Recommandation Missionnaire: Alphonse A. Rasoanaivo C/o Tim Harry Hajarijaona Tomboarivo 110 Antsirabe Madagascar

Recommandation missionnaire
Alphonse A. Rasoanaivo
c/o Tim Harry Hajarijaona
Tomboarivo
110 Antsirabe
Madagascar
Renseignements personnels
Prénom (deuxième Nom (suffixe) Date de disponibilité
Hanitriniaina prénom) Rafanomezantsoa pour servir
Odette 01 juin 2022
Adresse postale
Sarodroa, Antanifotsy
Ville Canton, département, Code postal
Antsirabe État ou province 110
Antananarive
Pays District Aéroport
Madagascar Antanifotsy TNR
Il peut s’avérer nécessaire que le département missionnaire communique avec vous de manière
périodique. Veuillez fournir les renseignements suivants.
Téléphone du domicile Téléphone portable Pouvez-vous recevoir des SMS à ce
(indiquez l’indicatif local) (mentionnez l’indicatif numéro ?
(+261) 0347520424 régional) Oui Non
(+261) 0341758212
Adresse électronique
rasoanaivoalphonse@gmail.com
États, provinces ou pays où vous avez vécu récemment (ou pendant un long séjour)
antsirabe, Antananarivo , Madagascar
Adresse de correspondance, si différente de l’adresse de votre domicile
0512 C 74 Tsarasaotra
Canton, département,
Ville Code postal
État ou province
antsirabe 110
Antananarivo
Pays District
Madagascar Antsirabe
Téléphone (indiquez le code régional)
+261347520424
Date de confirmation Date de naissance
15 août 2010 06 oct. 2000
Sexe Situation matrimoniale actuelle Avez-vous déjà été
Homme Femme Célibataire Marié Veuf ou Divorcé(e)
veuve
Avez-vous déjà été arrêté ? Avez-vous un casier judiciaire ? Avez-vous été condamné pour un délit ?
Oui Non Oui Non Oui Non
(Si la réponse est oui à l’une de ces questions, expliquez en donnant la date d’arrestation, l’accusation et la résolution.)
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Prénom (deuxième prénom) Nom (suffixe) Numéro de certificat de Date de naissance Sexe
Hanitriniaina Odette Rafanomezantsoa membre (Âge) Femme
0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Renseignements sur la citoyenneté
Nationalité de naissance Lieu de naissance (ville, Pays de Nationalité actuelle Si vous avez la double
Madagascar état/province/région) naissance Madagascar nationalité, indiquez la
Sarodroa, Madagascar seconde nationalité.
Antanifotsy,
Antananarivo
Avez-vous un acte de naissance ? Êtes-vous actuellement citoyen légal de votre pays de résidence ? Si la réponse est non, indiquez votre statut
Oui Non actuel dans votre pays de résidence.
Oui Non
Avez-vous déjà vécu dans un pays sans les documents Si oui, veuillez fournir les date, lieux et situations dans lesquels vous avez vécu dans un pays sans les
légaux pour être dans ce pays? documents légaux pour être dans ce pays.
Oui Non
Êtes-vous resté dans un pays après la date de validité Si oui, veuillez fournir les dates et la situation dans laquelle vous êtes resté dans un pays après la date de
de votre visa ? validité de votre visa.
Oui Non
Votre nationalité vous empêche-t-elle de voyager en Quelles sont les nationalités de vos ancêtres ?
dehors du pays où vous vivez ? Malagasy
Oui Non
Détenez-vous un passeport en cours de validité ? Quelle est la date d’expiration de votre passeport ?
Oui Non 22 mars 2027
Saisissez le prénom tel qu’il apparaît sur le (deuxième prénom) Nom (suffixe)
passeport. RAHANITRINIAINA
Fanomezantsoa Julia Odette
Numéro de passeport Pays d’émission
A20X41016 Madagascar
Renseignements personnels
Avez-vous un permis de conduire en cours de validité ? Autres papiers d’identité Type de papiers d’identité
Oui Non Oui Non Numéro d'identification national
Votre prénom tel qu’il apparaît (deuxième prénom) Nom (suffixe) Numéro d’identification
sur votre carte d’identité 114012041441

Pays Canton, département, État ou province Date d’expiration
Madagascar Sarodroa,Antanifotsy, Antananarivo
Votre permis de conduire a-t-il déjà été suspendu ?
Oui Non

0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Renseignements du père
Prénom Deuxième prénom Nom Le père est membre Le père est décédé
Jean Baptiste Rabevahoaka Oui Non Oui Non
Lieu de naissance du père (ville, État, province ou département) Profession du père
Sarodroa, Antanifotsy, Antananarivo Cultivateur
Adresse postale du père, si elle est différente de la vôtre
Ville Canton, département, État ou province Code postal
Pays District
Téléphone du domicile (indiquez l’indicatif local) Adresse électronique
Numéro de téléphone portable (précisez le pays et incluez l’indicatif

Cochez ici si vous NE VOULEZ PAS que votre père soit contacté.
international)
Renseignements sur la mère

Prénom Deuxième prénom Nom La mère est membre La mère est décédée
Julienne Razanadrasoa Oui Non Oui Non
Lieu de naissance de la mère (ville, État, province ou département) Profession de la mère
Sarodroa, Antanifotsy, Antananarivo Cultivatrice
Adresse postale de la mère, si elle est différente de la vôtre
Pays District

international) Cochez ici si vous NE VOULEZ PAS que votre mère soit contactée.
Renseignements sur le domicile et le soignant

Vous vivez avec : Tuteur (Autre) Lien de parenté
Les deux Uniquement Uniquement Autre
parents la mère le père (nom)
Si vous ne vivez pas avec vos deux parents, veuillez expliquer pourquoi.
Adresse de l’aidant, s’il ne s’agit pas de l’un de vos parents et si son adresse est différente de la vôtre.
Pays District

international) Cochez ici si vous NE VOULEZ PAS que cette personne soit contactée.
Autres membres de la famille qui ont fait une mission

Le père a fait une mission La mère a fait une mission Les grands-parents ont fait une mission
Oui Non Oui Non Oui Non
Si la réponse est oui, donnez le nom de la mission. Si la réponse est oui, donnez le nom de la mission. Si la réponse est oui, donnez le nom de la mission.
L’un de vos parents, frères, sœurs, grands-parents, ou votre petit(e) ami(e) est-il/elle actuellement en mission ?
Si c’est le cas, donnez le nom, le lien de parenté et la mission de chaque personne.

Études et service du missionnaire potentiel
Tomboarivo
110 Antsirabe
Madagascar
0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Renseignements sur la langue
Quelle est votre langue principale? Note moyenne
Malgache B-
Indiquez toutes les autres langues que Quel est votre niveau d’expression dans Nombre d’années passées à étudier au Note moyenne
vous parlez. la langue ? cours des cinq dernières années.
(Remplissez cette colonne pour les
langues autres que votre langue
maternelle.)
J’ai des notions dans cette
Anglais langue, mais beaucoup de 1 B-
mots m’échappent.
J’ai des notions dans cette
Français langue, mais beaucoup de 1 B-
mots m’échappent.
En quelle langue souhaitez-vous que votre lettre d’appel soit imprimée ?

Français
Indiquez si cela vous intéresse d’apprendre une langue.
Très intéressé(e) Intéressé(e) Peu intéressé(e) Pas intéressé(e)
Évaluez votre capacité à apprendre une langue pendant votre mission.
Très bien Bien Assez bien Sans succès
Études et expérience professionnelle
Date d’obtention du diplôme ou
Plus haut diplôme obtenu Vous avez obtenu, ou allez obtenir :
de l’équivalence
baccalaureat Baccalauréat ou diplôme de fin de cycle secondaire Équivalent Aucun
20 oct. 2019
Pendant combien
d’années avez-vous Êtes-vous diplômé du
Évaluez vos résultats à l’école.
assisté au séminaire ou séminaire ?
Excellent Très bon Bon Moyen Médiocre Mauvais à l’institut ? Oui Non
3
Nombre d’années Diplôme
0
Matière principale Établissement scolaire
Nombre d’années Diplôme

0
Matière principale Établissement scolaire
Activités extrascolaires, talents spéciaux, passe-temps et accomplissements particuliers

football
Appels dans l’Église et expérience de dirigeant(e)
secretaire jeunes filles
Expérience professionnelle en dehors de chez soi (donnez le nombre d’années pour chaque emploi).
Jamais travailler
Bureau :
Comptabilité générale Traitement de texte Ordinateurs
Mots/minute
Détails

Études et service du missionnaire potentiel
Tomboarivo
110 Antsirabe
Madagascar
Renseignements militaires
Êtes-vous actuellement dans l’armée ou y avez-vous été ? Nom du corps d’armée ou de la branche d’affectation pour le service militaire
Oui Non
Votre pays a-t-il une conscription ou un service militaire obligatoire qui vous oblige Si oui, vous êtes-vous acquitté de vos obligations militaires ?
à servir dans l’armée ? Oui Non
Oui Non
Si non, avez-vous reçu une exemption ou êtes-vous réformé de votre obligation Si non, quand pensez-vous être appelé pour votre service militaire ?
militaire, ou allez-vous en obtenir une ? 6 mois 12 mois 18 mois 24 mois ou plus
Oui Non
Commentaires du candidat Expliquez toute situation particulière que les Frères devraient prendre en considération pour votre appel en mission.
Expliquez les circonstances ou les situations dont les Autorités générales doivent tenir compte en vous attribuant votre appel en mission.

