type de névralgie crurale ou obturatrice
FORMES ÉVOLUÉES • Syndrome infectieux - OMI
• Symptômes vésicaux (cystite, hématurie, PK) ou rectaux (ténesmes, épreintes, ou faux besoins)
• Douleur lombaire par compression urétérale
Examens complémentaires
- Forme asymptomatique : Col normal ou rouge banal (TV non informatif)
• Colposcopie : Vaisseaux atypiques - Zones acidophiles à Biopsies
- Forme symptomatique : Examen à l’œil nu
EXAMEN AU SPECULUM
• Forme bourgeonnante de volume variable, fragile et saigne au contact à Biopsies
TOUCHER VAGINAL
• Forme ulcérée, irrégulière +/- nécrotique avec un aspect de cratère
• Toucher vaginal indolore, base indurée, saignant au contact.
- Forme évoluée : Tumeur bourgeonnante hémorragique, friable avec ulcération nécrotique.
- Centrée sur la lésion +/- Guidage colposcopique
BIOPSIES CERVICALES
- Pièce de conisation si jonction squamo-cylindrique non visualisée.
- Touchers pelviens : TV - TR - Touchés combinés
- Bilan biologique : NFS - BHC - Fonction rénale
BILAN D’EXTENSION - IRM pelvienne : Volume - Extension aux paramètres - Ganglions pelviens et para-aortiques - DPC
- TEP-TDM et TDM thoracique si > 4 cm (donc à partir de I B2)
- +/- Cystoscopie ou rectoscopie si doute sur l’extension à l’IRM
- Marqueurs tumoraux SCC (inutile pour le diagnostic) à Suivi

CLASSIFICATION CLINIQUE DES CANCERS DU COL DE L’UTÉRUS SELON LA FÉDÉRATION INTERNATIONALE DE GYNÉCOLOGIE ET D’OBSTÉTRIQUE
FIGO
- STADE I : Localisation stricte au col BILAN D’EXTENSION
- IA : Carcinome in-situ non visible
• IA1 : Chorion ≤ 3mm, largeur ≤ 7mm
• IA2 : Envahissement chorion > 3 et < 5mm, largeur ≤ 7mm IRM ABDMINO-PELVIENNE
- IB : Visible cliniquement Marqueurs SCC
• IB1 : ≤ 4 cm
• IB2 : > 4 cm
- STADE II : Extension extra-utérine mais SANS atteinte de la paroi pelvienne ou du 1/3 inférieur du vagin
- IIA : Extension vaginale sans atteinte des paramètres
• IIA1 : Diamètre maximal ≤ 4 cm
• IIA2 : Diamètre maximal > 4 cm IRM ABDMINO-PELVIENNE
- IIB : Extension vaginale AVEC atteinte des paramètres Marqueurs SCC
+
- STADE III : Cancer étendu
TEP-TDM
- IIIA : Cancer étendu au 1/3 inférieur du vagin sans atteinte les parois pelviennes +
- IIIB : Cancer étendu aux parois pelviennes et/ou responsable d’une hydronéphrose ou d’un rein muet TDM THORACIQUE
- STADE IV : Invasion de la vessie, du rectum et au-delà de la cavité pelvienne
- IVA : Extension à la muqueuse vésicale ou rectale
- IVB : Métastases : Péritoine, foie, poumon…
Principaux facteurs pronostiques Stades Survie relative à 5 ans
I 84 à 93%
- Stade à Détermine le taux de survie à 5 ans
II 73 à 75%
- Volume tumoral
III 60 à 68%
- Envahissement ganglionnaire
IV 35%
 Traitements
Indications

CANCER DU COL DE L'UTÉRUS

IRM abdomino-pelvien

CANCER MICRO-INVASIF
CANCER INVASIF
Conisation

Cancer visible strict au col > 4 cm ou étendu

I A1 I A2 Cancer visible strict au col ≤ 4 cm : I B1
I B2 - II - III
Lymphadénectomie pelvienne
TEP-TDM + TDM thoracique

CONISATION si < 1 mm Idem : I B1

Absence d'envahissement ganglionnaire Radiothérapie + Chimiothérapie
HYSTÉRECTOMIE totale élargie +/- Chirurgie complémentaire

Surveillance si marges saines

et désir de grossesse
Envahissement ganglionnaire
Lymphadénectomie para-aortique
ET Radiothérapie + Chimiothérapie
I A1 + EMBOLES
Idem : I B1

- Conisation au bistouri froid, laser ou anse diathermique sous contrôle colposcopique

- Colpohystérectomie élargie + lymphadénetomie pelvienne : carcinome invasif à Mortalité < 1%
• Exérèse Col de l’utérus - Utérus - 1/3 supérieur du vagin - Paramètres - Annexes (ovaires - trompes) - Ganglions lymphatiques
CHIRURGIE
à Cœlioscopie ou laparotomie (intervention de Wertheim)
à Voie vaginale (intervention de Shauta) + lymphadénectomie en cœlioscopie
- Pelvectomie : Antérieure (utérus et vessie) - Postérieure étendue (rectum) - Totale
- Radiothérapie externe : > 4 cm ou stade IV ou < 4 cm pN1
• 45 Gy x 5 à 6 semaines
• Champ d’irradiation : pelvis +/-région lombo-aortique
RADIOTHÉRAPIE • +/- Associée à la chimiothérapie
- Curiethérapie utéro-vaginale : Stade I < 4 cm
• Seul ou pré-opératoire (7 semaines avant)
• +/- RT ou CT : Diminution du volume en pré-opératoire
- Guérison : > 4 cm ou Propagation au-delà de l’utérus dans le pelvis
CHIMIOTHÉRAPIE
- Diminution des récidives : Post-chirurgie de tumeur limitée au col < 4 cm si envahissement ganglionnaire
Sel de platine
- Diminution de la progression de la maladie : si cancer métastatique.
- Désir de grossesse chez une patient avec K. col < 2 cm IA1 avec emboles, IA2 ou IB1
TRACHÉLECTOMIE ÉLARGIE
avec conisation profonde • Tumeur limitée au col
extemporanée • Curages pelviens négatifs
• Absence d’infertilité documentée
Complications
Chirurgicales Radiothérapie
Per-opératoires Post-opératoires Précoce Tardive
- Hémorragies (15%) - SFU : Dysurie - Asthénie - Fibrose ou sclérose sous-cutanée, pelvienne
- Plaies vésicales, urétérales - Sténose urétrale - Nausée, vomissement & diarrhée - Sténose vaginale : dyspareunie ou urétrale
ou digestives (2 à 3%) - Fistule vésicale ou urétrale - Cystites et rectites radiques - Fistule
- MTV/EP - Lymphocèle - Réactions cutanées - Cystite, rectite, sigmoïdite, iléite
Surveillance
Récidive dans les 2 ans - Récidive dans les 5 ans : 10%
CLINIQUE (vulve, vagin au spéculum)
TOUCHER VAGINAL - TOUCHER RECTAL /4 mois x 1 an /6mois x 3 ans /an
+/- BIOPSIE
 TUMEUR DE L’ENDOMÈTRE - Item 297

