N° PERMIS: PTW N°: …………

Lieu: Shell Dandene

Date début de travaux : 21/11/2023 Date fin de travaux : 20/12/2023
Nature des travaux :
Réaménagement Shop
Détenteur du permis : ……………..
Emetteur du permis : Mabrouk Dridi
Demandeur du permis : Amira Dhafer

PTW N°: …………………….

Annexe 3: Déclaration de méthode:
Titre Content
Tâches Travaux de réaménagement Shop

Lieu Station-service Shell Dandene

Outils/équipement  Outillage manuelles (Rallonge, marteau, Chignole, marteau piqueur, meule à disque…)
 Les instruments de mesure et de traçage : mètre, le niveau, la règle…
 Echafaudage
 Camion
Equipements de  Chaussures de sécurité S3
Protection  Casque de sécurité avec jugulaire.
Individuals
 Gants en cuir
 Lunette de protection
 Viscère de protection
 Tenu de travail avec logo
 Casque anti bruits
 Masque anti-poussière
 Ceinture harnais
Séquence / 1. Discussion de la méthode de travail avec l’ingénieur projet.
méthode de travail 2. Approuver le Permis de travail.
3. Affecter un responsable du chantier et il sera le vis-à-vis avec VET
4. Faire la délimitation de la zone de travail avec un affichage
5. Isolation électrique (certificat d’isolation)
6. Démolition comptoir
7. Dépose faux plafond
8. Dépose aller façade arrière
9. Dépose revêtement
10. Démolition arche de façade
11. Nettoyage et dégagement déchets à la décharge public chaque jour
Dangers et H-01 Hydrocarbure
menaces potentiels  Arrosage continue/ supervision continue
 Test de gaz en continue
 Extincteur à poudre pour le feu de classe ABC
 S’assurer de la disponibilité d’équipements de lutte contre l’incendie à côté de la zone de travail
 S’assurer de la conformité des équipements à utiliser
 Equipe qualifié lutte contre l’incendie
 Vérification Bouton d’arrêt d’urgence
 Camion carburant présent  arrêt des travaux

1
  S’assurer de la mise à jour du plan d’urgence médical et d’incendie.
 Formation +Briefing +TBT

H-08.01 Mouvement des véhicules à l’intérieur de chantier

 Les collisions entre personne et véhicule des clients.
H-08.05 Equipements avec pièces mobiles et rotatif (marteau piqueur, meule à disque)
 Faute humaine
 Panne d’équipement
 Non-respect de port des EPI
 S’assurer de la mise à jour du plan d’urgence médicale
 S’assurer de la mise à jour du plan d’urgence d’incendie
 Non-respect de PTW et de consigne de sécurité
H-08.06 Utilisation des outils à main
 Faute humaine
 Mauvais choix de l’outil à utiliser
 Non-respect de PTW et de consigne de sécurité
 Non-respect de port des EPI
 S'assurer de la mise à jour du plan d'urgence médicale.
 S’assurer de la mise à jour du plan d’urgence d’incendie.
H-15.01 Energie Electrique 
 Equipement électrique conçu en accordance des zones classes.
 Seulement les équipements approuvés sont autorisés
 Utilisation des câbles et équipements selon l’engineering standard
 Protection des équipements contre les intempéries
 Certificat des équipements et certificat des aptitudes médicales du personnel.
 Formation+Briefing+TBT
H-22.03 Dangers chimiques (ciment –peinture)
 Faute humaine
 Non-respect de port des EPI
 Briefing HSSE/ TBT
 Non-respect de PTW et de consigne de sécurité
 Non-respect de la FDS
 S’assurer de la mise à jour du plan d’urgence médicale.
H-22.12 Risques poussière, nuisance
 Faute humaine
 Non-respect des ports des EPI
 Supervision en continue
 Assurer un Tool Box Talk périodique par le chef chantier auprès de son personnel.
 Briefing+ sensibilisation
H25.02. Gestes et posture
 Non-respect de procédure de sécurité
 Utilisation des équipements adéquats et éviter la manipulation manuelle.
 Prévoir des pauses
 Avoir une aptitude médicale au travail
 Formation sur les gestes et posture
 Sensibilisation+ briefing
H-25-03.Physique Effort
 Faute humaine (Non-respect des recommandations - fatigue - aptitude etc..).
 Vibration.
 Nuisance sonore.
 Geste et posture au travail.
 Défaillance des équipements/ Non Port des EPI
 Sensibilisation+ TBT+ Briefing HSE
H-26.01 Bruit/vibration ;
 Défaillance des équipements/ Non Port des EPI
 Non-respect du PTW
 Non suivie des procédures d'exécution.
 Briefing HSE/ TBT
 Risque de démolition --( démolition comptoir-arche de façade )
 Projection des matériaux