Renseignements de l’unité du candidat missionnaire
Tomboarivo
110 Antsirabe
Madagascar
0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Renseignements de l’unité d’origine
Paroisse ou branche d’origine Numéro d’unité Pieu ou mission d’origine Numéro d’unité
Saradroa Branch 1803808 Madagascar Antananarivo Mission 2010704
Nom de l’évêque ou du président de branche d’origine Nom du président de pieu ou de mission d’origine
Alphonse A. Rasoanaivo Hery Franck Rakotoarivelo
Adresse postale (y compris le pays) Adresse postale (y compris le pays)
c/o Tim Harry Hajarijaona BP 5094
Tomboarivo 101 Antananarivo
110 Antsirabe Madagascar
Madagascar
Téléphone du domicile Téléphone du lieu de Téléphone portable Téléphone du domicile (indiquez le WorkPhoneLabel Téléphone portable
(indiquez le code travail (indiquez le code (indiquez le code code régional) (indiquez le code
régional) régional) régional) régional)
261 34-49-605-74
Adresse électronique Télécopie Adresse électronique Télécopie
rasoanaivoalphonse@gmail.com hery.rakotoarivelo@ChurchofJesusChrist.org
Envoyer les renseignements de l’unité (Si autre que l’unité d’origine)
Paroisse ou branche Numéro d’unité Pieu ou mission Numéro d’unité
Nom de l’évêque ou du président de branche Nom du président de pieu ou de mission
Madagascar
Téléphone du domicile Téléphone du lieu de travail Téléphone portable Téléphone du domicile Téléphone du lieu de travail Téléphone portable
(indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code régional) (indiquez le code
régional)
261 34-49-605-74
Renseignements de l’unité qui finance (Si autre que l’unité d’origine)
Madagascar
régional)
261 34-49-605-74
Renseignements sur l’unité du membre (Si autre que l’unité d’origine)

Madagascar
régional)
261 34-49-605-74

Commentaires et suggestions des dirigeants de la prêtrise
Tomboarivo
110 Antsirabe
Madagascar
0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Dernière évaluation (éléments à analyser par l’évêque ou le président de branche)
Vérifiez les éléments suivants lorsqu’ils sont terminés :
Le fonds missionnaire de paroisse pourra faire face à ses obligations financières concernant ce missionnaire.
J’ai vérifié tous les formulaires remplis par le candidat. J’estime, qu’à ma connaissance les renseignements fournis dans le formulaire sont vrais et complets, et
qu’aucun problème médical ou émotionnel n’a été minimisé ou omis par le candidat.
Le candidat a reçu sa bénédiction patriarcale ou nous avons abordé la possibilité qu’il la reçoive avant de commencer son service missionnaire.
J’ai effectué un entretien approfondi et le candidat est digne de détenir une recommandation à l’usage du temple et il est disposé à servir là où il sera affecté.
Le candidat a-t-il continuellement vécu en dehors de votre paroisse pour une Saisir la date à laquelle vous vous êtes entretenu avec l’ancien évêque du candidat :
période importante l’année passée ? (études, armée, emploi, etc.)
Saisissez le nom de l’ancien évêque du candidat.
Recommandation de l’évêque ou du président de branche Donnez des renseignements sur les qualifications et les capacités du missionnaire potentiel. Ajoutez
des commentaires sur l’expérience, les capacités de dirigeant, le potentiel, les centres d’intérêt, les talents ou les limites du candidat dont il faut tenir compte pour décider
de son affectation. Les commentaires confidentiels doivent être faits sous pli séparé.
Veuillez évaluer les capacités de dirigeant du missionnaire potentiel.

Veuillez évaluer les capacités de dirigeant du missionnaire potentiel.
1 2 3 4 5
Faible Élevée
Commentaires confidentiels de l’évêque/du président de branche
En signant ce formulaire, vous déclarez que vous êtes d’avis que cette personne a un témoignage de l’Évangile, est digne et a la volonté de faire une mission
où qu’elle soit appelée. Vous confirmez également que vous avez pris connaissance du dossier médical et dentaire et que vous avez eu un entretien
personnel approfondi qui vous a convaincu que cette personne est physiquement et émotionnellement apte à faire une mission.
Signature de l’évêque ou du président de branche N° de téléphone (mentionnez l’indicatif régional) Date d’envoi
Nom en lettres d’imprimerie Nom de l’unité Numéro d’unité

Antécédents de santé personnelle du missionnaire potentiel
Tomboarivo
110 Antsirabe
Madagascar
0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Veuillez répondre à toutes les questions suivantes. Soyez honnête avec vous-même, avec votre médecin et avec le Seigneur. De
graves difficultés peuvent résulter de renseignements incomplets ou inexacts. Ne gardez pour vous et ne niez aucun renseignement
de santé.
Légende : Actuel = se produit actuellement ; Passé = s’est produit dans le passé mais est résolu ; Jamais = ne s’est jamais produit
Actuel Passé Jamais Difficultés persistantes provenant de graves blessures ou malformations de votre tête ou commotion
1.
cérébrale répétée
Actuel Passé Jamais Malvoyance, glaucome, ou cataractes (lunettes ou verres de contact nécessaires, infection oculaire
2.
chronique)
Actuel Passé Jamais 3. Problèmes pour entendre une conversation normale (besoin de prothèse auditive)
Actuel Passé Jamais 4. Sinusite, maux de gorge, infections des oreilles ou obstruction nasale récurrents
Actuel Passé Jamais Maladies pulmonaires, emphysème, tuberculose, respiration courte, sang dans les crachats ou
5.
saignement pendant la toux, expectoration colorée ou pneumothorax
Actuel Passé Jamais 6. Rhume des foins ou allergies
Actuel Passé Jamais 7. Fibrose kystique
Actuel Passé Jamais 8. Asthme
Actuel Passé Jamais Hypertension artérielle, trouble du rythme cardiaque, cardiopathie congénitale, maladie coronarienne,
9.
cardiomyopathie
Actuel Passé Jamais 10. Varices ou thrombophlébites
Maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, brûlures d’estomac, reflux, syndrome du côlon irritable,
Actuel Passé Jamais 11. diarrhée chronique, saignement rectal, maladie cœliaque, intolérance au gluten ou autres problèmes
gastro-intestinaux
Actuel Passé Jamais 12. Maladie de la vésicule ou lithiase des voies biliaires, hépatite, cirrhose ou autres problèmes hépatiques
Actuel Passé Jamais 13. Hernie ou varicocèles
Actuel Passé Jamais 14. Diabète de type 1 (carence en insuline)
Actuel Passé Jamais 15. Diabète de type 2 (résistance à l’insuline)
Actuel Passé Jamais 16. Greffe d’organe
Actuel Passé Jamais 17. Hypoglycémie
Actuel Passé Jamais 18. Problèmes thyroïdiens ou autres problèmes hormonaux ou perte de poids inexpliquée
19. Problèmes rénaux ou urinaires
Actuel Passé Jamais 19.1 Néphropathie ou insuffisance rénale
Actuel Passé Jamais 19.2 Calculs rénaux
Actuel Passé Jamais 19.3 Incontinence ou énurésie (incontinence nocturne)
Actuel Passé Jamais 20. Maladies sexuellement transmissibles
Actuel Passé Jamais 21. Problèmes cutanés, comme l’eczéma ou le psoriasis
Actuel Passé Jamais 22. Acné nécessitant un traitement
Actuel Passé Jamais 23. Sensibilité au soleil
Actuel Passé Jamais 24. Tatouages
Actuel Passé Jamais Blessure au dos ou au cou, arthrite, spondylite, douleurs dorso-lombaires ou cervicales chroniques, ou
25.
difficultés à soulever des poids
Actuel Passé Jamais Amputation partielle, malformation, paralysie, douleurs articulaires, arthrose ou autres problèmes liés à
26.
l’épaule, au coude, à la main, au poignet ou à un autre membre supérieur.
Actuel Passé Jamais Amputation partielle, malformation, paralysie, douleurs articulaires, arthrose ou autres problèmes liés au
27.
pied, à la cheville, au genou, à la hanche ou à un autre membre inférieur.
28. Maux de tête fréquents ou graves
Actuel Passé Jamais 28.1 Migraine
Actuel Passé Jamais 28.2Tension ou autres maux de tête

Souffrez-vous d’une maladie affectant le système nerveux et entraînant une faiblesse ou une perte
Actuel Passé Jamais 29. sensorielle telle que la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson ou des séquelles d’un accident
vasculaire cérébral entraînant les mêmes effets ?

