FICHE PROVISOIRE DE RÉSULTAT DE TEST ANTIGÉNIQUE DE LA COVID-19

RÉSULTATS CONFIDENTIELS **ATTENTION**

Les informations contenues dans ces documents sont de nature

confidentielle et soumises au secret professionnel. Elles sont
destinées à l'usage exclusif du destinataire indiqué ci-dessous. Toute
diffusion est strictement interdite.

Données démographiques et de contact du patient :

Nom de naissance : Mbalaafonso
Prénoms : Othniel
Date de naissance : 07/12/2002
Adresse postale : 18 Résidence Jules Valles
Courriel : o.mbalaafonso3@gmail.com
Apparition des premiers symptômes : Asymptomatique (Absence de symptômes) Données concernant
la réalisation du test :
Professionnel de santé : Rachida EL OMARI
Date et heure du prélèvement : 06/04/2022 13:35
Je soussigné(e) certifie que Rachida EL OMARI Othniel Mbalaafonso
Né(e) le a bénéficié le d’un test antigénique dont le résultat s’est avéré :
07/12/2002 13/01/2022

POSITIF
Si le résultat est positif, vous devez :

- Vous isoler immédiatement ;

- Contacter votre médecin traitant (si vous n’en avez pas, vous pouvez appeler le 0 800 130 000- service et
appel gratuit- pour être orienté vers un professionnel de santé);
- Porter un masque chirurgical ; - Limiter vos contacts ;

Si le résultat est négatif, vous devez impérativement : Continuer d’appliquer les gestes barrières ; Porter un
masque ; Maintenir une distanciation sociale.

Marque et référence du test : Numéro de lot : Date de péremption :

BIOSYNEX S.A. - BIOSYNEX COVID-19 Ag+ BScov21040206

Ce test ne constitue qu’une orientation diagnostique. Après avoir été informé, le patient a donné son accord
pour la réalisation de ce test.

Date : 06/04/2022
Tampon et/ou signature du professionnel :