••

MINISTtRE
F" h8 d8 , est antigenique de la Covid-1 9
DES SOLIDARITtS
ET DE LA SANTE
l1lrrlt
ic resultat de
____
t lllllllllllllillllllllll\1
f,rltri 210406COV076027
r,..rrr•"'
ponnees demograpblques et de contact du patient..:.
Nom de nalssance: kamel
Prenoms: ayano
Date de nalssance:
23/03/1996 . 75019 paris
Adresse postale: 225 rue jean 1aures
Numero de telephone mobile: 0783495486
Courrlel:

ponnaes concemaot la ctaHsaHon du test :

Nom du professlonnel: GREGORI
Prenom du professlonnel: Matthieu
Profession: Pharmaclen
Date et heure de prelevement: 06/04/202112:52
5
Je sousslgne Matthieu Gregori certlfle que ayano kam ne(e) le 23/03/1996 a beneflcle le 06/04/202112:52 du te l
I
"SARS-CoV-2 Test Antlgenlque (code 94558-4)" dont 1: resultat s'est avere :

POSITIF

En cas de resultat posltlf, lsolez-vous lmmedlatement ·et contactaz rapldemant votre m6dacln traltant (sl vous n'en avez pas, vous pouvez
appeler le O800 130 000 - service et appel gratult- pour 6tre oriente vers un professlonnel de sante). L'Assurance Maladle va vous adresser un SMS
avec un lien pour vous alder a prltparer la llste des personnes avei: qui vous avez ete en contact rapproch6 ces demlers Jotirs, amsl que leurs ·
coordonnees. Vous serez ensuite contacts par un agent de !'Assurance Maladie.

En cas de resuHat negatlf, soyez prudent, vous lites tout de mllme susceptible d'lltre porteur du virus en faible quantile, non encore detectable.
Vous pouvez done transmettre le virus a d'autres personnes. Contlnuez a respecter scrupuleusament les gestes et mesures barrleres pour ne
pas mettre en danger votre entourage et notamment les personnes les plus vulnerables. Telechargez !'application mobile "TousAntiCovid" pour 6tre
alerte et alerter les autres en cas d'exposition a la Covid-19, trouver les demieres informations concemant la diffusion de l'epidemie et faire d'autres
demarches comme !'edition d'attestations dematerialisees. La mobilisation collective est l'outil de lutte le olus efficace contre l'eoidemie.

Dans tous les cas, vous trouverez des conseils personnalises sur le site https·//mesconsenscovjd sante gouv,frl.
a
Si vous devez vous faire tester nouveau ou si vous souhaitez orienter vos proches vers un lieu de depistage, trouvez les lieux cOte de chez vous a
sur la carte https·//sante fr/recherche/trouver/DeplstageCoyjd. Sur Depistage Covid vous pourrez trouver les temps d'attente aux lieux de depistage
indiques par les utilisateurs et contribuer vorr:r..e1 a donner votre ressenti.

Marque et r&fftrence du test : ~ ., Num&ro de lot : £7'1 /J /l,,,._ Pate de p&remptlon ; :::, ,-u t c_
Ce test ne constitue qu'une orientation diagnostique. Apres avoir ete lnforme, le patient a donne sori accord pour la realisation de ce test.

tJ ; \;; :J1•1c1rmacie .·J 1

Tampon et/o
~ s·gn~.t rt(d~pr~sslonnel :
Des Buttes-Chaumont
Date: ;; ' _.,,, ---;,r -· ,
' Rue GotzcJri s - 75019 Paris
£1~ . /\
« Les donnees vous concemant collectees dans le cadre du present examen biologlqu'e,l ,ei, lie ec I' pld, m1 clu Covid-19, sent enregistrees dans le systems
d"lnfonnation national denomme SI-DEP, mis en C8UVre par la Direction genltrale de la sante du mi/list;~ ,ctl,llfll\\ des solldarites et de la sante, conformement aux
dispositions de l'artide 11 de la loi du 11 mai 2020 prorogeant l'etat d'urgence sanltaire et de son decret d'application, Ce traitement d"inten,t public a pour finalite de
centraliser les resultats des examens de depistage Covld-19 en vue de leur reutillsation a des fins d'enquAte sanltalre, de surveillance epidemlologlque et de recherche via
la plateforme des donnees de sante, Pour plus d"lnformatlon sur ce traltement et vos drolls : consultez le site du ml_nistere des solldarites et de la sante (bttps-lfsoUdarttes-
sante goyy fr/mjnjstere/artjde/donnees-personneUes-et-cookies). Pour exercer vos drolls (acces, rectification, limitation, voire opposition), nous vous invitons a contacter
l'adresse postale 'Referent en protection des donnees - Direction Generale de la sante (DGS) • Ministers des solldarites et de la sante - 14 avenue Duquesne· 75350
PARIS 07 SP' OU l'adresse electronlque sldep-qjpd@sante goyy fr., .

Ce ~ocument a ete edite dans S1-DEP I~ 06/04/:?021 8 12:SB, lors de la validation du resultat II peut 6tre importe dans le logiciel du professionnel ayant
realise le test pour la tracablllte et faire I objet d'une allmentatlon dans le dossier medical partage (y{ww dmp fr).