Epidémiologie Histologie
4ème cancer chez la femme en incidence
ADÉNOCARCINOME endométrioïde (épithélium glandulaire) : Hormono-dépendant de la femme ménopausée
5ème cancer chez la femme en mortalité
Sarcome (mésenchymateux) : rare de très mauvais pronostic
Cancer pelvien le plus fréquent
Diagnostic
Circonstance de découverte
Pas de dépistage de masse du cancer de l’endomètre, car :
Diagnostic souvent au stade I : 80%
Bon pronostic : 85% à 5 ans
DÉPISTAGE Métrorragie post-ménopausique
Evolution lente
Absence de dépistage correct.
Dépiste individuel : Syndrome de Lynch : Échographie transvaginale /an - Biopsies de l’endomètre à partir de 35 ans
NB : Absence de dépistage individuel chez les patientes sous tamoxifène
- Métrorragie post-ménopause JPCD
NB : MTR-PM à 50 ans = 9% risque de K vs. à 70 ans = 28%
- Ménorragie (25%)
CLINIQUE - Hydrorrhée (écoulement séreux) permanent ou par période +/- hémorragie
- Pyorrhée (rare) Toujours évoquer un cancer de l’endomètre
- Signes fonctionnels liés à une métastase (rare)
Métastases OS - FOIE - POUMON (souvent révélatrices des sarcomes)
DÉCOUVERTE FORTUITE - Pièce d’hystérectomie sous pathologie présumée bénigne : rare
Facteurs de risque
- Syndrome de Lynch (HNPCC) : 60% risque de cancer de l’endomètre (vs. 1,5% pop. G) = gène MMR
FACTEURS GÉNÉTIQUES
- Age moyen de survenue du cancer : 15 ans avant la forme sporadique
- IMC : obésité androïde (partie supérieure du corps) +++ - HTA
FACTEURS
- Régime alimentaire : viande, œuf, haricot blanc, graisses ajoutées & sucres = Augmente la réabsorption des œstrogènes
ENVIRONNEMENTAUX
- Diabète non insulino-dépendant (RR = 2,8)
- Hormono-dépendant » : nulliparité, ménarche précoce, ménopause tardive Facteurs de protection
- THM si non hystérectomisée (RR = 4,5) : Risque augmente avec la durée. - Légumes, fruits frais, pain complet & pates
VIE GÉNITALE NB : Progestatif minimum 10 jours par cycle RR idem pop. G - Multiparité - Ménopause précoce - Ménarche tardive
- Tamoxifène (RR = 2 à 7) - Contraception orale (RR 0,5) x 10 ans après utilisation
- Tumeurs ovariennes sécrétantes des œstrogènes - TABAC
Examen physique
- Examen au speculum :
Origine des saignements : cavité utérine et non du col/vagin
Inspection du col
Examens complémentaires si la patiente n’est pas en période de saignement :
Frottis cervico-vaginal
EXAMEN PHYSIQUE Hystérométrie (utérus > 7cm) : peu d’intérêt
Biopsie endométriale à la pipelle de Cornier
- Toucher vaginal :
Taille de l’utérus : gros, globuleux, mou (inconstant) peut être atrophique
Mobilité de l’utérus +++ ou retenu par induration, par rétraction suspecte des paramètres
- Examen général : Signes cliniques d’anémie - Palpation des seins
- Échographie trans-abdominale et trans-vaginale : (vessie pleine)
Mesure de la cavité utérine (trans-abdominale) et de l’épaisseur de l’endomètre (mesure des feuillets antérieurs et postérieurs)
IMAGERIE Épaisseur de la muqueuse > 8 mm chez une femme ménopausée Investigations supplémentaires
= conforte la suspicion, ne - Hystéroscopie ambulatoire (HSC) : Visualisation directe des lésions - Orienter efficacement la réalisation de biopsies
confirme pas le diagnostic = Absence d’anesthésie
Limite : Sténose cervicale ou saignement ne permettant pas la visualisation de la cavité
NB : Ne plus pratiquer d’hystérosalpingographie.
- Frottis cervico-utérin (FCU) : Mauvais examen de dépistage mais possibilité de découverte si cellules glandulaires anormales (AGCUS)
- Biopsies de l’endomètre à la pipelle de Cornier (sans anesthésie)
Si résultat « positif » : Évite le curetage biopsie VPP élevée
Si résultat « négatif » : Curetage biopsique ( VPN)
- Curetage biopsie (endometrectomie) par hystéroscopie diagnostique : Indispensable pour confirmer le diagnostic de cancer avant le
HISTOLOGIE bilan d’extension
= Confirmation du PRÉ-CANCÉREUX - Hyperplasie simple/complexe, simple atypique/complexe atypique
diagnostic - Adénocarcinome endométrioïde
Grade 1 : < 6% de contingent indifférencié
TYPE 1
Grade 2 : 6 à 50% de contingent indifférencié
ADÉNOCARCINOME Grade 3 : > 50% de contingent indifférencié
TYPE 2 - Carcinome à cellules claires
Moins bon pronostic - Carcinomes papillaires/Séreux
- Carcino-sarcomes
- IRM pelvienne et des ganglions lombo-aortiques avec et sans injection
Piège QCM : Cancer du COL de l’utérus = IRM abdomino-pelvienne
BILAN D’EXTENSION Stade de cancer de l’endomètre en pré-opératoire - Degré d’envahissement du myomètre - Extension vers le col ou les annexes
Atteinte ganglionnaire
- Recherche de métastase : à partir du stade III FIGO (cancer avec atteinte du col et envahissement local) ou type 2 histologiquement
TDM thoraco-abdomino-pelvien - Échographie hépatique ou IRM hépatique +/- TEP-FDG
 Facteurs pronostiques

FIGO 2009 après intervention

- STADE I : Limité au corps utérin BILAN - Survie à 5 ans : 88%

- T1A : IA : Limité à l’endomètre + invasion < 50% myomètre - Récidive locale : 5%
- T1B : IB : Invasion > 50% myomètre - Métastase : 1%
IRM PELVIENNE - Survie à 5 ans : 77%
- STADE II : Envahissement du col SANS dépasser l’utérus - Récidive locale : 10%
- Métastase : 6%
- STADE III : Extension locale +/- régionale Facteurs prédictifs d’envahissement ganglionnaire
- T3A : IIIA : Envahissement de la séreuse +/- annexes IRM PELVIENNE - Survie à 5 ans : 44-68% - Emboles lympho-vasculaires
- T3B : IIIB : Invasion du vagin + - Récidive locale : 5% - Type histologique
- N1 : IIIC : Atteinte des ganglions lymphatiques TDM-TAP - Métastase : 7% - Grade tumoral
IIIC1 : Ganglions pelviens + - Degré d’envahissement du myomètre
IIIC2 : Ganglions lombo-aortique +/- pelvien IRM FOIE
ou Écho. foie Mauvais pronostic pour les tumeurs de type 2 :
- STADE IV : Métastases à distance +/- - Carcinomes à cellules claires
Intra-abdominales, annexes et ganglions inguinaux… TEP-TDM - Carcinomes papillaires/séreux
- Carcino-sarcomes
Traitement

HYSTÉRECTOMIE AVEC ANNEXECTOMIE BILATÉRALE + LYMPHADÉNECTOMIE PELVIENNE

Exérèse : Utérus + Col utérin - 1/3 supérieur du vagin - Ganglions lymphatiques - Paramètres - Annexes (ovaires/trompes)
Cœlioscopie ou laparotomie (intervention de Wertheim) ou voie vaginale (intervention de Shauta) + Lymphadénectomie en cœlioscopie

