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Rserv l'administration
Demande de certificat N ICU

de citoyennet pour adultes Identification du cas

et mineurs
(Preuve de citoyennet) Loi actuelle Ancienne loi

en vertu de l'article 3 N du certificat

Remarque : si vous prsentez la demande
au nom d'un mineur de moins Retourner
Approuv
de 18 ans, rappelez-vous que les originaux
Signature
toutes les questions le AAAA-MM-JJ
concernent.

Aviser :

Veuillez REMPLIR L'CRAN ou crire Envoyez le certificat :

au stylo en LETTRES MOULES. PROTG UNE FOIS REMPLI

1 Je veux tre servi(e) en franais anglais Cochez R une case

2 Avez-vous dj eu un certificat de citoyennet canadienne ou de naturalisation?

Si oui, veuillez fournir l'information figurant sur le certificat.
Non Oui

Nom de famille Prnom(s) N du certificat Date AAAA-MM-JJ

Je demande un nouveau certificat : a) pour mettre jour le certificat actuel

(ancien certificat ci-joint)
b) pour remplacer un certificat vol perdu dtruit

La perte ou le vol a-t-il t signal la police? Non Oui

Veuillez fournir les dtails entourant le vol, la perte ou la destruction (quand, o, comment et quoi?)

Remarque : Il est contraire au Rglement d'avoir plus d'un certificat de citoyennet ou de naturalisation valide en sa possession. Si
vous avez en main un certificat de citoyennet ou de naturalisation ou une quelconque copie de transmission rose d'un
certificat, vous devez nous les retourner. Si vous trouvez un certificat qui a t dclar vol, perdu ou dtruit aprs avoir
reu votre nouveau certificat, vous devez le retourner au Centre de traitement des demandes de Sydney (Nouvelle-
cosse).

3 A Nom (exactement tel qu'indiqu

sur votre certificat de naissance
Nom de famille Prnom(s)

ou l'ancien certificat)
B Nom souhait sur le certificat de Nom de famille Prnom(s)
citoyennet (sujet approbation par
Immigration, Rfugis et
Citoyennet Canada)
C numrer tout autre nom que vous avez utilis par le Nom de famille
pass ou que vous utilisez actuellement (par exemple,
nom la naissance, surnom, etc.). Ils n'apparatront Prnom(s)
pas sur votre certificat de citoyennet.

4 A Date de naissance telle qu'indique

sur mon certificat de naissance ou
AAAA-MM-JJ
Je demande un changement de
Non Oui
ma date de naissance?
l'ancien certificat
B Lieu et pays de naissance
cm
C Renseignements Sexe masculin OU fminin Taille OU Couleur
personnels des yeux
pi po

tat matrimonial Clibataire Mari(e) Conjoint(e) de fait Veuf(ve) Divorc(e) Spar(e)

Ce formulaire est produit par Immigration, Rfugis et Citoyennet Canada et ne doit pas tre vendu aux demandeurs.
CIT 0001 (04-2016) F
(AVAILABLE IN ENGLISH - CIT 0001 E)
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5 Si vous tes une femme et que vous vous tes marie avant le 1er janvier 1947, rpondez aux question suivantes. Si vous vous tes
marie le 1er janvier 1947 ou aprs, cette question ne s'applique pas vous. Passez la partie 6.
Nom de famille du conjoint
Information concernant
votre conjoint
(fournissez l'information pour Prnom(s)
chaque mariage clbr
avant 1947.)
AAAA-MM-JJ
Date de
Pays de naissance du conjoint naissance
AAAA-MM-JJ
Date de
Pays o a eu lieu le mariage mariage

Votre conjoint est-il Non Oui de naissance ou autre

citoyen canadien?
AAAA-MM-JJ
N du certificat de citoyennet
Date
de votre conjoint (le cas chant)
Utilisez une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace pour numrer d'autres mariages.

6 Autres nationalits
tes-vous citoyen(ne) d'un ou de plusieurs pays autres que le Canada? Non Oui
Si oui, indiquez le nom du (des) pays ainsi que la date et la faon dont vous avez obtenu cette citoyennet.

Absences du Canada
Vous tes-vous absent(e) du Canada pendant un an ou plus avant 1977? Non Oui Prcisez :
DE DESTINATION MOTIF
AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ Dans quel pays tes-vous all(e)? Pour quel motif tes-vous all(e) dans ce pays?

