Fiche de renseignements - BLESSURES

DOCUMENT A RETOURNER DATE ET SIGNE, MERCI

Dossier n° : M231220234N Date de l'événement : 25/11/2023

Votre identité
NOM et Prénoms : VAISSERMANN ROMAIN Date de naissance : 26/09/1974
(suivi du nom de jeune fille pour les femmes mariées)

Situation de famille : ® Célibataire ® Marié(e) ® Union libre ® Pacsé(e) ® Veuf(ve) ® Divorcé(e)

Adresse complète : 1 PLACE LOUIS CHAZETTE 69001 LYON 01
Adresse mail : vromain@gmail.com
Téléphone où nous pouvons vous joindre : +33980413769

Si la personne blessée est un enfant mineur ou majeur protégé, préciser les noms, prénoms, qualité et
adresse du représentant légal (père, mère, tuteur...) :

Vos activités et revenus

Activité scolaire ou étudiante Classe fréquentée :
Activité professionnelle salariée A préciser :
Agent de l'état, d'une collectivité locale Titulaire ® A préciser :
ou d'un établissement public Contractuel ®
Activité professionnelle non salariée A préciser :
Sans activité professionnelle Situation :

L'accident a-t-il entraîné un arrêt de vos activités ? ® oui ® non durée :

Coordonnées précises de votre employeur :

Lieu d'affectation :

Vos gains nets mensuels

Alternance, apprentissage … : Activité professionnelle (salariée ou non) :
Retraité : Sans activité professionnelle :

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 Références : M231220234N
NOM et Prénom : VAISSERMANN ROMAIN
Votre Protection sociale
Accident déclaré à
Affiliation Dénomination et adresse N° d'immatriculation
cet organisme
Sécurité Sociale (CPAM, MSA, RSI...) oui ® non ®
Section Local Mutualiste (étudiant,
oui ® non ®
fonctionnaire...)

Mutuelle complémentaire oui ® non ®

Autre régime de prévoyance oui ® non ®

Maintien du salaire par l'employeur

oui ® non ®
ou autre (mutuelle, assureur...)
Intégralité du salaire : oui ® non ®
Durée du maintien :  

Percevez-vous une pension d'invalidité ou une rente " Accident du travail " ? oui ® non ®

Accident de travail ou de trajet domicile / travail ® oui ® non

Vos blessures et soins

- Un médecin vous a-t-il consulté après l'accident ? : ® oui ® non
Joindre impérativement une photocopie du certificat médical initial descriptif des blessures
- Nature des blessures :

- Hospitalisation : ® oui ® non Dans quel établissement :

Durée : ® < 24H ® de 1 à 2J. ® de 3 à 7J. ® de 7 à 14J. ® Plus de 15J.
Des soins sont-ils dispensés ? ® oui ® non
Si oui lesquels : ® traitement médical ® infirmier ® kinésithérapie
® ostéopathie Nombre de séances prescrites :
Durée prévisible des soins (selon le médecin prescripteur des soins) : ....................................................................
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Les blessures sont-elles guéries ? ® oui ® non

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 Renseignements sur autre assurance
- L'évènement a-t-il été déclaré à un autre assureur (FAS/USU, Assurance Mutuelle de l'Autonome, MAE,
licence sportive, assureur carte bancaire...) ? ® oui ® non

- Si oui, Nom, adresse, références du dossier ou du contrat de cet assureur (pour FAS/USU, précisez le
département d'adhésion) :
...........................................................................................................................................................................................
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Circonstances de l'accident et éléments de preuve

Votre version détaillée des faits : .................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
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- Des témoins ont-ils assisté à l'accident ? ® oui ® non
- Si oui préciser les coordonnées : ...............................................................................................................................
- Un rapport a-t-il été établi par la Gendarmerie, la Police ou les Pompiers ? ® oui ® non
- Si oui, brigade ou commissariat de : ..........................................................................................................................
- Un rapport d'accident scolaire a-t-il été rédigé ? ® oui ® non

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Protection des données personnelles
(Loi N° 78-17 informatique et libertés du 6 janvier 1978) et secret professionnel / médical)

Dossier : M231220234N Nom de la victime : VAISSERMANN ROMAIN

Par la signature du présent document,

- Je reconnais avoir été informé(e) que les données à caractère personnel recueillies dans le cadre de la
gestion de l’évènement sont obligatoires pour permettre la prise en compte et le suivi de ma demande
par MAIF ou tout autre assureur ou organisme concerné.

