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FORMULAIRE DE REPRÉSENTANT FAMILIAL
POUR LES DEMANDES EN LIGNE
Ce formulaire est destiné aux familles qui souhaitent soumettre leur demande en ligne sous un seul compte MonCIC. Pour ce faire, les familles doivent remplir ce
formulaire (un par famille) afin de nommer le membre de la famille dont le compte sera utilisé pour soumettre les demandes.

NOTE : Si vous désignez un membre de la famille comme représentant, cette personne sera autorisée à agir et à recevoir des informations en votre nom.

SECTION A - MEMBRE DE LA FAMILLE COMME REPRÉSENTANT

Écrivez le nom et la date de naissance du membre de la famille à être désigné comme représentant.
1 Nom complet 2 Date de naissance
Nom de famille Prénom(s) (AAAA-MM-JJ)

Lehani Safiinaz 2001-05-06

3 Information des membre de la famille

Écrivez nom, date de naissance et définissez le lien de parenté (p. ex. époux, fils, fille, etc.) qui unit chaque membre de la famille au représentant.
Membre de Lien de parenté Date de naissance
Nom
la famille avec le représentant familial (AAAA-MM-JJ)

1 Azzouni Adel 1998-03-24

SECTION B - AUTORISATION DU MEMBRE DE LA FAMILLE À AGIR COMME REPRÉSENTANT

Chaque membre de la famille âgé de 18 ans et plus énuméré à la Section A doit signer et dater cette section afin de désigner
le représentant familial.
En signant la Section B, j'autorise le représentant familial, cité à la Section A, à soumettre ma demande, d'agir en mon nom et de recevoir des information sur mon
compte. Je déclare que les renseignements sur ce formulaire et sur ma demande que j'ai autorisé un membre de ma famille à présenter en mon nom sont vrais, complets
et exacts.

Membre de Date
Signature
la famille (AAAA-MM-JJ)

1 2022-11-02

IMPORTANT :
Une fois l'autorisation donnée à votre époux ou conjoint de fait ou parent, la seule façon de retirer l'approbation est d'annuler la demande et de soumettre une
nouvelle demande. Les frais ne seront pas remboursés et devront être payés de nouveau avec une autre demande.
Note : Cette autorisation s'applique aux enfants dépendants âgés de 18 ans et plus. Ceux de moins de 18 ans n'ont pas à donner leur autorisation.

SECTION C - DÉCLARATION DU REPRÉSENTANT FAMILIAL

Je déclare que les renseignements que j'ai fournis sont vrais, complets et exacts.

Date 2022-11-02
(AAAA-MM-JJ)
Signature

Avertissement! Fournir sciemment des renseignements faux ou trompeurs constitue une infraction grave.

Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés et seront utilisés pour l'évaluation de votre demande
conformément aux critères prévus dans la Loi. Ils seront conservés dans une banque de renseignements personnels indiquée dans Infosource. Ces informations peuvent être communiquées
à d'autres organisations telles que l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC), la Gendarmerie royale du Canada (GRC), le Service canadien du renseignement de sécurité (SCRS) et
tout gouvernement étranger aux termes d'accords ou d'ententes conclus en vertu de l'alinéa 8 (2) de la Loi sur la protection des renseignements personnels. En vertu de la Loi sur l'immigration
et la protection des réfugiés, elles peuvent être communiquées à un organisme chargé de régir la conduite des représentants, tel qu'un ordre professionnel de juriste provincial ou territorial
canadien, la Chambre des notaires du Québec, le Conseil des consultants en immigration (CRIC). Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi
sur l'accès à l'information, les personnes ont le droit de s'attendre à ce que leurs renseignements personnels soient protégés et d'y avoir accès. Il est possible d'obtenir plus d'information à ce
sujet en visitant le site infosource.gc.ca et en communiquant avec le télécentre de la citoyenneté et de l'immigration. On peut aussi accéder à Infosource à partir des bibliothèques
publiques du Canada.

Ce formulaire est produit par Citoyenneté et Immigration Canada et ne doit pas être vendu aux requérants.
IMM 5713 (12-2012) F (ALSO AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5713 E)