2
  Blessure
 Choc électrique
 H-06.01 Personnel en Hauteur
 Instabilité de la plateforme ou /et l’échafaudage
 Non-respect de la procédure de travail en hauteur à ça voir :
 -validation d’aces à un échafaudage non conforme
 Manque de compétenc0e des personnes qui opèrent en hauteur
 Inaptitude médicale
 Non-respect du port des EPI et mise en place des EPC

Précaution pour  Mettre à la disposition de l’équipe d’intervention un plan d’urgence avec les différents scénarios d’urgence
réduire/maîtriser (médical, incendie…).
le risque  Numéro d’urgence.
 Fournir un kit de premier secours.
 Garder les précautions sanitaires reconnues.
 Briefing HSE.
 Sensibilisation et prévention sur Coronavirus
 Suivi de la procédure de travail / PTW.
 Utiliser les EPI conforme et adopté au poste.
 Utiliser les EPC comme la délimitation/extincteur/affichage visible et conforme.
 Se conformer aux règles des survies sous-mentionnées.
 Reconnaissance des lieux et nature du terrain.
 Faire attention aux lignes sous-tensions.
 Respect les instructions du travail.
Mesures de Equipment conforme et vérifies
contrôle PTW établi et signé
Vérification de la zone de travail. Engagement LSR

Détails d’une isolation NA

Élimination des surplus NA
ou des matériaux
contaminés
Autorités exte NA
rnes

Autorités / Organises externes

Emetteur Demandeur Détenteur Superviseur
Nom / Prénom Nom / Prénom Nom / Prénom Nom / Prénom
Mabrouk Dridi Amira Dhafer …………………….
Date / heure Date / heure Date / heure Date / heure
…………………… …………………. ……………………. …………………….
Signature Signature Signature Signature

3
 Annexe 4.1 ANALYSES DES RISQUES LIES AU TRAVAIL (JHA)
 Analyse des risques liés au travail (Job Hazard Analysis)
Analyse des risques liés au travail (Job Hazard Analysis– Permis de travail No: ………………
Description du travail –
1. Discussion de la méthode de travail avec l’ingénieur projet.
2. Approuver le Permis de travail.
3. Affecter un responsable du chantier et il sera le vis-à-vis avec VET
4. Faire la délimitation de la zone de travail avec un affichage
5. Isolation électrique (certificat d’isolation)
6. Démolition comptoir
7. Dépose faux plafond
8. Dépose aller façade arrière
9. Dépose revêtement
10. Démolition arche de façade
11. Nettoyage et dégagement déchets à la décharge public chaque jour
date :21/11/2023 Nom de l’entreprise : CARTHAGE TRAVAUX
Préparation et connaissance du travail
Je comprends le travail à effectuer ainsi que les procédures de sécurité à appliquer 
Je dispose des outils adéquats pour effectuer le travail en toute sécurité 
J’ai pris connaissance des produits auxquels je pourrai être exposé, leurs effets et les précautions à prendre 
Je dispose des équipements de protection individuelle appropriés que je m’engage à utiliser pour ma sécurité et la protection de ma santé. 
Evaluation des risques
Menaces Conséquences Barrières
Hydrocarbure  Explosion -Arrosage continue lors de démolition.
 Fatalité  -Test de gaz en continu 
-Surveillance en continu
-TBT et sensibilisation des personnels
 -Délimitation des chantiers.