Actuel Passé Jamais 30. Convulsions ou épilepsie
Actuel Passé Jamais Sensations fréquentes d’être malade ou facilement fatigué, anémie ou tendance à avoir des
31.
hémorragies
Actuel Passé Jamais 32. Syndrome de fatigue chronique ou fibromyalgie
Actuel Passé Jamais 33. Insomnie, difficulté d’endormissement ou noctambulisme
Actuel Passé Jamais 34. Tumeurs, cancers, leucémie, chimiothérapie, radiothérapie ou implant d’organe
Actuel Passé Jamais 35. Maladie du sang (drépanocytose, anémie, etc.)
Actuel Passé Jamais 36. Endométriose, règles douloureuses, pertes vaginales anormales, tumeurs ou kystes utérins ou ovariens
Actuel Passé Jamais Autres maladies ou problèmes de santé physique non indiqués jusqu’à présent, y compris antécédents
37.
familiaux de VIH, sida, tuberculose ou autre maladie
Actuel Passé Jamais 38. Interventions chirurgicales, hospitalisation ou blessures non indiquées ci-dessus
39. Problèmes d’apprentissage :
Actuel Passé Jamais 39.1 TDAH
Actuel Passé Jamais 39.2 Dyslexie
Actuel Passé Jamais 39.3 Diagnostic de trouble du spectre autistique (Asperger, autisme) ou d’un autre trouble du
comportement
Actuel Passé Jamais 39.4 Trouble de la lecture
Actuel Passé Jamais 39.5 Autres difficultés d’apprentissage (notamment les troubles du langage)
40. Problèmes émotionnels :
Actuel Passé Jamais 40.1 Anxiété
Actuel Passé Jamais 40.2 Trouble bipolaire
Actuel Passé Jamais 40.3 Dépression (y compris tendances suicidaires ou tentatives de suicide)
Actuel Passé Jamais 40.4 Trouble obsessionnel compulsif
Actuel Passé Jamais 40.5 Attaques de panique (y compris hyperventilation)
Actuel Passé Jamais 40.6 Angoisse de la séparation (mal du pays)
Actuel Passé Jamais 40.7 Automutilation due à des coupures, brûlures, grattements, etc.
Actuel Passé Jamais Problèmes relationnels dus au caractère, aux humeurs ou aux habitudes (comportement agressif ou
41.
violent)
Actuel Passé Jamais 42. Schizophrénie ou psychose
Actuel Passé Jamais Anorexie (sauter délibérément des repas ou manger de petites quantités), boulimie et frénésie
43.
alimentaire
Actuel Passé Jamais Abus de médicaments prescrits sur ordonnance ou en vente libre, de drogue ou d’alcool, ou
44.
dépendance à ces substances
Actuel Passé Jamais 45. Victime de sévices physiques, sexuels ou émotionnels qui vous affectent toujours
Actuel Passé Jamais 46. Douleurs non diagnostiquées
Actuel Passé Jamais 47. Psychothérapie, traitements médicamenteux, hospitalisation pour problèmes émotionnels
Actuel Passé Jamais 48. Autres problèmes émotionnels
Oui Non Peut travailler 12 à 15 heures par jour, marcher 10 à 12 kilomètres par jour, faire à vélo 15 à 25
50.
kilomètres par jour et monter des escaliers chaque jour.
Oui Non 51. Recevrez-vous des vaccins (y compris le vaccin COVID-19)

Déclaration et autorisation du candidat missionnaire
Je déclare que les renseignements indiqués sur le formulaire « Antécédents médicaux du candidat
missionnaire » font le bilan complet et exact de mon état de santé passé et actuel. Aucun renseignement
médical personnel n’a été omis ou déformé.
J’autorise l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours à recueillir, traiter et transmettre mes
données personnelles à d’autres pays, pour les besoins de l’Église, y compris les données confidentielles, en
accord avec la politique de l’Église en matière de protection de la vie privée.
Signature du candidat missionnaire Date

Signature du parent ou du tuteur Date


Tomboarivo
110 Antsirabe
Madagascar
0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Traitements médicaux
Indiquez tout autre médicament (avec ou sans ordonnance, ou vitamine et complément alimentaire) que vous prenez actuellement et qui n’a pas été mentionné
précédemment; et indiquez-en la posologie.
non
Indiquez les effets négatifs ou les allergies suite à la prise de médicaments.
non

Tomboarivo
110 Antsirabe
Madagascar
0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Traitements médicaux
Indiquez tout autre médicament (avec ou sans ordonnance, ou vitamine et complément alimentaire) que vous prenez actuellement et qui n’a pas été mentionné
précédemment; et indiquez-en la posologie.
non
Indiquez les effets négatifs ou les allergies suite à la prise de médicaments.
non

Examen de santé effectué par le médecin pour le missionnaire potentiel
Tomboarivo
110 Antsirabe
Madagascar
0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Instructions destinées aux médecins examinant les candidats missionnaires
Les missionnaires de l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours 4. Stabilisez les problèmes de santé chroniques : asthme, diabète, attaques,
servent dans divers milieux physiques et culturels dans le monde entier. Il est troubles émotionnels, intestins irritables, endométriose, etc. Enseignez avec
naturellement attendu d’eux qu’ils se livrent à des activités missionnaires soin au missionnaire comment traiter ces problèmes de santé et
pendant de nombreuses heures tous les jours, entre autres qu’ils parcourent expliquez-lui les soins personnels dans diverses situations. Expliquez
chaque jour de nombreux kilomètres à pied, six jours par semaine. En général, également l’importance de continuer à prendre tout traitement prescrit.
les rigueurs de la mission font ressortir les difficultés antérieures. Utilisez les
5. Ne signez pas le formulaire Examen de santé effectué par le médecin du
directives suivantes pour examiner le missionnaire potentiel :
missionnaire potentiel sans revoir les antécédents de santé personnelle du
1. Le formulaire d’examen de santé effectué par un médecin pour le candidat missionnaire potentiel avec lui. Veuillez commenter chaque anomalie dont
missionnaire doit être signé par un médecin généraliste, un ostéopathe le missionnaire potentiel à fait la liste.
(dans les pays où cette spécialité est officiellement reconnue), un adjoint au
6. Lorsqu’une maladie, une opération, une blessure, une hospitalisation ou
médecin ou une infirmière (ou un infirmier). Tout examen pratiqué par une
des soins prolongés sont mentionnés, demandez, si possible, un compte
autre personne n’est pas accepté.
rendu au médecin qui a traité le cas. Ce rapport devrait accompagner la
2. Veuillez procéder à un examen physique complet afin de garantir que le recommandation du candidat missionnaire.
missionnaire puisse réussir là où il est affecté. Il est regrettable qu’un
7. Faites procéder aux consultations nécessaires pour vérifier la capacité du
missionnaire doive rentrer chez lui prématurément à cause de problèmes
missionnaire potentiel à servir dans le champ de la mission, ainsi que son
qui auraient pu être évités ou stabilisés avant sa mission.
état de santé physique et émotionnel actuel lorsque c’est souhaitable.
3. Corrigez tout problème tels que les verrues plantaires, les pieds plats, les
8. Indiquez toutes les analyses spécifiques effectuées, y compris les tests
migraines chroniques ou les hernies inguinales avant que le missionnaire
tuberculiniques (élément n° 22), comme indiqué sur le formulaire d’examen
potentiel ne parte pour sa mission. Expliquez au missionnaire potentiel tous
de santé effectué par un médecin pour le candidat missionnaire.
les problèmes de santé qui ne nécessitent pas d’être traités, par exemple
une déviation de la cloison nasale, la varicocèle, un kyste pilonidal etc., 9. Veuillez cocher la case appropriée indiquant les capacités globales du
pour qu’il puisse répondre à un médecin de sa mission qui exigerait que ce missionnaire potentiel à servir dans le champ de la mission de l’« Évaluation
problème soit traité chirurgicalement. des capacités fonctionnelles et du besoin en médicaments ou en soins
médicaux ».

0010067996661 06 oct. 2000 (21)
À l’intention du médecin : Veuillez dactylographier, imprimer ou écrire lisiblement à l’encre noire lorsque vous remplissez cet
imprimé. Joignez les renseignements supplémentaires si besoin. Lorsque vous avez rempli le formulaire, envoyez un exemplaire du
formulaire Antécédents médicaux du missionnaire potentiel directement à son évêque ou à son président de branche, à l’aide de
l’enveloppe fournie par le missionnaire potentiel. Nous vous remercions de bien vouloir remplir et vérifier tous les imprimés,
renseignements et recommandations requis. Dans les régions où les services postaux ne sont pas fiables, remettez le formulaire au
missionnaire potentiel sous enveloppe fermée.
Hauteur (en pouces ou en Poids (en livres ou en
Tension artérielle Pouls Vision (avec lentilles correctives, si nécessaire)
centimètres) kilogrammes)
pouce cm Livres Kg / Gauche Droite
Aspect général Attention : Si le résultat du test est anormal, veuillez vous reporter au numéro de
Normal Anormal l’élément, expliquer ce qu’ont donné les autres tests et, si besoin, décrire le
traitement ou les autres consultations.
Peau
Normal Anormal
Yeux
Normal Anormal
Oreilles/équilibre (audiogramme si nécessaire)
Normal Anormal
Nez, gorge, cou et thyroïde
Normal Anormal
Cage thoracique et poumons
Normal Anormal
Cœur et vaisseaux sanguins (souffle)
Normal Anormal
Abdomen (intestin, foie et rate)
Normal Anormal
Parties génitales, varicocèle, hernie et zone pilonidale
Normal Anormal
Dos (antécédents de douleur, handicap, traitement ; également maladie pilonidale)
Normal Anormal
Extrémités supérieures
Normal Anormal
Extrémités inférieures
Normal Anormal
Système neurologique
Normal Anormal
Examen de la poitrine et examen gynécologique si requis
Normal Anormal Non indiqué

0010067996661 06 oct. 2000 (21)
17. Analyse d’urine (facultatif pour les jeunes missionnaires ; saisissez les résultats Attention : Si le résultat du test est anormal, veuillez vous reporter au numéro de
des examens actuels ou « pas d’examen ») l’élément, expliquer ce qu’ont donné les autres tests et, si besoin, décrire le
traitement ou les autres consultations.
• Bandelette sanguine (obligatoire)
• Bandelette urinaire : protéine (obligatoire)
• Bandelette urinaire : sucre (obligatoire)

• Analyse au microscope (si la bandelette révèle une
anomalie)
18. Hémoglobine ou hématocrite (vérifiez le type et entrez le résultat du test)
Hématocrite (%) Hémoglobine (g/dL)
19. Dépistage de la tuberculose:

