Version Septembre 2022

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PATIENT

HOPITAL DE JOUR ADULTES

Merci de bien vouloir nous retourner l’ensemble des documents

demandés pour la constitution de votre dossier administratif

 Date de remplissage du formulaire : 21/11/2022

 Coordonnées et informations patient :

Nom : Grimaldi Prénom : Antoine

Date de naissance : 14/03/2000 Lieu de naissance : Saint Cloud

Genre : Homme Situation : ☐ Célibataire ☐ En concubinage

☐ Pacsé(e) ☐ Marié(e)
☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve)

Adresse domicile : 1 rue de Guichr

Code Postal : 64000 Ville : Pau

Téléphone portable : 0652731044 Téléphone domicile :

Numéro de Sécurité Sociale : 1 00 03 92 064 063 90

Mutuelle : La gan prévoyance

Veuillez joindre une copie des pièces suivantes :
Prise en charge ALD : ☐ Oui ☐ Non  Carte d’identité recto/verso
Si oui, préciser : Ald Bipolaire  Carte vitale

Joindre copie le cas échéant  Carte de mutuelle

 Ordonnance de traitement si vous en

Mesure de protection juridique : ☐ Oui ☐ Non avez un en cours

Si oui, préciser :
Joindre copie le cas échéant
 Personne à prévenir

Nom : Vandaële Prénom : Céline

Adresse domicile : 1 rue de guiche

Code Postal : 64000 Ville : Pau

Téléphone portable : 0610896405 Téléphone domicile :

Lien de parenté : Femme

Dans le cadre de votre prise en charge au sein de notre établissement, nous vous prions de bien vouloir
nous communiquer le nom et les coordonnées d’une personne à prévenir, que nous pourrions contacter en
cas de besoin d’ordre administratif ou organisationnel (par exemple, pour venir vous chercher à la
clinique). La personne à prévenir n’a pas accès aux informations médicales vous concernant et ne participe
pas aux décisions médicales.
Le rôle de la personne à prévenir est donc bien distinct de celui de la personne de confiance. Toutefois, si
vous le souhaitez, la personne à prévenir peut aussi être votre personne de confiance.
Un livret d’informations sur la personne de confiance et un formulaire de désignation spécifique sont joints
au présent formulaire de demande d’admission.

 Suivi médical

Médecin généraliste
Nom : Rakotomalala Jean-Yves
Adresse :
Téléphone :
Ce médecin est-il votre médecin traitant ? ☐ Oui ☐ Non

Psychiatre
Nom : Larivière Jean-Marc
Adresse :
Téléphone :
Ce médecin est-il votre médecin traitant ? ☐ Oui ☐ Non

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