Bruit Risques sensoriels Bruit du chantier  -Diminuez si possible la durée de votre exposition 
et des outils aux nuisances sonores.
 -Utiliser une protection auditive adaptée.
Corps étranger Blessure -Formation information –sensibilisation en
secourisme 1 soins sur chantier
-Rappel de formation
-Port du gant obligatoire
Equipement lourd  Chute d’objet  Utiliser un équipement de protection individuel
adapté
Travail avec une chaussure de sécurité anti choc

électrique
Equipement rotatif  Blessure aux yeux / Electrocution/  Obligation des ports les EPI 
Blessure Utiliser des lunettes de protection / protection du
visage
Poussière  Exposition – respiration / Asphyxie  Ventiler, utiliser un masque respiratoire 

Effort physique  Blessure /Trébuchement /glissade  -Formation sur la bonne posture au travail et les 
actes des manutentions manuelles.
Manutention Défaillance des équipements et /ou Certificat d’engin et équipement de levage.
équipement non approprié/
Chute de plain –pied  Blessures corporelles  -Etat du logement - état des sols - Vérification des 
Invalidités outils et du matériel utilisés.
Fatalité -Nettoyage régulier des sols
-Signalisation des zones à risques (trémies, sol
glissant, etc.)
éclairage
Risque ergonomique (méthode de travail  TMS  Formation à la prévention des risques liés à l’activité 
incorrect) Ecrasements physique et à l’ergonomie
Entorse Sensibilisation pour corriger le geste et posture
Dos courbé incorrecte
Manutention manuel  Blessures  -Eviter les postures fatigantes, pénibles et/ou 
Mal de dos (lombalgie, hernie) dangereuses
TMS -Supprimer ou réduire les manutentions et les gestes
répétitifs
-Aménager les conditions de manutention (aides
techniques)
-Former les salariés à la manutention manuelle et à
l’utilisation des aides techniques
- Limiter le poids des charges
Risque de chute d’objets Blessures + -Casque avec jugulaire
Écrasement - Filets de protection
Fracture - Balisage des zones de travail
Fatalité 
 

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Risques de chute et de glissades liés aux  Chute  Evaluation de l’autonomie de la personne 
déplacements Contusions accompagnée,
Lombalgies (mal de dos) - Evaluation de l’encombrement du logement
- Formation du salarié à la prévention des risques
liés à l’activité physique
- Utilisation de matériel d’aide à la manutention
Environnement de travail  Fatigue  Procédure à suivre - Consignes de sécurité pour le 
Gêne respiratoire salarié
Maladie liée aux écarts de - Etat du logement (ventilation, éclairage)
température - Produits utilisés
Surdité Brûlure - Vêtements appropriés
Allergie - Port des Equipements de Protection Individuelle
(EPI)
Autres menaces Conséquences supplémentaires Barrières supplémentaires
Non-respect du PTW  Faute humain  Chef chantier et responsable HSSE formé et certifié 
Fracture sur PTW
Blessures
Personnes non qualifiées ou inaptes  Faute humain  Certificat d’aptitude médicale 
Méthode de travail incorrecte Formation-i formation sur les divers risques (test
d’application) pour les nouveaux recrutés en sécurité
Formation continue

Equipements non conformes ou  Blessures  Echafaudage conforme 

endommagées Fatigue physique Harnais et ceinture de sécurité certifiés
Lombalgies Explosimètre étalonné
TMS – Brûlures
Condition climat non adéquat (vent, pluie, Fracture Vérification condition climatique avant
etc. …) Contusion commencement des travaux
Entorse