Complications
- Infection – MTV/EP - Hémorragie - Hématome - Retard de reprise du transit
POST-OPÉRATOIRES PRÉCOCES
- Problème de cicatrisation : Fistule
- Lymphocèle
POST-OPÉRATOIRES TARDIVES
- Lymphœdème des membres inférieurs

MÉTRORRAGIE POST-MÉNOPAUSIQUE

K. ENDOMÈTRE JPDC

Interrogatoire Examen gynécologique

Examen général Speculum - FCV - TV - TR - Biopsie de l'enomètre

Échographie par voie trans-abdominale et trans-

vaginale

Muqueuse < 4 mm Muqueuse > 4 mm

Biopsie de l'endomètre positive
Biopsie de l'endomètre négative Biopsie de l'endomètre négative

Arrêt des saignement Reprise des saignements Hystéroscopie IRM

Élimination du diagnostic Hystéroscopie Obtention du diagnostic = Bilan d'extension

Cf. supra IRM

Élimination du diagnostic FIGO : I - II FIGO : III - IV

TDM TAP
Écho. ou IRM foie
TEP-FDG

« L’ASTUCE du PU » - SUIVI DES CANCERS NE NÉCESSITANT PAS D’IMAGERIE

Col de l’utérus - Corps utérin (endomètre) - Ovaires - Prostate
 TUMEURS OVARIENNES - Item 303
2019
Physiopathologie
Processus prolifératif bénin ou malin, primitif ou secondaire, d’aspect kystique, solide ou végétant, dont la croissance n’est pas directement liée à un dysfonctionnement
hormonal.
- Théorie de la CICATRISATION POST-OVULATION : Traumatisme mineur
 Rupture au niveau de la surface épithéliale - Formation de kyste d’inclusion d’épithélium ovarien - Prolifération  Transformation néoplasique
- Théorie d’une ORIGINE TUBULAIRE DES CELLULES NÉOPLASIQUES
- Extension :
 Locale : Cavité péritonéale
 Lymphatique : pelvien et lombo-aortique
 Hématogène (rare) : Poumon - Foie - Cerveau
- Diagnostics différentiels : Lutéome de la grossesse - Kystes FONCTIONNELS folliculaires et du corps jaune  Liés à un dysfonctionnement hormonal
Épidémiologie

TUMEURS BÉNIGNES TUMEURS MALIGNES

- Fréquentes : 5 à 10% des femmes au cours de leur vie
- Cellules :
 Lignées germinales - Thécales - Stromales - Épithéliales du mésothélium
Étiologie de l’ASCITE CARCINOMATEUSE chez la femme :
CANCER DE L’OVAIRE - CANCER COLO-RECTAL
2ème cancer en gynécologie
Endomètre Ovaire
- Incidence = 8/100 000 par an (augmente avec l’âge) = 4 000 /an en France
 En diminution depuis 2000 grâce à la CONTRACEPTION ORALE
- 10% des cancers de l’ovaire = contexte de prédisposition GÉNÉTIQUE
- Découverte au stade tardif : 5ème rang des décès par cancer = 3 000 /an

ANATOMOPATHOLOGIE des KYSTES ORGANIQUES

ÉPITHÉLIALE - Séreux (80%) - Mucineux (5%) - Endométrioïde (10%) - Cellules claires (5%)
90% - Cellules transitionnelles - Epithéliales mixtes indifférenciées
- Tératome immature - Pluritissulaire (Mature - Immature) - Mono-tissulaire - Stroma ovarii (goitre ovarien) - Carcinoïdes
GERMINALE - Neuroectodermique - Germinales primitives - Dysgerminome - Tumeur vitelline - Carcinome embryonnaire
- Choriocarcinome non gestationnel - Polyembryome - Tumeurs germinales mixtes
Tumeurs du stroma gonadique et - Fibrome - Thécome - Fibrosarcome - Tumeurs des cordons sexuels - Tumeurs de la granulosa
des cordons sexuels et tumeurs - Tumeurs à cellules de Sertoli et Leydig - Gynandroblastome - Lutéome stromal - Tumeurs à cellules stéroïdes
stéroïdes - Tumeur stromale avec composante mineure des cordons sexuels, sclérosante, à cellules en bague à chaton
Tumeurs mixtes - Gonadoblastome - Tumeurs mixtes des cordons sexuels et cellules germinales
Rete ovarii - Adénome et adénocarcinome
- Carcinome à petites cellules - Carcinome neuroendocrine à grandes cellules - Carcinome hépatoïde kystique
- FATWO - Paraganglion - Myomes - Lymphomes - Tumeurs conjonctives
- MÉTASTASE : 10%
Autres
 SYNDROME de KRUKENBERG : Métastase ovarienne d’une cancer d’origine DIGESTIVE (colo-rectal ou gastrique)
 Cancer sein
 Carcinome péritonéal
Facteurs de risque Facteurs de protection
- Age > 50 ans - Tabac - Endométriose - Amiante
- Contraception orale
- Facteurs génétique :
- Grossesse= Multiparité
 Mutation BRCA 1 & 2 (K < 60 ans) : Meilleur pronostic car chimio-sensible
- Allaitement
 Sd de Lynch : CCR - Endomètre - Ovaires - Intestin-grêle - Voies urinaires - Voies biliaires
ère - Ligature des trompes
- Augmentation du nombre de cycles : Nulliparité - Ménarche précoce - Ménopause tardive - 1 grossesse tardive (> 30 ans)
- Ménopause précoce
- Stimulation ovarienne (par Clomid) si prise en charge pour FIV - Ménarche tardive
- +/- (non démontrée) Hormonothérapie substitutive

ABSENCE DE DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE

Examen clinique
INTERROGATOIRE - Âge - ATCD personnels et familiaux de cancer - Age des 1ères règles - ATCD obstétricaux - Statut ménopausique - Contraception/THM
- Asymptomatique - Gêne = Pesanteur - Douleurs pelviennes - Augmentation du volume de l’abdomen +/- ascite
- Signes compressif : SFU ou digestifs - Trouble du cycle
CLINIQUE
- Palpation abdominale - Examen au spéculum - TV : masse pelvienne latéro-utérine, douleur +/- TR
- Palpation des aires ganglionnaires inguinales et sus-claviculaires - Palpation des seins + aires ganglionnaires axillaires
Examens complémentaires

ÉCHOGRAPHIE PELVIENNE PAR VOIE ABDOMINALE PUIS ENDOVAGINALE

Taille, Localisation, Forme, Echo-structure, Vascularisation…

- Uniloculaire - Élément solide < 7 cm - Tumeur lisse multiloculaire < 10 cm

CRITÈRES DE BÉNIGNITÉ
CRITÈRES DE MALIGNITÉ
- Liquidien PUR - CALCIFICATIONS - VASCULARISATION PÉRIPHERIQUE ou absence de flux sanguin
- Patiente non ménopausée - Ombres acoustiques
- Cloison épaissie > 3 mm - Contenu hétérogène avec composante solide - Contours irréguliers
- Vascularisation CENTRALE importante - Taille  7 cm - Tumeur solide multiloculaire irrégulière > 10 cm
- Végétations endo ou exo-kystiques - Granulations - Ascite - Adénopathies - Masse pelvienne associée
- Structure papillaire  4 - Atteinte BILATERALE
Calcification & Hémorragie intra-kystique ne sont pas en faveur de malignité
Pas d’IRM pelvienne ni marqueur tumoral sauf si suspicion de malignité (HAS 2013)
Femme non ménopausée : hCG
 TUMEURS OVARIENNES BÉNIGNES

