RESULTAT DE TEST

ANTIGENIQUE DE LA COVID-19

Données démographiques et de contact du patient :

Fait le 26/04/2022
Nom de naissance :
Nom de famille : Khiri PHARMACIE GOZLAN - 950005272
Prénom : Soufiane Avenue PIERRE SEMARD, Arnouville 95400
Date de naissance : 08/09/1990
Numéro de téléphone mobile : +330766782086
Courriel : soufianekhiri93@gmail.com

Données concernant la réalisation du test :

Nom du professionnel : Gozlan

Prénom du professionnel: Fabien
Profession : titulaire
Date et heure du prélèvement : 26/04/2022 18:44
Marque et référence du Test : 2019-nCov Antigen Test (lateral flow method) W196 - Guangzhou Wondfo Biotech Co
Numéro de lot : W196201170
Date de péremption : 06/01/2023

Je, soussigné(e), Gozlan Fabien certifie que né(e) le 08/09/1990 a bénéficié le 26/04/2022 18:44 du test "SARS-CoV-2 Test antigénique (code94558-8)" dont le
résultat s'est avéré : NEGATIF
Si le résultat est négatif, vous devez impérativement :
- Continuer d'appliquer les gestes barrières
- Porter un masque
- Maintenir une distanciation sociale
Si le résultat est positif, vous êtes un cas confirmé de COVID-19, vous devez :
- Vous isoler immédiatement
- Porter un masque chirurgical
- Limiter vos contacts au sein de votre foyer
- Contacter votre médecin traitant.
Vous serez contacté par les services de l'Assurance Maladie pour l'identifier avec les personnes avec lesquelles vous avez eu un contact à risque de
contamination.

#TousAntiCovid
Suite à votre test, vous recevrez un certificat de la part du
SIDEP vous permettant d'intégrer votre résultat dans
l'application TousAntiCovid.
Si vous êtes positif, informez directement et anonymement les
personnes que vous avez croisées récemment.
Si vous êtes négatif, stockez votre test en guise de certification.

Les données vous concernant collectées dans le cadre du présent test ou examen de dépistage, en lien avec l'épidémie de la Covid-19, sont enregistrées
dans le système d'information national dénommé SI-DEP, mis en œuvre par la Direction générale de la santé du ministère chargé des Solidarités et de la
Santé, conformément aux dispositions de l'article 11 de la loi du 11 mai 2020.