Risque de transmission de la tuberculose : le missionnaire potentiel a-t-il été en
contact avec une personne souffrant de tuberculose active, ou a-t-il vécu ou
travaillé dans une situation à forte incidence de tuberculose comme un pays, un
centre de soins de santé, un asile, une prison ou une réserve ?
Oui Non
Le test tuberculinique (injection intradermique de tuberculine, interféron ou radio)
est obligatoire pour tous les candidats missionnaires, y compris ceux qui ont
reçu le BCG et/ou ceux dont la réaction positive a été contrôlée.Dans les
endroits où les tests tuberculiniques cutanés ne sont pas disponibles, il
est nécessaire de procéder à une radio pulmonaire.
Une radio pulmonaire est aussi requise dans les circonstances suivantes :
1. Le risque d’exposition à la tuberculose du candidat missionnaire est faible (il a
répondu NON au risque d’exposition ci-dessus) et le diamètre de l’induration
après IDR est de 15 millimètres ou plus.
2. Le risque d’exposition à la tuberculose du candidat missionnaire est élevé (il a
répondu OUI au risque d’exposition ci-dessus) et le diamètre de l’induration
après IDR est de 10 millimètres ou plus.
3. Le test interféron est positif.
Résultats du dépistage :
Millimètres d’induration du test PPD
mm PPD non effectué
22,2. Résultats de l’interféron
Négatif Positif Pas fait
Résultats de la radio thoracique
Normal Anormal Pas fait
Commentaires sur la tuberculose / plan de suivi (exigé si la radio est anormale)
Le missionnaire potentiel prend-t-il des médicaments actuellement ou y-a-t-il d’autres facteurs qui pourraient altérer sa capacité à conduire ? (Si oui, expliquez.)
Oui Non

0010067996661 06 oct. 2000 (21)
20. Dates de vaccination: Fournissez une date complète pour chaque vaccination que le missionnaire a reçue. Si la date exacte n’est pas notée, fournissez la meilleure
estimation. Tous les missionnaires, y compris ceux qui servent dans leur pays de résidence, doivent être vaccinés pour tétanos / diphtérie, hépatite A et B, rougeole /
oreillons / rubéole (MMR 1 et 2), et polio. Tout vaccin manquant doit être reçu le plus vite possible avant l’entrée au centre de formation des missionnaires.
Diphtérie/Tétanos/Coqueluche #1 Diphtérie/Tétanos/Coqueluche
#2
ROR1 ROR2
Polio
Hépatite A #1 #2
ET hépatite B #1 #2 #3
OU hépatite A et hépatite B combinées #1 #2 #3
Grippe (plus récente)
COVID-19 Pfizer & BioNTech #1 #2
COVID-19 Moderna #1 #2
COVID-19 CureVac #1 #2
COVID-19 Sputnik V #1 #2
COVID-19 Oxford-Astrozeneca #1 #2
COVID-19 Covaxin #1 - fr #2 - fr
COVID-19 Sinovac #1 - fr #2 - fr
COVID-19 BBIBP #1 - fr #2 - fr
COVID-19 CanSinoBIO
COVID-19 Johnson & Johnson

0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Évaluation des capacités fonctionnelles et du besoin en médicaments ou en soins médicaux Après examen de l’histoire du missionnaire potentiel, votre entretien
personnel, l’examen par un médecin et l’analyse des résultats d’examens de laboratoire, indiquez ci-dessous le niveau de service possible du missionnaire potentiel à
divers niveaux d’activité en tant que missionnaire.
Niveau A: Pas de Niveau B: Légère Niveau C: Restriction moyenne Niveau D: Restriction Niveau E: Pas
restriction (Pas de restriction (Légère (Restriction d’activité importante (Limitation d’application (Certains
restriction dans les restriction d’activité ; modérée ; diminution importante de l’activité problèmes de santé
activités, possibilité légère diminution des modérée des facultés ou de ou conditions spéciales, empêchent de faire une
de soulever et de facultés ou de l’énergie, l’énergie qui exige peu de par exemple : conditions mission à plein temps.)
porter des choses, comme des difficultés marche (moins de 5 climatiques particulières,
de marcher plus de avec la marche (entre 5 kilomètres par jour) ou un utilisation d’un fauteuil
10 kilomètres par et 10 kilomètres par jour) travail sédentaire.) roulant, besoin de
jour ou de faire 12 à ou la station debout fréquentes périodes de
16 heures prolongée.) repos, de visites
quotidiennes de médicales et de soins
travail missionnaire.) particuliers.)
Après analyse des antécédents médicaux du candidat, de l’examen physique, des résultats d’examens de laboratoire et des consultations, répondez aux questions
suivantes :
Le missionnaire souffre-t-il d’un quelconque problème de santé physique ou mentale qui nécessite un suivi médical ou de continuer de prendre des médicaments
pendant sa mission ?
Oui Non
Si oui, quel est ce problème de santé ? Par quel médecin et à quelle fréquence le missionnaire doit-il être ausculté ? Quels sont les médicaments requis ?
Mettez vos réponses dans le cadre réservé aux commentaires ci-dessous.
Commentaires
Signature du médecin Nom du médecin Date de l’examen

Docteur en Docteur en Infirmière
médecine ostéopathie
Adresse du médecin Ville Canton, département, État ou province
Pays Code postal District
Téléphone du cabinet (avec indicatif local) Adresse électronique (si disponible)
Autorisation de communiquer les présents renseignements

J’autorise le médecin qui a procède à l’examen à communiquer les renseignements contenus dans les Antécédents médicaux du
missionnaire potentiel et dans l’examen de santé du missionnaire potentiel à mon évêque et au département missionnaire de
l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours. Je sais que les renseignements seront analysés par des médecins. Je sais
que ces renseignements peuvent servir à déterminer les affectations dans le cadre de mon appel missionnaire. Par la présente, je
renonce à toute mise en cause de la responsabilité légale du médecin qui a procédé à la consultation, pouvant résulter de la
divulgation ou de l’utilisation des renseignements par l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours ou par ses
représentants.
Signature du missionnaire potentiel Date
Signature du témoin Date

Examen dentaire du missionnaire potentiel
Tomboarivo
110 Antsirabe
Madagascar
0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Au candidat missionnaire :
Faites vos examens dentaires suffisamment tôt afin d’avoir assez de temps pour recevoir TOUS les soins nécessaires, y compris les soins d’orthodontie en cours et un
examen des dents de sagesse. Répondez aux questions concernant les antécédents dentaires, puis lisez et signez l’autorisation avant votre rendez-vous chez le
dentiste. Si aucun dentiste ne propose d’examens dentaires dans votre région, vous pouvez envoyer votre recommandation sans. Vous devrez faire un bilan dentaire dès
que possible. Le cout des éventuels soins dentaires est à la charge des missionnaires et de leur famille.
Antécédents dentaires (à remplir par le candidat missionnaire)

Les soins d’orthodontie sont-ils tous terminés ?
Oui Non Sans objet
Vos dents de sagesse ont-elles été retirées ? (Si ce n’est pas le cas, faites-les enlever si le dentiste pense qu’il y a un
Oui Non
problème potentiel.)
Combien de fois par jour vous brossez-vous les dents ? À quelle fréquence utilisez-vous du fil dentaire ?
Souffrez-vous de douleurs ou de saignements de la bouche, des dents, des gencives ou des articulations de la
Oui Non
mâchoire ? Si oui, précisez.
Autorisation de communiquer les présents renseignements

J’autorise le dentiste qui procède à l’examen à communiquer les renseignements contenus dans cet examen dentaire à mon évêque
et au département missionnaire de l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours. Je sais que les renseignements seront
analysés par des dentistes. Je sais que ces renseignements peuvent servir à déterminer les affectations dans le cadre de mon
appel missionnaire. Par la présente, je renonce à toute mise en cause de la responsabilité légale du dentiste qui a procédé à
l’examen, pouvant résulter de la divulgation ou de l’utilisation de ces renseignements par l’Église de Jésus-Christ des Saints des
Derniers Jours ou par ses représentants.
Signature du missionnaire potentiel Date
Signature du témoin Date
Au dentiste chargé de l’examen : Nous vous informons que cette personne peut être envoyée pour une durée de deux ans dans une région du monde où les soins
dentaires professionnels sont rares, voire inexistants et que tous les soins dentaires qui lui seront fournis seront intégralement à sa charge.
Bilan dentaire (à remplir par le dentiste)

Le candidat missionnaire a-t-il fait un bilan bucco-dentaire complet avec une radiographie dentaire interproximale
Oui Non
(bite-wing) datant de moins de six mois ?
Si les dents de sagesse n’ont pas été enlevées ou sont sorties de travers, une radiographie panoramique ou une autre
Oui Non Sans objet
radio permettant l’évaluation des dents de sagesse a-t-elle été faite dans les six ou douze derniers mois ?
Toutes les dents de sagesse risquant de poser problème dans les deux prochaines années ont-elles été enlevées ?
Oui Non Sans objet
Toutes les caries ou les infections des gencives ont-elles été résolues ?
Oui Non
Les soins d’orthodontie sont-ils terminés ?
Oui Non Sans objet
Cette personne a-t-elle une bonne hygiène buccale, y compris le brossage et l’utilisation du fil dentaire ?
Oui Non
Selon vous, ce candidat missionnaire sera exempt de problèmes dentaires et aura une bonne santé buccale au cours
Oui Non
des deux prochaines années s'il s’astreint à une hygiène dentaire quotidienne adéquate.
Remarques:
Signature du dentiste Nom du dentiste Date d’achèvement ou d’évaluation
Adresse du dentiste Ville Canton, département, État ou province
Pays Code postal District
Téléphone du cabinet (avec indicatif local) Adresse électronique (si disponible)

Renseignements sur les assurances personnelles du missionnaire potentiel
Tomboarivo
110 Antsirabe
Madagascar
0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Comment est financé votre couverture médicale (un seul choix) ?
Assurance médicale personnelle
Système d’assurance maladie financé par l’État
Paiement personnel direct
Renseignements sur le paiement personnel direct