SURVEILLANCE - Indication : Kyste uniloculaire < 10 cm & asymptomatique

TRAITEMENT MÉDICAL
KYSTECTOMIE
Cœlioscopie
TORSION D’ANNEXE
URGENCE CHIRURGICALE
HÉMORRAGIE INTRA-KYSTIQUE
RUPTURE DE KYSTE
COMPRESSION DES ORGANES DE
VOISINAGE
- Indication : Kyste fonctionnel persistant après délai de surveillance échographique
 Pilule œstro-progestative pour bloquer l’ovulation
- Indication : Symptomatique après traitement médical ou Lésion organique
 Exploration complète de la cavité abdomino-pelvienne + Cytologie péritonéale + Anatomopathologie
 KYSTECTOMIE ou ANNEXECTOMIE (Extraction protégée : sac)
NB : Pas d’examen extemporané si absence de signe suspect
Complications
- Etiologie : KYSTE DERMOÏDE
- +/- Prodromes (sub-torsion) : douleurs paroxystiques spontanément résolutives
- Clinique : Douleur brutale résistante aux antalgiques avec nausée & vomissement + défense abdominale
- Echographie doppler : Absence de vascularisation (NB : Une vascularisation n’élimine pas le diagnostic)
- Complication : NÉCROSE OVARIENNE
- Traitement par cœlioscopie : DÉTORSION & KYSTECTOMIE (risque d’annexectomie)  Information
- Clinique : Douleur brutale avec masse latéro-utérine douloureuse, non ascensionnée
- Echographie : Kyste hétérogène avec plage hyperéchogène
- Traitement : Antalgique + Repos
- Clinique : Douleur paroxystique brutale et spontanément résolutive
- Echographie : Lame d’épanchement liquidien dans le Douglas
- Traitement symptomatique +/- Chirurgie si hémorragie active
- Constipation
- SFU irritatif : pollakiurie
- Compression urétrale : Urétéronéphrose
- Vasculaire : Thrombophlébite pelvienne (écho doppler)

IMAGERIES

Carcinose péritonéale :
Liquide hypodense intra-péritonéal
A. Kyste ovarien d’allure bénigne Kyste ovarien d’allure maligne Kyste dermoïde (*) avec multilpes nodules tissulaires
B. Ovaire polykystique dans la graisse mésentérique (têtes
de flèches)

Kyste ovarien droit Cancer de l’ovaire Nodules de carcinose péritonéale

 TUMEURS OVARIENNES MALIGNES

Bilan paraclinique Mesures associées

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE 1er intention  Réunion de concertation pluridisciplinaire
IRM abdomino-pelvienne ou cœlioscopie - STADE I  Plan personnalisé de soin (PPS) - ALD 100%
TDM Thoraco-abdomino-pelvien injecté - À partir du STADE II - Consultation oncogénétique si ≤ 60 ans
« L’ASTUCE du PU » : À l’heure actuelle, proposer le
- CA 125 (à l’étude : HE4)
dépistage génétique à tout âge !
Marqueurs tumoraux  Si tumeur épithéliale : CA 19-9 et ACE - Soins de support
 Suspicion tumeur germinale : FP, hCG et LDH  Nutritionnels - Douleurs - Psychologiques
Principe de PEC du K. de l’ovaire

TRAITEMENT DU CANCER DE L'OVAIRE

TUMEUR PRÉSUMÉE PRÉCOCE

TUMEUR AVANCÉE
Chirurgie de Debulking

COELIOSCOPIE COELIOSCOPIE EXPLORATRICE

ou Laparatomie Score de carcinose péritonéale

- Exploration abdomino-pelvienne complète

RÉSÉCABLE NON RÉSÉCABLE
- Hystérectomie TOTALE + annexectomie BILATÉRALE
- Curages pelviens (iliaque externe) et lombo-aortiques bilatéraux
- Omentectomie (grand épiploon)
Chimiothérapie néo-adjuvante
- Appendicectomie Chirurgie de cyto-réduction
(3 cycles)
- Biopsies péritonéales multiples et cytologie péritonéale complète par laparotomie
Réévaluation de la résécabilité

FIGO 2014

- STADE I : Tumeur limitée aux ovaires

IA : Limitée à 1 ovaire avec capsule intacte et cytologie péritonéale
IB : Limitée aux 2 ovaires avec capsule intacte et cytologie péritonéale
IC1 : Rupture capsulaire pré-opératoire Survie à 5 ans : 85%
IC2 : Rupture pré-opératoire ou rupture de la surface ovarienne
IC3 : Cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal
- STADE II : Tumeur ovarienne étendue au pelvis
IIA : Extension utérus +/- trompe
IIB : Extension aux autres organes du pelvis Survie à 5 ans : 60%
IIC : IIA ou IIB + Cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal
- STADE III : Atteinte péritonéale en dehors du pelvis +/- métastatique au niveau des ganglions rétro-péritonéaux
IIIA : Métastases ganglionnaires rétro-péritonéales +/- atteinte microscopique au-delà du pelvis
IIIA1 : Métastases ganglionnaires rétro-péritonéales : (i) ≤ 1cm ou (ii) > 1cm
IIIA2 : Atteinte microscopique extra-pelvienne +/- atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale
Survie à 5 ans : 35%
IIIB : Métastases péritonéales macroscopiques < 2 cm extra-pelviennes +/- atteinte ganglions rétro-péritonéaux
IIIC : Métastases péritonéales macroscopiques > 2 cm extra-pelviennes +/- atteinte ganglions rétro-péritonéaux y
compris extension à la capsule hépatique ou rate
- STADE IV : Métastases à distance hors métastases péritonéales
IVA : Épanchement pleural avec cytologie positive
Survie à 5 ans : 20%
IVB : Métastases parenchymateuses hépatiques ou spléniques, extra-abdo (ganglions inguinaux)
Pronostic Surveillance
Mauvais pronostic Clinique + marqueur CA 125 (si initialement ) /4 mois x 2 ans - /6 mois x 3 ans - /an
- Résécabilité  Si cancer de l’ovaire < 60 ans (voir à tout âge) : Recherche BRCA 1 & 2
- Résidu tumoral post-opératoire (qualité de la cytoréduction) A partir de 30 ans :
- Type histologique - Grade  Examen gynéco et mammaire : 2 /an
- Réponse à la chimiothérapie  Bilan d’imagerie /an (écho. Pelvienne endovaginale et CA 125)
- Age & état général A partir de 40 ans : Annexectomie (BRCA 1)
- CA 125 élevé à 3 mois. A partir de 45 ans : Annexectomie (BRCA 2)

TUMEURS OVARIENNES BORDERLINES OU FRONTIÈRES

IRM pelvienne (séquence diffusion & perfusion)
Analyse histologique : confirme le diagnostic
20 à 40% des cas : associée à une localisation extra-ovarienne : implants
péritonéaux
Pronostic excellent
Cœlioscopie
- Exploration complète de la cavité péritonéale
- Biopsies péritonéales multiples et cytologie péritonéale
- Kystectomie ou annexectomie bilatérale
- Omentectomie (grand épiploon) infraclinique
- Appendicectomie si forme mucineuse
- Absence de curage ganglionnaire
 TUMEUR DU SEIN - Item 309