7 N de tlphone Domicile Travail Poste Cell.

Adresse lectronique
(s'il y a lieu)

Adresse au domicile

Code postal

Adresse postale
(si elle diffre de
l'adresse du domicile)
Code postal

CIT 0001 (04-2016) F

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8 A PARENTS DU DEMANDEUR Rpondez toutes les questions suivantes :

PARENT Lien avec vous Parent naturel Parent adoptif

Nom de famille Prnoms(s)

Autres noms utiliss (nom la naissance, nom de jeune fille)

Pays de naissance Pays o a eu lieu le mariage Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Date de mariage (AAAA-MM-JJ)

Renseignements additionnels

Comment le parent a-t-il reu la citoyennet canadienne? N du certificat canadien :

quelle date ce parent est-il entr pour la premire fois au Canada pour y vivre? (AAAA-MM-JJ)

A-t-il quitt le Canada pendant plus d'un an avant 1977? Non Oui Prcisez :
Du (AAAA-MM-JJ) Au (AAAA-MM-JJ) Destination (Pays)

Est-il ou a-t-il t citoyen d'un pays autre que le Canada? Non Oui Prcisez :

(pays, date et moyen d'obtention de la citoyennet)

Au moment de votre naissance, est-ce que ce parent tait employ au Canada par un
gouvernement tranger ou un organisme international?
Non Oui Prcisez :

Au moment de votre naissance, est-ce que ce parent tait, sans avoir t engag sur place, au
service, l'tranger, des Forces armes canadiennes ou de l'administration publique fdrale Non Oui Prcisez :
ou de celle d'une province ou territoire?

Si ce parent est n au Canada, est-ce que l'un de vos grand-parents tait employ par un
gouvernement tranger ou un organisme international? Non Oui Prcisez :

CIT 0001 (04-2016) F

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8 A PARENTS DU DEMANDEUR (SUITE) Rpondez toutes les questions suivantes :

AUTRE PARENT Lien avec vous Parent naturel Parent adoptif

Nom de famille Prnoms(s)

Autres noms utiliss (nom la naissance, nom de jeune fille)

Pays de naissance Pays o a eu lieu le mariage Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Date de mariage (AAAA-MM-JJ)

Renseignements additionnels

Comment le parent a-t-il reu la citoyennet canadienne? N du certificat canadien :

quelle date ce parent est-il entr pour la premire fois au Canada pour y vivre? (AAAA-MM-JJ)

A-t-il quitt le Canada pendant plus d'un an avant 1977? Non Oui Prcisez :
Du (AAAA-MM-JJ) Au (AAAA-MM-JJ) Destination (Pays)

Est-il ou a-t-il t citoyen d'un pays autre que le Canada? Non Oui Prcisez :

(pays, date et moyen d'obtention de la citoyennet)

Au moment de votre naissance, est-ce que ce parent tait employ au Canada par un
gouvernement tranger ou un organisme international?
Non Oui Prcisez :

Au moment de votre naissance, est-ce que ce parent tait, sans avoir t engag sur place, au
service, l'tranger, des Forces armes canadiennes ou de l'administration publique fdrale Non Oui Prcisez :
ou de celle d'une province ou territoire?

Si ce parent est n au Canada, est-ce que l'un de vos grand-parents tait employ par un
gouvernement tranger ou un organisme international? Non Oui Prcisez :

CIT 0001 (04-2016) F

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8 B GRANDS-PARENTS DU DEMANDEUR
1) Si le parent du demandeur est n l'extrieur du Canada, est-ce que l'un de ses
parents (l'un des grands-parents du demandeur) tait citoyen canadien au moment de sa Non Oui
naissance? Si oui une des
questions, prcisez :
2) Si le parent du demandeur est n l'extrieur du Canada, est-ce que l'un de ses
parents (l'un des grands-parents du demandeur) travaillait l'extrieur du Canada titre Non Oui
de fonctionnaire de l'tat (au service, sans avoir t engag sur place, des Forces armes
canadiennes ou de l'administration publique fdrale ou de celle d'une province ou
territoire) au moment de sa naissance ou de son adoption?
GRAND-PARENT
Nom de famille Prnoms(s)

Autres noms utiliss (nom la naissance, nom de jeune fille) Pays de naissance Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Dtails expliquant comment le grand-parent du demandeur a obtenu la citoyennet canadienne N du certificat canadien :

Dtails sur le service l'tat

GRAND-PARENT
Nom de famille Prnoms(s)

Autres noms utiliss (nom la naissance, nom de jeune fille) Pays de naissance Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Dtails expliquant comment le grand-parent du demandeur a obtenu la citoyennet canadienne N du certificat canadien :

Dtails sur le service l'tat

3) Si l'autre parent du demandeur est n l'extrieur du Canada, est-ce que l'un de ses
parents (l'un des grands-parents du demandeur) tait citoyen canadien au moment de sa Non Oui
naissance? Si oui une des
4) Si l'autre parent du demandeur est n l'extrieur du Canada, est-ce que l'un de ses
questions, prcisez :
parents (l'un des grands-parents du demandeur) travaillait l'extrieur du Canada titre de Non Oui
fonctionnaire de l'tat (au service, sans avoir t engag sur place, des Forces armes
canadiennes ou de l'administration publique fdrale ou de celle d'une province ou
territoire) au moment de sa naissance ou de son adoption?
AUTRE GRAND-PARENT
Nom de famille Prnoms(s)

Autres noms utiliss (nom la naissance, nom de jeune fille) Pays de naissance Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Dtails expliquant comment l'autre grand-parent du demandeur a obtenu la citoyennet canadienne N du certificat canadien :

Dtails sur le service l'tat

AUTRE GRAND-PARENT
Nom de famille Prnoms(s)

Autres noms utiliss (nom la naissance, nom de jeune fille) Pays de naissance Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Dtails expliquant comment l'autre grand-parent du demandeur a obtenu la citoyennet canadienne N du certificat canadien :

Dtails sur le service l'tat

CIT 0001 (04-2016) F

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9 Avez-vous dj habit au Canada?