Si vous avez des problèmes de santé chroniques (diabètes, anxiété, douleurs lombaires chroniques, etc.), comment prévoyez-vous de financer vos soins médicaux
pendant votre mission ?
la famille va payer
Autorisation de communication des données-Jeune missionnaire
J’autorise tout médecin, professionnel de santé, hôpital, clinique, tout autre prestataire de soins de santé ou toute compagnie d’assurance à communiquer à l’Église de
Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours, à ses représentants, ou aux organismes qui lui sont affiliés, tous les renseignements et les compte rendus en rapport avec
une demande de remboursement, une maladie physique ou mentale, un traitement ou des antécédents médicaux, et l’évaluation qui en est faite.
Je comprends que si je tombe malade ou suis blessé(e) pendant ma mission, l’Église réglera les dépenses initiales liées à mes soins médicaux, sauf pour les problèmes
antérieurs à la mission, et que le paiement de l’Église n’est pas destiné à remplacer mon assurance personnelle.
J’autorise l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours à recueillir, traiter et transmettre mes données personnelles à d’autres pays pour les besoins de l’Église,
y compris les données confidentielles, en accord avec la politique de l’Église en matière de protection de la vie privée .
Signature du candidat missionnaire Date
Autorisation de communication des données-Parents du jeune missionnaire
En signant ci-dessous, j’autorise et demande que l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours soit remboursée de toute somme payée pour des soins
médicaux, lesdites sommes étant à la charge en premier lieu de la/des compagnie(s) d’assurance susmentionnée(s), et j’autorise l’Église à prendre toutes les mesures
nécessaires pour les recouvrer.
Signature du parent ou du tuteur Date

Demande d’aide financière supplémentaire pour le missionnaire à plein temps
Tomboarivo
110 Antsirabe
Madagascar
0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Instructions: Dans les pays pour lesquels un soutien financier supplémentaire provenant du fonds missionnaire général est
autorisé (uniquement pour les missionnaires seuls à plein-temps)
Le sacrifice est un principe fondamental de l’œuvre Pour demander des fonds supplémentaires, l’évêque ou le
missionnaire. Les missionnaires et leur famille doivent payer président de branche doit -
tous les frais de la mission. Si de l’aide est nécessaire, il doit
être demandé aux collèges, paroisses ou pieux locaux de 1. Remplir cette feuille avec l’aide de la famille du missionnaire
l’apporter. potentiel. Ce formulaire sera signé par le missionnaire
potentiel, un parent, l’évêque ou le président de branche et le
De l’aide peut être demandée au fonds général missionnaire président de pieu ou de mission.
une fois que la famille et les organisations locales de l’Église
ont apporté tout ce qu’elles pouvaient. 2. Envoyez le formulaire à l’évêque ou au président de
branche.
Tout missionnaire demandant de l’aide au fonds
missionnaire général doit avoir des fonds engagés par
une source locale.
Demandeur
Prénom (deuxième prénom) Nom (suffixe)
Hanitriniaina Odette Rafanomezantsoa
J’accepte de
J’accepte de régler la somme fixée par la J’accepte de régler la somme fixée par la J’accepte de régler la somme fixée par la
régler la somme
présidence d’interrégion au début de mon service présidence d’interrégion au début de mon service présidence d’interrégion au début de mon service
fixée par la
missionnaire. missionnaire. missionnaire.
présidence
d’interrégion au
début de mon
service
missionnaire.
Adresse postale Ville Canton, département, État ou Code postal
Sarodroa, Antanifotsy Antsirabe province 110
Antananarive
Soutien financier disponible Liste des fonds disponibles par mois de chacune des sources suivantes.
Montant mensuel (en monnaie locale)
Apport personnel (par mois)
Famille (par mois) 3000
Autres (par mois)
Montant à régler chaque mois 3000
Quand les engagements ci-dessus ont été pris, les fonds doivent être envoyés chaque mois aux services administratifs.
Explication

Accords de confidentialité
Tomboarivo
110 Antsirabe
Madagascar
0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Autorisations, Déclarations et Divulgation de renseignements

Par la présente, j’autorise l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours, ses officiers, ses dirigeants, ses employés, les
organismes et les départements qui lui sont affiliés, y compris (si applicable) le couple dirigeant de ma mission, les dirigeants de la
prêtrise de mon unité d’origine, comme l’évêque et le président de pieu, et les greffiers et les dirigeants ou coordinateurs des
missions des services de l’Église qui assistent les dirigeants locaux de la prêtrise (collectivement « l’Église ») à traiter mes données
personnelles et confidentielles à des fins en rapport avec le service missionnaire de l’Église, en accord avec la politique de l’Église
en matière de protection de la vie privée et ces accords de confidentialité. (Les termes « couple dirigeant de ma mission » désignent
le président de mission et sa femme, le président de site historique et son conjoint, le président de temple et sa femme et/ou le
directeur de centre d’accueil des visiteurs et son conjoint qui me supervisent, selon la mission à laquelle je suis affecté[e].)
Cette autorisation comprend les accords et agréments suivants :
1. L’Église aura accès à mes données personnelles confidentielles, notamment les données en rapport avec mon origine
ethnique, mes croyances religieuses, ma santé physique et émotionnelle et mon casier judiciaire, afin d’évaluer ma
recommandation missionnaire, de choisir mon affectation missionnaire si ma recommandation est acceptée, de veiller au
bon déroulement de ma mission et de réagir aux situations d’urgence et aux autres situations qui pourraient affecter mon
service missionnaire. J’accepte que l’Église traite mes données personnelles confidentielles à ces fins.
2. J’ai informé mes parents et/ou mes aidants que j’inclurai certaines de leurs données personnelles dans ma recommandation
missionnaire.
3. Mon évêque et mon président de pieu (ou mon président de branche, mon président de district et mon président de mission,
selon le cas) jugeront de ma qualification au service missionnaire. Je reconnais qu’ils évalueront ma dignité et ma capacité à
servir en qualité de missionnaire. Je comprends que ces évaluations sont strictement confidentielles et que je renonce par la
présente à tout droit d’accès à ces évaluations.
4. La mise à disposition de mes données personnelles est nécessaire afin que l’Église puisse traiter ma recommandation
missionnaire.
5. J’autorise le transfert de mes données personnelles, notamment les données confidentielles en rapport avec mon origine
ethnique, mes croyances religieuses, ma santé physique et émotionnelle et mon casier judiciaire, au siège de l’Église en
Utah (États-Unis) et dans d’autres pays ayant des lois de protection des données moins strictes que celles du pays où je
réside. Je comprends et je reconnais que le transfert de ces données est nécessaire pour que l’Église évalue ma
recommandation à servir l’Église comme missionnaire.
6. À l’exception des évaluations des dirigeants de la prêtrise, je peux accéder, sur demande écrite, aux données personnelles
que j’ai fournies en rapport avec cette recommandation missionnaire et je peux rectifier toute donnée inexacte.
7. Je comprends qu’il est possible que l’Église me filme ou m’enregistre dans le cadre de mon service missionnaire. L’Église
aura accès aux images et vidéos de moi que je publie sur les réseaux sociaux, ou sur les autres sites Internet ou
applications publiques, au cours de mon service missionnaire. Dans le cadre de mon service missionnaire, j’autorise l’Église
à enregistrer ou à garder une copie de mes nom, voix, image, portrait et représentations en relation avec mon service
missionnaire, et à utiliser ces enregistrements ou copies de quelque manière et fin que ce soit dans le cadre des activités
missionnaires (y compris pour reproduire, distribuer, publier, adapter, éditer, afficher, traduire, résumer, créer des œuvres
dérivées et octroyer des sous-licences). Je renonce à tout droit d’examiner ou d’approuver ces enregistrements et
utilisations, et à toute demande d’indemnisation relative à ceux-ci.
8. Si je conduis un véhicule de l’Église ou si je suis passager de l’un d’eux, j’autorise l’Église à enregistrer des données
télématiques, telles que l’identité des personnes présentes dans le véhicule, le lieu, les déplacements, la vitesse, le temps
d’inactivité, la durée des arrêts, le nombre de kilomètres parcourus, la consommation de carburant, l’entretien, l’utilisation de
la ceinture de sécurité, les accélérations, les ralentissements, les démarrages rapides, les virages difficiles et les accidents.
Certains véhicules sont également équipés de caméras vidéo. Ces données peuvent être utilisées dans le programme de
l’Église relatif à la responsabilités du conducteur, visant à favoriser la sécurité sur la route, les réactions appropriées en cas
d’accidents, la protection des véhicules, de leurs occupants et des autres.
9. J’autorise l’Église à communiquer, à sa discrétion, des renseignements sur mon service missionnaire à des organisations
gouvernementales ou assimilées, à des fins statistiques ou de communication d’informations restreintes. J’autorise
également l’Église à confirmer mon/mes affectation(s) missionnaire(s) et mes dates de service lorsqu’elle est contactée par

