Instruetions & suivre Wey th Eublr ne fev de soins par personne e par événement La fue de soins doit ne accompagné de toutes les poses justicatives originals (ondormaness. médias, ctr ret se sxamens Je radlogie sou labora) Le nom et pésom de tn persone soignée doivent tae ports ares paiciens san mess cago Pele de Les prospectus et es PPM concent les médieaments ects dove de ois aus erdcnnares tans, 1a fells de soins sini que Kes pees jusintives | deen ee petsmes a CNSS dar es dau mois gu | sient le premier ate mide) at? ey walonent Insel comin Dane ce demir ea, fe zie do Oe reset dae Tes soa (6) jours qu sven fa fin du tment Le rembousement des fas nanos sera eft su ese dla afin oon de efesence Les gues is aux secfems du avail malades oesionels ne sent as ewe accord préalable de In CNSS pour les prtheses ot Torthodonti acl et neces. ‘owe pesoote coupabe de frude ou de fusse tclaraden pour oben des pesos gu me ont pa docs, es ps des santion lease eglementes, | Vebtgmion de rembousement prise par a CSS est |sbordonace o epet de condone reminisce Ae Jy gap LT ch spss SAS ee Cy RE Choe) Gayl CSD FN gaya eS ey eg be he ugh KenL Chagas BLL! Gany Ao pad ctieagy Gaiedyspeel Spied LIYE Gy CHAD yy SS GB ce ak gS SRN a VM gh pid gala gill a Ae 2a lg on (i) gh gh Al cs Bey at yy Bed air Big ally Dal ean ge ugh gba Sat PY eal ph eal a iy Aaa esl al pul 9 ay SS ENS ay J Je sb bes Bs) MS ae ie LS tll is) iad igh ge nil Ss (SSeS Aly Bap els oie Ga ne oa ericson de agent Patsy | WLLL besa vee LA | een Say Maka aa Hy 3 R Feuille de soins dentaires * gna rs as 3 an Ents alae Exdeatont 2 wesmngee LE Fare eerie} Pasar) Wo) Soap oa Naw opto pang ga N° Immatriculation: |_| potty deay de caret Nate Sahay Len de parm u biti ave Fase) * + Ge) esas inl BE Compt —Jeas__otim{_Jut Aese —___ es | oa Monta des fs: [pa Dis None de pies ines = ‘Delration du Chirargien Dentste GEM cal enaicaire devine Saige Nom teem | Daal el Dae de sien Lean NPdelacaned Meni Natonle iad ao i, sex Mohs re oa Tewteation du Chirurgie Deine ea NIN da sh [sare er [o> tne taal aoa | | Date acer L L erera | caves de cron Sane aes Pagina ayn Ee ane enomene ences remem rn av, [esr le ifrmaton heen eve le JL, - we Lt eh osaiets 2 ea cate Santee Open Dee Cacereslag Description des actes effeetués Spall ipa day et Gee ae (2S [Description des ordomnances ae sry aT Som oa lng beef eratin ects utr Caht de Yarns sn outs rai mi Spay BAN ela LE wee, | Satee ee Caen ce ae on ‘Siete INH ry Actes Paramédicauy Cal st aS et Pee