DATE DE RÉCEPTION DU DOSSIER

ACTION SANITAIRE ET SOCIALE

DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE EXCEPTIONNELLE
Madame, Monsieur,
Les prestations extra-légales n’entrent pas dans le cadre obligatoire de la législation de Sécurité Sociale.
Une participation exceptionnelle peut être accordée par l’Action Sanitaire et Sociale, sous réserves des
conditions d’attribution.

ASSURÉ
NOM : ........................................................... Prénom :............................................................................

Adresse :...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Adresse mail :...........................................................................................................................................

N° de Sécurité Sociale :

N° CAF :................................................................... Téléphone :

q Célibataire q Marié(e) / Pacsé(e) q Vie maritale q Divorcé(e)/Séparé(e) q Veuf(ve)

BÉNÉFICIAIRE DE L’AIDE
NOM : ........................................................... Prénom :............................................................................

Date de naissance :

q Conjoint q Enfant q Autre : ....................................................................................................

N° de Sécurité Sociale :

OBJET DE LA DEMANDE
q Complémentaire santé q Dentaire q Semelles q Optique
q Ergothérapie/Psychomotricité/Neuropsychologie q Prothèse auditive
q Autres :.................................................................................................................................................

OBJET DE LA DEMANDE OBLIGATOIREMENT ÉTABLI PAR UNE ASSISTANT(E) SOCIAL(E)

q Dettes (hospitalisation, mutuelle...) q Aides ménagères
q Aides à caractère social q Soins palliatifs
q Autres :.................................................................................................................................................
 COMPOSITION DU FOYER
ACTION SANITAIRE ET SOCIALE Date de Lien de Nature de
Nom Prénom N° de sécurité sociale
naissance Parenté l’activité*

* Nature de l’activité : salarié, en recherche d’emploi, retraité, scolarisé, apprenti...

RESSOURCES (MOYENNE MENSUELLE DES TROIS DERNIERS MOIS)

Toutes les ressources doivent être déclarées même si elles sont non imposables

Ressources MENSUELLES ASSURE CONJOINT AUTRE Charges MENSUELLES Montants

REVENUS Loyer ou mensualité
d’accession à
Salaire(s) net(s) imposable(s)
la propriété ou
Indemnités Pôle Emploi hébergement EHPAD
Indemnités journalières, sécurité Pension alimentaire
sociale versée
Complément employeur, caisse Organisme complémen-
de prévoyance, mutuelle... taire (mutuelle)
Congés payés du bâtiment Eau
Revenus d’activité non salariée Gaz
PENSIONS ET RETRAITES Electricité
Invalidité Assurance habitation
Rente et maladie professionnelle
Pension vieillesse et réversion
Retraite(s) complémentaire(s) Commission de surendettement
Prestation de compensation du q oui
handicap q non
Allocation perte d’autonomie
(APA)
PRESTATION CAF DETTES
RSA, prime d’activité Retard loyer €
Prestations familiales Retard énergie, eau €
Allocation de soutien familial Découvert €
Allocation logement / APL Retard cotisation mutuelle €
Réduction de Loyer Solidaire Autre (précisez) : €
(RLS) ........................................
AAH TOTAL €
AEEH
REVENUS DIVERS
Revenus mobiliers ou
immobiliers (loyers...)
Pension alimentaire reçue
Bourses
Autres revenus : .....................
AIDES FINANCIÈRES DÉJÀ ACCORDÉES OU CO-FINANCEMENT

ACTION SANITAIRE ET SOCIALE

ORGANISME DATE MONTANT OBJET

AVIS MOTIVÉ À COMPLÉTER PAR LE DEMANDEUR

RAPPORT SOCIAL EN FONCTION DE LA DEMANDE

Rapport social obligatoirement dactylographié et anonymisé à joindre à la demande

Montant sollicité :

Fait à :............................................... Le : ....................................

Nom, adresse de l’instructeur :

Téléphone : ...............................................................................................................................................................
Mail :..........................................................................................................................................................................

Signature et cachet du service instructeur Signature du demandeur

(précédée de la mention «lu et approuvé»)

• La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Art L447-6 du code pénal)
• La loi 78-17 du 15.01.78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données
vous concernant, auprès de votre organisme d’assurance maladie.
 LISTE DES DOCUMENTS À FOURNIR
ACTION SANITAIRE ET SOCIALE
Pièces à joindre pour toutes les demandes et pour chaque membre du foyer

• Les justificatifs de ressources des 3 mois précédant la demande (bulletin de salaire, retraite et complémentaire,
bourses, pension alimentaire, prestations CAF...)
• Le dernier avis d’imposition ou de non-imposition
• La dernière quittance de loyer
• Si propriétaire : tableau d’amortissement et taxe foncière de l’année en cours au moment de la demande
• Appel de cotisation mutuelle en cours de validité (pour l’ensemble du foyer)

Pièces à joindre en fonction de l’objet de la demande

• Prescription médicale (ordonnance)

• Devis
• L’attestation de prise en charge ou de non prise en charge de la complémentaire santé
• Rapport social

LA COMMISSION D’ACTION SOCIALE LA LISTE DES ORGANISMES

NE PREND PAS EN CHARGE (liste non exhaustive) QUI PEUVENT EXAMINER VOTRE DEMANDE
• Facture acquittée de plus de 6 mois • La CARSAT
• Les dépassements d’honoraires • La Caisse de Retraite et Prévoyance
• La chambre particulière sauf avis médical motivé • Le fonds social de votre mutuelle
• Les soins dentaires hors nomenclature et implants • Le Conseil Général
sauf avis médical motivé
• La Caisse d’Allocations Familiales
• Les dettes fiscales
• La Mairie
• Les franchises médicales et participations
• La MDPH
forfaitaires
• Les soins des bénéficiaires de l’Aide Médicale d’Etat

Pour soumettre votre dossier à la Commission, merci de retourner cet imprimé complété et signé, accompagné des
pièces justificatives (voir ci-dessus, la liste des pièces à fournir ainsi que les exclusions systématiques).

Par courrier :

CPAM LE HAVRE
Service Accompagnement des Publics Fragiles
Secteur ASS
CS 80000 - 76094 LE HAVRE CEDEX

Pour les partenaires conventionnés à l’Espace Partenaires :

https://espace-partenaires.ameli.fr/partenaire/login

Pour plus de renseignement rendez-vous sur ameli - www.ameli.fr