Épidémiologie
Cancer le plus fréquent chez la femme : Incidence en augmentation : 54 000 /an 8/10 femme > 50 ans - 99% femme (1% homme)
1er cause de décès par cancer chez la femme = 12 000 /an Taux de survie à 5 ans = 90%
Prise en charge diagnostique devant une tumeur du sein
Examen clinique
 Recherche de facteurs de risque de cancer du sein :
- Âge - Poids/Taille : Surpoids - alcool +/- Haut niveau socio-économique (?)
- ATCD gynéco-obstétricaux : Ménarche précoce - Ménopause tardive - Age tardif de la 1ère grossesse - Allaitement artificiel -
Nulliparité - Contraception œstro-progestative (CEP) - Traitement hormonal de substitution = THM (ménopause)
INTERROGATOIRE
NB : Attention, la pilule micro-progestative n’est pas un facteur de risque
Facteurs de risque de cancer
- ATCD personnel de cancer sein ou de mastopathie à risque (hyperplasie atypique) ou d’irradiation mammaire
- ATCD familiaux de cancer du sein, ovaire, côlon, endomètre +/- prédisposition génétique (BRCA)
- Taille du soutien-gorge
- Contexte de découverte : Mammographie de dépistage - Autopalpation - Examen clinique systématique - Symptômes
- Signes d’accompagnements : Douleurs, écoulement mamelonnaire - Signes inflammatoires - Signes généraux (AEG, os)
 Position debout, puis couchée.
- Inspection : APPARITION D’UN NODULE DU SEIN CHEZ UNE FEMME EST UN CANCER DU SEIN JPDC
 Augmentation du volume mammaire  Cancer du sein, rarement douloureux !
 Rougeur localisée ou étendue, œdème, aspect en peau d’orange, ulcération - Rétraction (bras pendants et relevés)
 Bombement : Quadrant supéro-interne +++
EXAMEN DES SEINS  Aspect de maladie de Paget au niveau de la plaque aréolo-mamelonnaire
Bilatéral & comparatif - Palpation : 60% des cancers se situent dans le quadrant supéro-externe ou à la jonction des quadrants adjacents
 Localisation - Taille - Consistance et sensibilité - Netteté des contours - Adhérence peau/plan profond (manœuvre de Tillaux)
- Pression sur le mamelon à la recherche d’un écoulement
 Suspect : Apparition récente - Spontané - Unilatéral - Uni-canalaire - Clair (translucide) - Jaune (séreux) - Sanglant ou noir
 Non suspect : Ancien, intermittent, provoqué, bilatéral, pluri-canalaire, de couleur blanche, marron ou verdâtre.
- Aires axillaires et sus-claviculaires  Il n’y a pas l’aire sous-claviculaire
EXAMEN DES AIRES Recherche d’un cancer de
- Aires mammaires INTERNES non accessibles à l’examen
GANGLIONNAIRES l’endomètre car terrain
- Signes d’envahissement : apprécier le volume, consistance, mobilité de l’adénopathie…
identique
EXAMEN GÉNÉRAL - Poumon - Foie - Péritoine - Ovaire - Os
Examens complémentaires
 1ère partie de cycle = 1ère intention si femme > 30 ans
- Mammographie de dépistage : Cranio-caudale (face) & Médio-latérale oblique (oblique externe)
 Dépistage secondaire : Organisé de masse / 2 ans chez 50-74 ans : Face et oblique externe
MAMMOGRAPHIE  Dépistage individuel en fonction des facteurs de risque.
Classification ACR NB : Si anomalie -> Incidence : médio-latéral (profil), clichés localisés & agrandis
2 lectures par radiologues - Critère de qualité de l’incidence oblique : Visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral
différents si imagerie - Comparaison des 2 seins
« normale » - Apprécier la densité mammaire
 Type 1 : Graisseux homogène < 25% de la glande La taille n’est pas un
 Type 2 : Reliquats fibro-glandulaires, graisseux hétérogène de 25 à 50% de la glande critère de malignité.
 Type 3 : Denses hétérogènes de 51 à 75% de la glande
 Type 4 : Denses hétérogènes > 75% de la glande
- Critères de malignité : Contours flous - Rupture d’architecture - Image stellaire - Spicules courts - Micro-calcifications regroupées
et semblant suivre un galactophore - Localisation dans la graisse pré-pectorale ou quadrant interne
- Classification dérivée de « l’American College of Radiology » ACR :  Classification de « MASSE » du sein (et non de « nodule »)
 ARC 0 : Classification d’attente, investigations complémentaires sont nécessaires
 ACR 1 : Mammographie normale
 ACR 2 : Anomalie bénigne : Absence de surveillance, ou d’examen complémentaire
Microcalcifications  ACR 3 : Anomalie probablement bénigne : Surveillance à court terme : 3 à 6 mois
 ACR 4 : Anomalie indéterminée ou suspecte  Cancer dans 40% des cas : Faire biopsie
 ACR 5 : Anomalie évocatrice de cancer  Cancer dans 97% des cas
ARC 5
 ACR 6 : Cancer du sein pouvé histologiquement
ère
ÉCHOGRAPHIE  À n’importe quel moment du cycle = 1 intention si femme < 30 ans
SEINS ET CREUX AXILLAIRES - Intérêt chez les femmes aux seins denses et/ou enceintes
- Plus performante que la mammographie : taille
- Critères de malignité : Hypoéchogène, hétérogène avec cône d’ombre postérieur à axe perpendiculaire par rapport à la peau
- Taille, localisation, forme, contours, axe, +/- respect des structures périphériques, modification de la forme lors de la compression
par la sonde, vascularisation
Échographie avec critère de - Guidage radiologique pour réalisation de micro-biopsies : Augmente la fiabilité des prélèvements
malignité - Echographie du creux axillaire si ADP suspecte (reco. 2012) Ne pas faire le ganglion sentinelle  CURAGE GANGLIONNAIRE direct.
 1ère partie de cycle = 2ème intention
- Discordance radio-histo ou clinico-radio ou « sein dense »
- Avant chimiothérapie & Surveillance des patientes sous chimiothérapie néo-adjuvante
- Bilan d’extension dans le cadre d’un carcinome lobulaire invasif
IRM MAMMAIRE - Patiente mutée BRCA ou à haut risque familial
- Adénopathies métastatiques d’un cancer du sein et bilan sénologique normal
- Recherche d’une récidive locale après traitement conservateur
- Risque élevé de multi-focalité
- Bilan de fin de traitement.
- Microbiopsie échoguidée si nodule
PRÉLÈVEMENTS PER- - Macrobiopsie sous stéréotaxie si microcalcification  Clip ou harpon
CUTANÉES - Cytoponction ganglionnaire si adénopathie (absence de biopsie, ou d’exérèse chirurgicale)
ÉCOULEMENT MAMELON - PRÉLÈVEMENT CYTOLOGIQUE d’un écoulement du mamelon et GALACTOGRAPHIE  +/- PYRAMIDECTOMIE
 TUMEUR BÉNIGNE DU SEIN