AAAA-MM-JJ
Non Oui Si oui, quelle date tes-vous entr(e) au Canada
pour la premire fois pour y vivre?
OU
Depuis la naissance

10 Si vous tes n(e) avant le 1er janvier 1947 (ou le 1er avril 1949 dans le cas de Terre-Neuve-et-Labrador), rpondez aux
questions suivantes. Si ces questions ne s'appliquent pas vous, passez la partie 11.

tes-vous n(e) ou avez-vous t naturalis(e) au Canada avant le 1er janvier 1947 (ou Non Oui
A
Terre-Neuve-et-Labrador avant le 1er avril 1949)?

tiez-vous un sujet britannique qui rsidait habituellement au Canada le 1er janvier 1947 (ou Non Oui
B
Terre-Neuve-et-Labrador avant le 1er avril 1949)?

L'un de vos parents est-il n ou a-t-il t naturalis au Canada avant le 1er janvier 1947 (ou Non Oui
C
Terre-Neuve-et-Labrador avant le 1er avril 1949)?

L'un de vos parents tait-il un sujet britannique qui rsidait habituellement au Canada le Non Oui
D
1er janvier 1947 (ou Terre-Neuve-et-Labrador le 1er avril 1949)?

L'un de vos parents est-il devenu citoyen canadien le 1er janvier 1947 (ou le 1er avril 1949 dans Non Oui
E
le cas de Terre-Neuve-et-Labrador)?

Si vous tes n(e) l'extrieur du Canada le 1er janvier 1947 ou aprs, rpondez aux questions suivantes. Si ces questions ne
11 s'appliquent pas vous, passez la partie 12.

L'un de vos parents est-il n ou a-t-il t naturalis au Canada avant le 1er janvier 1947 (ou Non Oui
A
Terre-Neuve-et-Labrador avant le 1er avril 1949)?

L'un de vos parents tait-il un sujet britannique qui rsidait habituellement au Canada le Non Oui
B
1er janvier 1947 (ou Terre-Neuve-et-Labrador avant le 1er avril 1949)?

12 NOMINATION D'UN REPRSENTANT

Nommez-vous une personne, une socit ou une organisation pour vous reprsenter? Non Oui

Si oui, vous devez remplir et inclure avec votre demande le formulaire Recours aux services d'un reprsentant (IMM 5476)

CIT 0001 (04-2016) F

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13 Je m'engage aviser Immigration, Rfugis et Citoyennet Canada si les informations contenues dans ce formulaire changent avant
que le traitement de ma demande soit termin. Je comprends le contenu de ce formulaire et je dclare que les renseignements que
j'ai fournis sont vrais, exacts et complets, et que les photographies jointes sont effectivement de moi. Je comprends que si je fais une
fausse dclaration, commets une fraude ou dissimule tout fait essentiel touchant ma demande, ou si une personne le fait en mon
nom, ma demande pourrait tre rejete, on pourrait m'enlever mon certificat de citoyennet et je pourrais faire face des accusations
en vertu de la Loi sur la citoyennet ou du Code criminel.

Signature du demandeur
(Vous devez signer l'intrieur de la bote blanche l'encre noire seulement)

AAAA-MM-JJ
Ville Date

Si le demandeur a moins de 14 ans, signature d'un parent ou du tuteur :

Signature du parent ou du tuteur

(Vous devez signer l'intrieur de la bote blanche l'encre noire seulement)

AAAA-MM-JJ
Ville Date

RAPPEL :
Si vous envoyez plus d'une demande, envoyez-les toutes dans la mme enveloppe. Les demandes seront traites
ensemble.

Renseignements confidentiels
Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050

Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur la citoyennet et seront utiliss pour dterminer si votre demande de citoyennet peut tre
approuve. Ces renseignement seront consigns dans le Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050 tel qu'indiqu dans Info Source. Ils pourront tre communiqus
d'autres organisations ou divulgus, sans avis ou consentement, en vertu du Rglement sur la citoyennet ou du paragraphe 8(2) de la Loi sur la protection des renseignements
personnels. Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accs l'information, les personnes ont le droit de s'attendre ce que
leurs renseignements personnels soient protgs, d'y avoir accs et de demander que des corrections y soient apportes. Il est possible d'obtenir plus d'information ce sujet en
visitant les sites Web Infosource.gc.ca ou www.cic.gc.ca, en communiquant avec les bureaux locaux ou en se rendant dans une des bibliothques publiques du Canada.

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