Fatigue (manque de sommeil)  vertige  Sensibilisation –formation sur les conditions de 

stress manque d’équilibre
chute
Equipements de protections collectives : lutte  Brûlure
contre l’incendie non conforme Blessures
Explosion
Equipements de travail  Blessures - Fatigue physique -
Lombalgies - TMS - Brûlures
Non-respect l’Organisation du travail  Méthode de travail non conforme :
risque professionnels
Détenteur du permis
travail
consignes de sécurité
 Mise en place d’un Extincteur ABC 6 kg conforme 
(en état est accessible)
Recharge est régulière
 Vérifier régulièrement l’état des outils et matériel 
utilisés - Recenser les matériels qui pourraient
alléger le travail physique des salariés - équipements
de Protection Individuelle (EPI) - Informer les
utilisateurs au maniement des outils et d’appareils
électroménager
 Former les salariés à la prévention des risques 
identifiés
- Transmettre les procédures et consignes pour la
protection de la santé des salariés
Emetteur du permis

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 Annexe 4.2 FORMULAIRE DE PERMIS DE TRAVAIL
COPIE DU DEMANDEUR*/CONTRÖLE* (* Rayer la mention inutile)
Permit de travail : Autorisation numéro : …………….

SITE: s-s Shell Danden DATE : 21/11/2023 Gestionnaire des biens (Asset Manager): Réseau
DEMANDEUR du Permis :
Nom: ………………………………..Fonction: Responsable HSSE Département/ Compagnie Maître d’œuvre: Carthage travaux
DETENTEUR du Permis (si différent du Demandeur) :
Nom: ............................................... Fonction: ............................................ Département/ Compagnie Maître d’œuvre : Carthage travaux
PROCESSUS / MATERIEL / EQUIPEMENT SUR LEQUEL L’INTERVENTION SE FERA :
Matériel / Equipement : Outillage manuelles (Rallonge, marteau, Chignole, marteau piqueur, meule à disque…),
Les instruments de mesure et de traçage : mètre, le niveau, la règle, Echafaudage ,Camion
Processus de mise en œuvre : ...
1. Discussion la méthode de travail avec l’ingénieur projet.
2. Approuver le Permis de travail.
3. Affecter un responsable du chantier et il sera le vis-à-vis avec VET
4. Faire la délimitation de la zone de travail avec un affichage
5. Isolation électrique (certificat d’isolation)
6. Démolition comptoir
7. Dépose faux plafond
8. Dépose aller façade arrière
9. Dépose revêtement
10. Démolition arche de façade
11. Nettoyage et dégagement déchets à la décharge public chaque jour
DESCRIPTION TRAVAUX A REALISER : (Inclure outillages/méthodes utilisées et joindre les fiches méthodes détaillées et des plans si nécessaire)
1. Discussion de la méthode de travail avec l’ingénieur projet.
2. Approuver le Permis de travail.
3. Affecter un responsable du chantier et il sera le vis-à-vis avec VET
4. Faire la délimitation de la zone de travail avec un affichage
5. Isolation électrique (certificat d’isolation)
6. Démolition comptoir
7. Dépose faux plafond
8. Dépose aller façade arrière
9. Dépose revêtement
10. Démolition arche de façade
11. Nettoyage et dégagement déchets à la décharge public chaque jour
Date de début : 21/11/2023 jusqu’au 20/12/2023 Durée estimée : 30 jours 8h :00..mnNbre de personnes travaillant sur le
chantier:05 ouvriers
EVALUATION DES RISQUES SUR LES ACTIVITES/TACHES RELEATIVES A CES TRAVAUX
DANGERS MENACES NIVEAU (RAM)
H-01. Hydrocarbure Faute humaine et energie électrostatique (voir HEMP)
1.
2 H-08.05 Equipement avec pièces mobiles/rotatif Faute humaine, équipement non approprié. (Voir HEMP)
3 H-08.06 Utilisation des outils à main Faute humaine (personnels incompétent et mauvaise utilisation de la procédure.
4 H-15.05 Energie électrique Equipements sous-tension et faute humaine (voir HEMP)
5 H-22.03 Dangers chimiques (ciment) Faute humaine, non-respect des EPI
6 H-25.02 Geste et postures Faute humaine (non-respect des recommandations), fatigue (voir HEMP)
7 H-25.03 Effort physique Faute de l’opérateur et une mauvaise conception (voir HEMP)
8 H-26.01 Bruit Non-respect de port des EPI et défaillance des équipements
Risque de démolition Tous les détails supplémentaire voir JHA
9
CERTIFICATS COMPLEMENTAIRES NECESSAIRES ET DEVANT ETRE ANNEXES A CETTE AUTORISATION
OUI/
TYPE DE CERTIFICAT TYPE DE CERTIFICAT OUI/NON
NON
6. CERTIFICAT DE TRANSFERT DE
1. CERTIFICAT DE SECURITE
MATERIEL
7. CERTIFICAT DE TRAVAIL EN
2. CERTIFICAT DE RENOUVELLEMENT & REVALIDATION
HAUTEUR
3. CERTIFICAT D’ISOLATION ELECTRIQUE 8. AUTRE (À SPÉCIFIER) :
4. CERTIFICAT DE TEST DE GAZ - TRAVAUX À CHAUD -
ENTRÉE EN ESPACE CONFINÉ 9. CERTIFICAT DE LEVAGE

