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,
SPACESAN TE
-
,-- BORDEAUX ETUDIAN TS ETUDIANT(E) EN SITUATION DE HANDICAP

FORMULAIRE DE DEMAN DE D'AMEN AGEMEN T

À REMPLIR PAR LE CAN DIDAT

Nom/ Prénom :.. ~J4/ .. ........................................ ........................... .

l
Teléphone / mari : :.O.. 1..S. '2.. ,, ..?} .....1.0......li-.~... / .. a.Mt.~. 'Z.9. .• .~o/2/t..(P.
Établissement: 1:.f.S~..f:/J.<-!. .............................. ................. ................. .. ..... ..
ra..
D?te de naissa~ce: :.:1.~19.l ...4-.P..~.q······· .. ·· ·.. ··· ····......... :..................._. .... .. ... :.......... '.,(, cr:r,--,

Études-Diplôme-année: : . ~.... :-: ... ?. .. ... ........ ..... .............. ........ .. .......... .

Cocher et préciser les aménagements sollicités

majoré pour :
D Installation particulière dans la salle
évaluations écrites (manuscrites ou d'épreuve (à préciser):
es, sur ordinateur) ··························································································
préparation écrite des évaluations
Composition en salle à petit effectif/ en salle
Ce orales
particulière (rayer la mention inutile)
évaluations orales
manipulations en TP Matériel particulier sauf ordinateur (à préciser):
··························································································
1V Aide à la manipulation en TP
C Utilisation d'un ordinateur
logiciel spécifique (à préciser):
Possibilité de se lever eUou marcher eUou
sortir eUou faire des soins eUou se restaurer ·········································································
pendant l'épreuve (rayer talles mentions inutiles
Adaptation particulière des sujets (à préciser):
Possibilité d'interruption de l'épreuve avec ························· ··············································.................. .
report de temps dans la limite d'un tiers-temps
supplémentaire D Interface de communication (interprète LSF,
codeur LPC) (à préciser):
Assistance d'un secrétaire

Étalement des épreuves ou sessions (à

préciser) ................... ..... . .............. .. D Adaptation de la nature d'une épreuve /
dispense d'épreuve (rayer la mention inutile et
Accessibilité des locaux (à préciser): préciser les UE concernées):

·········································································
Autres mesures (à préciser) :
... >.te1.~ ... P.-~ .. k ... ~~---1·~·-······
pt¼ ck t1"'3l d,, tMi;i-
Date : 'L4- /o 9' fl..1 Signature du candidat :

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 1~
SPAC.tSANTÉ
tO RDEA UX ETUDIANTS
ETUDIANT(E) EN SITUATION DE
HANDICAP

[ FICHE MÉDICALE J
NOM / PRENOM du patient :
Date de naissance :
Études:

Diagnostic/Handicap

]
Aména_gements des examens ou concours sollicités par le patient

Description des difficultés liées au handicap

Joindre tout élément d'évaluation objective (bilan orthophonique, psychomoteur, neuropsychologique,
d'er othérapie, bilan-dia nostic de kinésithérapie, etc.

Répercussions des difficultés sur la passation des examens (contrôle continu, examens
terminaux) ou concours

LARIVIERE
Docteur Je•~·,Marc
convenüonnée
33 ,. p,ychl~ rJouste soureilh
Pole Sant ue du \aü
• 3 aven
\ 64000 PAU
33
64 1 02817 0 0940 \;~~
tél: 07 63

Docteur Jean-Marc LARMERE

33 _Psychiatrie convention~éeSignature
Pole Santé Nouste Soure1lh
3 avenue du la0
64000 PAU
64 1 02817 0 00 1 24 1 33
tél : 07 63,94 77 91 Page 4 / 4