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Questionnaire 2023 aux pensionnés

Dossier no 13'849

Nom : Guignard Prénom : Tanjia Date de naissance : 18.09.1975

Document à nous retourner avant le 31 mai 2023 dûment complété.
Ce formulaire sera traité électroniquement, nous vous remercions par avance de répondre aux questions suivantes
en cochant ce qui convient et, au besoin, en remplissant les zones à compléter.

Merci de vérifier la/les information(s) suivante(s) vous concernant. oui non

Votre domicile légal se situe en Suisse.

Si vous avez quitté la Suisse, veuillez joindre une copie de l’attestation de départ de votre dernier
domicile légal en Suisse.

En plus des prestations versées par notre Caisse, touchez-vous toujours la/les prestation(s) suivante(s) ?
1) Indemnités journalières de l'AI CHF 117.60 par jour
Si non, veuillez joindre une copie de la décision justifiant le versement de la/des prestation(s) modifiée(s).
1719374/1010_02_0028/P6_1010_03_0028ST

En plus des prestations versées par notre Caisse et celle(s) mentionnée(s) ci-dessus, touchez-vous
des prestations de l’Assurance Vieillesse et Survivants (AVS), de l’Assurance Invalidité (AI), de
l’Assurance Accidents (LAA, SUVA) ou de l’Assurance Militaire (AM) ?
Si oui, veuillez joindre une copie de la décision justifiant le versement de chaque prestation.
Avez-vous exercé une activité lucrative depuis le 01.01.2022 ?

Si oui : - gains totaux bruts réalisés du 01.01.2022 au 31.12.2022 en CHF 24'945.50

- taux d'activité en % <20%
Veuillez également joindre les justificatifs correspondants.

Faites-vous ménage commun avec votre conjoint ?

Votre conjoint touche-t-il/elle une prestation de l’Assurance Vieillesse et Survivants (AVS) ou de
l'Assurance Invalidité (AI) ?
Si oui, veuillez joindre une copie de la décision justifiant le versement de la prestation.

Les enfants de moins de 18 ans révolus ou de moins de 25 ans révolus, se trouvant en apprentissage,
aux études ou bénéficiant de prestations de l’Assurance Invalidité (AI), sont-ils toujours à votre charge ?
1) Guignard Théo 03.04.2004
2) Guignard Zoé 14.05.2007
3) Guignard Timéo 11.06.2010

Information importante
Toute modification de votre situation personnelle, familiale ou économique susceptible de se répercuter sur votre droit
aux prestations (changement d'adresse, d'état civil, modification de revenus, fin d’études ou d’apprentissage d’un
enfant, mise au bénéfice d’une autre prestation telle qu'Assurance Vieillesse et Survivants (AVS),
Assurance Invalidité (AI), Assurance Accidents (LAA, SUVA), Assurance Militaire (AM), etc) doit nous être
immédiatement annoncée.
Je certifie que les données mentionnées ci-dessus sont exactes. Je prends acte que toute prestation touchée
Signature au verso SVP
indûment devra être remboursée, le cas échéant avec intérêts, et que toute violation de l’obligation d’informer pourrait
donner lieu à des poursuites pénales.

Signature du bénéficiaire de Retour via l’Espace personnel,

Date 07.05.2023 la prestation ou de signature non requise
son représentant légal

Caroline 9 • CP 288 • 1001 Lausanne • 021 348 21 11 • www.cipvd.ch • Réception 8h00 - 16h30 • Gérée par