5. CERTIFICAT D’EXCAVATION
VALIDITE ET RENOUVELLEMENT DU PERMIS
Validité : Ce Permis est valide du : (Date et heure) :21/11/2023 à 7h : 00 Jusqu’au : (Date et heure) :20/12/2023 à 17h : 00
Renouvellement : les Permis prorogés (valide pour plus d’UN JOUR) feront l’objet d’une validation JOURNALIERE par le(s) Signataire(s) désigné(s) et
Autorisé(s) conformément au Certificat de Validation et de Continuité ci-joint (validité maximum 30 jours)

6
LES ACCORDS D’AUTORISATION ET D’ACCEPTATION DU PERMIS
1. DETENTEUR de l’AUTORISATION 2. Représentant du site pour les permis 3. SIGNATAIRE HABILITE (Emetteur de
Je confirme que toutes les conditions du Permis qui éloignés l’Autorisation)
ont été spécifiées sont claires, comprises et seront
Je confirme que toutes les conditions de ce permis,
observées. notamment les précautions de sécurité, les procédures Sur site
Nom : spécifiées pour sa délivrance et son renouvellement sont Par le signataire autorisé après discussion
clairement comprises et seront observées. téléphonique pour les sites éloignés
Signature : .................................................... Nom : Nom: ................................................

Date : ........................... Heure :…………….. Signature : .............…................................ Signature: ...........................................

Date : ........................... Heure :………….. Date: ..............................Heure………………

CLOTURE de l’AUTORISATION
1. DECLARATION du DETENTEUR de l’AUTORISATION 2. SIGNATURE DE CLOTURE PAR LE SIGNATAIRE AUTORISE OU PAR LE
REPRESENTANT DU SITE POUR LES PERMIS ELOIGNES
Je déclare que tous les travaux associés à ce permis ont été J’ai inspecté le site des travaux et confirme par la présente que tous les travaux ont été
terminés conformément aux conditions spécifiées. terminés conformément aux conditions spécifiées sur cette autorisation et que le site est
propre, bien rangé et laissé en de bonnes conditions de sécurité.
Nom :
Nom :
………………………….. ……………. …………
Signature Date Heure ….……………………………………….. ……………….
…………….
Signature Date Heure

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 Annexe 4.3 CERTIFICAT DE SÉCURITÉ

COPIE DU DEMANDEUR*/CONTRÔLE*(*Rayer la mention inutile)

Certificat de Sécurité – OBLIGATOIRE POUR TOUS les travaux non-routiniers
Numéro: ………….
Travaux à réaliser - Description :
1. Discussion de la méthode de travail avec l’ingénieur projet.
2. Approuver le Permis de travail.
3. Affecter un responsable du chantier et il sera le vis-à-vis avec VET
4. Faire la délimitation de la zone de travail avec un affichage
5. Isolation électrique (certificat d’isolation)
6. Démolition comptoir
7. Dépose faux plafond
8. Dépose aller façade arrière
9. Dépose revêtement
10. Démolition arche de façade
11. Nettoyage et dégagement déchets à la décharge public chaque jour