ADENOFIBROME MASTOPATHIE FIBROKYSTIQUE

= Prolifération mixte épithéliale et conjonctivale
Patiente jeune < 25-30 ans +/- adolescente
Clinique :
- Tuméfaction INDOLORE unique ou multiple, uni ou bilatérale
- Bien limitée, mobile, consistance ferme (caoutchouteuse)
- Absence de signe local, ou d’adénopathie
- Taille < 30 mm
Echographie (mammographie)
- Masse homogène/lacune hypo-échogène, bien limitée, à bord régulier
- +/- Macro-calcifications
- Refoulant le tissu mammaire voisin
- Axe : Parallèle à la peau
CAT : Microbiopsie ou cytoponction si doute (Facteur de risque > 30 ans)
PEC :
- Surveillance annuelle : Clinique et échographique
- Exérèse chirurgicale si doute ou gêne fonctionnelle, préjudice esthétique
 Demande formulée par la patiente
= Mastopathie en rapport avec les cycles menstruels
Maladie bénigne du sein, la plus fréquente chez la femme de 35 à 50 ans
+/- Persistance à la ménopause si THM
Clinique :
- Masse unique ou multiple, arrondie, bien limitée, mobile, molle
- Sensible ou DOULOUREUSE
- Placard ambigu, sensible +/- écoulement mamelonnaire (blanc, vers épais)
- Absence d’adénopathie
Mammographie  Clichés comparatifs car interprétation difficile
- Masse kystique : ronde, régulière, homogène avec liseré de sécurité
- Placard de fibrose : large opacité taillée à la serpe
- Micro-calcifications : arrondies réparties en rosace de type lobulaire
Echographie
- Kystes : Masses anéchogènes, arrondies, bien limitées, avec renforcement
postérieur ou atypique
CAT : Biopsies si doute
Traitement : Règles hygiéno-diététiques
- Progestatif en 2ème partie de cycle
- Absence de chirurgie en dehors des récidives après pontions itératives

Aspect mammographique d’un fibroadénome

Contours réguliers avec macrocalcifications Aspect mammographique d’un kyste

« L’ASTUCE du PU » - QUE FAIRE EN CAS DE DIFFÉRENCE RADIO-HISTOLOGIE TROP DISCORDANTE ?

- Reprogrammer une biopsie avant chirurgie : préférable, si cancer permet d’anticiper la programmation d’un ganglion sentinelle par exemple
- Exérèse chirurgicale de la zone après repérage radiologique
- IRM
- Relecture mammographie par 2 experts
 On ne peut pas se limiter à une surveillance
 CANCER DU SEIN

Examens complémentaires

BILAN SÉNOLOGIQUE : MAMMOGRAPHIE + ÉCHOGRAPHIE MAMMAIRE bilatérale + ÉCHOGRAPHIE DU CREUX AXILLAIRE

PRÉLÈVEMENT PERCUTANÉ (confirme le diagnostic histologique) +/- CYTOPONCTION d’adénopathie

Histologie Facteurs de mauvais pronostic

- Taille ≥ T2
CARCINOME DU SEIN - Carcinome lobulaire > canalaire
- Grade histo-pronostic de Scarff-Bloom-Richardson III (Elston et Ellis)
 Différenciation tumorale
 Atypie cellulaire
CANALAIRE LOBULAIRE
 Mitoses
Le plus fréquent +/- INFILTRANT - Emboles vasculaires
- Marqueurs de prolifération élevés : Ki67 - Cytométrie de flux
- Récepteurs hormonaux à l’œstrogène et progestérone NÉGATIFS
 NB : Si l’un des 2 récepteurs est positif et l’autre non, considérer la tumeur
INTRA-CANALAIRE ou In situ
non hormono-dépendante.
- HER 2 :
 Immuno-histochimie « +++ » L’âge en soit n’est pas un
 Et/ou FISH positif facteur de mauvais
INFILTRANT le tissu conjonctif - Envahissement ganglionnaire pronostic
- Marge d’exérèse

CARCINOME INTRA-CANALAIRE

Bilan pré-opératoire
- Repérage radiologique préopératoire
- Absence de bilan d’extension car les cancers canalaires in situ  NON MÉTASTATIQUES
- IRM mammaire si CARCINOME LOBULAIRE

CARCINOME INTRA-CANALAIRE
Traitement en fonction de la taille de la lésion, nombre de foyers et volume des seins

CONSERVATEUR
RADICAL
- Zonectomie (non palpable) ou Tumorectomie
Mammectomie marge ≥ 2cm
* Technique du ganglion sentinelle si carcinome intra-canalaire ou
Reconstruction mammaire immédiate possible
lobulaire de HAUT GRADE avec territoire lésionnel ÉTENDU
ABSENCE DE RADIOTHÉARPIE
- RADIOTHÉRAPIE du sein restant

SUIVI Clinique /6 mois Mammographie / 2 ans

CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT

Bilan pré-opératoire
Taille et envahissement ganglionnaire : prédictif de métastases asymptomatiques
Sites préférentiels de métastases : Ganglions axillaires - Os - Poumon - Foie
ABSENCE DE BILAN D'EXTENSION BILAN D'EXTENSION
T1 - T2 sans envahissement ganglionnaire T3 - T4 ou suspicion clinique d'envahissement ganglionnaire
Absence de point d'appel Envahissement ganglionnaire macro-métastatique après chirurgie

RADIOGRAPHIE DE THORAX - ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE - SCINTIGRAPHIE OSSEUSE

ou TDM TAP - SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
ou TEP-TDM au 18FDG
Référence pour le suivi : CA 15-3
IRM cérébrale systématique chez HER2 n’est pas justifiée

TNM
T1 : 1 à 2 cm  T1A : 1 à 5 mm - T1B : 5 mm à 1 cm - T1C : 1 à 2 cm
T2 : 2 à ≤ 5cm
N1 : Adénopathies homolatérales MOBILES
T3 : > 5cm
N2 : Adénopathies homolatérales FIXÉES
T4A : Extension à la paroi thoracique (muscle pectoral)
N3 : Adénopathies mammaires internes
T4B : œdème ou ulcération de la peau
M1 : Métastases à distance, y compris : Adénopathie sus-claviculaire (biopsie)
T4C : T4 A + B
T4D : Cancer inflammatoire
 Traitement

CARCINOME INFILTRANT

Tumeur opérable Volume tumoral/volume sein ne permet pas un traitement concervateur

Non métastatique Chimiothérapie néo-adjuvante : 6 cycles
Non inflammatoire Anthracycline (inhibiteur topoisomérase II) + Docétaxel (taxane)

SEIN
- Conservateur : Tumorectomie ou zonectomie si tumeur non palpable IRM & clinique
- Radical : Mammectomie si bi-focal

AXILLAIRE
- Tumeur < 3 cm (ou 5 cm) : Ganglion sentinelle CONSERVATEUR RADICAL
- Tumeur bi-focale < 3 cm infiltrant + in-situ : Ganglion sentinelle
- Tumeur  3 cm (ou 5 cm)ou bi-focale infiltrante : Curage axillaire
- Tumeur avec ganglion palbable : Curage axillaire

Tumorectomie ou zonectomie Mammectomie

Curage axillaire Curage axillaire

+/- CHIMIOTHÉRAPIE : Anthracycline + Docétaxel x 3 à 6 mois

+/- THÉRAPIE CIBLÉE : Trastuzumab (Herceptin) si HER2 « +++ » = Toxicité cardiaque ( 15% des cas) x 1 an (18 perfusions)

RADIOTHÉRAPIE ( 50 Gy) APRÈS la chimiothérapie

Photons de haute énergie - Etalement : Durée totale du traitement - Fractionnement : Nombre de séances

Post-mammectomie - T3/T4 - Envahissement ganglionnaire Envahissement ganglionnaire

SYSTÉMATIQUE
Âge < 35 ans - SBR III - Emboles tumoraux AIRES GANGLIONNAIRES
SEIN RESTANT
PAROI THORACIQUE HORS ZONE DE CURAGE

Si ATCD de radiothérapie homolatérale, on peut faire de la radiothérapie sur une lésion controlatérale.

