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Les équipements de protection individuelle spécifiés dans la liste ci-dessous, qui m’ont été
livrés pour être utilisés pendant le travail sur le chantier, sont utilisés et je les ai reçu en bon état.

DATE DE
NOM DU MATERIEL QUANTITE SIGNATURE
LIVRAISON

1 Casque de sécurité

2 Gilet de sécurité

3 Chaussures de sécurité

4 Imperméable

5 Botte de sécurité

6 Lunettes de protection

7 Harnais(ceinture de sécurité

Les équipements de protection individuelle qui me sont livrés;

 J’ai reçu une formation pratique sur comment et pourquoi les utiliser.
 J’ai reçu la formation, l’information et les avertissements d’orientation nécessaires de la part
du superviseur et des responsables de la SST concernant les risques pour la santé, les
dangers et les sanctions que je rencontrerai si je ne les utilise pas.
 Je les utiliserai sur le chantier du début à la fin du travail,
 Si je ne les utilise pas, je serai entièrement responsable des dommages que je causerai à moi-
même, aux autres, à l’entreprise et de tout accident qui pourrait survenir en raison de cela,
 Toutes sortes de responsabilités légales m’appartiennent,
 Je garderai l’équipement de protection individuelle à l’endroit indiqué,
Je m’engage à apporter l’ancien équipement à l’entrepôt pour le remplacer si nécessaire
(quand il devient obsolète, inutilisable).
J’accepte, je déclare et je m’engage. ….. / …. / 20…

Destinataire Auteur
Nom et post nom : ……………… Nom et post nom: ………………
Fonction : ……………… Fonction: ………………
Signature : Signature :
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