Durée de projet : 30 jours

Lieu : Station-service Shell Danden
Nombres des opérateurs : 05 OUVRIERS
Travaux dangereux : Les a
Oui / Non
ctivités suivantes seront-elles effectuées ?
Mouvement anormal de produit 
Décapage faïence 
Utilisation de torches ou soudage 
Découpage de béton 
Travaux de construction 
Travaux de démolition 
Equipements électriques/à batteries 
Travaux électrique (test / maintenance / isolation) 
Entrée dans un espace confiné 
Excavation dépassant 1 m 
Broyage 
Interruption of emergency or security facilities 
Oxygen-Acetylenecutting 
Echafaudage 
Travaux de tuyauterie ou câblage temporaire 
Soudage 
Travail sur des niveaux élevés 
Si “Oui” à l’un des éléments ci-dessus, un permis travail est requis en complément à ce certificat de Sécurité
Permis de Travail n° : …………..
ISOLATION : les ISOLATIONS ci-après seront-elles requises? Oui / Non
Électriques
Mécanique
Les deux, Electrique et Mécanique 
Si “Oui”, un certificat d’ISOLATION est exigé.
Numéro de certificat d’isolation électrique : NA
Numéro de certificat d’isolation mécanique :NA
METHODE D’ISOLATION Oui/Non EQUIPEMENT ISOLE
Fermer et cadenasser les vannes 
Dépressuriser (on a fait baisser la pression) 
Débrancher (détaché) de la mécanique/puissance motrice 
Vider de son contenu 
Rincer avec de l’eau 
Forcer ou par libre ventilation d’air 
Insertion de joints pleins 
Séparation physique / bride pleine 
Purger avec de l’azote / vapeur 
Autre (à spécifier) 

Personal Protective Equipment - Mandatory
EQUIPMENT TYPE Yes/No EQUIPMENT TYPE Yes/No
Casque de Sécurité (Coiffe dure de protection)  Protection Auditive:
Lunettes de sécurité  - casque anti poussières 
Visière à face pleine Gants en cuir 

8
 Masque à poussière  Gants en PVC
Masque à Gaz léger  Chaussures de Sécurité 

Appareil Respiratoire : Bottes en Caoutchouc 

- Autonome Matériel Anti-Chute : 

- A air comprimé - Safetybelt 

- Avec soufflerie d’Air - Safetyharness 

CERTIFICAT DE SECURITE– OBLIGATOIRE POUR TOUS LES TRAVAUX NON-ROUTINIERS.

Numéro: ……………..

Equipement et outillage à main : Lister les outils qui seront utilisés Oui

 Outillage manuelles (Rallonge, marteau, Chignole, marteau piqueur, meule à disque…)
 Les instruments de mesure et de traçage : mètre, le niveau, la règle… 
 Echafaudage 
 Camion 
Autres instructions spécifiques, conditions et précautions de sécurité s’appliquant aux travaux en
relatifs à l’autorisation :

............................................ .......................................... ..................

Emetteur du permis Désignation Date Heure

Acceptance here indicates that you understand and agree to abide by the conditions of this Work Clearance

............................................ .......................................... …................

...............
Demandeur/détenteur du permis Désignation Date Heure

..................................................................................................................................
......
Name of Company

Réalisation des travaux: Yes / No

Le travail est-il terminé ? Les équipements et l’outillage à main ont-ils été dégagés de la zone travail pour
reprendre les opérations normales ?
If the work is NOT complete and needs more days then the RENEWAL/VALIDATION AND CONTINUATION
CERTIFICATE needs to be activated on EACH of those days.

Completion of Work:

............................................ .......................................... .................. ..

Emetteur du permis Désignation Date Heure

............................................ .......................................... …................ ...............

