Prévoyance Collective et Santé Police N° :

Bulletin d’adhésion Cadre réservé à AXA N° d’affilié :

X Nouvelle adhésion

A renseigner S.V.P.(1) Réctificatif

Souscripteur
Dénomination sociale : SARL SOBCO
Adresse : Z. I LOT 29 KHEROUBA -BOUMERDES

Adhérent (e)
Nom : OUADA Prénom (s) : Kamel Nom marital (2) : /
Nationalité : Algérienne C.I.N/n° : 109706706 Situation de famille : MARIE
Date de naissance : 06/10/1980 Sexe (3) : M Date d’adhésion :
Emploi occupé : Régional des ventes Date d’embauche : 01/04/2018
(*)
R.I.B : 02700732010810700147
(**)
Matricule NSS n° : 800826003356 Tél.:0560 794 148 Email :ouadakamel@gmail.com

Je déclare donner mon accord exprès à la cause d’arbitrage prévue aux conditions générales du contrat d’assurance et à la notice d’information.
(*) Relevé d’Identité Bancaire (**) Numéro de sécurité sociale

Personnes à charge
Nom et prénom(s) Sexe (3) Date de naissance
Conjoint(s)

M 18/04/2013
Enfant(s)

OUADA Anes Abd el Illah

OUADA Sarah Ines F 03/04/2017

(1) Cocher la case correspondant à votre choix (2) Pour les femmes mariées (3) Renseigner par M ou F

Bénéficiaires en cas de décès

La désignation des bénéficiaires en cas de décès est indiquée à l’article 13 des conditions générales.
En cas de désignation différente, veuillez préciser ci-dessous les bénéficiaires en cas de décès.
Noms et prénoms Lien de parenté Date de naissance Part %
OUADA Lakhdar père 24/10/1952 40%
DJEMAI Touria mère 03/04/1958 30%
BENKHALFOUN Asma épouse 07/02/1987 30%

Déclarations
Je déclare avoir répondu au questionnaire figurant au verso du présent bulletin d’adhésion.
Je déclare donner mon accord exprès à la cause d’arbitrage prévue aux conditions générales du contrat d’assurance et la notice d’information.

Fait à : TLEMCEN ,le : 06/01/2024 Signature de l’adhérent

Visa du souscripteur

AXA Assurances Algérie Vie, Société Par Actions au capital 1 000 000 000 DA. Entreprise régie par la Loi n°06/04 du 20 Février 2006 modifiant et
complétant l’ordonnance n°95/07 du 25 Janvier 1995, relative aux Assurances. Siège social : Lot n°5 – RN n°41– 16002– Chéraga, Alger, Algérie.
 Déclaration de l’adhérent
Merci de répondre explicitement à toutes les questions en cochant les cases correspondant à votre choix.
Questions Adhérent(e) conjoint conjoint
Renseignements divers
Quel emploi occupez-vous actuellement ? Régional des ventes
Bénéficiez-vous d’une assurance maladie ? X Oui Non Oui Non Oui Non
Auprès de quelle compagnie ? CNAS
Depuis quand ? 2008
Avez-vous bénéficié d’une assurance maladie ? Oui Non Oui Non Oui Non
Auprès de quelle compagnie ?
Depuis quand ?
Suivez-vous un traitement médical ? Oui Non Oui Non Oui Non
Avez-vous été atteint de maladies graves ou chroniques ? Oui Non Oui Non Oui Non
Si oui, lesquelles
Avez-vous subi des opérations chirurgicales ? X Oui Non Oui Non Oui Non
Si oui, lesquelles ? Appendicectomie
Suites éventuelles ?
Avez-vous été remboursé par l’ancien assureur ? Oui X Non Oui Non Oui Non
Etes-vous en arrêt de travail ? Oui X Non Oui Non Oui Non
Depuis quand ?
Pour quel motif ?
Etes-vous atteint d’une infirmité ? Oui X Non Oui Non Oui Non
Si oui, laquelle ?
Etes-vous titulaire d’une pension d’invalidité ? Oui X Non Oui Non Oui Non
A quel titre ?
A quel taux ?
Date d’entrée en invalidité ?
Etes-vous atteint d’un défaut de la vue ? X Oui Non Oui Non Oui Non
Etes-vous en état de grossesse ? Oui Non Oui Non Oui Non
Si oui, de combien de mois ?

Taille 1.76 Poids 90kg Taille / Poids / Taille / Poids /

Questionnaire médical par enfant

Indiquez pour chaque enfant son état de santé actuel, les infirmités, les maladies antérieures, les opérations chirurgicales
Prénoms Etat de santé actuel Infirmités Maladies antérieures Opérations chirurgicales
Anes Abdel Illah Myopie / / /
Sarah Ines Anémie sévère / / /

Je déclare exactes et sincères les réponses ci-dessus. Je certifie notamment que les personnes pour lesquelles
aucune infirmité ou maladie n’a été déclarée sont, à ma connaissance, en bon état de santé à ce jour.

Fait à : Tlemcen ,le : 06/01/2024 Signature de l’adhérent