FICHE PROVISOIRE DE RÉSULTAT DE TEST ANTIGÉNIQUE DE LA COVID-19

RÉSULTATS CONFIDENTIELS **ATTENTION**

Les informations contenues dans ces documents sont de nature

confidentielle et soumises au secret professionnel. Elles sont
destinées à l'usage exclusif du destinataire indiqué ci-dessous.
Toute diffusion est strictement interdite.

Données démographiques et de contact du patient :

Nom de naissance : Mokhbi

Prénoms : Mohamed
Date de naissance : Nadjib
Adresse postale :
Courriel : 05/04/1990
Apparition des premiers symptômes : 40 bis boulevard voltaire
nadjbmokhbi5@gmail.co
m
Asymptomatique (Absence de symptômes)

Données concernant la réalisation du test :

Professionnel de santé : Tassy-Duval Daphné

Date et heure du prélèvement : 23/09/2021 17:00

Je soussigné(e) Tassy-Duval Daphné certifie que Mokhbi Mohamed Nadjib

Né(e) le 05/04/1990 a bénéficié le 01/10/2021 d’un test antigénique dont le résultat s’est avéré :

POSITIF
Si le résultat est positif, vous devez :

- Vous isoler immédiatement ;

- Contacter votre médecin traitant (si vous n’en avez pas, vous pouvez appeler le 0 800 130 000- service et
appel gratuit- pour être orienté vers un professionnel de santé);
- Porter un masque chirurgical ;
- Limiter vos contacts ;

Si le résultat est négatif, vous devez impérativement : Continuer d’appliquer les gestes barrières ; Porter un
masque ; Maintenir une distanciation sociale.

Marque et référence du test : Numéro de lot : Date de péremption :

New Gene (Hangzhou) Bioengineering Co., 20210501-01 30/04/2022

Ce test ne constitue qu’une orientation diagnostique. Après avoir été informé, le patient a donné son accord
pour la réalisation de ce test.

Date : 01/10/2021
Tampon et/ou signature du professionnel :