- J'autorise MAIF et les sociétés d’assurance concernées, dans le respect du secret professionnel, à
collecter et échanger avec les seules sociétés d’assurance ou organismes concernées par la gestion de
ce dossier ; les informations à caractère médical me concernant dans la limite imposée par cette gestion.

- Si l’indemnisation de mes préjudices nécessite une ou plusieurs expertises médicales, j’autorise le(s)
médecin(s) expert(s) dans le respect du secret professionnel, à collecter et échanger entre eux, les
informations à caractère médical me concernant.

- Si l‘indemnisation de mes préjudices (y compris les dommages corporels) nécessite une ou plusieurs
expertises médicales, j’autorise le(s) médecin(s) expert(s) à transmettre un exemplaire de son(ses) ou
leur(s) rapport(s) au gestionnaire habilité par MAIF ou tout autre assureur concerné, dans le strict
respect des règles du secret professionnel.

Ces données seront transmises pour les besoins de mon indemnisation aux seules sociétés d’assurance
ou de réassurance, organismes professionnels, fonds, organismes sociaux, experts, avocats, médecins,
structures ou partenaires liés par des conventions ainsi que tous tiers concernés par le règlement de mon
dossier.
Conformément à la loi, je dispose d'un droit d'accès, de rectification et retrait du consentement que je peux
exercer à tout moment auprès du Délégué à la protection des données de MAIF - CS 90000 - 79038 Niort
Cedex 9 ou vosdonnees@maif.fr

Les données étant recueillies pour permettre la gestion du dossier d’indemnisation, le refus par un assuré ou
une victime de fournir les données personnelles nécessaires au traitement de sa demande d’indemnisation ou
le retrait du consentement ne permettra pas à l’assureur de donner suite à cette demande.

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J'ai pris connaissance des éléments ci-dessus,

Nom/prénom du signataire : ..............................................................................................................................................

Qualité (Victime, représentant légal, mandataire...) : .....................................................................................................

Je demande que les correspondances concernant ce dossier :

- me soient adressées
- soient adressées à (nom, prénom, adresse et e-mail si différents de la victime) :...............................................
...............................................................................................................................................................................................

Document à retourner dûment signé à l’adresse suivante : Groupe MAIF – service sinistre – 79018
NIORT cedex 9

A..................................... Le....................................
Signature

Vos données personnelles sont traitées par MAIF, responsables de traitement, sur la base de votre consentement ou en application d'une
obligation légale. Elles sont utilisées pour :
- la réalisation des opérations contractuelles dans le cadre de la prise en charge de votre sinistre,
- la réalisation de statistiques et la lutte contre la fraude.
- la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme sur la base d'obligations légales.
La durée de conservation de vos données est liée à la nature de votre sinistre sans excéder 30 ans après classement. Les destinataires de
vos données sont MAIF et ses sous-traitants, les coassureurs ou réassureurs le cas échéant ainsi que les sociétés d’assurances ou
organismes concernés par le règlement de l’accident ou les recours. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de limitation, de
portabilité, d’opposition, de suppression et de limitation. Vous pouvez également définir des directives post mortem relatives à vos données.
Vos données sont susceptibles de faire l’objet de transferts et de traitement hors de l’Union Européenne sous réserve de l’application de
règles d’entreprise contraignantes ou de clauses contractuelles type de l’Union Européenne permettant d'assurer des garanties appropriées.
Vous pouvez introduire une réclamation auprès de la CNIL, TSA 80715 – 75334 PARIS CEDEX 07.

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