9.
un tiers pour des vérifications de renseignements liés à l’emploi après ma mission (par exemple, si le gouvernement ou un
employeur privé a besoin de la confirmation des lieux et dates de mon service dans le cadre de la vérification de mes
antécédents).
10. Si je suis appelé(e) à être missionnaire des services de l’Église, j’autorise l’Église à communiquer mes données
personnelles et confidentielles (notamment mes coordonnées, les renseignements sur ma santé et sur mes aptitudes
physiques et émotionnelles, et les résultats en rapport avec mon service missionnaire) à tout organisme caritatif ou civique
auquel je suis affecté(e) bénévolement, dans la mesure où cela est nécessaire et approprié, afin de permettre la
coordination et la gestion de mon service missionnaire.
11. À la fin de ma mission, mes coordonnées personnelles peuvent être ajoutées à un répertoire d’anciens missionnaires
accessible au(x) couple(s) dirigeant(s) présidant mon service, afin de nous permettre de rester en contact. Je comprends
que je peux désactiver ou limiter la divulgation de mes coordonnées personnelles en modifiant mes préférences depuis mon
profil, comme décrit dans la politique de l’Église en matière de protection de la vie privée.
12. Je comprends que, bien que l’Église mette tout en œuvre pour protéger la confidentialité de mes données, lorsque que
j’autorise la divulgation de ces renseignements dans le cadre de ces accords de confidentialité, les données communiquées
par téléphone, courriels, SMS et d’autres moyens de communication, sont susceptibles d’être interceptées ou lues par un
tiers.
13. L’Église conservera mes données personnelles pendant ma mission. Certaines données seront détruites après la fin de ma
mission, d’autres seront conservées indéfiniment dans le cadre de la tenue par l’Église de registres historiques ou autres.
Certaines données (comme les données télématiques relatives à l’emploi d’un véhicule) seront rendues anonymes une fois
que mes renseignements personnels ne seront plus nécessaires. J’autorise l’Église à utiliser et à conserver mes données à
son gré.
14. Si j’ai des questions sur la protection de mes données personnelles ou la sécurité des données personnelles traitées par
l’Église, je peux transmettre mes questions au représentant de l’Église chargé de la confidentialité des données à
dataprivacyofficer@churchofjesuschrist.org.
Fonds missionnaire
Je comprends que tous les dons versés sur le fonds missionnaire de l’Église deviennent la propriété de l’Église et sont utilisés à sa
seule discrétion dans son programme missionnaire, et ne sont pas remboursables.
Appareils électroniques
L’Église autorise l’utilisation de la technologie pour m’aider à atteindre mes objectifs missionnaires. Elle est susceptible de me
fournir un appareil ou de me demander d’en acheter un qui soit approuvé par l’Église, mais, dans les deux cas, je reconnais que
l’utilisation de la technologie est un privilège qui pourra m’être retiré. J’accepte, par la présente, d’utiliser la technologie uniquement
d’une manière qui corresponde à mon appel missionnaire et non de manière obscène, diffamatoire, illégale, incitant à la haine ou
portant atteinte aux droits d’autrui. Je comprends qu’en tant que missionnaire je peux avoir accès à des renseignements personnels
et privés sur d’autres personnes, notamment des amis de l’Église et des membres. J’accepte de garder confidentiel tout
renseignement personnel contenu dans les systèmes et les appareils auxquels je peux avoir accès, et m’engage à ne pas les
divulguer à une personne non autorisée.
Pour garantir que j’utilise l’appareil de manière appropriée, j’autorise l’Église à inspecter et surveiller à tout moment l’usage que j’en
fais. Cela peut inclure : (i) géolocaliser les appareils qui me sont fournis ; (ii) surveiller mes communications, mes recherches sur
Internet, ou mes téléchargements ; (iii) effacer à distance toutes les données de l’appareil ; ou (iv) verrouiller l’appareil pour en
interdire l’accès aux personnes non autorisées. Je comprends que si le contenu d’un appareil est effacé, il est possible que je perde
toutes les données qui n’auraient pas été sauvegardées. Je n’aurai aucune exigence en matière de confidentialité lorsque j’utiliserai
un ordinateur ou un appareil électronique en tant que missionnaire. Je suivrai toutes les règles et les consignes de la mission
concernant l’utilisation de la technologie, notamment les précautions en matière de sécurité comme l’utilisation de mots de passe ou
le cryptage des données. Je m’engage à prévenir immédiatement l’Église en cas de perte ou de vol d’un appareil, à n’installer et à
n’utiliser que des logiciels et des applications autorisés, et à me conformer aux termes et à tous les contrats de licence auxquels
l’Église pourrait être soumise.
Attestation relative à l’assurance, à la responsabilité civile et aux frais médicaux

Le Manuel de l’Église pour les présidents de pieu et les évêques indique qu’il est fortement recommandé à tous les missionnaires
de conserver leur assurance médicale actuelle pendant leur mission. En ce qui concerne les missionnaires de prosélytisme,
maintenir leur assurance personnelle préserve les fonds de l’Église et leur évite de devoir prouver qu’ils sont assurables une fois
leur mission terminée. Le maintien d’une couverture offre une protection pour les maladies chroniques ou congénitales anciennes et
les besoins médicaux après la mission. Pour les missionnaires des services de l’Église, le maintien d’une couverture médicale,
d’une assurance automobile et d’une responsabilité civile leur permet de faire face aux imprévus, car durant leur mission ils sont
seuls responsables de toutes leurs dépenses en matière de soins médicaux, dentaires et de responsabilité civile.
Attestation :
Je comprends que si je suis appelé(e) à une mission de service, je suis l’unique responsable de mes dépenses en matière de soins
médicaux et dentaires et de responsabilité civile.

Si je fais une mission de prosélytisme, je comprends que si je tombe malade ou suis blessé(e) pendant ma mission, l’Église réglera
les dépenses initiales liées à mes soins médicaux, sauf s’il s’agit d’une pathologie préexistante. Aux États-Unis, les paiements se
feront par le biais de Missionary Medical, une division de Deseret Mutual Benefit Administrators (DMBA), organisme à but non
lucratif affilié à l’Église. Les paiements en dehors des États-Unis se feront par l’intermédiaire d’Aetna International et son réseau de
partenaires.
Ces paiements sont faits à partir du fonds général de l’Église et sont gratuits et volontaires par nature. Les paiements ne sont pas
faits à partir d’une compagnie d’assurance de l’Église et ne sont pas destinés à remplacer ma couverture maladie.
De même, si je suis impliqué(e) dans un accident en conduisant un véhicule appartenant à l’Église et pour lequel elle cotise à une
assurance, mais que les dommages qui me sont attribuables dépassent les limites couvertes par celle-ci, l’Église pourra réclamer
ma contribution via toute assurance personnelle ou familiale dont je dispose, à savoir entre autres mes assurances auto,
responsabilité civile, habitation ou responsabilités générales.
Dans tous les cas, je comprends qu’un dossier de réclamation sera déposé auprès de ma compagnie d’assurance. J’accepte de
soutenir toutes les tentatives de remboursement (notamment en aidant à effectuer les demandes de remboursement) dans le cas où
l’Église procède à un paiement initial de mes frais médicaux. J’accepte de soutenir les efforts de Missionary Medical pour
coordonner les soins directement avec mes parents (si la communication de mes données médicales leur est autorisée), les
professionnels de santé et ma compagnie d’assurance.
Je comprends que si je suis impliqué(e) dans un accident, l’Église n’encouragera ni ne découragera l’action en justice à l’encontre
de tiers potentiellement responsables. Je m’engage à rembourser à l’Église les frais médicaux payés en ma faveur dans le cas où
un accord est trouvé ou lorsque la partie responsable procède aux paiements.
Une fois collecté, le numéro national d’identité fourni, par exemple le numéro de Sécurité sociale, le numéro d’identification de
contribuable individuel, etc. sert pour les obligations de signalement des services de santé fédéraux ou pour garantir la couverture
de l’assurance santé pendant le service missionnaire, et sera communiqué selon les besoins à Missionary Medical (DMBA) et aux
organismes d’assurances affiliés/partenaires aux fins prévues.
J’accepte Je n’accepte pas

0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Déclaration de secret médical

Les missionnaires des services de l’Église sont responsables de leur propre santé et subviennent à toutes leurs dépenses en
matière d’assurance et de soins médicaux et dentaires. Cette déclaration de confidentialité médicale ne s’applique que si je suis
appelé(e) à faire une mission de prosélytisme. Pour plus de renseignements sur la façon dont l’Église protège les renseignements
médicaux des missionnaires des services de l’Église, consultez la charte de protection des données à caractère personnel de
l’Église.
Deseret Mutual Benefit Administrators (DMBA), par le biais de son département médical missionnaire, aide à coordonner et à
administrer les soins médicaux des missionnaires de prosélytisme. DMBA est un organisme à but non lucratif, affilié à l’Église et
chargé d’exécuter des tâches pour le Département missionnaire de l’Église. Le gouvernement des États-Unis a promulgué des lois
et une réglementation concernant la protection de la vie privée auxquelles le DMBA doit se conformer. L’une de ses obligations est
de vous fournir une Déclaration de confidentialité médicale expliquant comment vos données médicales seront utilisés et divulgués.
1. Comprendre votre dossier médical / vos renseignements

Chaque fois que vous allez à l’hôpital, chez le médecin, ou chez un autre professionnel de la santé, un dossier de votre visite est
fait. Habituellement, ce dossier contient vos symptômes, votre examen et les résultats de vos tests, les diagnostics, le traitement et
un plan pour de futurs soins ou traitements. Il peut aussi contenir de la correspondance et d’autres documents administratifs.
Les renseignements de santé protégés (ou « RSP ») sont tout renseignement d’identité personnelle qui, une fois lié à des données
de santé, peut être utilisé pour identifier une personne. Ces renseignements peuvent être conservés ou transmis sous une forme
quelconque (par exemple : papier, électronique, verbale, etc.). Tous ces renseignements, souvent appelés vos dossiers médicaux,
servent de :
base pour planifier vos soins et vos traitements

de moyens de communication entre les nombreux professionnels de la santé impliqués dans vos soins
de document légal décrivant les soins que vous recevez
de moyen par lequel vous ou un tiers payant peut vérifier que les services facturés ont effectivement été prodigués
d’outil de formation des professionnels de la santé
de source de données pour la recherche médicale
de source de renseignements pour les représentants de la santé publique en charge de l’amélioration de la santé de la nation
d’outil pour évaluer et surveiller les soins de santé prodigués et les résultats accomplis
2. Vos droits de renseignements de santé

Concernant la partie de votre dossier médical détenue par Deseret Mutual, vous avez le droit de :
Inspecter et obtenir un exemplaire de votre dossier médical

Modifier votre dossier médical
Demander une restriction de certaines utilisations et divulgations de vos renseignements de santé personnels
Obtenir un relevé des divulgations de vos renseignements de santé personnelle (dans d’autres buts que le traitement, le paiement, et les interventions de soins
de santé)
Demander la communication de vos renseignements de santé personnelle par des moyens alternatifs ou en d’autres lieux
Révoquer votre autorisation d’utiliser ou de divulguer vos renseignements de santé personnelle excepté dans le cas où l’action a déjà été prise
3. Nos responsabilités
Deseret Mutual doit :
Maintenir la confidentialité de vos renseignements personnels de santé

Vous fournir une notification de nos devoirs légaux et de pratiques de confidentialité concernant les renseignements que
nous collectons et conservons sur vous
Respecter les termes de cette notification
Vous notifier si nous ne pouvons donner suite à une demande de restriction
Satisfaire vos demandes raisonnables de communication de vos renseignements de santé par des moyens alternatifs ou en
d’autres lieux
Nous n’utiliserons pas ni ne divulguerons vos renseignements de santé personnels sans votre autorisation, sauf pour traitement,
paiement ou interventions de soins de santé, ou comme prévu par la loi.
Nous nous réservons le droit de modifier nos pratiques et de rendre effectives les nouvelles dispositions pour tous les
renseignements personnels de santé que nous conservons. Si nous le faisons, nous vous notifierons les changements par écrit.
4. Pour plus de renseignements ou pour signaler un problème

Si vous avez des questions ou ou si vous voulez des renseignements supplémentaires, vous pouvez contacter l’agent de conformité
de Deseret Mutual par téléphone (1-801-578-5600 ou 1-800-777-3622), par courrier (PO Box 45730, Salt Lake City, UT 84145) ou
par télécopie (1-801-578-5906).

