réservé à l’organisme

N° Dossier :

DEMANDE DE PARTICIPATION AU TITRE

DE L’ACTION SANITAIRE ET SOCIALE

OBJET DE LA DEMANDE
Je sollicite une aide exceptionnelle pour _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Le montant de ma demande s’élève à __________________ €

Attention : la demande doit être accompagnée d’une prescription médicale, des factures ou devis
ainsi que du montant de la participation éventuelle de votre Complémentaire Santé.

L’ASSURE(E)

Nom : _________________________________________ Prénom : _______________________________

Adresse : _____________________________________________________________________________________

Ville : _______________________________________________ 

Mail : ______________________________________________ J'autorise la CPAM à utiliser cette adresse mail

N° immatriculation :

Date de naissance :

N° allocataire CAF :

IMPERATIF : pour l’étude de votre demande, vous devez avoir déclaré un médecin traitant

BENEFICIAIRE CONCERNE PAR LA DEMANDE

Nom-Pénom : __________________________________________________________________________________

Date de naissance :
Assuré Conjoint Vie maritale avec l’assuré(e) Enfant Autre bénéficiaire

A-t-il une reconnaissance de travailleur handicapé ? OUI NON

S'il s’agit d’un accident causé par un tiers Date de l’accident :

Si la demande concerne la délivrance d’appareils auditifs, joindre l’audiogramme

ou le compte-rendu précisant le degré de la perte d’audition.

 Situation familiale

Célibataire Marié(e) Vie maritale Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Pacsé(e)

Nombre de personnes vivant au foyer : ___________

06.2015 407.41.63
 RESSOURCES MENSUELLES DES PERSONNES VIVANT AU FOYER

Veuillez joindre :

 Photocopie de votre dernier avis d’imposition (ou de non imposition).

 Photocopie des justificatifs des ressources des 3 derniers mois (précédant la demande ou avant l’arrêt de
travail).

ENFANTS
et/ou autres Justificatifs
Nature des ressources ASSURE CONJOINT
personnes à joindre
vivant au foyer
REVENUS LIES A UNE ACTIVITE
Salaires nets OUI NON OUI NON OUI NON Bulletins de salaire

Avis de paiement ou refus du

Indemnité chômage OUI NON OUI NON OUI NON
Pôle Emploi

Décompte ou attestation de
Indemnités journalières sécurité sociale OUI NON OUI NON OUI NON
paiement

Avis de paiement ou
Complément employeur ou régime de
OUI NON OUI NON OUI NON attestation de non prise en
prévoyance
charge

Copie intégrale du dernier avis

Revenu d’activité non salariée OUI NON OUI NON OUI NON
d’imposition sur les revenus

PENSIONS ET RENTES
Pension invalidité OUI NON OUI NON OUI NON

Complément d’invalidité : FSI ou Décompte ou attestation de

OUI NON OUI NON OUI NON
complément prévoyance paiement

Majoration tierce personne OUI NON OUI NON OUI NON

Retraite CARSAT et autres régimes Copie de la déclaration fiscale

OUI NON OUI NON OUI NON
(MSA, RSI) pré-remplie des revenus ou
Retraites complémentaires OUI NON OUI NON OUI NON notification de pension

Pension civile et militaire OUI NON OUI NON OUI NON Attestation de versement
Rente accident du travail ou rentes
OUI NON OUI NON OUI NON Décompte de paiement
survivants
Allocation compensatrice OUI NON OUI NON OUI NON Attestation de versement

PRESTATIONS SERVIES PAR LA CAF

Revenu Solidarité Active (RSA) OUI NON OUI NON OUI NON

Allocation Adulte Handicapé (AAH) OUI NON OUI NON OUI NON

Allocations Familiales OUI NON OUI NON OUI NON

Allocation Logement ou Aide Attestation mensuelle de

OUI NON OUI NON OUI NON versement de la CAF des 3
Personnalisée au Logement
mois précédant la demande
Allocation d’Education de l’Enfant
OUI NON OUI NON OUI NON
Handicapé (AEEH)

Autres prestations CAF

OUI NON OUI NON OUI NON
(ASF, PAJE, AJPP, Adoption…)

REVENUS DIVERS
Revenus mobiliers OUI NON OUI NON OUI NON Copie intégrale des derniers
avis d’imposition, des
Revenus fonciers OUI NON OUI NON OUI NON
déclarations de revenus et
Autres ressources (préciser) OUI NON OUI NON OUI NON leurs annexes

Justificatif de versement ou
Pensions alimentaires reçues OUI NON OUI NON OUI NON
jugement de divorce

Notification d’attribution ou de
Bourses études supérieures (étudiant) OUI NON OUI NON OUI NON
refus

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 Composition de la famille : l’assuré(e) et les personnes vivant au foyer

Nom-Prénom Date de Lien de Situation :

scolaire, étudiant, apprenti, salarié,
+ N° immatriculation (si différent) naissance parenté chômage indemnisé ou non…

Assuré…
Conjoint ou
concubin…
Enfants…

Autre
personne
de – 25 ans
vivant au
foyer

 Charges financières des personnes vivant au foyer

Montant mensuel
en €uros
Etes vous :
Locataire (joindre la copie de la dernière quittance de loyer)
Colocataire (joindre la copie de la dernière quittance de loyer et le contrat de colocation)
Propriétaire
En accession à la propriété (joindre le tableau d’amortissement)
Hébergé : préciser les conditions (à titre gracieux ou autre)
___________________________________________________________________

Pensions alimentaires versées (joindre les justificatifs)

Frais de tierce personne (joindre les justificatifs)

 Comment avez-vous eu connaissance de l’aide possible en Action Sanitaire et Sociale ?

Je connaissais déjà ce dispositif

Par Internet (Ameli)
Lors d’une réunion d’information ou d’un forum
Par une assistante sociale
Par une structure ou une association. Laquelle ? _________________________________________________
Autre ____________________________________________________________________________________

06.2015 407.41.63
 ORGANISME COMPLEMENTAIRE

La personne concernée par l’aide est-elle couverte par une Complémentaire Santé ?

OUI (joindre les justificatifs) NON Demande en cours CMU Complémentaire

Nom et adresse de l’organisme : ___________________________________________________________________

Ville : _______________________________________________ 

Si votre complémentaire prend en charge une partie des frais concernant votre demande, joindre les justificatifs
de prise en charge ou de refus.

AUTRES FINANCEURS
Avez-vous sollicité une autre aide auprès d’autres organismes (MDPH, AGEPHIP,…) ?

OUI Lesquels : ______________________________________________ NON

Une aide vous a-t-elle été accordée ? OUI NON (joindre la copie de la notification de décision)

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette déclaration et atteste n’avoir aucune autre
ressource.

Fait à ________________________________ le

Signature OBLIGATOIRE

Votre dossier de demande d’aide accompagné des pièces justificatives est à envoyer à l’adresse
suivante :

L’Assurance Maladie Lille-Douai

Service Action Sanitaire et Sociale
125, rue St Sulpice - CS 20821- 59508 DOUAI Cedex

ou à déposer à l’un de nos accueils dont vous trouverez la liste et les horaires sur www.ameli.fr

Quelle que soit la décision arrêtée par la Commission déléguée du Conseil de la Caisse, vous serez informé(e) par courrier.

La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraude ou de fausses déclarations (articles L 377.1 du
code de la sécurité sociale et 441.1 du nouveau code pénal).
La loi 78.17 relative à l’informatique, aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes
destinataires.

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