Demandeur du permis Désignation Date Heu

9
 Annexe 4.5CERTIFICAT DE RENOUVELLEMENT/VALIDATION ET CONTINUATION DU
PERMIS
ANNEXE DU PERMIS DE TRAVAIL–COPIE DU DEMANDEUR*/CONTROLE* (*Rayer la mention inutile)

CERTIFICAT DE RENOUVELLEMENT / VALIDATION ET CONTINUATION DU PERMIS

Valide pour être annexé au Permis N° : …………….

LES SIGNATAIRES DE CE CERTIFICAT DECLARENT (1) QU’A CHAQUE COMMENCEMENT JOURNALIER DES TRAVAUX (2) OU
QU’APRES UN ARRET SUPERIEUR A DEUX HEURES DE TEMPS POUR DES ACTIVITES COUVERTES PAR CETTE AUTORISATION, OU
ENCORE (3) LORS DE LA PASSATION DES TRAVAUX D’UNE PERSONNE A UNE AUTRE, ILS ONT RE-EXAMINE LES CONDITIONS ET
REAFFIRMENT QUE LES TRAVAUX PEUVENT CONTINUER SELON LES CONDITIONS ORIGINALES DE L’AUTORISATION, OU
SUIVANT DES CONDITIONS REVISEES CONFORMEMENT A LA CONVENANCE ET L’ACCORD MUTUEL STIPULE SUR LE CERTIFICAT
DE SECURITE MODIFIE.

COMMENCEMENT DES TRAVAUX CLOTURE JOURNALIERE/ARRET

Déclaration faite 1. Détenteur du permis (Superviseur 2. Emetteur du permis 3. Détenteur du permis (Superviseur des
en date et à des travaux) travaux)
l’heure ci-
dessous
Date Heure Conditions du Permis Renouvelées et Travaux autorisés à Heure Site des Travaux en bonne
Validées commencer condition de Sécurité.

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

10
 Signature Signature Signature
COMMENCEMENT DES TRAVAUX CLOTURE JOURNALIERE/ARRET
Déclaration faite 1. Détenteur du permis (Superviseur 2. Emetteur du permis 3. Détenteur du permis (Superviseur des
en date et à des travaux) travaux)
l’heure ci-
dessous
Date Heure Conditions du Permis Renouvelées et Travaux autorisés à Heure Site des Travaux en bonne
Validées commencer condition de Sécurité.

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

Signature Signature Signature

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 Annexe 4.10 CERTIFICAT DE TRAVAIL EN HAUTEUR
(A RENSEIGNER AVANT LA SIGNATURE DU PERMIT DE TRAVAIL)Valide pour être annexé au Permis N: …………
CHECKLIST BASIQUE POUR LES INSPECTIONS D'ÉCHAFAUDAGE
Points à vérifier Détails ou caractéristiques à contrôler Oui/ Remarques
Non/
NA
1. Equipment Aptitude au travail
Espacement correct des colonnes de la
structure
Fixation ferme
2. Planchage de Espacement des colonnes adapté à la
l’échafaudage classification
Nombre de plates-formes Permis
Nombre de plates-formes à ne pas
dépasser
3. Fondations Sol
Semelles
Plaque de base
Vérins ajustable
4. Tiges Structure solide
Nombre suffisant de tiges
Conditions saines
Etanchéité des tiges
5. Contreventement Tubes
Ancrages suffisant
Ajustage correct
6. Plateformes Planchers supportés adéquatement
Planchers en bon état
Couvercles
Plinthes
Rambardes
Planchers attachés en dessous
7. Accès Les échelles fixées 900 mm au-dessous de
la plate-forme
Echelles en bon état
Echelles fixée de manière sûre
8. Echafaudage Roulettes correctes
mobile Rapport de Longueur / largeur correcte
Attaché
Freiné
9. Cantilever Conception et plan fournis
Conforme au plan
10. Signalisation Signalisation correcte – sûr pour usage ou
non sûr pour usage
Positions correctes
11. Echafaudage Conçu et vérifié par un spécialiste qualifié
spécial Type de matériel indiqué par le concepteur

12
13