Si vous croyez que vos droits à la confidentialité ont été violés, vous pouvez formuler une plainte auprès de l’agent de conformité de
Deseret Mutual ou auprès du bureau des droits civiques (OCR) du département de la santé et des services sociaux des États-Unis
(HHS). Les plaintes doivent être écrites et peuvent être envoyées par courrier postal ou électronique. Le bureau des droits civique
fournira plus de renseignements sur son site Internet sur la procédure à suivre pour déposer une plainte (www.hhs.gov/ocr/hipaa).
Veuillez noter qu’il n’y aura pas de représailles pour le dépôt d’une plainte.
5. L’utilisation ou la divulgation pour des interventions de traitement, payement et soins de santé
Les interventions de traitement, payement et de santé : Nous pouvons utiliser vos renseignements personnels de santé pour des interventions de traitement,
payement et soins de santé. Par exemple, les renseignements de traitement obtenus par une infirmière, un médecin ou un autre membre de votre équipe de
soins de santé seront enregistrés dans votre dossier et utilisés pour déterminer le type de traitement qui devrait marcher au mieux pour vous. Pour paiement,
une facture peut vous être envoyée, à vous ou à un tiers payant. Pour les interventions de soins de santé, nous pouvons utiliser vos renseignements de santé
pour étudier les moyens d’améliorer l’utilisation ou réduire le coût des soins de santé.
6. Utilisations ou divulgations autorisées ou requises par la loi
La Food and Drug Administration est l’administration américaine des denrées alimentaires et des médicaments.(FDA ) : Nous pouvons communiquer à la FDA
les renseignements de santé concernant les effets indésirables d’aliments, de compléments alimentaires, de produits et de défauts de fabrication de produits ou
des renseignements de surveillance après commercialisation pour permettre les rappels, la réparation ou le remplacement de produits.
Santé publique : Comme la loi l’exige, nous pouvons communiquer vos renseignements personnels de santé aux autorités de santé publique ou de justice
chargées de la prévention ou du contrôle des maladies, blessures ou handicaps.
Institution pénitentiaire : Si vous séjournez dans une institution pénitentiaire, nous pouvons communiquer à l’institution ou à ses agents les renseignements
personnels de santé nécessaires pour votre santé et pour la santé et la sécurité des autres.
Maintien de l’ordre et procédures judiciaires : Nous pouvons communiquer certains renseignements personnels de santé pour des mesures de maintien de
l’ordre comme la loi l’exige ou en réponse à une assignation.

0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Autorisation d’utiliser ou de communiquer les renseignements personnels de santé (RPS)
Que je sois appelé(e) à faire une mission de service ou de prosélytisme, j’autorise l’utilisation et la divulgation de
mes RPS. Toutefois, les catégories de personnes susceptibles d’avoir accès à mes renseignements varieront en
fonction de mon affectation, comme indiqué ci-dessous. Les missionnaires des services de l’Église sont
responsables de leur santé et subviennent à toutes leurs dépenses en matière d’assurance et de soins médicaux
et dentaires.
Nom de la personne dont les renseignements seront divulgués :

Nom: Hanitriniaina Odette Rafanomezantsoa
Date de naissance: 06 oct. 2000
Qui peut divulguer les renseignements :
1. L’Église et ses organismes affiliés, y compris les services d’aide à la famille de l’Église de Jésus-Christ des Saints
des Derniers Jours (services d’aide à la famille) et, si je suis appelé(e) à faire une mission de prosélytisme, les
administrateurs de Deseret Mutual (DMBA) et leurs partenaires commerciaux.
2. Tout autre fournisseur et/ou établissement de soins médicaux (y compris les professionnels de la santé mentale)
qui m’ont prescrit des traitements antérieurs ou ultérieurs à cette autorisation.
Qui peut recevoir ces renseignements :
1. Les représentants et les employés du Département missionnaire et les employés de la division de la gestion des
risques de l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours.
2. Les Autorités générales de l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours
3. Les dirigeants de la prêtrise de mon unité d’origine (comme mon évêque et mon président de pieu) et les greffiers
qui assistent mes dirigeants locaux de la prêtrise (comme les greffiers de paroisse et de pieu)
4. Le couple dirigeant de ma mission (pour les missionnaires qui font du prosélytisme). Ces termes désignent
également mon président de mission, président de site historique, président de temple ou directeur de centre
d’accueil des visiteurs et leur épouse, en fonction de mon affectation missionnaire.
5. Les personnes qui servent au sein du conseil de santé de mission (pour les missionnaires qui font du prosélytisme)
6. DMBA, y compris son département de santé missionnaire (pour les missionnaires qui font du prosélytisme)
7. Le centre de formation des missionnaires (pour les missionnaires de prosélytisme)
8. Tous les prestataires de santé qui me suivent dans le cadre de mon service missionnaire, y compris les services
d’aide à la famille ou le personnel du centre médical des étudiants de BYU.
9. Les représentants et les employés du département des ressources humaines de l’Église de Jésus-Christ des
Saints des Derniers Jours (pour les missionnaires des services de l’Église)
10. Les dirigeants et les coordinateurs des missions des services de l’Église (pour les missionnaires des services de
l’Église)
11. Dans la mesure où cela est nécessaire et approprié pour gérer mon service missionnaire, les organismes caritatifs
ou civiques où je suis affecté(e) (pour les missionnaires des services de l’Église)
J’autorise la communication des mes données médicales aux personnes suivantes :

Renseignements Renseignements sur la
Nom Lien de parenté Date de naissance
médicaux confidentiels psychothérapie
Jean baptiste
Père 2021-11-01 Y Y
Rabevahoaka
julienne
Mère 2021-05-12 Y Y
Razanadrasoa
Renseignements à communiquer :
Mes renseignements personnels de santé (RPS). Les RPS sont des renseignements transmis ou conservés par un prestataire de soins médicaux ou un organisme
d’assurance maladie permettant d’identifier l’état de santé passé, présent ou à venir d’une personne, sur le plan physique ou mental. Ils comprennent, entre autres, les
dossiers médicaux, les symptômes, les diagnostics, les traitements, les pronostics, les résultats d’examens, les médicaments et les renseignements relatifs à l’assurance,
aux déclarations et aux paiements.
But de la communication des renseignements :

Pour l’évaluation globale de ma santé et de mon aptitude à servir comme missionnaire, afin de coordonner et de gérer mes appels durant ma mission et, si je suis

appelé(e) à faire une mission de prosélytisme, pour la gestion et l’administration de mes soins de santé pendant que je suis missionnaire pour l’Église de Jésus-Christ
des Saints des Derniers jours.
Date d’expiration :
Cette autorisation est valable à compter de sa date d’exécution et pendant un an après la fin de ma mission sauf si elle est révoquée, par écrit, avant ce terme. Je peux
révoquer cette autorisation en écrivant à DMBA, Attention : Missionary Medical Department, P.O. Box 45730, Salt Lake City, Utah 84145, États-Unis (pour les
missionnaires de prosélytisme) ou au Church Data Privacy Office (Bureau des données confidentielles de l’Église) à dataprivacyofficer@ChurchofJesusChrist.org (pour
les missionnaires de service). La révocation ne prendra effet qu’après sa réception par le DMBA ou le Church Data Privacy Office et ne s’appliquera pas à l’utilisation
et/ou à la communication des renseignements personnels de santé antérieures à sa réception.
Signature :
Je déclare que les renseignements ci-dessus sont vrais et exacts. J’ai le droit de recevoir un exemplaire de cette autorisation. Je peux révoquer cette autorisation en
écrivant à : Deseret Mutual Benefit Administrators, Attention: Missionary Medical Division, P.O. Box 45730, Salt Lake City, UT 84145-0730, États-Unis. La révocation ne
sera valable que pour les actions postérieures à la réception de celle-ci, mais ne le sera pour aucune action antérieure. Tout renseignement utilisé ou communiqué en
vertu de cette autorisation peut faire l’objet d’une nouvelle divulgation et ne jouirait donc plus de la protection offerte par les règles sur la protection de la vie privée.
Si je suis appelé(e) à faire une mission de prosélytisme, les traitements, paiements, admissions ou éligibilité aux soins médicaux éventuels ne seront pas conditionnés à
la fourniture préalable de cette autorisation, sauf si la loi en vigueur l’exige. Cependant, je comprends et j’accepte que mon refus de signer cette autorisation ou le fait de
la révoquer peut m’empêcher de servir ou de continuer de servir comme missionnaire pour l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours.

