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Votre information personnelle

Nom(s) de famille
Prénom(s)
Date de naissance (aaaa-mm-jj)

Mère : Prénom et nom de famille

Mère : Date de naissance (aaaa-mm-jj)

Père : Prénom et nom de famille

Père : Date de naissance (aaaa-mm-jj)

Langue maternelle
Emploi prévu au Canada

Adresse
Ville
Province ou état
Code postal
Pays de résidence
Statut dans le pays

Couleur des yeux

Taille (cm ou pi/po)

Numéro de passeport
Pays de délivrance
Date de délivrance
Date d’expiration
Date de la dernière entrée au Canada
Lieu de la dernière entrée au Canada
i.e aéroport, douane,etc.
Numéro du permis d’étude/de Travail
Date de délivrance
Date d’expiration
2018-05

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Oui Non
Avez-vous été vacciné contre le covid19?
Si oui, quel vaccin

Téléphone

Courriel (email)

État civil : Marrié Conjoint de fait Divorcé Célibataire
Oui Non
Avez-vous subi un examen médical effectué par un médecin désigné
autorisé par IRCC au cours des 12 derniers mois

Oui Non
Au cours des dix dernières années, avez-vous fourni vos empreintes
digitales ou votre photographie (données biométriques) lors d’une
demande pour venir au Canada

Oui Non
Au cours des 5 dernières années, avez-vous vécu dans un pays autre que
celui de votre résidence actuelle plus de 6 mois

Oui Non
Avez-vous fait évaluer votre compétence
en français ou en anglais par un organisme approuvé

Date de votre première entrée au Canada

Lieu de la dernière entrée au Canada

i.e aéroport, douane,etc.

Raison pour laquelle vous êtes venu au Canada la première fois

Oui Non
Avez-vous une pièce d’identité nationale, numéro de la pièce, date de
délivrance et d’expiration C 01091067 08
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Est-ce que vous ou un membre de votre famille mentionné dans ce formulaire.

Lisez attentivement et répondez oui ou non
Oui Non
Avez déjà été reconnu coupable d’un crime ou d’un délit au Canada pour lequel un
pardon n’a pas été accordé en vertu de la Loi sur le casier judiciaire?

Avez déjà été reconnu coupable, ou êtes-vous actuellement accusé, jugé pour, associé
à un crime ou un délit, ou sujet à des procédures judiciaires dans un autre pays?

Avez déjà présenté une demande d’asile au Canada ou dans un bureau canadien des
visas à l’étranger, auprès d’un autre pays, ou auprès du Haut Commissariat des Nations
Unies pour les réfugiés (HCR)?

Avez déjà reçu le refus du statut de réfugié, un visa d’immigrant ou de résident permanent
(incluant un Certificat de Sélection du Québec (CSQ) ou demande au Programme des
candidats des provinces) ou de visiteur ou de résident temporaire pour aller au Canada
ou dans tout autre pays?

Avez déjà reçu le refus d’admission au Canada ou dans tout autre pays, ou reçu l’ordre
de quitter le Canada ou tout autre pays?

Avez déjà participé à un acte de génocide, à un crime de guerre ou à la perpétration d’un

crime contre l’humanité?

Avez déjà utilisé, planifié d’utiliser ou prôné une lutte armée ou la violence pour atteindre
des objectifs politiques, religieux ou sociaux?

Avez déjà été associé à un groupe qui a utilisé, utilise, a prôné ou prône une lutte armée
ou la violence pour atteindre des objectifs politiques, religieux ou sociaux?

Avez déjà été membre d’une organisation qui est ou a été engagée dans une activité qui
s’inscrit dans le cadre d’une activité criminelle?

Avez déjà été gardé en détention, incarcéré ou en prison?

Avez déjà souffert d’une maladie grave ou d’un désordre physique ou mental?

Si vous avez répondu oui à l’une de ces questions, veuillez donner des précisions ci-
dessous :
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Famille proche (inclure époux/conjoint et enfants à charge)

Nom(s) de famille
Prénom(s)
Couleur des yeux
Taille (cm ou pi/po)

Antécédents personnels Antécédents personnels Précisez toutes vos activités depuis l’âge de 18 ans, ou les 10 dernières années si vous avez plus de 28
ans (travail, vacances, études, chômage, etc.). Ne pas laisser de périodes de temps inexpliquées.
Du Au Activité (indiquez votre profession Nom de l’entreprise, Statut dans le pays
AAAA MM AAAA MM ou emploi si vous travaillez) Ville ou village et pays de l’école, de l’établissement, selon le cas
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ÉDUCATION - Exclure l’école primaire/élémentaire

Du Au Nom Genre de certificat ou Champ d’étude/
AAAA MM AAAA MM de l’établissement Ville et pays de diplôme obtenu Spécialisation

Indiquez le nombre d’années que vous avez réussies pour chacun des niveaux d’étude suivants
Élémentaire/primaire Secondaire Université/Collège Formation professionnelle ou autre

RÉSIDENCES - Inscrivez toutes les adresses ou vous avez résidé depuis l’âge de 18 ans, ou les 10 dernières années si vous avez plus de 28 ans.
Du Au Province, état ou
AAAA MM AAAA MM Rue, numéro civique et appartement Ville ou village District Code postal Pays
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Voyages - Depuis que vous avez 18 ans ou depuis les 10 dernières années si vous avez plus de 28 ans.
Ne mentionnez pas les voyages dans votre pays de citoyenneté et dans votre pays de résidence
Du Au Destination
AAAA MM AAAA MM Durée (en jour) (Ville et pays) But du voyage
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Appartenance ou affiliation à des organisations - Inclure toute organisation politique, sociale, jeune ou étudiante, syndicale et professionnelle
Du Au Activités et/ou postes occupés
AAAA MM AAAA MM Nom de l’organisation Type d’organisation au sein de l’organisation Ville et pays

Charges publiques officielles - (fonctionnaire, juge, policier, employé d’agence gouvernementale, etc.)
Du Au Pays et niveau de compétence (p.ex.
AAAA MM AAAA MM nationale, regionale ou municipale) Service/Direction Activités et/ou postes occupés

Service militaire et/ou paramilitaire Nom du pays Dates et lieux de tout

Du Au Secteur de service, numéro de combat actif et Raison de
AAAA MM JJ AAAA MM JJ l’unité et nom du commandant Grade(s) la fin de votre service
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Liste de controle des documents à joindre

Copie du passeport

Pièce d’identité nationale

Copie des diplômes

Copie du permis de travail ou d’étude, le cas échéant

Test IELTS/TEF, le cas échéant

Photo format passeport

Relevés de notes de vos études, le cas échéant

Curriculum vitæ détaillé et à jour

Attestation(s) de travail

Contrat de travail signé avec votre futur employeur

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