+/- HORMONOTHÉRAPIE si R. OePg « positifs » x 5 ans (> 70% des cas) - Seuil de positivité > 10%

Procédure du ganglion sentinelle Complications post-opératoires du curage axillaire

- Injection colorimétrique bleue patente et isotopique : NanocolloïdeTc99m
- Hématome
PRÉCOCES

- Analyse histologique par coloration HES

- Lymphocèle (sérome)
- Coupes millimétriques
- Troubles neurologiques sensitifs du creux axillaire et de la face interne
- Analyse immunohistochimique par anticorps anticytokératine
du bras
 Impossibilité du ganglion sentinelle :
 Cytoponction ganglionnaire positive  Curage d’emblée
 Le curage axillaire contre-indique
TARDIVES

Palpation clinique ganglionnaire - Algoneurodystrophie

 Après chimiothérapie néo-adjuvante la radiothérapie du creux axillaire
- Enraidissement de l’épaule
 Risque de lymphœdème du
 Tumeur multifocale ou tumeur unique > 3 cm (à 5 cm) - Lymphœdème membre supérieur
membre supérieur
 Post-mastectomie

CHIMIOTHÉRAPIE
Anthracycline (inhibiteur topoisomérase II) + Docétaxel (taxane) x 3 à 6 mois
ou FEC (5FU - Épirubicine - Cyclophosphamide) + Taxane
- Indication de la chimiothérapie néo-adjuvante :
 Tumeur évoluée : Cancer inflammatoire ou > 25-30mm (T2) - Métastases
- Indication de la chimiothérapie adjuvante :
(Critères identiques pour risque de rechute)
 Age < 35 ans - Taille  2 cm (T2) - Atteinte ganglionnaire - HER2 « +++ »
 Grade histopronostic de SBR 3 (ou SBR 2 + Ki67 élevé) - R. OePg < 50%
 Les emboles vasculaires ne sont pas une indication à la chimiothérapie.
HORMONOTHÉRAPIE
Contre-indication hormonale À VIE (OePg) y compris THS  DIU cuivre
- Hormonothérapie néo-adjuvante (induction) avant chirurgie :
 Chez les patientes âgées avant chirurgie
- Hormonothérapie adjuvante :
 Avant la ménopause : Anti-œstrogène (Tamoxifène - 20mg/J) sous
contraception efficace - Ne pas co-prescrire d’ISRS car risque de sous-
dosage du Tamoxifène (ISRS = Inhibiteur enzymatique CYP 450 2D6)
 Effets secondaires : Bouffée de chaleur - MTV/EP - Cancer de
l’endomètre
 Post-ménopause : Anti-aromatase après ODM de référence (ou Tamoxifène)
 Effets secondaires : Bouffée de chaleur - Arthralgie - Dyslipidémie -
Ostéoporose +/- Hyperandrogénie relative
 Surveillance du cancer canalaire infiltrant

Prise en charge conjointe : Chirurgien - Oncologue - MG - Gynécologue

SUIVI x 5 ans Métastase

Clinique /6 mois Mammographie +/- IRM / an ODM /1 à 3 ans
De préférence à vie Dosage CA 15-3

CONSULTATION D’ONCO-GÉNÉTIQUE Prise en charge des patientes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou BRCA2
Consentement éclairé et écrit Gène suppresseur de tumeur - Autosomique dominant
 Recherche de mutation BRCA 1 ou 2 : devant les ATCD familiaux : BRCA 1 BRCA 2
  3 K. chez apparentés au 1er ou 2ème degré : K. sein ou ovaire Sein : 65% - Ovaire : 45% Sein : 45% - Ovaire : 11%
  2 K. chez des personnes apparentés au 1er degré : Risque mammaire
2 K. sein dont 1 < 40 ans Age > 20 ans : Clinique 2 /an
2 K. sein < 50 ans Age > 30 ans : IRM + Mammo (+/- échographie) /an
K. sein + K. ovaire * Face - Oblique externe - Profil strict
 K. sein bilatéral d’emblée Age > 30 ans (< 40 ans) : Mastectomie prophylactique
 K. sein < 36 ans Risque ovarien
 K. sein multifocal Age > 35 ans : Échographie pelvienne /an
 K. « triple négatif » < 50 ans (R. Oe-Pg et HER 2 « négatif » = 15% des cas)
 K. médullaire Age > 40 ans : Age > 45 ans :
 K. sein + K. pancréas (BRCA2 & 3) Annexectomie prophylactique (RCP) Annexectomie prophylactique
 K. sein de type médullaire
 K. ovaire < 60 ans
 K. sein chez un homme

Pour comprendre

- Repérage macrobiopsie des calcifications et laisser en place au cas où toutes les lésions ont été enlevées par la biopsie
CLIP MÉTALLIQUE
- Aide le chirurgien car il n’y a plus de calcification et donc il ne peut pas localiser la lésion
- Lésion non palpable  Au contact de la cible à opérer : Clip - Calcification - Nodule
HARPON (COIL)
- Aide le chirurgien

IMAGERIES MAMMOGRAPHIQUES

- Supérieur : externe
FACE
- Inférieur : Interne

OBLIQUE EXTERNE - Supérieur : Supérieur

- Inférieur : Inférieur

Attention, un ATCD ou cancer du sein évolutif ne contre-indique pas l’utilisation d’une contraception d’urgence

« L’ASTUCE du PU » - FAUX POSITIFS du CA 15.3

NON TUMORAL TUMORAL

- Hépatopathie - Pneumopathie - Sein - Ovaire
- Pathologie ovarienne - Endométriose - Mastopathie - T3 - Allaitement - Poumon
- Maladies auto-immunes - Pancréas - Foie - CCR - Estomac