Signature du candidat Date
Signé électroniquement 03 oct. 2021

0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Autorisation d’utiliser et de divulguer des notes de séances de psychothérapie

Nom de la personne dont les renseignements seront divulgués :
Nom: Hanitriniaina Odette Rafanomezantsoa
Date de naissance: 06 oct. 2000
Qui peut divulguer les renseignements :
1. L’Église et ses organismes affiliés, y compris les services d’aide à la famille de l’Église de Jésus-Christ des Saints
des Derniers Jours (services d’aide à la famille) et, si je suis appelé(e) à faire une mission de prosélytisme, les
administrateurs de Deseret Mutual (DMBA) et leurs partenaires commerciaux.
2. Tout autre fournisseur et/ou établissement de soins médicaux (y compris les professionnels de la santé mentale)
qui m’ont prescrit des traitements antérieurs ou ultérieurs à cette autorisation.
Qui peut recevoir ces renseignements :
1. Les représentants et les employés du Département missionnaire et les employés de la division de la gestion des
risques de l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours.
2. Les Autorités générales de l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours
3. Les dirigeants de la prêtrise de mon unité d’origine (comme mon évêque et mon président de pieu) et les greffiers
qui assistent mes dirigeants locaux de la prêtrise (comme les greffiers de paroisse et de pieu)
4. Le couple dirigeant de ma mission (pour les missionnaires qui font du prosélytisme). Ces termes désignent
également mon président de mission, président de site historique, président de temple ou directeur de centre
d’accueil des visiteurs et leur épouse, en fonction de mon affectation missionnaire.
5. Les personnes qui servent au sein du conseil de santé de mission (pour les missionnaires qui font du prosélytisme)
6. DMBA, y compris son département de santé missionnaire (pour les missionnaires qui font du prosélytisme)
7. Le centre de formation des missionnaires (pour les missionnaires de prosélytisme)
8. Tous les prestataires de santé qui me suivent dans le cadre de mon service missionnaire, y compris les services
d’aide à la famille ou le personnel du centre médical des étudiants de BYU.
9. Les représentants et les employés du département des ressources humaines de l’Église de Jésus-Christ des
Saints des Derniers Jours (pour les missionnaires des services de l’Église)
10. Les dirigeants et les coordinateurs des missions des services de l’Église (pour les missionnaires des services de
l’Église)
11. Dans la mesure où cela est nécessaire et approprié pour gérer mon service missionnaire, les organismes caritatifs
ou civiques où je suis affecté(e) (pour les missionnaires des services de l’Église)
Les personnes indiquées ci-dessous auront aussi accès aux notes de vos séances de psychothérapie.
Renseignements Renseignements sur la
Nom Lien de parenté Date de naissance
médicaux confidentiels psychothérapie
Jean baptiste
Père 2021-11-01 Y Y
Rabevahoaka
julienne
Mère 2021-05-12 Y Y
Razanadrasoa
Renseignements à communiquer :
Les notes de mes séances de psychothérapie, y compris celles enregistrées sur un support quelconque par le professionnel de la santé mentale qui documentent ou
analysent le contenu de nos conversations tenues dans le cadre de consultation privées, de groupe, conjointes ou familiales, et sont conservées séparément du reste de
mon dossier médical.
But de la communication des renseignements :

Pour l’évaluation globale de ma santé et de mon aptitude à servir comme missionnaire, afin de coordonner et de gérer mes appels durant ma mission et, si je suis
appelé(e) à faire une mission de prosélytisme, pour la gestion et l’administration de mes soins de santé pendant que je suis missionnaire pour l’Église de Jésus-Christ
des Saints des Derniers jours.
Date d’expiration :
Cette autorisation est valable à compter de sa date d’exécution et pendant un an après la fin de ma mission sauf si elle est révoquée, par écrit, avant ce terme. Je peux
révoquer cette autorisation en écrivant à DMBA, Attention : Missionary Medical Department, P.O. Box 45730, Salt Lake City, Utah 84145, États-Unis (pour les
missionnaires de prosélytisme) ou au Church Data Privacy Office (Bureau des données confidentielles de l’Église) à dataprivacyofficer@ChurchofJesusChrist.org (pour
les missionnaires de service). La révocation ne prendra effet qu’après sa réception par le DMBA ou le Church Data Privacy Office et ne s’appliquera pas à l’utilisation
et/ou à la communication des renseignements personnels de santé antérieures à sa réception.
Signature :

Je déclare que les renseignements ci-dessus sont vrais et exacts. J’ai le droit de recevoir un exemplaire de cette autorisation. Je peux révoquer cette autorisation en
écrivant à : Deseret Mutual Benefit Administrators, Attention: Missionary Medical Division, P.O. Box 45730, Salt Lake City, UT 84145-0730, États-Unis. La révocation ne
sera valable que pour les actions postérieures à la réception de celle-ci, mais ne le sera pour aucune action antérieure. Tout renseignement utilisé ou communiqué en
vertu de cette autorisation peut faire l’objet d’une nouvelle divulgation et ne jouirait donc plus de la protection offerte par les règles sur la protection de la vie privée.
Si je suis appelé(e) à faire une mission de prosélytisme, les traitements, paiements, admissions ou éligibilité aux soins médicaux éventuels ne seront pas conditionnés à
la fourniture préalable de cette autorisation, sauf si la loi en vigueur l’exige. Cependant, je comprends et j’accepte que mon refus de signer cette autorisation ou le fait de
la révoquer peut m’empêcher de servir ou de continuer de servir comme missionnaire pour l’Église de Jésus-Christ des Saints des Derniers Jours.

Signature du candidat Date
Signé électroniquement 03 oct. 2021

Pièces jointes
0010067996661 06 oct. 2000 (21)
Pièces jointes:
Autres papiers d’identité
Sur le formulaire de renseignements personnels, vous avez indiqué que vous avez d’autres papiers d’identité. Veuillez joindre une image scannée de vos autres papiers d’identité.
Description: carte d'identiter verso Nom du fichier: Image (7).jpg

Pièces jointes:
Autres papiers d’identité
Sur le formulaire de renseignements personnels, vous avez indiqué que vous avez d’autres papiers d’identité. Veuillez joindre une image scannée de vos autres papiers d’identité.
Description: carte d'identite national Nom du fichier: Image (6).jpg

Pièces jointes:
Bilan dentaire
Vous pouvez aussi joindre les renseignements confidentiels concernant cette recommandation missionnaire. Veuillez joindre les pages comportant les remarques illisibles du dentiste. Vous
pouvez également envoyer ces documents par courriel au département de l’œuvre missionnaire.
Description: examen dentaire Nom du fichier: Image (4).jpg

Pièces jointes:
Bilan médical par le médecin
Vous pouvez aussi joindre les renseignements confidentiels ou les autres documents concernant cette recommandation missionnaire. Veuillez joindre les pages comportant les remarques
illisibles du médecin. Vous pouvez également envoyer ces documents par courrier au département de l’œuvre missionnaire.
Description: radiographie Nom du fichier: Image (8).jpg

Pièces jointes:
Bilan médical par le médecin
Vous pouvez aussi joindre les renseignements confidentiels ou les autres documents concernant cette recommandation missionnaire. Veuillez joindre les pages comportant les remarques
illisibles du médecin. Vous pouvez également envoyer ces documents par courrier au département de l’œuvre missionnaire.
Description: resultats d'analyses Nom du fichier: Image (5).jpg

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Veuillez évaluer les capacités de dirigeant du missionnaire potentiel.

Commentaires confidentiels de l’évêque/du président de branche

Nom en lettres d’imprimerie Nom de l’unité Numéro d’unité

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Actuel Passé Jamais 7. Fibrose kystique

Actuel Passé Jamais 8. Asthme

Actuel Passé Jamais 13. Hernie ou varicocèles

Actuel Passé Jamais 14. Diabète de type 1 (carence en insuline)

Actuel Passé Jamais 15. Diabète de type 2 (résistance à l’insuline)

Actuel Passé Jamais 16. Greffe d’organe

Actuel Passé Jamais 17. Hypoglycémie

19. Problèmes rénaux ou urinaires

Actuel Passé Jamais 19.1 Néphropathie ou insuffisance rénale

Actuel Passé Jamais 19.2 Calculs rénaux

Actuel Passé Jamais 19.3 Incontinence ou énurésie (incontinence nocturne)

Actuel Passé Jamais 20. Maladies sexuellement transmissibles

Actuel Passé Jamais 21. Problèmes cutanés, comme l’eczéma ou le psoriasis

Actuel Passé Jamais 22. Acné nécessitant un traitement

Actuel Passé Jamais 23. Sensibilité au soleil

Actuel Passé Jamais 24. Tatouages

Actuel Passé Jamais 28.1 Migraine

Actuel Passé Jamais 28.2Tension ou autres maux de tête

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Actuel Passé Jamais 33. Insomnie, difficulté d’endormissement ou noctambulisme

Actuel Passé Jamais 35. Maladie du sang (drépanocytose, anémie, etc.)

39. Problèmes d’apprentissage :

Actuel Passé Jamais 39.1 TDAH

Actuel Passé Jamais 39.2 Dyslexie

40. Problèmes émotionnels :

Actuel Passé Jamais 40.1 Anxiété

Actuel Passé Jamais 40.2 Trouble bipolaire

Actuel Passé Jamais 40.4 Trouble obsessionnel compulsif

Actuel Passé Jamais 40.5 Attaques de panique (y compris hyperventilation)

Actuel Passé Jamais 40.6 Angoisse de la séparation (mal du pays)

Actuel Passé Jamais 46. Douleurs non diagnostiquées

Actuel Passé Jamais 48. Autres problèmes émotionnels

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