Epidémiologie
Prédominance masculine < 6 mois
Identifier un malaise
- Modification du tonus :
• Hypotonie - Hypertonie
- Modification de la coloration des
téguments : pâleur, cyanose
- Modification du rythme respiratoire :
bradypnée, tachypnée, apnée
- Perte de connaissance
1ère cause
Douleur aiguë
Obstruction mécanique haute
Neurologie
Infectieux
Rare
Avant
Pendant
Après
MALAISE GRAVE DU NOURRISSON ET MORT SUBITE – Item 340
MALAISE GRAVE
Définition
= Accident inopiné & brutal, entraînant des modifications avec ou sans perte de connaissance
Tonus et/ou Coloration des téguments et/ou Rythme respiratoire
Diagnostic d’un malaise grave
Critères cliniques de gravité Examens complémentaires systématiques
- Hémodynamique :
• Teint gris
• Bradycardie ou tachycardie – HypoTA ou HTA
- Glycémie capillaire et veineuse
• Allongement du temps de recoloration cutanée, état de choc - NFS, plaquettes
• Signe d’insuffisance cardiaque - CRP, CT
- Ventilatoire : - Ionogramme sanguin
• Cyanose - Créatinine, urée
• Bradypnée, apnée - Calcémie
• Signe de lutte respiratoire - Transaminases : ASAT, ALAT
• SatO2 < 90% en AA - +/- Lactate
- Neurologique : - ECG avec mesure du QT corrigé
• Geignement, bombement de la fontanelle - Radiographie de thorax de face
• Trouble de la conscience - BU
• Déficit focalisé, hypotonie ou hypertonie axiale/périphérique
• Mouvement anormaux : clonies, mâchonnement, pédalage
Prise en charge
Hospitalisation minimum 24 à 48h
Etiologie
- Reflux gastro-œsophagien compliqué
- Œsophagite
- Invagination intestinale aiguë
- Ischémie myocardique
- Rhinite obstructive
- Vomissement, fausse route
- Inhalation de corps étranger
- Convulsions • GDS + lactate
- Hémorragie intra- ou péri-cérébrale, • EEG
- Syndrome des enfants secoués • ETF, TDM + FO
- Apnée : bronchiolite (VRS), coqueluche (B.pertussis), grippe, adénovirus
- Sepsis sévère
- Cœur : tachycardie supra-ventriculaire, syndrome du QT-long, cardiopathie malformative à Holter
- Métabolique : hypoglycémie, hypoCa2+, anomalie de la b-oxydation des acides gras
- Intoxications : CO, médicaments, vaccin
- Syndrome de Münchhausen
- Mécanique : asphyxie par enfouissement facial, trachéomalacie, fistules
Description sémiologique du malaise
- Contexte : biberon ou change, repas, coucher, sommeil
- Environnement : témoins, lieu, position de l’enfant
- Prodromes : fièvre, syndrome infectieux, troubles digestifs, modification du comportement
- Signes fonctionnels
- Signe de gravité clinique
- Chronologie, durée des symptômes
- Récupération : spontanée ou aidée, rapide ou lente
- Suivi : stabilisation ou récidive immédiate
- Délai écoulé entre l’épisode et la consultation
Mesures préventives
Couchage en décubitus dorsal
 Conduite diagnostique, 2014

Malaise confirmé
Hospitalisation : RT + ECG + BU + bilan sanguin

Bilan étiologique négatif :

Anomalie de la b-oxydation des acides gras ROC-Holter
Malaise récidivant = Münchhausen

Dysfonction du TC Vasculaire

Syncope
Examen clinique Examen neurologique anormal
normal Anomalie ECG
PC précédée d'un cri
HOLTER - ÉCHO COEUR
Révulsion oculaire

Accès de Hypertonie + cyanose

Pâleur Cyanose
suffocation somnolence post-critique
Hypotonie Hypertonie
= Apnée
obstrutive
Scanner cérébral
Douleur Infection FO, EEG +/- PL
Vomissement
< 8 semaines

Enfouissement Hémorragie intra-

RGO Convulsions
facial cérébrale
Rhinite Hématome sous-dural

Intoxication Epilepsie
Accident
Fausse route

Anaphylaxie Occasionnelles
Sévices
 MORT INATTENDUE DU NOURRISSON
MIN
Épidémiologie Définition
MIN = 450 /an dont Mort subite = 0,05 à 0,1% des naissances = 200 décès /an = Mort survenant brutalement chez un nourrisson < 2 ans, alors que rien dans ses ATCD
Nourrisson de 2 à 4 mois connus, ne pouvait la laisser prévoir.
Facteurs épidémiologiques Etiologies
ATCD - Prématurité, RCIU - Infections respiratoires apnéisantes : VRS, coqueluche…
- Pathologie neurologique ou respiratoire, maladie - Hyperthermie
héréditaire - RGO compliqué
Enfant - Age < 6 mois - Hyper-réactivité vagale
Si aucune cause identifiée :
- Sexe masculin - Accident de literie
« MIN inexpliquée »
- Maltraitance
- Hiver
à Rare :
Circonstances - Couchage en décubitus ventral
- Trouble du rythme
- Co-sleeping
- Malformation méconnue (cœur)
- Lieu surchauffé, tabagisme parental
- Maladies métaboliques héréditaires
Contexte social - Mère jeune, grossesse non suivie
- Milieu défavorisé
Mesures de prévention
- Coucher l’enfant en décubitus dorsal
- Ne pas coucher l’enfant dans le lit parental aves ses parents : Éviter le co-sleeping
- Berceau rigide avec matelas ferme, sans oreiller, ni couette, ni couverture
- Ne pas sur-couvrir l’enfant : T° de la chambre = 19°C
- Proscrire le tabagisme familial
- Encourager l’allaitement maternel
- Proposer à l’enfant une tétine lors de l’endormissement
Prise en charge dans un « centre de référence de MIN »
Accueil des parents
Investigations médicales Autopsie
- ATCD personnels et familiaux
- Suivi de grossesse, contact avec le médecin traitant Dans les 48h suivant le décès
- Habitudes de sommeil, conditions de garde, contage infectieux, alimentation SYSTÉMATIQUEMENT PROPOSÉE SANS OBLIGATION LÉGALE
à Examen clinique : Accord écrit des parents
- T° rectale & morphologie
- Appréciation de l’aspect des téguments
- Cavité buccale et voie ORL - Examen externe
- Foie, rare - Photographies scientifiques
à Examens complémentaires : - Prélèvements bactériologiques & toxicologiques
- Fond d’œil - Examen macroscopique
- NFS, plaquettes, CRP - Examen histologique
- 2 hémocultures, PL (LCR), ECBU (sondage)
- Prélèvements locaux : NB : Selon le contexte, le refus des parents peut conduire à un signalement judiciaire !
• Bactériologie & virologie : nez, pharynx, trachée, selles
• Toxicologie : sangs, urines, liquide gastrique, bileux, cheveux, racines OBSTACLE MÉDICO-LÉGAL (suspicion de maltraitance)
• Humeur vitrée : ionogramme, taux de sucre, peptide C +/- toxique - Rapport rédigé de l’autopsie adressé au Procureur de la République
- Profil des acylcarnitines plasmatiques • Le rapport ne figure pas dans le dossier médical
- +/- culture de peau, recherche QT long génétique - Saisi du dossier de l’enfant : PROCÉDURE PÉNALE.
à A conserver : sang, sérum, LCR, urines congelées, sang sur papier buvard • Chef de service
- TDM ou IRM cérébrale • Magistrat ou Officier de Police Judiciaire
- RT, crâne (F/P), rachis (F/P), bassin (F), membres (F) • Membre du conseil de l’ordre
- +/- TDM, IRM corps entier • Directeur d’établissement
Démarches médico-légales
Certificat de décès +/- Signalement judiciaire
OBLIGATION LÉGALE Indications :
- Partie administrative (supérieure) : - Signes cliniques évocateurs : ecchymose, brûlure, morsure, maigreur…
• Prélèvement en vue de rechercher la cause du décès - Refus de transport du corps vers un centre de référence de MIN
• Obstacle médico-légal (ex : maltraitance) - Refus de réalisation d’une autopsie ou résultats
à Adressé à l’état civile, à des fins judiciaires et sociales
- Partie médicale (inférieure & anonyme) :
• Partie I : cause la plus probable de décès.
• Partie II : cause éventuellement associée
à Adressée au CépiDc de l’Inserm

NB : Certificat de décès complémentaire tenant compte de l’ensemble des

investigations et de l’autopsie statuera de manière définitive la cause du décès
Suivi de la famille
Synthèse diagnostique Suivi à long terme
- Cause précise identifiée
- Cause possible Accompagnement régulier pas un médecin du centre de référence du MIN
- MIN « inexpliquée » Soutien psychologique
+/- Investigations complémentaires

Prélèvement d’organe à but thérapeutique chez une enfant nécessite l’accord du Procureur de la République.